/ 2250 0774132 Med K25553 VERHANDLUNGEN DES CONGRESSES FÜR INNERE MED I CIN. DREIZEHNTER CONGRESS. GEHALTEN ZU MÜNCHEN, VOM 2.-5. APKIL 1895. [ WELLCOME INSTITUTE 1 LIBRARY iColl. welMOmec ■ Call INo. VERHANDLUNGEN DES CONGRESSES FÜR mSENTEO BV ' Li *ri v- Rokitansky, Professor, Innsbruck. ,, ,, Römpler, Th., Görbersdorf. » ,, Rom b erg, Privatdocent, Leipzig. „ „ Rosenbach, Professor, Breslau. ,, ,, Rosenfeld, Stuttgart. » H Rosenfeld, Georg. Breslau. „ ,, Rosenstein, Prof., Leiden. ,, ,, Rosenthal, Emil, Wiesbaden, i! ,, Roser, Karl, Wiesbaden. ,, ,, Roth, Med. -Rath, Bamberg. ,, ,, Rumpf, Prof., Director des Krankenhauses, Hamburg. ,, ,, Sahli, Professor, Bern, ii n Scheele, San.-Rath, Danzig. „ „ Schellenberg, Gustav, Wiesbaden, ii ,, Scherpf, Kissingen. ii ,, Scheu be, Greiz. „ „ Schiffner, Karl Theod., Dresden. „ „ Schliep, Sanitätsrath, Baden-Baden. ’> ii Schmal tz, Richard, Dresden. ii ii Sclnnid, Hofrath, München-Reichenhall. ,, Schmidt, M., San.-Rath, Prof., Frankfurt a. M. II* XX Mitgliederliste. 267. 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 302. 296. 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308. 309. •310. 311. 312. 313. Herr Dr. Schneider, Baden-Baden. ,, ,, Schott, Th., Bad Nauheim u. Frankfurt a. M. ,, ,, Schreiber, J., Professor, Königsberg. ” Schröder, Kreis-Physikus a. 1)., Bad Nauheim, ii ii Schroeter, San.-Rath, Eichberg. „ ,, Schütz, Oberarzt, Hamburg. ,, ,, Schultze, Professor, Bonn. ,, „ Schumacher, C., Aachen. ,, ,, Schuster, Aachen. ,, ,, Schweiger, San.-Rath, Franzensbad. ,, ,, Seebohm, Hofrath, Pyrmont, j) ,, Seifert, Docent, Würzburg, n ii Seiler, Geh. Med. -Rath, Dresden. ,, ,, Seitz, Geh. Med.-Rath, Professor, Wiesbaden. ,, „ Selig mann, D., Wien-Carlsbad. ,, ,, Senator, Prof., Geh. Med. -Rath, Berlin, ii ii Siegfried, M., Bad Rippoldsau-Wiesbaden, ii i, Sittmann, Priv. -Docent, München. ,, ,, Smith, A., Schloss Marbach a. Bodensee. n ,, S o t i e r , Med. -Rath, Kissingen. „ „ Späth, Esslingen. ,, ,, Spatz, Red. d. Münch, med. Wochenschr., München. ,, ,, Spiesecke, Oberstabsarzt, Wiesbaden. ,, ,, Stabei, Kreuznach. ,, ,, Stadelmann, Professor, Berlin. „ „ v. Starck, Professor, Kiel ,, ,, Stecher, Oberstabsarzt, Dresden. ,, ,, Steffen, Geh. San.-Rath, Stettin. ,, „ Stern, Rieh., Priv.-Doc., Breslau. ,, ,, Stich, Hofrath, Nürnberg. ,, „ Sticker, G., Giessen. ,, ,, Stintzing, Professor, Jena. ,, ,, Storch, Kopenhagen. ,, „ Stöhr, Geh. Hofrath, Kissingen. ,, ,, Strauss, Assist, d. med. Klinik, Giessen. „ ,, Strübing, Professor, Greifswald. ,, ,, v. Strümpell, Professor, Erlangen. ,, ,, Taube, Leipzig. „ „ van Thienhoven, Haag. ,, „ Thierfelder, Geh. Ober-Med.-Rath, Prof., Rostock. „ „ T h i 1 e n i u s, Otto, San.-Rath, Soden. ,, ,, Thoma. Staatsrath und Prof., Dorpat. ,, ,, Thomas, Professor, Freiburg. „ ,, Tr aut wein, Kreuznach. ,, ,, Treupel, Priv.-Doc., Freiburg. ,, Turban, Davos. ,, ,, Ungar, Professor, Bonn. ,, ,, U ng er, Bad Kissingen. Mitgliederliste. XXI 314. 315. 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. Herr Dr. Unna, P. G., Hamburg. „ „ Unschuld, Neuenahr. „ „ U-nverricht, Professor, Director des Krankenhauses, Magdeburg. „ ,, Vierordt, Professor, Tübingen. ,, ,, Yierordt, Osw., Professor, Heidelberg. „ „ Yoit, Priv.-Doc., München. „ „ Wagner. Geh. Med. -Rath, Salzungen. ,, ,, Walz , Davos. „ ,, Weber, Geh. Med. -Rath, Prof., Halle a. S. ,, „ Weber, Kreuznach. „ ,, Weber, New-York. ,, ,, We linier, P., Wiesbaden. „ ,, Weintraud, Priv.-Doc., Berlin. ,, ,, Weissenberg, David, Görlitz. „ ,, Weissenberg, Colberg-Nervi. „ ,, W er nicke, Med. -Rath u. Prof., Breslau. ,, „ Wewer, Oberstabsarzt a. D., Meiningen. „ ,, Wibel, Wiesbaden. ,, „ v. Widerhofer, Hofrath, Wien. „ ,, v. Widmann, Spitalprimarius, Lemberg. „ „ Winter nitz, Professor, Wien. ,, ,, Wolff, Felix, Reiboldsgrün. „ „ Wurm, Teinach. „ „ Ziegler, Professor, Freiburg. )> )i v. Ziemssen, Geh. Rath, Prof., München. ,, ,, Ziemssen, Wiesbaden. „ „ Zwaardemaker , Utrecht. XXII Präsenzliste. Präsenzliste der anwesenden Mitglieder und Tlieilnelimer des dreizehnten Congresses für innere Medicin Ehrenpräsident: Seine Königliche Hoheit Dr. med. Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern. 1. Herr Dr. 2. ?9 99 3. 99 99 4. 9 5 99 5. 99 99 6. 99 99 n 1 . n 99 8. 99 99 9. 99 99 10. 99 99 11. 99 99 12. 99 99 13. 99 99 14. 99 99 15. 99 99 16. 99 99 17. 99 99 18. 99 99 19. 99 99 20. 99 99 21. 99 99 22. 99 99 23. 99 99 24. 99 99 25. 99 •9 26. 99 99 27. 99 9 9 28. 99 29. 99 99 Achter mann, dir. Ai’zt, Görbersdorf. Adler, Heinr., Red., Wien. Albu, prakt. Arzt, Berlin. Aman, jun., Privadocent, München, Anger er, Gen. -Arzt, Professor, München. Armbruster, prakt, Arzt, Rio de Janeiro. Aronsohn, prakt. Arzt, Ems und Nizza. Aufrecht, San.-Rath Magdeburg. Bach, prakt. Arzt, Leipzig. Bäumler, Geh. Rath, Prof. Freiburg i. Br.. Baer, A. N., prakt. Arzt, München. Baginsky, Professor, Berlin. Bahr dt, Hofrath, Leipzig. Bally, prakt. Arzt, Ragaz. Baiser, prakt. Arzt, Köppelsdorf. Bar low, Privatdocent, München, v. Bas cli, Professor, Wien. Bauer, Professor, München. Bauer meist er, prakt. Arzt, Braunschweig. Baumgärtner, Med.-Rath, B. -Baden. Baur, prakt. Arzt, Bad Ems. Baur, prakt. Arzt, Bad Nauheim. B ec hl er, prakt. Arzt, Bad Elster. Becker, kgl. Hofstabsarzt, München. Beckh, Hofrath, Nürnberg. Behrendt, prakt. Arzt, Kainzenbad . Bergeat, prakt. Arzt, München. Berg m an n , Verlagsbuchhändler, M iesbaden. Berliner, prakt. Arzt, München. Präsenzliste. XXIII 30. Herr Dr. Hermann, prakt. Arzt. Meran. 31. ;3 33 Bichelmayr, prakt. Arzt, Rosenheim. 32. 33 33 Bischof, Chemiker, Andernach. 33. n 33 Bock, Spec.-Arzt, München. 34. 5) 33 Bo Hing er, Ober-Med.-Rath, Professor, München. 35. Fräul • 33 Brand eis, Amerika. 36. Herr 35 Br an dl, Jos., Privatdocent, München. 37. 35 35 von Brat tl er, Med. -Rath, München. 38. 5? 33 Braun, Ober-Med.-Rath, München. 39. 33 33 Breitenbach, Kurarzt, Bad Kohlgrub. 40. 33 33 Breitung, Stabsarzt a. I)., Coburg. 41. 33 3* Brendel, Privatmann, München. 42. 33 33 Breuer, prakt. Arzt, Wien. 43. 33 33 Brun, Osc., prakt. Arzt, Luzern. 44. 33 33 Büchner, Prof., München. 45. 33 33 Buck, Jos., prakt. Arzt, Freising. 46. 33 33 Bulling, prakt. Arzt, Bad Reichenhall. 47. 33 33 Bunge, Professor, Basel. 48. n 33 Bursian, prakt. Arzt, München. 49. 33 33 Calleja, prakt. Arzt, Valladolid. 50. 53 33 Capart, Brüssel, 51. 33 33 C a 1 1 i , Primärarzt, F iume. 52. 33 53 de Cerenville, Professor, Lausanne. 53. 33 33 Crämer, prakt. Arzt, München. 54. 33 35 Credner, San. -Rath. Bad-Nauheim. 55. 33 33 Cr einer, Max, Privatdocent, München. 56. 33 33 Curschmann, Geh. Med.-Rath, Prof., Leipzig- 57. 33 33 Dan ielsen, prakt. Arzt, Bergedorf. 58. 33 3? Danzer, Ottokar, Chef- Arzt, Marienbad. 59. 33 33 Dapper, prakt. Arzt, Bad Kissingen. 60. 33 33 Decker, J., prakt. Arzt, München. 61. 33 33 D e h i o , Professor, Dorpat. 62. 33 33 Deichstetter, Assistenz-Arzt I. CI., München. 63. 33 33 Dennig, Privatdocent, Tübingen. 64. 33 53 Denys, Lourain. 65. 33 33 Dettwei 1er, Geh. San.-Rath, Falkenstein i T. 66. 33 33 Deutsch, M. 67. 33 33 Di et sch, prakt. Arzt, Dinkelsbühl. 68. 1 3 33 Doerfler, prakt. Arzt, Weissenburg. 69. 33 33 Döring, prakt. Arzt, Bad Ems. 70. 33 33 Dörr, prakt. Arzt, Haan. 71. 33 33 Dolega, prakt. Arzt, Leipzig. 72. 33 33 Dtirck, Assistent, München. 73. 33 33 B. Edelmann ,- Hofrath, Bezirks- und Brunnen- Arzt, Krankenheil-Tölz 74. 33 33 Edlefsen, Professor, prakt. Arzt, Hamburg. 75. 33 33 Egger, Reg.- und Med.-Rath, Landshut, 76. 33 33 Eich borst, Professor, Zürich. XXIV PUÄSENZLISTE. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. Herr Dr. 99 y> Madame Herr Dr. 99 99 99 >9 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 9 1 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 Einhorn, pralct. Arzt, München. Eisenhart, prakt. Arzt, München. Eisenreich, prakt. Arzt, München. Dr. Eliachef f, Paris. E Hing er, prakt. Arzt, München. Engelhard. Apotheker, Frankfurt a. M. Erlenmeyer, San.-Rath, Bendorf. Ernst, Professor, Heidelberg. Eulenburg, Professor Berlin. Ewald, C. A., Professor, Berlin. Fellner, Kaiserl. Rath, Franzensbad. Fessler, Privatdocent, München. Feucht wanger, prakt. Arzt, München. Fichtner, Stabsarzt, Dresden. Fischer, Ed.. Red., Wien. Fränk'el, Sigm., Wien. Franke, prakt. Arzt, München. Freund, J.. prakt. Arzt, Wien-Carlsbad. Frickhöffer, prakt. Arzt, Bad Schwalbach. Friedländer, prakt. Arzt, München. Friedmann, Theod., prakt. Arzt, Wien. Fr it zs che, prakt. Arzt, Leipzig. Franz, Emil, Assistenz- Arzt, Wien. Gamser von Sahlis, prakt. Arzt, Chur. Gatter mann, Bezirksarzt, Donauwörth. Gebhardt, prakt. Arzt, Grünstadt. Genth, prakt. Arzt, L. Schwalbach. Glaser, prakt. Arzt, München. Glöckler, prakt. Arzt, Frankfurt. Gold sclnnidt, Assistent, München. Grawitz, Docent, Berlin. Grimm, prakt. Arzt, Marienhad. Gr o edel, Med.-Ratli, Bad Nauheim. Grube, K., prakt. Arzt, Neuenahr. Grub er, Josef, prakt. Arzt, Marmaros-Sziget. H affte r, Red. u. prakt. Arzt, Frauenfeld. Hahn, Assistent, München. Hart mann, prakt. Arzt, Hanau. Haupt, A., prakt. Arzt, Bad Soden. Hecht, Hugo, prakt, Arzt, München-Mainz. Hecker, prakt. Arzt, München. Heerub-Petersen, prakt. A rzt, Kopenhagen. Hei gl, Hofrath, Nymphenburg. v. Heinleth, Assistenz-Arzt, München. Helfer ich, Oberstabsarzt I. Classe, München. Helferich, Professor, Greifswald. Heller, k. Hofrath, Nürnberg. Hellin, prakt. Arzt, München. Präsenzliste. XXV 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 1 o n ioo. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. Herr Dr. Helmkampff, prakt. Arzt, Bacl Elster. „ ,, Herrmann, Spitalsdirektor, Prag-Carlsbad. „ ,, Heubner, Geb. -Rath Professor, Berlin. ,, ,, Heydenreich, prakt. Arzt, München. „ ,, Heymann, P., Privatdocent, Berlin. „ „ Hildebrandt, H., prakt. Arzt, Elberfeld. „ ,, His, Docent, Leipzig. ,, „ Hochhaus, PL, Privatdocent, Kiel. „ „ Hoch sing er, prakt. Arzt, Wien. ,, „ Hoestermann, Anstaltsarzt, Marienberg bei Boppard.. ,, ,, Höf er, Assistenz-Arzt, München. „ „ v. H o esslin, prakt. Arzt, Neu-Wittelsbacli b. München. ,, ,, v. Hösslin, G., Hofstabsarzt, München. ., ,, Hoff mann, Professor, Leipzig. ,, ,, Hofmanu, prakt. Arzt, München. ,, ,, Hoppe-Seyler, G., Professor, Kiel. „ ,, Horschitz, prakt. Arzt, München. „ ,, Hü bl er, prakt. Arzt, München. ,, „ Jacobi, prakt. Arzt, Arosa. „ „ v. Jaksch, Professor, Prag. „ ,, Jendrässik, Professor, Budapest. ,, „ Immermann, Professor, Basel. „ „ Jolly, Geh. Med-, Rath, Prof., Berlin. „ „ v. Jürgens en, Professor, Tübingen. „ ,, Kalldy, Brunnenarzt, Carlsbad. „ „ Kersting, prakt. Arzt, Riga. ,, „ Kisch, E. Heinr., Professor, Prag-Marienbad. „ ,, Klaussner, Professor d. Chir., München. „ „ Klein per er, F., Privatdocent, Strassburg. „ ,, Knorr, prakt. Arzt, Frankfurt. ,, ,, Ko erb er, Bez.-Arzt, Lichtenau, „ „ Kohts, Professor, Strassburg. „ „ Kolb, Assistenz- Arzt I. CI., München. „ ,, Ko pp, Privatdocent, München, „ „ v. Koränyi, Docent, Budapest. ,, ,, Korn, K. S. Assistenz- Arzt, Leipzig. „ ,, Kraus, Professor, Graz. „ „ Krefting, prakt. Arzt, Christania. „ „ Krieg, prakt. Arzt, Hofrath, Stuttgart, „ „ Krieger, prakt. Arzt, Hamburg. „ - „ Kroranyi, Professor, Budapest. „ ,, Krüche, A., München. „ „ Kuli mann, prakt. Arzt, Altenstadt. „ „ Kyrklund, prakt. Arzt, Äbo in Finnland. „ „ Lampe -Fi sch er, Verlagsbuchhändler, Leipzig. „ „ Laquer, prakt. Arzt, Wiesbaden. „ „ Leich tenst cm, Professor, Köln. „ „ Lenz, prakt. Arzt, Kufstein. XXVI Präsenzliste. 173. Herr Dr. 174. 33 33 175. 33 33 176. 33 33 177. 33 33 178. 33 33 179. 33 33 180. n 33 181. 33 33 182. 33 33 183. 33 33 184. 33 33 185. 33 33 186. 33 33 187. 13 33 188. 33 33 189. 33 33 190. 33 33 '191. 33 33 192. 33 33 193. 33 33 194. 33 33 195. 33 33 196. 33 33 197. 33 33 198. 3} 33 199. 33 33 200. 33 33 501. 33 33 202. 33 33 203. 33 33 204. 33 33 205. 33 33 206. 33 33 207. 33 33 208. 33 33 209. 33 33 210. 33 33 211. 33 33 212. 33 33 213. 33 33 214. 33 33 215. 33 33 216. 33 33 217. 33 33 218. 33 33 219. 33 33 220. 33 33 Leonpaclier Landgerichtsarzt, Traunstein, v. Leube, Geh. Med.-Rath, Professor, Würzburg. Levin, Heinr., prakt., Arzt, München, v. Leyden, Geh. Med.-Rath, Professor, Berlin. Libbertz. San. -Rath. Frankfurt a. M. Lichtenstein, prakt. Arzt, München. Lichtheini, Professor, Königsberg, v, Liebermeister, Professor, Tübingen, v. Liebig, Hofrath, Münch en-Reichenhall. Lindholm, Assistent, Helsingfors. Litten, Professor, Berlin. Lucker, prakt. Arzt. Marienbad. Magnus-Levy , prakt. Arzt, F rankfurt a. M. Mangold, Assistenz- Arzt. Tübingen. Mannkopff, Geh. Med.-Rat, Professor, Marburg. Mauiiz, Assistenz- Arzt, München. May, Ferch, prakt. Arzt, München. May, R. Privatdocent, München. Meder, Ivreis-Physikus, Altenkirchen. Meinert, prakt. Arzt, Dresden. Meissen, dir. Arzt. Hokenlionuef a. Rh. Mendelsohn, M., Privatdocent, Berlin, v. Mering, Professor, Halle. Merkel, A., Med.-Rath, Nürnberg. M ermann, prakt. Arzt, München. Meyer, prakt. Arzt, Wiesbaden. Minkowski, Professor, Strassburg i. E. Mlady, prakt. Arzt, Carlsbad. Mordhorst, prakt. Arzt, Wiesbaden. Moritz, Professor, München. Müller, II. F., prakt. Arzt, Wien. Müller, F., Professor, Marburg. Müller, F. C., dir. Arzt, Alexandersbad-München. Müller, L. R., Volontair- Assistent, Marburg. Nassauer, prakt. Arzt, Würzburg. Nebelt hau, Privatdocent, Marburg. N e i s s e r , Professor, Breslau. Neumayer, Krankenhausarzt, Ii eising. Neum a y e r , Hans, Assistenz- Arzt, Mttnc hen. Neuss er, Edm., Professor, Wien. N eustadtl , prakt. Arzt, Prag-Carlsbad. Neuwirtli, Operateur, Graz. Nits che, San.-Rath, Salzbrunn, v. Noorden, Chirurg, München, v No or den, Professor. Frankfurt a. M. Nothnagel, Hofrath, Professor, Wien. Ober m a y e r , klinisch. Assistent, M ien. Oberprieler, prakt. Arzt, Tieising. Präsenzliste XXVII 221. 222. 223. Herr 1) ) 5 Hr. 99 99 Ö f finge r, Med.-Rath, Baden-Baden. Oertel, Hofrath, Professor, München. Ö Streicher, Karl, prakt. Arzt, Carlsbad. 224. 9 5 59 Oetker, prakt. Arzt, Bad Oeynhausen. 225. 5 5 Ohrt mann, Geh. San. -Rath, Berlin. 226. 99 99 Opitz, prakt. Arzt, Marienbad. 227. 5) 99 Oppenheimer, prakt. Arzt, München. 228. 55 •9 Ortner, Norb., klinisch. Assistent, Wien. 229. 5? 99 Ostermaier, prakt. Arzt, München. 230. 59 99 Ott, Professor, Prag. 231. 55 99 Pal tauf, Professor, Wien. 232. 99 99 Pariser, prakt. Arzt, Berlin. 233. 99 9 9 Pasch kis, Privatdocent, Wien. 234. 59 99 Peiper, E., Professor, Greifswald. 235. 95 99 Pfeiffer, Emil, San. -Rath, Wiesbaden. 236. 99 99 Picard, prakt. Arzt, München. 237. 99 99 Pichler, klinisch. Assistent, Prag. 238. 99 99 Plehn, Kaiserl. Reg. -Arzt, Kamerun-Berlin. 239. 99 91 Pohl, J., pi'akt. Arzt, Salzbrunn. 240. 99 99 Pollatschek, prakt. Arzt, Carlsbad. 241. 99 99 Porges, Max, prakt. Arzt, Marienbad. 242. 9 9 99 Posner, Professor, Berlin. 243. Mdm. 99 Possaner, Baronin, Wien. 244. Herr 99 Prausnitz, Professor, Graz . 245. 99 99 Quenstedt, prakt. Arzt, München. 246. 99 99 Quincke, Geh. -Rat, Professor, Kiel. 247. 99 99 v. Ranke, Ii., Professor, München. 248. 99 99 Ranke, K., prakt. Arzt, München. 249. 99 99 Rapp, 0., kgl. Hofrath, Reichenhall. 250. 99 99 Rauchfuss, Dir. des Kinder-Hospitals, St. Petersburg. 251. .99 99 Reger, Oberstabsarzt I. CI., Hannover. 252. 99 99 Relim, Dirig. Arzt, Neu-Friedheim bei München. 253. 99 99 Rehn, Heinr., San. -Rath, Frankfurt a. M. 254. 99 99 R e i n e r t , prakt. Arzt, Tübingen. 255. 99 9? Renvers, Professor, Director des städt. Krankenhauses Moabit, Berlin. 256. >9 99 Ribbert, Professor, Zürich. 257. 99 99 Riegel, Geh. Med. -Rath, Prof., Giessen. 258. 99 99 Ritter, prakt. Arzt, Carlsbad. 259. 99 99 Rosen, B., prakt. Arzt, Odessa. 260. 99 99 Rosen feld, Georg, prakt. Arzt, Breslau. 261. 99 99 Roth, Med.-Rath, Bamberg. 262. 99 99 Rott, Bezirks-Arzt, Mühldorf a. I. 263. 99 99 Ru der ich, prakt. Arzt, München, 264. 99 99 Rudolph, Salinen-Direktor, Salzungen. 265. 99 99 Ruff, prakt. Arzt, Carlsbad. 266. 99 99 Rumpf, Professor, Dir., Hamburg. 267. 99 99 Rupprecht, prakt. Arzt, München. 268. 99 99 Sahli, Professor, Bern. XXVIII Präsenzliste. 269. Herr Dr 270. 99 99 271. : >i 99 272. 11 99 273. 99 99 274. 19 99 275. 99 99 276. 5? 99 277. 99 99 278. 99 99 279. *1 99 280. n 99 281. 99 99 282. 99 99 283. 99 99 284. 9 9 99 285. 99 99 286. 99 99 287. 99 99 288. 99 99 289. 99 99 290. 99 99 291. 99 99 292. 99 99 293. 99 99 294. 99 99 295. 99 99 296. 99 99 297. 99 99 298. 99 99 299. 99 99 300. 99 91 301. 99 99 302. 99 99 303. 99 99 304. 99 99 305. 99 99 306. 99 99 307. 99 99 308. 99 99 309. 99 99 310. 99 19 311. 99 11 312. 99 11 313. 99 99 314. 99 99 315. 99 99 Sartorius, prakt. Arzt, München, v. Scarpatetti, I. Hülfsarzt, Pergine. Schau mann , Ossian, ehern. Assistent, Helsingfors. Scherpf, Brunnenarzt, Bad Kissingen. Scheube, San.-Bath, Greiz i. V. Schlemmer, Arzt, Paris. Schliep, San. -Rath, Baden-Baden. Schmaltz, Oberarzt, Dresden. Schmaus, Privatdocent, München. Schmidt, Privatdocent, Bonn. Schmidt, Friedrich, städt. Polizeiarzt, Augsburg. Schmidt, Moritz, Professor, Frankfurt a. M. Schnirer, Redakt., Wien. Schoch, Erh., prakt. Arzt, Nymphenburg. Schöner. Hofrath, München. Schönwerth, Assistenz- Arzt, München. Scholl, Vorst, d. hakt. Instituts, Thalkirchen bei München. Schreiner, Assistenz-Arzt, Freiburg i. B. v. Sch renk - Notzing, prakt. Arzt, München. Schröder, prakt. Arzt, Bad Nauheim. Schuckall, prakt. Arzt, München. Schuh, Oberarzt, Nürnberg. Schuster, Oberstabsarzt, Dozent, München. Schweiger, San.-Rath, Franzensbad. Seifert, Docent, Würzburg. Seitz, Privatdocent, München. Semmelbaur, prakt Arzt, Augsburg. Seydel, Oberstabsarzt, Privatdocent, München. Siegert, Assistenzarzt, Strassburg. Siegfried, Kur-Arzt, Rippolds-Au. Sittmann, Privatdocent, München. Smith, A., dir. Arzt des Sanat., Schloss Marbach. Solbrig, Oberstabsarzt, München. Sonnenburg, Professor, Berlin. Sotier, Med.-Rath, Bad Kissingen. Spaeth, Med.-Rath, Esslingen. Spatz, B., prakt. Arzt, München. Staudach er, prakt. Arzt, München. Stifler, prakt. Arzt, Bad-Steben. v. Starck, Professor, Kiel. Stecher, Oberstabsarzt I. CI., Dresden. Stich, Hofrath, Nürnberg. Stiel er, k. Hofrath, München. Stintzing, Professor, .Jena. Storch, 0., Arzt, Kopenhagen. St rau ss, Assistenz- Arzt, Giessen, v. Strümpell, Professor, Erlangen. Präsenzliste. XXIX 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. 341. 342. 343. 344. 345. 346. 347. 348. 348. 349. 350. 351. 352. 353. 354. 355. 356. Herr Dr. Strüntz, Carlsbad. ,, „ Stumpf, Professor, München. „ „ S zum an, prakt. Arzt, München. ,, ,, Tapp einer, Professor, München.. ,, „ Taube, prakt. Arzt, Leipzig. ,, „ Tesdorpf, P., prakt. Arzt, München. „ „ Thilenius, San.-Ratli, Soden i. T. „ „ Thoma, Professor, Magdeburg. ,, ,, Treupel, Privatdocent, Freiburg i. B. ,, ,, Trumpp, prakt. Arzt, Graz-München. ,, ,, Tuczek, Professor, Marburg. „ „ Turban, Dirig. Arzt, Davos-Platz. „ „ Unger, prakt. Arzt, Bad Kissingen. ,, ,, Un verricht, Med. -Rath, Professor, Magdeburg. „ „ Venn, prakt. Arzt, Wiesbaden. ,, ,. Vierordt, 0., Professor, Heidelberg. „ ,, Yogi, General-Arzt I. CL, München. „ „ Vogl, Oberstabs-Arzt I. CI. München. „ „ Voit, Fritz, Privatdocent, München. ,, ,, Wagener, Stabsarzt, Karlsruhe. ,, „ Wagner, Geh. Med. -Rath, Salzungen-Meiningen. ,, ,, Walther, E., prakt. Arzt, München. ,, ,, Weber, W., Assistenz- Arzt, Bonn. ,, „ Weintraud, Docent, Berlin. ,, ,, Weiss, A., prakt. Arzt, Rothenfels a. M. ,, ,, Weissenberg, Kurarzt, Kolberg-Nervi. ,, ,, Weleminsky, Assistenz-Arzt, Graz. „ „ Werner, Siegm., prakt. Arzt, München. ,, ,, Wertheim er, S, prakt. Arzt, München. ,, ,, Wert hei mb er, k. Hofrath, München. ,, ,, Wibel, prakt. Arzt, Wiesbaden. ,, ,, v. W i de r h o f e r , Professor, Wien. „ „ Wie der hold, prakt. Arzt, Wilhelmshöhe. ,, ,, Wilhermsdörf er, prakt. Arzt, Gunzenhausen. ,, ,, Windscheid, Privatdocent, Leipzig. ,, ,, Winternitz, prakt. Arzt, St. Katharinenbad. „ „ Wurm, Hofrath, Teinach. ,, „ Zahn, Professor, Genf. ,, ,, Zaubzer, Bezirksamt, München. „ , , Ziegler, Professor, F reiburg. ,, ,, Ziegler, Privatdocent, München. ,, ,, v. Ziemssen, Geh. Rath, Prof., München. . « B. Statuten des Congresses für innere Medicin. § i. Der Congress für innere Medicin hat den Zweck, durch persönlichem Verkehr die wissenschaftlichen und practischen Interessen der inneren Medicin zu fördern und veranstaltet zu diesem Zwecke regelmässige- jährlicke, 4 Tage dauernde, in den Osterferien stattfindende Versamm- lungen. Dieselben finden alle zwei Jahre in Wiesbaden statt; in den da- zwischen liegenden Jahren der Reihe nach abwechselnd in Berlin, München, Leipzig und Wien. § 2. Die Arbeiten des Congresses sind: 1) Referate über Themata vqü hervorragendem allgemeinen In- teresse aus dem Gebiete der inneren Medicin. Dieselben werden von dem Gescliäftscomite in Uebereinstimmung mit dem Aus- schüsse bestimmt und zweien Referenten zum Vortrage auf dem nächsten Congresse übertragen. 2) Original-Vorträge. o) Demonstrationen (von Apparaten, mikroskopischen, chemischen und anderen Präparaten, Medicamenten und dergl.). § 3- Mitglied des Congresses kann jeder Arzt werden, welcher nach den in § 13 angegebenen Modalitäten aufgenommen wird. § 4. Jedes Mitglied zahlt einen jährlichen Beitrag von 15 Mark und zwar auch dann, wenn es dem Congresse nicht beiwohnt. Dieser Mitgliedsbeitrag ist spätestens im Laufe des Congresses an den Kassen- fuhrer einzuzahlen. Wer bis zum nächstjährigen Congresse trotz zweimaliger Mahnung den Beitrag nicht eingezahlt hat, gilt als. ausgetreten. * XXXII Statuten des Congresses für innere Medicik, § 5. Theilnehmer für einen einzelnen Congress kann jeder Arzt werden. Die Theilnehmerkarte kostet 15 Mark. Die Theilnehmer können sich an Vorträgen und Demonstrationen, sowie an der Discussion betheiligen, stimmen aber nicht ab und sind nicht wählbar. § 6. Aus der Zahl der Mitglieder werden gewählt: 1) der engere Ausschuss nach Mafsgabc des § 8, 2) der Kassenführer, 3) zwei Rechnungs-Revisoren, welche auf 5 Jahre gewählt werden und wieder wählbar sind, 4) die Redactionscommission der Verhandlungen des Congresses. § 7. Die Wahlen finden am Beginne der Vormittagssitzung des III. Tages des Congresses statt. § 8. Der engere Ausschuss besteht aus 25 gewählten Mitgliedern, dem ständigen Secretäre und dem Kassenführer; von den gewählten Mit- gliedern scheidet alljährlich der fünfte Theil nach 5 jähriger Amtsdauer aus. Die Ausscheidenden sind wieder wählbar, doch ist die Wahl durch Acclamation unzulässig. § 9. Der Ausschuss wählt das Geschäfts-Comite, bestehend aus 4 Mitgliedern und einem ständigen Secretäre. Von den 4 Mitgliedern scheidet jedes Jahr eines nach 4 jähriger Amtsdauer aus und ist für das nächste Jahr nicht wieder wählbar. Das Geschäfts-Comite wählt ferner den Vorsitzenden für den nächsten •Congress. Anm. Für Mitglieder des Ausschusses und des Geschäftscomites. welche vor Beendigung ihrer Amtsdauer ausscheiden, werden für den Lest dieser Amtsdauer Ersatzmänner gewählt. § io. Der Vorstand des Congresses besteht: 1) Aus dem Vorsitzenden, welcher am Anfänge der ersten Sitzung der Versammlung vorschlägt: ■t 2) 3 stellvertretende Vorsitzende, 3) 3 Schriftführer. Ferner gehört zum Vorstande : 4) Das Geschäfts-Comite. 5) Der Kassenführer. Statuten des Congresses für innere Medicin. XXXIII § 11. Der Vorsitzende bestimmt die Tagesordnung und leitet die Verhandlungen des Congresses. § 12. Bas Geschäfts-Comite leitet die Angelegenheiten der Gesell- schatt in der Zwischenzeit der Congresse, soll sich aber in allen wich- tigen Dingen mit den Mitgliedern des Ausschusses verständigen. Ihm tällt die Aufgabe zu, die Referenten zu finden, überhaupt alle Vorbe- reitungen für den nächsten Congress zu treffen, Einladungen Anfangs März ergehen zu lassen und während des Congresses das Geschäftliche zu leiten. § 13. Der Ausschuss fungirt als Aufnahme-Commission. Der ^ orschlag eines Candidaten muss dem Geschäfts-Comite von einem Mit- gliede schriftlich eingereicht werden. Die Namen der zur Aufnahme Vorgeschlagenen werden im Tageblatte veröffentlicht. Etwaige Einwen- dungen gegen dieselben von Seiten der Mitglieder sind an den Ausschuss zu richten. Die betreffende Ausschusssitzung findet kurz vor der letzten Sitzung des Congresses statt. Zur Aufnahme ist eine Stimmenzahl von zwei Dritteln der Anwesenden erforderlich. Ausschluss eines Mitgliedes Kami nur auf schriftlichen, motivirten Antrag durch einstimmigen Be- schluss des Ausschusses erfolgen. § 14. in ,^ntl’ägf auf Abänderung der Statuten müssen, von mindestens 10 Mitgliedern unterstützt, dem Geschäfts-Comite eingereicht werden welches sie auf dem nächsten Congresse zur Verhandlung und Ab- stimmung bringt.. Zur Annahme eines solchen Antrages ist eine Majo- rität von drei Vierteln der Anwesenden erforderlich. § 15. Jedes Mitglied und jeder Theilnehmer erhält ein druckten Verhandlungen gratis. Exemplar der ge- Verliandl. d. dreizehnten Congvesees f. innere Medicin. XIII. III XXXIY Geschäftsordnung des Congresses für innere Medicin. Geschäfts - Ordnung. § i. Der Vorsitzende stellt die Tagesordnung fest und bestimmt die Reihenfolge der Vorträge, sowie der zur Discussion gemeldeten Redner. § II. Die Referate fallen auf die Vonnittagssitzungen des I. und III. Ta^es, die übrige Sitzungszeit ist den Vorträgen Vorbehalten. Demon- strationen sollen in der Regel in den Nachmittags-Sitzungen stattfinden. § HI. Die Referate sollen eine halbe Stunde nicht über- schreiten. Die daranschliessende Discussion darf ohne besonderen Antrag nicht mehr als die Dauer einer Sitzung in Anspruch nehmen. Der einzelne Redner darf in der Discussion nicht länger als 10 Min. sprechen. Am Schlüsse steht den Referenten noch das Wort zu einem Resume von höchstens 10 Min. Dauer zu. § iv. Die Vorträge sollen in der Regel die Dauer von 20 Min. nicht überschreiten. § v. Die Verhandlungen des Congresses werden stenographirt. § VI. Der Vorsitzende und das Geschäfts-Comite sind berechtigt, in be- sonderen Fällen Gäste zuzulassen. c. Uebersicht der Sitzungen. Erste Sitzung. Dienstag, den 2. April 1895, Vormittags 91/2 Uhr. Vorsitzender: Herr v. Ziemssen (München). Schriftführer: die Herren K lern per er (Strassburg), Hochhaus (Kiel) und Sittmann (München). Eröffnung durch Herr v. Ziemssen (München): Eröffnungsrede S. 3*). Herr v. Ziemssen: Ich erkläre nun den XIII. Congress für innere Medicin für eröffnet und ertheile zunächst das Wort Sr. Excellenz dem Herrn Staatsminister Freiherrn v. Feilitzsch. Legrüssung durch Herrn v. Feilitzsch (München) S. 10. Begrüssung durch Herrn Brunner (München) S. 12. Begrüssung durch Herrn v. Baeyer (München) S. 14. Herr v. Ziemssen: Ich spreche wohl im Sinne der ganzen Versammlung, wenn ich den hochverehrten Herren, welche so gütig gewesen sind, uns hier zu begrüssen den wärmsten Dank des Congresses für innere Medicin ausspreche. 711 TnnC1 liabe zunächst, meine Herren, einige geschäftliche Mittheilungen /i machen. Das betrifft an erster Stelle die numerischen Verhältnisse des ;\dfm1Bej>ic!lt?. d- Ingresses mitgetheilt werden Der tongiess hat 303 Mitglieder und die Präsenzliste des letzten Congresses in* f XXXY1 Uebersicht der Sitzungen. wiess 300 Namen auf. Wir bedauern das Hinscheiden dreier verehrter, uns allen liebgewordener Mitglieder, nämlich des Herrn Oberstabsarzt Prof. Dr. Fraentzel in Berlin, des Herrn Prof. Külz in Marburg und des Herrn Dr. L a u d i e n in Kissingen. Ihr Andenken wird bei uns er- halten bleiben. Wir werden ihrer gedenken, so lange der Congress besteht. Ich darf wohl bitten, dass die geehrten Herren sich zum Andenken an die geschiedenen Mitglieder von ihren Sitzen erheben. Ich habe dann noch dem allgemeinen Wunsche des Vorstandes, der Geschäftsführung und des Ausschusses, der alle Jahre wiederkehrt, Ausdruck zu geben, dass die geehrten Herren, welche Vorträge halten, dieselben nur in den Verhandlungen des Congresses niederlegen und nicht an Zeitungen und Archive geben mögen, im Interesse des Wertbes, den die 'S eiliandlungen des Congresses für innere Medicin haben sollen. Es kann sich ja nur um einen Wunsch handeln ; aber dieser Wunsch verdient, in jedem Jahre wieder ausgesprochen zu werden, und wird ja auch im allgemeinen befolgt. M. H.! Ich stelle fest, dass nach dem Beschlüsse, den wir vor drei Jahren in Leipzig gefasst haben, auch heuer wieder die Berichterstattung für die politischen Zeitschriften vom Congresse ausgeht. Es haben sich früher viele Missstände in diesen Dingen ergeben, wenn sich die politischen Zeitungen einseitig gefärbte Referate oft zu Reklamezwecken geben liessen, und dem ist ein- für allemal dadurch abgeholfen worden, dass der Congress durch einen seiner Beamteten kurze Berichte ausgiebt, welche an die Zei- tungen die sie haben wollten, unentgeltlich vertheilt werden, und zwar an demselben Tage, an dem die Sitzung war, sodass also die grossen Zeitungen den kurzen amtlichen Bericht, wenn ich so sagen darf, des Con°resses in der nächsten Morgennummer schon bringen können. Unser Herr College Dolega, der sich schon in früheren Congressen dieser Sache XlCil vUilCwC XJ 1 g, 1 ^ , , angenommen hat, wird auch heuer wieder diese Berichterstattung vornehmen. i-.„, i,-, rriöiv/priflpr Weise bewährt. Es ist allen Missbräuchen mit Sie hat sich in glänzender Weise bewährt, den Berichten über die Fragen, die der Congress behandelt und die ja so sehr vielseitige und sehr verkehrte Anschauungen in das Publikum lnnein- warfen, damit ein- für allemal abgeholfen. Wir kommen nun m. H„ zur Constituirung des Bureaus. Da darf ich mir zunächst ein Wort erlauben. Ich glaube, m Ihrer aller Wunsch und mit Ihrer freudigen Zustimmung zu handeln, wenn ich Se. Ivgl Hoheit, den Prinzen Dr. Ludwig Ferdinand von Bayern, unseren Eilauchte Collegen, bitte, für die Sbssion unseres Congresses das Ehrenpräsidium zu übernehmen. Se. Kgl. Hoheit Dr. Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern: M. H. ! Haben sie allerwärmsten Dank für die mir zugedachte Ehrung. Mit Freuden werde ich derselben nachkommen. Herr v. Ziemssen: Kgl. Hoheit gestatten, dass ich in den geschäftlichen Mittheilungen | zunächst fortfahre. \ Uebersiciit der Sitzungen. XXXVII Wir haben nun noch 3 Vicepräsidenten zu ernennen. Meine verehrten Herren, ich erlaube mir, im Namen des Geschäftscomites Ihnen folgende drei Herren vorzuschlagen: Herrn Prof. v. Widerhofer (Wien), Herrn Prof. Bo lling er (München) und Herrn Geheimrath Leyden (Berlin). Ich nehme an, dass die Wahl vollzogen ist, und darf die verehrten Herren fragen, ob sie die Wahl annehmen; wenn ja, bitte ich sie, gleich die Plätze auf der Tribüne einzunehmen. . Wollen die Herren so freund- lich sein. M ir haben dann noch 3 Schriftführer zu ernennen. Da erlauben wir uns vorzuschlagen: die Herren Privatdozent Dr. Hochhaus (Kiel), Privat- dozent Dr. Klein per er (Strassburg) und Privatdozent Dr. Sittmann (München). Wenn die Herren anwesend sind und die Wahl annehmen, bitte ich sie ebenfalls, sieb hierher zu bemühen. Wir kommen nunmehr zum ersten Gegenstand unserer Tagesordnung. Ich ersuche Herrn Geheimrath Heubner das Wort zu nehmen. lieber die Erfolge der Heilserumtherapie der Diphtherie. 1. Referat: Herr Heubner (Berlin) S. 19. Se. Kgl. Hoheit Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern: Ich danke dem Herrn Vortragenden für die Klarheit, mit der er die Gesichtspunkte dargelegt hat. Wir kommen nun zur Discussion. Das Wort hat Herr Prof. Bagin sky. 2. Discussion S. 43. HerlgA. Baginsky (Berlin) S. 43; Herr v. Wider hofer (Wien) Herr v. Z i e m s s e n : J3*?11111 unserer heutigen Nachmittagssitzung wird Prof. Litten nehmen6 hab6n’ Demonstration übcr das Zwerchfellphänomen vorzu- Die Sitzung ist geschlossen. Schluss der Sitzung 12 1ji Uhr. XXXVIII ÜEBERSICHT DER SITZUNGEN. Zweite Sitzung. Dienstag, den 2. April 1895, Nachmittags 3 Uhr. Vorsitzender: Herr v. Widerhofer (Wien). Schriftführer: Herr Kieniper er (Strassburg i. Eis.) Herr v. Wider hof er: Bevor ich die Sitzung eröffne, danke ich Ihnen, m. H., für die Ehre, die Sie mir durch meine Berufung zum stellvertretenden Vorsitzenden er- wiesen haben. Ich bin nicht so unbescheiden, diese Ehre für meine Person in Anspruch zu nehmen. Herr Bäumler (Freiburg): Einige Herren, welche am Erscheinen verhindert sind, haben kurze Berichte von dem eingesandt, was sie zur Sache mittheilen wollten. Diese Berichte werden den Verhandlungen ein verleibt werden, und ich glaube mich darauf beschränken zu dürfen, zu sagen, dass die Herren Hagen- b a c h - Basel , Körte- Berlin und Steige nberger - Budapest im Wesent- lichen vollständig übereinstimmend sind mit dem, was heute Morgen die beiden Vorredner geäussert haben. Die drei Herren äussern sich unbedingt o-ünstig über die Wirkungsweise des Heilserums und haben zahlenmäfsig nachgewiesen, dass die Mortalität unter der Behandlung mit Heilserum eine überraschend günstige gewesen ist. Herr Litten (Berlin): Demonstration des Zwerchfellphänomens S. 309. j Herr v. Wider hof er: M. II. ! Es haben sich zur Discussion über das Heilserum noch 11 Herren gemeldet. Es dürften vielleicht noch manche hinzutreten, fehl glaube, es dürfte doch nothwendig sein, dass wir als Redezeit das akademische Viertel oder 10 Minuten bestimmen. 1. Fortsetzung der Discussion über die Serumtherapie. 63 70 Herr v. Ranke (München) S. 57 ; Herr kolits (Strassburg) b Herr Grawitz (Berlin) S. 67; Herr Seitz (München) S Herr S t i n z i n g (Jena) S. 7 3 ; Herr T r u m p p (Gratz) S. < 4 ; Herr H. Reim (Frankfurt a. M.) S. 98; (Petersburg) S. 100. Herr Rauchfuss Herr v. Widerhofer: Zur Discussion sind noch 6 Herren gemeldet: Treupel (Freiburg). Uebersicht der Sitzungen. XXXIX Sitzung noch fortgesetzt werden sollte, so müsste ein Antrag gestellt werden. In § 3 der Geschäftsordnung heisst es: „Die Referate sollen eine halbe Stunde nicht überschreiten. Die daran schliessende Discussion darf ohne besonderen Antrag nicht mehr als die Dauer einer Sitzung in Anspruch nehmen.“ Es würde also ein Antrag an das Präsidium gestellt werden müssen, wenn morgen Nachmittag die Fortsetzung der Discussion statt- linden soll, widrigenfalls die Herren auf ihr Wort verzichten müssten. Bis jetzt liegt ein Antrag nicht vor. — Die Sitzung ist also für ge- schlossen zu erklären. Schluss der Sitzung 5 Uhr. Dritte Sitzung. Mittwoch, den 3. April 1895, Vormittags 0i/4 Uhr. Vorsitzender: Herr Leyden (Berlin). Schriftführer: Herr Hochhaus (Kiel). Herr Leyden: Es ist mir ein Antrag eingereicht von den Herren Heubner und v. Widerhofer, die Diphtheriedebatte fortzusetzen, also entsprechend dem Paragraphen der Geschäftsordnung, der gestern vorgelesen ist. Es bedarf wohl keiner besonderen Begründung, oder wünschen Sie (zu Herrn Heubner) noch besonders das Wort? Herr II e u b n er (Berlin) : M. H. ! Nur ein Wort zur Begründung meines Antrages. Es sind gestern in Anbetracht der Wichtigkeit der Frage, um die es sich handelt, nachdem sie einmal auf die Tagesordnung des Congresses gesetzt worden ist, doch eigentlich nach meinem und vieler Anderer Eindruck nicht genug Meinungen zum Worte gekommen, und einer ganzen Anzahl von Herren die sich bereits zu der Discussion gemeldet haben, würde das Wort abge- sclmitten werden, wenn wir nicht weiter verhandelten. Es wäre auch sehr erwünscht, wenn diejenigen Herren, die nicht die gestern fast allgemein zur Geltung gekommene Meinung theilen, sich noch aussprechen möchten. Es liegt mir am Herzen, und ich glaube, dass es auch dem Congresse am Heizen hegen muss, mcht etwa den Vorwurf auf sich zu laden, dass durch £® ^zeitigen fecllluss Debatte denjenigen Herren, welche gegen die Beweiskraft des vorgebrachten Materiales zu sprechen wünschen, das Wort ÄS,? iTd' ICh glaUbC’ die Gerechtigkeit verlangt, dass das nicht geschieht und deswegen möchte ich doch bitten, wenn es auch vielleicht XL Uebersicht der Sitzungen. der Eine oder Andere überdrüssig wird, fortwährend über Diphtherie zu hören, dass die Debatte wenigstens für heute Nachmittag fortgesetzt wird. Herr Leyden: Ich denke, dass wir über den Antrag nicht viel discutiren, sondern abstimmen. Ich bitte diejenigen Herren, welche den vorgelegten und von Herrn Heubner begründeten Antrag auf Fortsetzung der Debatte heute Nachmittag annehmen, die Hand aufzuheben. Ich bitte die Gegenprobe zu machen. Nach meinem Urtheil ist unzweifelhaft der Antrag ange- nommen. Ich erlaube mir dazu folgende Bemerkung. Der Meinung des Collegen Heubner, dass die Herren, die nicht zum Worte gekommen sind, über- haupt nicht zur Geltung kommen würden, will ich insofern entgegentreten, als ich schon gestern privatim erklärt habe, dass die betreffenden Herren das, was sie sagen wollen, allemal zu Protokoll geben können. Ich habe dies absichtlich nicht vorher gesagt, um die Abstimmung nicht zu beein- flussen; sollte aber einer der Herren auch heute noch nicht zum Worte kommen, so steht es ihm durchaus frei, das was er sagen will, zu Protokoll zu geben. Es wird abgedruckt, gerade so, als wenn er es vorgetragen hätte. Zweitens - auch das habe ich erst nach der Abstimmung sagen sollen — möchte ich mir doch die Bemerkung erlauben: nicht etwa dass die Debatte zu lang wird für die Wichtigkeit der Diphtherie, darüber ist wohl kein Zweifel, aber es ist doch wünschenswerth, dass eine gewisse Rücksicht auf diejenigen Herren geübt wird, welche Vorträge angemeldet haben, deren bekanntlich eine grosse Zahl ist. Ich darf wohl an die Herren, welche heute Nachmittag zum Worte kommen werden, die Bitte richten, sich möglichst kurz zu fassen, einerseits mit Rücksicht auf die Diphtherie- debatte, andererseits, damit die Herren, welche andere V orträge angemeldet haben, auch zum Worte kommen. Ich glaube, diese Bitte ist nicht unbillig. Da Nichts weiter vor der Tagesordnung vorliegt, gehen wir zum Gegenstand unserer Tagesordnung über, das ist die Eisentherapie. Die Eisentherapie. 1. Erstes Referat: Herr Bunge (Basel ) S. 133. Herr Leyden: Es ist fast überflüssig, dass ich dem Herrn Referenten für seinen ebenso lehrreichen wie geistreichen Vortrag danke, aber ich glaube, es doch thun zu sollen. 2. Zweites Referat: Herr Quinke (Kiel) S. 148. Se. Kgl. Hoheit Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern: Ich danke Herrn Quinke für den sehr schönen und fesselnden Vortrag. Uebersicht der Sitzungen. XLI 3. Discussion S. 172. Herr Stifler (Stehen) S. 172; Herr Heubner (Berlin) S. 174. Herr L e y clen: Ich werde zunächst die Vorträge in der Discussion heranziehen, welche über das Eisenthema angemeldet sind. Herr Siegfried (Rippold’s Au) S. 175; Herr Immermann (Basel) S. 184; Herr Reinert (Tübingen) S. 186; Herr Nothnagel (Wien) S. 187; Herr v. Ziemssen (München) S. 188; Herr Bäum ler (Freiburg) S. 189; Herr Edlefsen (Hamburg) S. 189; Herr Ewald (Berlin) S. 190; Herr Bunge (Basel) S. 191;: Herr Quinke (Kiel) S. 192. Herr Leyden: Ich soll die Herren erstens daran erinnern, dass von 12 Uhr ab ein Frühschoppen im Hofbräuhaus stattfindet ; zweitens habe ich mitzutheilen, dass der Vorsteher des pathologischen Institutes zum Besuche der Anstalt einladet; es wird jederzeit Jemand zur Führung daselbst anwesend sein- in den Stunden von 8 — 9 Uhr und von 12 — 2 Uhr sind eigens Herren zur Führung beauftragt. Für heute ladet Herr Prof. Moritz ganz besonders auf 2 Uhr zum Besuche des Poliklinischen Institutes ein. Dann weiter: Heute Nachmittag vor der Tagesordnung wird Herr Di. A. Schmidt (Bonn) seine Demonstration über Hydrobilirubin halten; alsdann kommt die Diphtheriedebatte, und dann sind folgende Vorträge notirt, die hoffentlich noch herankommen: Herr Ziegler, Herr Zahm Ich schliesse die Sitzung. Schluss der Sitzung 12 x/2 Uhr. Vierte Sitzung. Mittwoch, den 3. April 1895, Nachmittags 3 i/4 Uhr. Vorsitzender: Herr Bollinger (München). Schriftführer: Herr Hochhaus (Kiel). 1. Demonstration des Herrn Schmidt (Bonn): Heber Hydrobilirubin S. 320. 2. Demonstration des Herrn derlei (Manchen): Das Laryngo-Stroboskop. XLII Uebersicht per Sitzungen. 3. Demonstration des Herrn Aufrecht (Magdeburg): Die Pathogenese der akuten Nephritis; die Fragmentation des Myocards S. 335. 4. Fortsetzung der Diskussion über die Serumtherapie. Herr Treupel (Freiburg i. B.) S. 104; Herr Jendrässik (Buda- pest) S. 107; Herr Siegert (Strassburg i. E.) S. 110: Herr Hahn (München) S. HO; Herr v. Mering (Halle) S. 111; Herr Vierordt (Heidelberg) S. 112; Herr v. Jakscli (Prag) S. 115; Herr v. Noorden (Frankfurt a. M.) S. 116; Herr Heubner (Berlin) S. 117. Herr Bollinger: Ich glaube, im Namen der Versammlung sprechen zu können, wenn ich dem Herrn Referenten für sein vorzügliches Referat und das Schluss- wort herzlichen Dank ausspreche. 5. Herr Ziegler (Freiburg i. B.) : Ueber die Wirkung der erhöhten Eigenwärme auf das Blut und die Gewebe S. 345. 6. Herr Zahn (Geuf) : Ueber einige anatomische Kennzeichen der Herz- klappeninsuffizienzen S. 351. Schluss der Sitzung gegen 5 x/2 Uhr. Fünfte Sitzung. Donnerstag, den 4. April 1895, Vormittags 9% Uhr. Vorsitzender: Herr v. Ziemssen (München). Schriftführer: Herr Sittmann (München). Herr v. Ziemssen: M. H. ! Bevor wir in die heutige Tagesordnung eintreten, habe lcli .einige Mittheilungen von Collegen wegen ihres Nichterscheinens zu mac en Es ist eine Depesche von Herrn Wassilj eff (Dorpat) eingegangen, welcher bedauert dass er verhindert sei, zu erscheinen und die angekündigten ^ or- träge zu halten. Es sind dann eine Rheilie von Entschuldigung^ ne en gekommen besonders von unserm verehrten Freunde und treuen Mitglie i fefcongresses, Geheimrath Mosler, der durch Krankheit leider verhmder ist, zu erscheinen, dann von einer Menge von Herrn, die u und sich nicht betheiligen konnten; besonders ist noch \ou Hen >- ^ »Ich gestatte mir nochmals für die freundliche Einladung zum Congress zu danken.« ÜEBERS1CHT DER SlTZUNGFN. XLIII Ebenso ist von College Schreiber in Königsberg ein Brief eingegangen, der auch einen Vortrag angekündigt hatte, aber nicht im Stande war, sich von seinen Geschäften loszumachen. Es ist dann weiter ein Brief von Dr. Fröhlich aus Berlin da : „Im Falle irgend möglich, möchte ich bitten, den vorliegenden Aufruf über Sammlungen zu einem Helmholtzdenkmale in Berlin dem Congresse vorzulegen. Dr. Fröhlich, Schriftführer des Centralcomites zur Errichtung eines Helmholtz - Denkm als. “ Ich lese den Aufruf nicht vor, da er den Herren ja wohl schon bekannt ist. Ich lege also die Liste für die Zeichnung eines Beitrages für das Helmlioltzdenkmal hier auf. Wir haben dann weiter, bevor wir in die Tagesordnung eintreten, die Themata für das nächste Jahr zusammenzustellen. Beim Bureau ist zunächst der Vorschlag eingegangen: »Enteroptosis« , ein gewiss ganz passendes und geeignetes Thema, vorgeschlagen von den Herren Cursch- mann (Leipzig), Aufrecht (Magdeburg) und von mir. Dann hat Herr Bäumler (Freiburg) vorgeschlagen »die Arteriosclerose« und »die Patho- logie und Therapie des sogenannten chronischen Gelenkrheumatismus«. Wenn noch weitere Themata vorzuschlagen sind, so bitte ich, dieselben hier beim Bureau einzureichen. Es sind sodann die Ergänzungswahlen zum Ausschüsse vorzunehmen. Zum Mitgliede des Geschäftscomites ist bereits Herr v. Jaksch ernannt: zu den Ergänzungswahlen zum Ausschüsse sind hier auf dieser Tafel die Namen aufgeschrieben. Es treten aus die Herren Immer mann (Basel), Fürbringer (Berlin), Hoffmann (Leipzig), Curschmann (Leipzig), Bäumler (Freiburg). Dieselben sind wieder wählbar. Vorgeschlagen sind vom Geschäftscomite die Herren Senator (Berlin), Groedel (Nau- heim), Riegel (Giessen), Leichtenste rn (Köln), Heubner (Berlin). Wenn sich gegen diese Vorschläge kein Widerspruch erhebt oder andere Vorschläge nicht eingereicht werden, so nehme ich an, dass diese Vorschläge für die Ergänzungswahl zum Ausschüsse vom Plenum ange- nommen sind. Ausser den Mitgliedern, die bereits im Tageblatte publicirt sind sind noch weiter gemeldet die Collegen Wein trau d (Berlin), Grawitz (Berlin) Breitung (Coburg) und Meissen (Hohenhonneff). Es erhebt sich gegen diese Aufnahme kein Widerspruch. Ich frage, ob weitere Anträge einzubringen sind? — Da das nicht der Fall ist, ersuche ich den Collegen Sahli, das Referat über die Peri- typhlitis zu erstatten. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 1. Erstes Referat: Herr Sahli (Bern) S. 194. 2. Zweites Referat: Herr Helfe rieh (Greifswald) S. 232. XLIV Uebeesicht dee Sitzungen. 3. Discussion S. 262. Herr Sonnenburg (Berlin) S. 262. Se. Königliche Hoheit Dr. Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern: Herr Professor Büchner hat eingeladen, um 1 Uhr das Hygienische Institut zu besuchen. Schluss der Sitzung gegen 12 x/2 Uhr. Sechste Sitzung1. Donnerstag1, den 4. April 1895, Nachmittags 3 1/.j Uhr. Vorsitzender: Herr v. Ziemssen (München). Schriftführer: Herr Sittmann (München). Herr v. Ziemssen: Wir setzen die Discussion über die Typhlitiden fort. 1. Fortsetzung der Discussion über die Typhlitiden. Herr Baumgärtner (Baden-Baden) S. 288. Herr v. Ziemssen: Ich wollte den Herrn Collegen darauf aufmerksam machen, dass die 10 Minuten verstrichen sind. Wir müssen heute streng darauf halten, dass die Discutanten nicht länger als 10 Minuten sprechen, wir kommen sonst nicht durch. I Herr Baumgärtner (fortfahrend): Ich werde sofort abkürzen, ich hatte nicht geahnt, dass die 10 Mi- nuten vorüber sind. Herr Cur sch mann (Leipzig) S. 290; Herr v. Ziemssen: Ehe wir weiter fortfahren, möchte ich nur bemerken: College Turban hat seine Curven über Entfieberung in jenem Locale und Herr Oberstabs- arzt Reger in demselben Locale Diagramme aufgestellt über die Ver- breitung der Diphtherie. Dann bemerke ich noch — eine wichtige Frage — dass heute Abend nach dem Theater eine Conferenz im Bauerngirgel ist. Uebersicht der Sitzungen. XLV Herr Graser (Erlangen) S. 292; Herr Aufrecht (Magdeburg) S. 293; Herr Quincke (Kiel) S. 295; Herr Angerer (München) S. 296; Herr S t i n t z i n g (Jena) S. 297; Herr Heubner (Berlin) S. 298; Herr Dörfler (Weissenburg) S. 300; Herr Ewald (Berlin) S. 300; Herr Sonnenburg (Berlin) S. 301; Herr Heubner (Berlin) S. 302; Herr Sahli (Bern) S. 302; Herr Helferich (Greifswald) S. 305. Herr v. Z i e ra s s e n : Damit, m. H., schliesse ich die Discussion und die Schlussbemerkungen des Herr Referenten und des Herrn Correferenten über diesen interessanten Gegenstand. M. H., wir können wohl noch beute einige Demonstrationen vornehmen. Ich bitte zunächst Herrn v. Basch, uns zwei neue Modelle des Sphygmo- manometers zu demonstriren. Herr v. Basch (Wien) : Es dürfte jetzt doch zu dunkel dazu sein ; ich will es morgen früh den Herren zeigen, die sich dafür interessiren. Herr v. Ziemssen: Dann wollen wir mit der Demonstration morgen früh bei gutem Tages- licht beginnen. Herr Moritz (München): Demonstration eines Kreislaufmpdells für den klinischen Unterricht S. 395. Siebente Sitzung’. Freitag, den 5. April 1895, Vormittags 9 i/4 Uhr. Vorsitzender: Herr v. Ziemssen (München). Schriftführer: Herr Klemperer (Strassburg). 1. Herr Reinert (Tübingen): Ueber Organtherapie bei Prostata-Hypertrophie S. 370. 2. Herr Reinert (Tübingen): tension bei spondylitischen S. 408. 3. Herr Georg Rosen feld rung S. 414. Ueber die Erfolge der Ex- Rückenmarks-Erkrankungen (Salzbrunn) : Ueber Fettwande- 4. rung. Herr W. v. Leube Discussion S. 430 : (Würzburg) : Ueber subcutane Ernäli- Herr Rosen feld (Breslau) S. 430; Herr XL VI Uebersiciit der Sitzungen. v. Leube (Würzburg) S. 430; Herr Max Crem er (München) S. 431; Herr v. Leube S. 432. 5. Herr v. Basch (Wien): Die Comp ensation sieh re vom erkenntniss-theoretichen Standpunkte S. 432. Discussion S. 445: Herr Moritz (München) S. 445; Herr v. Basch (Wien) S. 447. Herr v. Ziemssen: So interessant diese Verhandlungen ja sind, so haben wir doch noch eine solche Menge von thatsächliclien Mittheilungen über Versuche interessanter Art, dass ich die Herren, die jetzt reden, doch bitten möchte, sich recht kurz zu fassen, damit möglichst viele von diesen interessanten Mittheilungen noch an die Reihe kommen. 6. Herr Th. Rumpf (Hamburg): Ueber die Behandlung des Typhus mit abgetödteten Culturen des Bacillus pyocaneus S. 448. 7. Herr Ribbert (Zürich): Experimentelle Erzeugung einer Eccliondrosis physalifora S. 455. 8. Herr R. Tlioma (Magdeburg): Ueber das elastische Ge- webe der Arterienwand und der Angiomalacie S. 465. 9. Herr C. Posner (Berlin): Ueber Resorption vom Mast- darme aus S. 470. Discussion S. 473: Herr v. Ziemssen (München) S. 473; Herr Peiper (Greifswald) S. 474; Herr v. Noorden (Frank- furt a. M.) S. 474. 10. Herr P e i p e r (Greifswald) : Ueber die immunisirende und heilende Wirkung antitoxischen Hammelserums gegen das Typhusgift S. 475. 11. Herr C. v. No orden (Frankfurt a. M.) : Ueber Frühdia- gnose des Diabetes mellitus S. 481. 12. Herr K. Dehio (Dorpat): Ueber die diffusse' Vermeh- rung des Bindegewebes im Herzfleische (Myofibrose) und deren klinische Bedeutung S. 487. 13. Herr W. Ott (Prag): Ueber Nucleoalbumin im mensch- lichen Harn S. 496. Herr von Ziemssen: Meine Herren! Unsere Zeit ist abgelaufen. Ich bedaure, dass Manche von den verehrten Herren, die Vorträge angekündigt haben, dieselben nicht halten konnten. Es lag das hauptsächlich darin, dass wir drei Gegenstände in diesem Jahre zu Referaten gewählt haben, und dass diese Referate von so grossem Interesse waren, dass sie eben mehr Zeit in Anspruch ge- Uebersicht der Sitzungen. XLVII nonnnen haben, als es sonst der Fall war. Das wird ja in Zukunft nicht wieder Vorkommen. Die in die Entwicklung des letzten Jahres hineinge- fallene Serumtherapie veranlasste uns, auch diesen Gegenstand noch zu den übrigen, die als Referate bereits vorbereitet waren, hinzuzufügen. Wir bleiben in Zukunft dabei, dass nur zwei Gegenstände ausgewählt werden und der zwischen liegende Tag für die Vorträge reservirt wird. Was man aber doch leisten kann, m. H., haben wir heute gesehen; wir haben heute Morgen in jetzt drei Stunden 14 Gegenstände erledigt. Es lässt sich schon machen, wenn man sich nur kurz fasst. Nun, ich muss sagen, m. H., die Verhandlungen haben uns so ausser- ordentlich viel Interessantes und Wichtiges, praktisch und theoretisch Wichtiges gebracht, dass ich unsere diesjährige Sitzung wohl als eine der reichhaltigsten bezeichnen darf. Auch was das Interesse der Herren, den Fleiss der Herren anlangt, so war es vielleicht einer der best besuchtesten und auch der best frequentirten Congresse: die numerischen Verhältnisse haben sich günstiger gestaltet, als in irgend einem anderen Jahre. Wir haben eine Präsenzliste von 348 Mitgliedern und Theilnehmern, und wir haben, was bisher noch niemals da war, eine Zunahme — ich hätte bei- nahe gesagt, an Körpergewicht — von 37 neuen Mitgliedern, die uns München gebracht hat. Das Leben und die Bewegung unserer Gesellschaft hat sich hier doch so dokumentirt, dass viele Herren die Lust und den Wunsch geäussert haben, Mitglieder zu werden. Die Herren haben aus dem heutigen Tageblatte gesehen, dass der Aus- schuss gestern beschlossen hat, an den Prinzen Ludwig Ferdinand die- Bitte zu stellen, die Ehrenmitgliedschaft anzunehmen, und Se. Königliche Hoheit hat diese Ernennung angenommen. Ausserdem sind , wie gesagt, die 37 angemeldeten Aerzte alle als Mitglieder aufgenommen, sodass damit die Gesannntzahl der Mitglieder um 37 gewachsen ist. Ich bitte nur, dass die Herren, welche nicht zum Vortrage gekommen sind, die Manuskripte, resp. die Autoreferate, welche sie entweder gemacht haben, oder machen wollen, an das Secretariat abliefern, da dieselben ja natüilich, wie bisher immer die ungehaltenen Vorträge, gedruckt werden. M. H., damit schliesse ich den 13. Congress für innere Medicin und kann Ihnen noch sagen, wie ausserordentlich erfreut wir in München ge- wesen sind und ich speciell gewesen bin, Sie bei uns zu sehen. Ich freue mich, sagen zu dürfen, dass die Herren gerne Lei uns waren und ich sage- Auf Wiedersehen im Jahre 1903. Herr Merkel (Nürnberg): Königliche Hoheit! Meine hochverehrten Herren! Es sei mir "-e- stattet, als einem der ältesten Mitglieder des Congresses für innere Medicin, den Gefühlen Ausdruck zu verleihen, die sicher jetzt in Aller Herzen leben und auf Aller Lippen schweben, den Dank auszusprechen an die verschie- 7lchC S1nCh Vereinigt haben' den Congress heuer durch- zuiünren, den Dank zunächst an das sehr verehrliche Geschäftscomite, das XL VIII A ÜEBEBSICHT DEK SITZUNGEN. in so vortrefflicher Weise die Arbeiten in die Wege geleitet hat, den Dank .auszusprechen dem Herren Vorsitzenden für die glückliche und geschickte Weise, wie er den Congress in München zur Aufnahme zu empfehlen ge- wusst hat, wie er die Versammlung geleitet hat, und nicht zuletzt den Dank auszusprechen für den Glanz, den Se. Königliche Hoheit Dr. Prinz Ludwig Ferdinand von Bayern, unser durchlauchtiger College, unser hochverehrtes Ehrenmitglied, dem Congresse dadurch verliehen hat, dass er ihm in so hervorragender Weise Interesse entgegen gebracht und uns die Ehre erzeigt hat, an der Spitze des Congresses zu stehen. (Beifall.) Meine hochverehrten Herren, ich spreche gewiss in Ihrer Aller Kamen, wenn ich allen diesen verschiedenen Factoren den herzlichsten und ver- bindlichsten Dank ausspreche. Schluss der Sitzung 12 Uhr. I. Eröffnungsreden. Vertan dl. d. dreizotnten Congrosses f. innero Modicin. XIII. < I. Eröffnungsrede. Von Herrn Geheimrath von Ziemssen (München). Königliche Hoheit, hochansehnliche Versammlung! Ein herzliches Willkommen zuvor allen zur festlichen Eröffnung unseres Congresses hier Erschienenen ! Aufrichtigen wärmsten Dank den hoch- verehrten Herren, welche, unserer Einladung folgend, die heutige Ver- sammlung mit ihrer Gegenwart beehren. Meine Herren! Zwei Jahre sind verflossen, seit uns zum letzten Male die lieb- liche Bäderstadt in den uns so vertrauten Räumen versammelte. Die Rücksichtnahme auf die ärztlichen Kreise einer befreundeten Nation, welche den internationalen Wettkampf der Geister vorbereiteten, ver- anlasste uns, wie Sie wissen, von dem Zusammentreten unseres Con- gie&ses im vorigen Frühjahre Umgang zu nehmen. Wir haben keinen Grund, diesen unseren Beschluss zu bereuen, Italiens Aerzte haben die Rücksicht, welche wir dem Gedeihen des internationalen Congresses widmeten, in vollem Mafse gewürdigt, und unsere Wissenschaft ist bei der grossen Zahl der wissenschaftlichen V ersammlungen des Vorjahres nicht benachteiligt worden, — im Gegen- eile, die innere Medicin hat bei diesem Kampfe der Geister überall im 1* VON ZlEMSSBN, ERÖFFNUNGSREDE. Y ordertreffen gestanden. Rom, Budapest, Magdeburg und \\ i e u sind Marksteine in der Entwicklungsgeschichte unserer Wissenschaft geworden. Ich erinnere an die hochbedeutsamen Mittheilungen der Herren Roux und Behring über das Diphtherieheilserum, welche in Budapest und Wien das grösste Aufsehen erregten, ich erinnere an die römischen Conferenzen über die Schilddrüsen- und Organsafttherapie, ich erinnere endlich an die hoch erfreulichen Vereinbarungen, welche betreffs der Choleraätiologie und -Prophylaxe in Magdeburg zu Stande gekommen sind. Ein Compromiss hat die langjährigen Kämpfe auf dem Felde der Choleralehre beendet, eine Brücke ist geschlagen zwischen den beiden Gebieten, welche von den leitenden Geistern mit der Zähig- keit der wissenschaftlichen Ueberzeugung vertheidigt wurden, eine Brücke des Friedens, welche jeder Freund der Wissenschaft und der beiden grossen Gelehrten mit herzlicher Freude begrüsst hat. Wenn wir diese und andere Zeichen eines lebhaften und erfolg- reichen Strebens in der medicinischen Wissenschaft an unserem geistigen Auge vorübergehen lassen, so gewinnen wir den wohlthuenden und erhebenden Eindruck, dass heute eine Lebhaftigkeit in der geistigen Bewegung, eine Beharrlichkeit in der Arbeit sich geltend macht, wie sie von keiner früheren Periode übertroffen wird. Die Leistungen der wissenschaftlichen Versammlungen des Vorjahres legen davon Zeugniss ab. Auch Diejenigen, welche mit der fortschreitenden Ausdehnung des medicinischen Congresswesens sich nicht befreunden können, müssen zu- o-eben, dass die Versammlungen des Jahres 1894, um bei diesen steben zu bleiben, nicht nur eine grosse Summe neuer Thatsachen auf den Markt des medicinischen Lebens gebracht haben, sondern dass von ihnen auch eine Fülle von Anregung ausgesäet ist, welche nicht verfehlen wird, fruchtbringend auf die ernste Arbeit der gelehrten und ärztlichen Welt zu wirken. Gewiss haftet diesen Versammlungen vieles Aeusserliche an, as manche ernste Gelehrtennatur abstösst. Die lärmende Oeffentlichkei der grossen Congresse, die Vorführung so mancher oberflächlicher und unreifer Arbeitsergebnisse, die Unbequemlichkeit grosser Reisen gerade in der Zeit, welche dem Ausruhen des arbeitenden Gehirns gewidmet sein sollte, das Alles und manches Andere wirkt nicht gerade anziehend für den deutschen Gelehrten, den die stille Arbeit nn Lahoiatoiium un im Krankenzimmer mehr befriedigt, als das laute Getöse grosser \ er- VON ZlEMSSEN, ERÖFFNUNGSREDE. 5 Sammlungen. Aber täuschen wir uns nicht über die Bedeutung dieser modernen Strömung des Congresslebens ! Es geht ein grosser Zug durch dieses Streben nach einem mündlichen und öffentlichen Verfahren auch in der Wissenschaft. Die Zeiten sind eben anders geworden. Die Art des deutschen Gelehrten, in der Stille seiner Arbeitsräume, unbekümmert um die Aussenwelt, seine Wissenschaft zu pflegen, diese Art, so sehr sie der Grundzug der deutschen Arbeit ist und bleiben soll, muss dem Fortschreiten des Zeitgeistes entsprechend sich vereinigen lassen mit der modernen Art des persönlichen Verkehrs unter den Gelehrten und Aerzten und des mündlichen Austausches der Ansichten und Erfahrungen. Anziehender und befriedigender allerdings für den Einzelnen ist die Thätigkeit der Specialcongresse, welche, wie unser Congress für innere Medicin, sich auf einem begrenzten Gebiete der Wissenschaft bewegen und grössere Concentration und ruhigeren Ablauf der Arbeit gestatten ; welche nicht nur bestimmte Fragen von actueller Bedeutung soweit als möglich zum Austrag zu bringen suchen, sondern auch durch eine lebendige Discussion, welche die Anschauungen bewährter und erfahrener Sachkenner zu Tage fördern, allen Theilnehmern ein klares Bild über den derzeitigen Stand einer wissenschaftlichen Frage geben und manches Neue zu Tage fördern, das sonst vielleicht unausgesprochen bliebe. Diese Specialcongresse wären geradezu ideal, wenn ihnen nicht Eines fehlte. Das ist die Berührung mit den übrigen Zweigen der Wissenschaft, wie sie in der Gesellschaft deutscher Naturforscher und Aerzteund auf den internationalen Con- gressen zum Austrage kommt. Es wirken eben beide, die allgemeinen und die Specialcongresse, ergänzend zu einander, und wenn es möglich sein wird, was wir Alle erhoffen, dass auf den allgemeinen Congressen der Zersplitterung in zahllose Einzelfächer Einhalt gethan wird, die Zahl der Abtheilungen allmählich wieder reducirt werde, so wird auch die Giundlage dieser grossen Gelehrtenconferenzen eine gesundere und befriedigerende werden. Unser Congress ist von Anbeginn bestrebt gewesen, den Einheits- gedanken in der klinischen Medicin aufrecht zu erhalten. Wir haben der Abtrennung der sogenannten Specialitäten consequent entgegen- gearbeitet. Wir waren auch bestrebt, mit den übrigen Sparten der medicinischen Wissenschaft in steter Fühlung zu bleiben und vor Allem 6 VON ZlEMSSEN, ERÖFFNUNGSREDE. den Zusammenhang mit den uns nächstverwandten Zweigen der Wissen- schaft, der Pharmakologie und der Chirurgie zu erhalten. Wir zollen auch heute besonderen Dank den hervorragenden Vertretern der beiden genannten Wissenschaften, dass sie uns wieder mit ihrer Erfahrung zur Seite stehen. So strebt unser Congress, die sämmtlichen Specialfächer der inneren Medicin concentrirend und in steter Fühlung mit den verwandten Wissen- schaften, unentwegt nach dem gemeinsamen Ziele, unser Wissen zu erweitern und unser Können zu vermehren. Indem wir die idealen Aufgaben der Heilkunde, den Kranken zu helfen und den Ge- sunden vor Krankheiten zu bewahren, fest im Auge behalten, erachten wir gleichwohl keine Thatsache, welche die reine Wissenschaft ergibt, für gering, auch wenn sie einen Nutzen für die praktischen Ziele der Heilkunde nicht erkennen lässt. Erst das Wissen gibt die Kraft des Könnens. Erst wenn es gelingt, die Ursachen der Erscheinungen zu ergründen und die Gesetze zu erkennen, nach denen die Vorgänge des Lebens sich vollziehen, erst dann wird es gelingen, auch die krank- haften Processe des menschlichen Organismus richtig zu beurtheilen und die Mittel zu finden, sie in die normalen Bahnen zurückzuleiten. Die bayerische Akademie der Wissenschaften fasst ihre Aufgabe zu- sammen in der Devise: „Berum cognoscere causas-. Meine Heiren! Auch unsere Bestrebungen dürfen auf dieses Wort Anspruch machen. Nicht nur des praktischen Zweckes halber pflegen wir unsere Wissen- schaften, sondern wir pflegen sie auch um ihrer selbst willen und in dem erhebenden Bewusstsein, dass jedes wisssenchaftliche No\um dereinst berufen sein kann, tiefgreifenden Einfluss auf die Gesund- heit und das Leben des Individuums wie der Gesammtheit zu ent- falten. Das ist das Grosse und Erhebende in der Wissenschaft, dass jede neue Thatsache, jede neue Methode den Keim zu grossen cultuiellen Fortschritten des Menschengeschlechtes in sich birgt. Insbesondere sind es neue Methoden der Forschung, welche der Wissenschaft und dem Leben neue Bahnen eröffnen. Das lehrt uns die Geschichte der Medicin unseres Jahrhunderts auf s Eindringlichste. Kaum hundert Jahre sind vergangen, seit Galvani in seinem Laboratorium die elektrischen Erscheinungen am zuckenden Frosch- ßchenkel entdeckte : und welche Fülle von Wissen und Können, welch’ VON ZlEMSSEN, ERÖFFNUNGSREDE. 7 durchgreifende Veränderungen im menschlichen Dasein hat diese wissen- schaftliche Thatsache im Gefolge gehabt! Pasteur constatirte durch seine Untersuchungen den enormen Gehalt der atmosphärischen Luft an niedersten Organismen, ohne zu ahnen, dass diese Thatsache der Ausgangspunkt sein würde für eine der grössten Errungenschaften, welche die Heilkunde seit Jahrtausenden aufzuweisen hat, der antiseptischen Wundbehandlung, welche List er in die Chirurgie einführte. Aus Pettenkofer’s Studien über die Ursachen der Verseuchung des Bodens ist eine neue Wissenschaft, die Gesundheitslehre, herausgewachsen, deren wohlthätige Folgen auf allen Gebieten des menschlichen Lehens wir täglich mit immer neuer Befriedigung ver- folgen. Ein völliger Umschwung in der öffentlichen Gesundheitspflege war es, den wir seitdem erlebten; insbesondere imponirend durch die eminente Wirkung auf die Erhaltung der Volksgesundheit und auf die Sanirung der Städte. — Die Gesundung unserer Stadt München gibt von diesem Einflüsse der Wissenschaft auf das praktische Leben das beredteste Zeugniss. Kob er t Koch ist durch die von ihm erfundene Methode, die krankheit- erzeugenden Spaltpilze in Reinculturen zu züchten, von dem Studium der Wundinfection und der Mäuseseptikämie Schritt für Schritt aufwärts gestiegen und so zu den wichtigsten Entdeckungen über die Ursachen der Infectionskrankheiten gelangt. Seine Methode ist nicht nur die Grundlage einer radicalen Reform unserer Anschauungen über -die Natur der Infectionskrankheiten ge- worden, noch mehr: sie hat auch neue Bahnen eröffnet für die Forschungen nach einer wissenschaftlichen Therapie der Infections- krankheiten. Nui natürlich, dass auf diesen ungebahnten W egen mancher Fehl- gang, manche Ueberstürzung ertragen werden muss — aber die Lehre von der Immunität, der Immunisirung und der Entgiftung des mensch- lichen Körpers ist gegeben, und es ist nicht zu bezweifeln, dass die unermüdliche Arbeit der Forscher einst zu dem erwünschten Ziele führen wird. Bereits harrt eine der wichtigsten Fragen dieses Gebietes, die Diphterieserumtherapie, der Entscheidung durch die Erfahrung am Krankenbette. Nicht bloss der ärztliche Stand — nein, die o-anze 8 VON ZlEMSSEN, ERÖFFNUNGSREDE, gebildete Welt sieht mit Spannung der Entscheidung entgegen, welche die klinische Erfahrung über die Lösung eines der wichtigsten Probleme unserer Zeit fällen wird. Die Stimmen der bewährtesten und erfahrensten Sachkenner werden sich heute über die Bekämpfung der Diphterie durch das Heilserum vernehmen lassen, das Ergebniss einer nun bereits über 6 Monate sich erstreckenden Prüfung des Behring 'sehen Ver- fahrens am Krankenbett wird uns vorgelegt werden. Es ist nicht zu hoch gegriffen, wenn ich sage, dass unser heuriger Congress für die Weiterentwicklung dieser wichtigen Frage bis zu einem gewissen Grade mafsgebend sein wird • Ist es nöthig, zu betonen, dass neben der inductiven Methode in der Forschung die empirische Methode fort und fort zu Recht besteht ? — Die Beobachtung am Krankenbette bleibt die oberste Richtschnur des Arztes, und der vorsichtige Versuch am Krankenbette mit Stoffen, welche das Thierexperiment als unschädlich erwiesen hat, ist auch in den letzten Jahren unserem therapeutischen Wissen und Können förder- lich gewesen. Aus der Fülle von Stoffen, welche die moderne Synthese der Kohlenstoffverbindungen aus den chemischen Laboratorien der Heil- kunde gespendet hat, ist bereits ein grosser Lheil als bewälnte Heil- mittel in unseren Arzneischatz aufgenommen, und immer noch sprudeln neue Quellen aus dem unerschöpflichen Grunde der Chemie hervor. Mag die geschäftliche Betriebsamkeit der chemischen Fabriken mit neuen Stoffen auch den Markt förmlich überschwemmen: durch die Prüfung mittelst des Thierexperimentes und am Krankenbette wird das Leichtwiegende leicht ausgeschieden, das Gute als probehaltig bald erkannt und dem Heilschatze als werthvoller Erwerb einverleibt. So stehen wir auch zu der neuesten, so überraschenden Richtung der empirischen Heilkunde, der Organsafttberapie. Nachdem die wunderbare Heilwirkung der Schilddrüsenfütterung auf das. Myxoedenr und die Cachexia strumipriva ausser allen Zweifel gestellt ist, hat die Thyreoidintherapie einen Aufschwung genommen, welcher alle Erwar- tungen übertrifft. Wenn die Organsafttherapie auch dem vagen Hin- und Herprobiren Vorschub leistet, so ist doch nicht zu verkennen, dass ein anderer Weg, in dieser Frage vorwärts zu kommen, sich zunächst nicht bietet. . , Wohin wir auf dieser Bahn kommen werden, steht dahin. Abei 9 VON ZlEMSSEN, ERÖFFNUNGSREDE. schon jetzt erscheint die Thatsache, dass die Lebenseigenschaften der thierischen Zelle corrigirend nnd regulirend auf anomale Zustände ein- zelner Organe, ja selbst der Gesammtökonomie des menschlichen Körpers wirken können, zweifellos von weittragender Bedeutung. So steht die Medicin unserer Tage im Zeichen der Therapie. Und wir, die wir berufen sind, die Heilkunde zu pflegen, dürfen uns dessen freuen. Denn fünf Decennien sind vergangen, seitdem auf dem Ge- sammtgebiete der Medicin eine Reform an Haupt und Gliedern ihren Anfang nahm, und von all’ den Errungenschaften dieses halben Jahr- lmnderts ist der Therapie nur wenig zu Gute gekommen. Aus der Wiedergeburt der pathologischen Anatomie und der durch dieselbe bedingten Klärung der pathologischen Anschauungen, welche um die Mitte unseres Jahrhunderts anhob, ist die ätiologische Forschung herausgewachsen. Erst das Eindringen in das Wesen der Krankheits- ursachen gewährt einen Einblick in das Wesen der Krankheiten selbst. Damit eröffnet sich endlich der Ausblick auf neue Bahnen für die Heilung der Krankheiten, auf eine causale Therapie. So steigt das Morgenroth einer neuen Zeit, der Aera der wissen- schaftlichen Heilkunde vor unsern Augen auf. Wenn doch die wissen- schaftliche Begründung der Hygiene so schöne Früchte für die Gesundung des Volkskörpers gezeitigt hat. so darf unser Hoffen dahin gehen, dass auch unseren Heilbestrebungen mehr und mehr eine wissenschaftliche Grundlage zu Theil werde. Unser Sinnen und Forschen muss darauf gerichtet sein, nicht blos die Ursachen der krankhaften Vorgänge am menschlichen Körper zu erkennen, sondern auch das Wie und Warum der Wirkung unserer Heilmethoden zu ergründen. Wenn wir diesem Ziele unentwegt nachstreben, so bleibt unsere Lebensarbeit der Aufgabe der reinen Wissenschaft getreu : Rerum cognoscere causas. II. Begrüssung im Namen der Königlich Bayerischen Regierung durch den Herrn Staatsminister Excellenz Freiherr von Feilitzsch (München). Königliche Hoheit! Hochverehrte Herren! Zum erstenmale tagt der Congress für innere Medicin in Bayerischen Landen. Ich hoffe, dass die Geburtsstätte des Congresses — das schöne Wiesbaden — uns diese Freude gönnt und dass Sie die Sehnsucht nach dieser Heimath überwinden und sich auch hier wohl fühlen mögen. Wir sind stolz darauf, die Koryphäen der medicinischen Wissen- schaft und Praxis in der Capitale Bayerns versammelt zu sehen, und wir geben uns der Hoffnung hin, Sie mögen die üeberzeugung gewinnen, dass Bayern auf dem Gebiete der medicinisch wissenschaftlichen Forschung, sowie auch auf dem Gebiete der praktischen Erfolge nicht hinter anderen Ländern zurückgeblieben ist. Die Pathologie, sowie die Therapie hat auch hier ihre berühmten Vertreter und ihre jüngeren Geschwister, die Bacteriologie und die Hygiene werden in Bayern sorgsam gepflegt. Ich darf insbesondere daran erinnern, dass der Altmeister der letzteren Disciplin hier in München seines Amtes waltet, dass unter ihm und durch ihn München eine der gesündesten Städte des Contineuts geworden ist und dass diese segensreichen Erfolge anregend und nachahmend für weitere Ge- biete wirkten. Die Wiege der Therapie ist die wissenschaftliche Forschung. Freiherr v. Feilitzsch, Begrüssung Namens d. Kgl. bayer. Regierung. 11 Wahrheit und Klarheit zu schaffen, ist das Ziel der Wissenschaft. Das als wahr Erkannte zum Wohle der Kranken zu verwerthen, ist die Aufgabe des Arztes. Diese umfassenden humanitären Bestrebungen zu fördern, liegt im Zweck der Congresse für innere Medicin. Ihre Verhandlungen und Beschlüsse sind auch die Quellen, aus denen die Kegierungen das Material entnehmen, um diejenigen An- ordnungen zu treffen, welche auf medicinischem Gebiete dem allgemeinen Wohle zu Nutzen gereichen sollen. Mit grösstem Interesse wird die Bayerische Regierung ihren Be- rathungen folgen. Namens der k. Staatsregierung heisse ich Sie hiernach auf das Herzlichste willkommen und wünsche Ihren fruchtbringenden Verhand- lungen den besten Erfolg. Ich schliesse mit den Worten: „Alles für die leidende Menschheit“. III. Begriissung im Namen der Stadt München durch den Herrn Bürgermeister Brunner. Königliche Hoheit! Hochverehrte Herren ! Es gereicht mir zur hohen Ehre und zur persönlichen Freude und Befriedigung im Namen der Stadt München und ihrer Vertretung Ihre Versammlung zu begrüssen und herzlich willkommen zu heissen. Stadt und Stadtvertretung setzen ihren Stolz darein, allen wissen- schaftlichen Bestrebungen gegenüber jeder Zeit und bei jeder Gelegenheit wärmste Autheilnahme und Werthschätzung zu bekunden, ganz be- sonders aber gegenüber solchen wissenschaftlichen Bestrebungen, welche sich praktische Ziele im Interesse der Humanität und der privaten und öffentlichen Wohlfahrt gesetzt haben. Hatte es vor Jahren den Anschein, als ob die Fortschritte der naturwissenschaftlichen Erkenntniss im Gebiete der ärztlichen Wissen- schaft in erster Linie der Chirurgie zu Gute kämen und mehr und mehr das Gebiet der inneren Medicin einengten, so bewährt sich auch hier die alte Erfahrung, dass jede zunehmende Erkenntniss der Natur der Dinge immer weitere Kreise zieht und mit ungeahnter Wirksamkeit und neuem Leben auch jene Gebiete erfüllt-, welche an- fänglich zurückgedrängt und beeinträchtigt erschienen. 3 Heute steht die innere Medicin im Vordergründe des öffentlichen Bürgermeister Brunner, Begrüssung Namens der Stadt München. 13 Interesses, und mit Spannung verfolgt die ganze Welt das Fortschreiten und die Entwicklung der eingeleiteten Forschungen und Entdeckungen. Zeuge dessen ist auch Ihre Tagesordnung, die Tagesordnung der XIII. Ver- sammlung des Congresses für innere Medicin, Zeuge für die Wichtigkeit und Tragweite der gegenwärtig die innere Medicin bewegenden Fragen. Gehe Gott, dass Ihre Verhandlungen und Ihre Arbeiten von reichem Erfolge gekrönt seien! Dass es Ihnen dann nach gethaner Tagesarbeit in unserer Stadt wohlgefalle, dass Sie mannigfache Erholung finden und vergnügte Stunden hier verleben, dass Sie s. Z. an die hier ver- brachten Tage mit Befriedigung zurückdenken: Das ist mein auf- richtiger Wunsch. IY. Begrüssung im Namen der Königlichen Universität durch Herrn Prorector Professor Dr. von Baeyer (München). Königliche Hoheit! Hochverehrliche Versammlung! Seine Mag- nificenz der Herr Rector, welcher augenblicklich in 1 riedriclisruh weilt, um dem Fürsten Bismarck die Glückwünsche der Universität München darzubringen, hat mich beauftragt, die hochverehrten Herren im tarnen unserer Universität zu begriissen. Ich komme diesem Aufträge um so lieber nach, als die Worte des Herrn V orsitzenden, in denen ei die Versammlung begrüsste, einen Anknüpfungspunkt für mich bilden. Der Herr Vorsitzende betonte, dass ein wirkliches \ erständniss derVoigänge in dem Organismus und damit auch ein Verständniss der ihn bediohenden Krankheiten nur durch die vollständige Erkenntniss der Natui des leben- den Organismus gewonnen werden kann. Die Disciplinen, die sich mit diesen Dingen beschäftigen, sind vor Allem die Physik und die Chemie, und es wird daher die Aeusserung des Herrn Vorsitzenden in der V eise wohl aufgefasst werden können, dass erst, wenn diese Wissenschaften dahin gedrungen sind, volles Licht auf das W esen des Oiganismus zu werfen, wir im Stande sein werden, wie in einem hellen Spiegel das Walten der Krankheiten in dem lebenden Organismus zu erkennen. Wenn ich nun den Auftrag habe, die geehrten Herren im Kamen der Universität zu begriissen, also im Namen derjenigen Männer, welche im Allgemeinen den Wissenschaften, speciell den reinen Naturwissen- VON BAEYER, BEGRÜSSUNG IM NAMEN DER KüNIGL. UNIVERSITÄT. 15 schäften zugewendet sind, so wird wohl auch die erste und würdigste Aufgabe die sein, sich zu fragen: „Wie steht die Naturwissenschaft und speciell die Chemie diesen, die medicinische Welt bewegenden Fragen gegenüber.'- Das Verhältniss der Chemie zu der Medicin ist ein wechselndes gewesen. Das innige Band, welches diese Disciplinen in früheren Zeiten verknüpfte, hat eine Lockerung erfahren, als Lavoisier, dessen hundertjährigen Todestag wir im Mai vorigen Jahres in stiller Trauer gefeiert haben, die Chemie zu dem Bange einer physikalischen Disciplin erhob. Die sich mächtig entwickelnde Wissenschaft hatte Anfangs genug mit sich selbst zu thun, sie emancipirte sich von den im Dienst der Medicin stehenden pharmaceutischen Laboratorien und ging ihre eigenen Wege. Erst allmählich stellte sich das alte Verhältniss wieder her, und heute haben wir eine ganze Keihe medicinisch- chemischer Dis- ciplinen, die sich einer grossen Blüthe erfreuen, wovon auch die Liste der angemeldeteu Vorträge Zeugniss ablegt. So erfreulich dieses emsige Treiben nun auch ist, so muss doch andererseits constatirt werden, dass wir dem eigentlichen Ziele chemisch- medicinischer Forschung — dem Verständniss der chemischen Vorgänge im Organismus — nur sehr wenig näher gerückt sind. Die Ueber- zeugung, dass diese Vorgänge rein chemischer Natur sind, bricht sich zwar auch in medicinischen Kreisen immer mehr Bahn, und ich glaube, dass grade die auf der heutigen Tagesordnung stehenden Verhandlungen datiir ein neues Zeugniss ablegen werden. Indessen weiss man nicht recht, wie man die Untersuchung derselben in Angriff nehmen soll, und ich täusche mich wohl nicht, wenn ich von Ihren Lippen die Frage ablesen zu können glaube, ob denn nicht endlich einmal der Augenblick gekommen sei, wo der Zauberstab der Chemie den Schleier, welcher unseren Augen den Einblick in das Walten der chemischen Kräfte im lebenden Organismus verwehrt, lütten werde. Leider vermag ich aber daiüber nichts Ermuthigendes zu berichten. Wir sind immer noch die Arbeiter, welche für den Bau einer künftigen Generation die Steine herbeischaffen, und noch ist keine Aussicht vorhanden, in absehbarer Zeit — um mich kurz auszudrücken — die Natur des Eiweisses zu ermitteln. Was sollen wir nun unter diesen Umständen thun? Sollen wir uns an Aufgaben versuchen, deren Lösung sehr unwahrscheinlich ist, oder sollen wir da thätig sein, wo wir sicher sind, eine reiche, von Baeyer, Begrüssung im Namen der KOnigl. Universität. 16 wenn auch bescheidenere Ernte einzuheimsen. Ich glaube, dass letzteres vorzuziehen ist. Wir Vertreter der reinen Naturwissenschaften arbeiten unbeirrt auf der sichtbaren Grenze des schon eroberten Gebietes weiter und blicken bewundernd zu den Leistungen der modernen Medicin empor ; wir wünschen, auch wenn wir Ihrem kühnen Fluge mit dem A er- ständniss nicht folgen können, Ihren für die Menschheit segenbringenden Bestrebungen Glück, und diesem Wunsche — dess bin ich sicher — schliesst sich die ganze Universitas literarum von Herzen an. II. Referate nebst anschliessenden Biscussionen. Verhandl. 0. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. I. Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Referat. Von Geh. Mecl. -Rath Professor Dr. 0. Heubner (Berlin). Meine Herren! Wir stehen heute vor einer grossen Frage. Erfüllt sich in unseren Zeiten tiefer als je das stolze Wort des Antigone- Chores : noXXa za öeivk • ovdev av - ■O-QWTtöv ösivÖtsqov ntXsi ? Beginnt der Mensch, der im Laufe der Jahrtausende die sichtbare Welt seinem Willen unterzwang, jetzt mit Erfolg die Waffen zu schmieden gegen seine unsichtbaren Feinde? Oder ist die Wissenschaft auf Abwegen? Sind es falsche Pro- pheten, jene kühnen Pfadsucher aus dem Lager Koch’s und Pasteur’s, welche den Schleier zu lüften trachten von Geheimnissen, von deren blosser Existenz wir noch vor einem Jahrzehnt höchstens dunkle Ahnun- gen hatten? Solcherlei Endfragen knüpfen sich an die Entscheidung über den Meith \on Heilbestrebungen, die von den genannten Mittelpunkten moderner Forschung ausgehen. Diese Entscheidung aber, m. H., soweit sie die wichtigste Seite der Frage, ihre Verwerthung beim kranken Menschen anlaugt, ist in unsere Hand gelegt. Verkennen wir nicht den Ernst und die Verant- vvoitung unserer Lage. Eine kritiklose Begeisterung für die neuen Gedanken könnte grundlose Hoffnungen erwecken, nach deren Zusammen- bruch die enttäuschte Welt in Misstrauen gegen die Wächter ihrer 9* 20 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Gesundheit versinken würde. Eine kritiklose Verdammung würde den Vorwurf auf sich laden, durch unzeitige Verwirrung der Meinungen die Rettung manches Menschenlebens vereitelt zu haben, dem missleitete Beschränktheit ein segensreiches Mittel voreuthält. Wer aber gedenkt bei solcher Erwägung nicht an den Seufzer des Hippokrates: kurz ist das Leben, lang ist die Kunst? Und so würde auch ich, m. H., gern noch ein paar Jahre dieses kurzen Lebens gewartet haben, bevor ich wieder eine Aeusserung über das Diphtherie-Heilserum vor dem Forum einer gelehrten Versammlung wagte. Aber ich musste mir auf der anderen Seite sagen, dass unser Congress diese Frage unmöglich unberührt lassen konnte, und dass von Leitern von Krankenanstalten, auf welche Vieler Augen gerichtet sind, schliesslich einmal ein orientirendes Wort verlangt werden kann. Des- halb habe ich mich entschlossen, dem ehrenvollen Aufträge Ihres Aus- schusses Folge zu leisten, und durch meinen Bericht die Discussion über die Erfolge der Heilserum-Behandlung bei der Diphtherie ein- zuleiten. M. H. ! Als unser Congress vor 12 Jahren über die Diphtherie verhandelte, da erlaubte ich mir — übrigens ziemlich isolirt stehend — auf die geringen Erfolge der lokalen Behandlung und auf die von An- beginn der Erkrankung an sich einstellende Mitbetheiligung des Ge- sammtorganismus hinzuweisen und deshalb das Suchen nach specifischen inneren Mitteln zu vertheidigen. „Ich möchte,“ so sagte ich damals wörtlich, „die erfindungsreichen Köpfe auffordern, an Dinge zu denken, die dem Gifte möglicherweise vom Blute aus beikommen.“ . Ich ahnte damals nicht, dass zur selben Zeit ein solcher Kopf über einem Probleme sann, dessen Lösung ihm später auf die Spur des Heilserums helfen sollte. Mit jener Tiefgründigkeit, welche den echten Natur- forscher kennzeichnet, spürte damals der jugendliche preussische Militär- arzt Emil Behring der paradoxen Heilwirkung des Jodoforms aut den Wundverlauf nach. Er suchte den Widerspruch zu entrathseln, der in der Wirkungslosigkeit des Jodoforms gegen die Bakterien um seinem Nutzen bei der Wundheilung gelegen war, und gelangte dabei zu einer Erweiterung desjenigen Begriffes der Desinfectionsstoffe welcher durch Robert Koch ’s klassische Untersuchungen festgestellt war. Er fand, dass das besagte Mittel zwar die Bakterien weder zu tod en noch am Wachsthum zu hindern vermochte, aber ihre Produkte, die Heubnek, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 21 Bakteriengifte, für den menschlichen Organismus unschädlich mache, und entdeckte damit eine ganz neue' Gattung von Heilwirkungen, die sich in gewisser Beziehung chemischen Keactionen analog verhielt. Einen Hintergrund von hoher Bedeutung erlangten diese Studien, als für den Tetanus und die Diphtherie durch Kitasato und durch Roux und Y er sin der Nachweis erbracht war, dass eine Beihe der verderb- lichsten Symptome dieser Krankheiten auf die von den Bakterien er- zeugten Gifte zurückzuführen sei. Jetzt begann Behring seine Be- mühungen, auch diesen Giften zunächst durch bekannte chemische Substanzen beizukommen. Es war wieder eine Jodverbindung, das Jod- trichlorid, mit dem es — ganz wie bei jener Jodoformwirkung — gelang, diphtherieinficirte Thiere zu heilen. Da auch hier wieder eine Vernichtung der Diphtheriebacillen nicht eintrat, so war auch hier wieder eine analoge Wirkung auf das Diphtherietoxin anzunehmen. Die geheilten Thiere erwiesen sich gegen eine neue Infection immun. Bei einer früheren Gelegenheit hatte nun B. kennen gelernt, dass bei sol- chen immunen Thieren im Blute, speciell im Blutserum eigenthümliche Heilsubstanzen sich zu bilden schienen. So gelangte er, immer in logischer Weiterbildung seiner früheren Resultate, zu der Entdeckung, dass das Blutserum von Thieren, die durch Erkrankung an Diphtherie und Heilung aktiv immun geworden waren, immunisir ende Kraft auch auf andere Thiere zu übertragen vermöge. Ja, mit der Zunahme dieser geheimnissvollen Kraft, die gleichen Schritt hielt mit der immer höheren Immunisirung des Organismus gegen stärkere Giftdosen, wurde man sogar in den Stand gesetzt, bereits inficirte Thiere zu heilen. Der grosse Wurf schien gelungen. Es kam nur darauf an, die Immunisirungsmethoden so zu verbessern, dass die Heil- kräfte des Blutserums immer höhere wurden, und grössere Thiere zu linden, die für die diphtherische Infection empfänglich waren. Hierbei wurde der Entdecker von Wer nicke und von Ehrlich sehr aus- giebig unterstützt. Schon im Laufe des Jahres 1892 waren die experimentellen Grund- lagen der neuen Entdeckung so zahlreich, dass sie ein festes Fundament bildeten, dessen Inschrift lautete: Die sonst unfehlbar tödtliche Diph- therie des Meerschweinchens ist heilbar, heilbar durch ein specifisches Mittel, das Blutserum immunisirter Thiere. Jetzt aber fragte es sich : war darauf zum Nutzen für den Menschen 22 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. weiter zu bauen? War der Laboratoriumsversuch auf das Krankenbett übertragbar? Hier waren a priori wohl Ein wände gerechtfertigt. Vor Allem wurde betont, die im Laboratorium erzeugte und geheilte Thier- krankheit sei gar nicht wesenseinheitlich mit der Krankheit des Menschen. Was die grobfälligen Symptome und pathologischen Befunde der durch die gewöhnliche subcutane Impfung entstehenden Meerschweinchen- Diphtherie anlangt, scheint das wohl zutreffend zu sein. Ein feineres Eindringen in das Wesen der krankhaften Vorgänge ergiebt aber, dass beiden Erkrankungen eine schwere Schädigung der Blutgefässwan- dungen bestimmter Körperregionen und in Folge davon die Bildung gerinnender, nicht eitriger Ausschwitzung eigen ist. Sodann nähert sich die in der Kaninchentrachea durch die Diphtheriebacillen ent- stehende fibrinöse Entzündung doch schon sehr stark der gleichnamigen Erkrankung beim Menschen. Dass der diphtherische Kaninchencroup nicht immer progressiv ist, ändert wohl kaum etwas an der Sache. Die menschlichen Pocken verlieren doch z. B. bei der Uebertragung aufs Kuheuter auch die Fähigkeit zur Ausbreitung über den Körper. Endlich wird jeder Kliniker, der einmal die diphtherischen Lähmungen der Thiere beobachtet hat, überrascht sein von der Aehnlichkeit des klinischen Bildes in beiden Fällen. Nimmt man noch hinzu, dass beim Thiere die gleichen Lähmungen, statt mit Diphtherietoxin, mit Urin oder Organsaft diphtheriekranker Kinder erzeugt werden können, dass im Blutserum diphtheriegenesener Menschen Schutzkörper gegen die . Erkrankung des Thieres enthalten sind, so giebt das denn doch einen geschlossenen Ring von Thatsacheu, der für die Identität beider Er- krankungen so eindringlich spricht, als dieses bei biologischen Dingen möglich. Aber auch wer dieses zugesteht, wird ein weiteres Bedenken auf die Verschiedenheit der in Betracht kommenden Gattungen \on Oiga- nismen gründen dürfen. Es zeigte sich allerdings, dass die beim Meer- schweinchen erzielten Resultate auch mutatis mutandis bei grösseren Thieren: Hund, Hammel. Pferd, zu erreichen waren. Aber hat man nicht schon oft genug die äusserst verschiedene Empfindlichkeit einan- der nahestehender Thiergattungen gegen Krankheiten, gegen Gifte, gegen Medikamente beobachtet? War es erlaubt, auf eine beim Thiere erfolgreiche Heilmethode für den Menschen gültige Hoffnungen zu bauen? Nun, m. H., zu Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 23 grossen Entdeckungen gehört nicht nur Verstand, sondern auch Phan- tasie. Und wenn das Genie zeitweilig seine Phantasie den Thatsachen vorauseilen lässt, so soll man darob nicht allzuhart mit ihm ins Gericht gehen. Um so mehr war es Pflicht der Aerzte, denen das Mittel in die Hand gegeben wurde, sich jene Fragen in aller Ruhe vorzulegeh und ohne Mithülfe der Phantasie zu beantworten. Ich glaube aber hier feststellen zu dürfen, dass dieser Pflicht von uns Aerzten fast aus- nahmslos genügt worden ist und dass wir auch ohne den unnöthigen Eifer einiger frühfertiger Kritiker in keiner Weise beigetragen haben würden, das Laienpublikum in vorzeitige Beunruhigung und Verwirrung zu stürzen. Waren wir berechtigt in der Entwickelungsphase, wo die Entdeckung nach der obigen Schilderung sich befand, das Mittel schon bei unseren Kranken zu verwenden? Wenn wir uns überlegen, wie viele gewiss nicht indifferente che- mische Stoffe, z. B. Sublimat, Quecksilbercyanat, Terpentinöl u. a., wir auf die Empfehlung einzelner aus individueller Erfahrung schöpfen- der tüchtiger Aerzte gegen diese furchtbare Krankheit versucht haben, weil wir die Meinung hegten, diesen Männern trauen zu dürfen, so war es doch gewiss statthaft, zu einem Mittel zu greifen, das mit dem Aufwand von unendlich mehr Scharfsinn, gewissenhafter Arbeit und sorgfältigster Prüfung die Probe seiner Unschädlichkeit und seiner Wirksamkeit am Thiere bestanden hatte. Die Noth schon, die Hülf- losigkeit am Bette unserer kleinen Kranken musste uns auf den Weg führen, den wir gegangen sind. Heute also wollen wir uns nun eine vorläufige Rechenschaft geben über den Erfolg, den wir bisher auf unserem Wege gehabt haben. Ich lege das Hauptgewicht meines Berichtes auf die Darstellung meiner eigenen klinischen Studien über die Angelegenheit. Nur als Einleitung möchte ich Ihnen einige Zahlen aus den Berliner Krankenanstalten geben, welche wohl durch Mittheilungen der nach mir das Wort er- greifenden Herren noch ausgiebig werden ergänzt werden. Im Grossen und Ganzen hat die Heilserum-Behandlung der Diph- therie im verflossenen Jahre begonnen, grösseren Umfang hat sie erst mi letzten Herbste und namentlich Winter erlangt. Es wäre nun zu- nächst von Interesse festzustellen, welchen Charakter die Diphtherie im Jahre 1894 im Allgemeinen gehabt hat, in welchem Milieu wir 24 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. uns beim Beginne des neuen Verfahrens befanden. Ich habe verschie- dene Anstrengungen gemacht, darüber, wenn ich so sagen darf, ein Weltbild zu gewinnen, kann Ihnen aber nur aus Amerika und aus unserem Vaterlande brauchbare Unterlagen vorweisen. Die ersteren verdanke ich der Güte des Herrn John Billings in Washington. Die Curven, die Sie hier sehen, verdeutlichen die gewaltigen Schwankungen, welche die Diphtheriegefahr im Laufe der letzten Jahr- zehnte in Städten und Staaten ausgeführt hat. Sie bemerken auch, dass die Mortalität in verschiedenen Städten der Vereinigten Staaten nicht gleichsinnig verläuft. Starke Exacerbationen finden wir in den Jahren 80 bis 83 und 86 bis 88. Während aber im laufenden Jahrzehnt der Charakter der Epidemie in New-York, Chicago, St. Louis milder zu werden scheint, steigt er in New-Haven und Philadelphia wieder an. Kegelmäfsiger ist der Gang der Mortalität bei Betrachtung grösserer Bevölkerungscomplexe, wie hier auf Tafel II dreier Staaten Nord- Amerikas. Vergleichen wir damit den Gang der Diphtherie-Mortalität im preussischen Staate (bis 1892 bekannt), so finden wii auch hiei ion 1881 bis 1886 eine starke Erhebung, welche von 1888 an niedriger wird, als in sämmtlichen vorherigen 15 Jahren. Aehnlich ist das ^ er- halten in fünf deutschen Städten, welches Sie auf der 4. Tafel dar- gestellt finden. Noch interessanter ist eine weiter ins Einzelne gehende Betrach- tung der Diphtheriesterblichkeit in diesen Städten, wie sie Tafel \ wiedergiebt. Hier sehen Sie, übereinander stehend, ihre Jahresschwan- kungen in Berlin, Dresden, Leipzig, Hamburg und München. Ueberall zeigt sich die bekannte winterliche Steigerung und sommerliche Ab- nahme der Zahl der Todesfälle ; am wenigsten stark ausgeprägt ist dieses in Hamburg und München. Aus solchen Curven ersieht man klar, welch’ ein logischer Fehler es ist. die Mortalität einiger Monate mit denjenigen ganzer Jahresdurchschnitte vergleichen zu wollen Wenn z. B. im December nur die Mortalität des Jahresdurchschnittes erreicht wird, so ist dieses ungewöhnlich günstig. Uebngens fallt au unseren Curven ein solches Verhalten im Jahre 1894 auf. In Berhn. Hamburg, Dresden und München fehlt dieses Mal die stärkere Er- hebung des November und December. Liegt das am Charakter ei Epidemie? Oder an einem neu hinzugetretenen Momente? Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 25 Hervorgehoben sei übrigens noch, dass diese Curven keinen Schluss auf die Ausdehnung der Epidemie und auf ihre relative Schwere o-estattet Ich reiche Ihnen hier eine Curve herum, die auf Grund einer im Jahre 1884 von den Leipziger Aerzten unternommenen Sammel- forschung entworfen ist, und zeigt, dass Diphtherie-Mortalität und -Mor- bidität nicht parallel gehen Aus den vorgelegten Curven darf aber in jedem Falle der Schluss gezogen werden, dass wir uns zur Zeit, insbesondere in Deutschland, nicht in eiuer besonders schlimmen Periode der epidemischen Diphtherie befinden, dass aber andererseits auch kein unerhört günstiges Verhalten derselben im vorletzten und letzten Jahre wahrnehmbar ist. Sie dürfte vielmehr auf dem Stande sich befinden, den sie vor den ersten zwei Dritteln des vorigen Jahrzehntes inne hatte. Ich gebe Ihnen zunächst eine Uebersicht über das Verhalten der Diphtherie in den Berliner Krankenhäusern während des Jahres 1894. Die Unterlagen hierzu erhielt ich mit grösster Liebenswürdigkeit von sämmtlichen Vorstehern der betreffenden Abtheilungen, sowie vom Kaiserlichen Gesundheitsamte, dessen Direktor Herr Dr. Köhler mir mit freundlichster Bereitwilligkeit sämmtliche Quellen dieses ausge- zeichneten Institutes zur Verfügung stellte, bei dessen Benützung mich Herr Dr. Jahr liebens würdigst unterstützte. Allen genannten Herren meinen aufrichtigsten Dank ! Es wurden in den Berliner Krankenhäusern 1894 ohne Heilserum behandelt 1832 Kranke, von denen 517 starben = 38,8 °/0. Es wurden mit Serum behandelt 1534 Kranke mit 293 Todesfällen =•. 19,1 °/0. Ziehen wir beide Male die Erwachsenen ab und nehmen diese alle als genesen an, so ergeben sich ohne Serum 1166 Kinder mit 517 Todten = 44,3 °/0 * 1390 „ „ 293 „ =21,1 °/0. ln beiden Fällen würde die Sterblichkeit gerade um die Hälfte niedriger sein, wo das Heilserum benützt war. Gegen die Brauchbarkeit dieser nackten Zahlen ist der zu beach- tende Einwand gemacht worden, dass die bessere Mortalität nur auf 26 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Rechnung einer sehr grossen Zahl leichter Fälle, welche der Heilserum- Behandlung zuströmten, zu setzen sei. Sehen wir wie es damit steht. In einer Woche wurden hier 7 Kinder, dort dagegen nur 4,8 Kinder in die Krankenhäuser aufge- nommen. Wir wollen nun einmal sehen, wie sich die Rechnung stellen würde, wenn wir diese 2,2 Mehraufnahmen in der Woche sämmtlich als leichte Fälle auffassten und ausser Rechnung Hessen. Wir dürften dann also auf die Serumperioden nur 940 Kinder mit 293 Todesfällen in Anrechnung bringen. Das würde eine Gesammt- mortalität von 31,1 °/0 geben. — Also auch dann wäre immer noch ein um 13 °/0 günstigeres Resultat unter dem Heilserum vorhanden, welches wohl nicht mehr auf die Hypothese der leichten Fälle zurück- geführt werden könnte. Man müsste dieselbe denn dahin erweitern, dass die Eltern die leichter erkrankten Kinder in die Krankenhäuser geschickt, die schwereren aber zu Hause behalten hätten. Ich will noch bemerken, dass mein Freund und früherer Assistent Dr. Carstens in Leipzig die Güte hatte, mit Erlaubniss des jetzigen Direktors, Prof. Soltmann, die drei Winter 1892, 1893 und 1894 daraufhin zu prüfen, wieviel leichte Fälle in das dortige Kinderkranken- haus aufgenommen worden sind. Es stellte sich heraus, dass im Heil- serum-Winter 5 0 o bis 8% mehr leichte, 12 °/0 bis 17 °/0 weniger schwere (mehr zweifelhafte) Fälle aufgenommen worden sind, als in den beiden vorausgegangenen Jahren. Es sind aber 50 °/0 weniger gestorben. Es kann also zugegeben werden, dass in einer Reihe von Fällen die im vergangenen Winter in den das Diphtherie-Heilserum benützen- den Krankenhäusern beobachtete Verminderung der Diphtheriesterblich- keit zum Theil nur eine relative ist, weil die Gesammtheit der Kranken anders gemischt war als früher. Aber es ist nicht erwiesen, nicht einmal wahrscheinlich, dass dieser Lmstand allein zur Eiklärung des f allerorts festgestellten Absinkens der Zahl der Todesfälle genügt. Eine Zusammenstellung der aus den grösseren Krankenhäusern (ausser Berlin) bis Ende Januar erschienenen Veröffentlichungen — esC] mag dabei vielleicht noch die eine oder andere Quelle übersehen sein ; — ergiebt eine Zahl behandelter Kranker von 1646 mit 1310 = 79,5° 0| Heilungen. Zusammen mit den Berliner Erfahrungen bekommt man also ,] 3036 Fälle mit 2412 Heilungen oder 79,4 °/0 Heilungen, 20,6 °/0 Mor- Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 27 talität (eine neuere, auch den Februar umfassende Zusammenstellung von Monti ergiebt sogar nur 18,4 °/0 Sterblichkeit). Ehe ich nun zu der Darstellung meiner individuellen Erfahrungen fibergehe, muss ich noch meinen Standpunkt in Bezug auf zwei Punkte erläutern, deren vorherige Klarlegung mir noihwendig erscheint. Einmal die Begriffsbestimmung der Diphtherie. Hier hat sich meine Auffassung von jeher gedeckt und deckt sich noch heute mit derjenigen Br et onneau’s. Bei jeder Gelegenheit betont dieser grosse Arzt die Specifität der Diphtherie, d. h. die besondere und ein- heitliche Ursache, welche die Krankheit hervorruft, und die man aus dem anatomischen Befunde allein weder am Lebenden noch an der Leiche erkennen kann. Den Nachweis dieser unter allen Umstän- den einheitlichen Ursache verdanken wir lediglich der Bakteriologie. Vergegenwärtigen wir uns einmal unsere Lage der Diphtherie gegenüber, deren die Aelteren unter uns sich alle noch sehr gut er- innern, vor der Entdeckung Loeffler’s sowie Roux und Y er sin ’s. Wir wussten doch schon damals alle — und Niemand hat dieses besser dargelegt als Breton ne au selbst — , dass neben der echten Diphtherie eine ganze Zahl von Erkrankungen Vorkommen, welche sich eine Zeit lang nicht sicher vom klinischen Bilde jener unterscheiden lassen, ohne doch wirklich zu ihr zu gehören. Und das ist natürlich noch heute der Fall. Heute wie damals wurden eine grosse Anzahl von Kranken als diphtherisch bezeichnet und als solche den Krankenhäusern zuge- wiesen, die eben keine Diphtherieen sind. Heute wie damals tadelt man xieileicht manchen Arzt, der mit dieser Diagnose zu freigebig ver- fährt, aber heute wie damals wächst mit der zunehmenden Erfahrung nur der Zweifel an der Sicherheit der Diagnose, wenn sie lediglich auf die klinischen Erscheinungen sich gründet. Ich glaube ich hatte das Hecht dazu, wenn ich jahrelang in meinen Vorlesungen gelehrt habe: in einei ganzen Anzahl von Fällen ist es auch dem Erfahrensten nicht möglich, in den ersten zwei bis drei Tagen eine Diphtherie mit Sicher- heit zu diagnosticiren. Nun wird aber die Einschränkung „in den ersten Tagen“ vielfach ganz übersehen. Denn nach Ablauf der betreffenden källe, sei es in Genesung oder in Tod, waren wir uns auch früher in der erdrückenden Mehrheit der Fälle darüber klar, was wir vor uns gehabt hatten. Die Diagnose war vielen Fällen von Diphtherie gegenübei unschlüssig, die Epikrise nur wenigen. 28 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Das Eingreifen der Bakteriologie hat die Lage des Klinikers er- heblich verbessert. Sie ermöglicht jetzt in dem Nachweise des Diph- theriebacillus eine früher nicht gekannte Sicherheit der Diagnose vom ersten Krankheitstage an, sie ermöglicht andererseits viel be- stimmter noch als es die frühere Epikrise "vermochte, eine strenge und reinliche Scheidung der echten Diphtherie von den diphtherieähnlichen Erkrankungen. Durch die noch immer unvermeidliche Mischung der letzteren mit den ersteren in den Diphtherie- oder wenigstens in den Beobachtungssälen der Krankenhäuser ist vielfach der erhebliche Pro- centsatz sogenannter Diphtherieen bedingt, bei denen der Nachweis des Loeffler’schen Bacillus nicht gelingt. Mit jedem Hundert von Fällen, welches die Erfahrung des Klini- kers unter der Kontrole der bakteriologischen Untersuchung erweitert, wird diese Gewissheit eine immer grössere. Kechne ich meine sämmtlichen Fälle zusammen, so kommen bei sorgfältiger Analyse jedes einzelnen Falles im Ganzen auf 504 Kranke 7 Fälle, bei welchen nach der Erwägung der klinischen Epikrise Bacillen hätten vorhanden sein sollen, aber nicht nachgewiesen werden konnten. Angesichts solcher Erfahrungen und unter Berücksichtigung der nie ganz vermeidbaren Fehlerquellen halte ich es nicht mehr für erlaubt, an dem obligaten Verhältniss der Diphtheriebacillen zur Diph- therie und au deren äusserst wichtiger diagnostischer Bedeutung zu zweifeln. Ueber ihre ätiologische Beziehung habe ich mich schon oben geäussert. Wir haben es hier jetzt mit einer wissenschaftlichen Hiat- sache zu thun, welche denselben Werth in Anspruch nimmt, wie jede andere auf inductivem Wege gewonnene. Ich möchte mir, m. H„ einen Vorschlag erlauben. Bezeichnen wir Kliniker doch einmal in Zukunft — dem Beispiele französischer Autoren, Escherich’s u. A. folgend — alle diphtherieähnlichen Er- krankungen, bei denen weder der Bacillus nachweisbar ist, noch die klinische Epikrise zur Diagnose der Diphtherie nöthigt, als Diph- theroide; sprechen wir also von Scharlachdiphtheroid, Choleradiph- theroid, Kokkendiphtheroid u. s. w. — Dann wird sich heraussteilen, dass es neben vielen Diphtheroiden eben nur eine Diphtherie giebt und dass bei letzterer nur äusserst selten die Loeffler’schen Bacillen vermisst werden. • I Zum zweiten bedarf es der Verständigung über das Princip, nach Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 29 welchem die einzelneu Fälle gewerthet werden sollen. Gegenüber den von Esch eri cli und von Monti ausgegangenen Vorschlägen, die Fälle nach ihrem pathologisch-anatomischen oder pathologisch-physio- logischen Charakter einzutheilen und hernach das Verhalten der ein- zelnen Kategorien gegenüber dem Heilserum zu schildern, möchte ich doch an meinem Verfahren festhalten. die Fälle einfach nach der klini- schen Prognose im Zeitpunkte des Beginnes der Behandlung zu be- trachten. Denn die sogenannten Formen der Diphtherie sind doch in Wahrheit nur Phasen ihres Verlaufes, sie sind Funktionen der Krankheitsdauer. Also der Krankheitstag, an welchem der Kranke in Behandlung tritt und die Prognose, die er zu dieser Zeit bietet, das scheinen mir die geeigneten Unterlagen zu sein, um zu beurtheilen, was eine Behandlung zu leisten vermag. M. H. ! Zum Studium der Heilserum -Behandlung habe ich im Ganzen 300 Fälle klinisch bearbeitet. 96 Fälle meiner Kinderabthei- lung, 127 Fälle aus dem Institut für Infectionskrankh eiten in der Charite und zum Vergleiche damit 77 Fälle, die ich l 892 in Leipzig mit dem schwächeren Serum behandelt habe. (Von den Berliner Fällen gehen 18 Fälle, bei denen Diphtheriebacillen nicht gefunden wurden, ab.) Die mit Heilserum behandelten Fälle trennen sich in zwei Kate- gorien : 1. Die reinen Diphtherien 181 Fälle, 2. die mit anderen Erkrankungen vergesellschafteten, und zwar a) secundäre Diphtherien, die zu chronischen Erkrankungen hin- zutreten, 5 Fälle, b) secundäre Diphtherien, die sich an acute Erkrankungen an- schliessen (vorwiegend Masern), 7 Fälle (bez. 9 Fälle, 2 bak- teriol. unsicher), c) Diphtherien, zu denen secundär Scharlach hinzutrat, 12 Fälle. Die Sterblichkeit aller 207 Fälle betrug 13 °/0; bei der ersten Kate- gorie (reine Diphtherie) 10,5 °/0, die der zweiten (secundäre oder com- plicirte Diphtherie) 30,7 °/0. Ich wende mich nun zur Betrachtung der 181 Fälle reiner Diph- therie, welche der Heilserum-Behandlung unterworfen wurden. 176 Mal war der Krankheitstag bestimmbar, an welchem die Be- handlung begann. Die grössere Hälfte der Fälle trat frühzeitig in 30 Heubner. Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Behandlung (64 °/0). Die durchschnittliche Krankheitsdauer betrug 23 Tage. Von den 19 Todesfällen traten 11 in der Mitte der zweiten Woche ein. In Leipzig kamen nur 22 von 76 Fällen, also 29 °/0, in den ersten drei Tagen zur Behandlung, die durchschnittliche Dauer betrug 27 Tage, die Gesammtmortalität betrug 45 °/0, ein Drittel der Todesfälle trat erst in der 4. und 5. Krankheits woche ein. (ln Leipzig waren vor- wiegend schwerere Fälle für die Behandlung ausgesucht gewesen ) Dem Alter nach hatten wir absolut und relativ die grösste Sterb- lichkeit hei den 3— 5 jährigen Kindern, 50 °/0 der Fälle war unter 5 Jahren, in Leipzig 60 °/0 ; dort war aber kein Säugling darunter. In Leipzig hatten die 1— 2jährigen Kinder die schlimmste Sterblich- keit (7 von 8). Bei dem Abwägen der Prognose, mit welcher die Kranken in Behandlung kamen, habe ich mit Rücksicht auf das oben Auseinander- gesetzte immer den Krankheitstag mit in Berücksichtigung ge- zogen. Aus der so entstandenen Tabelle ergiebt sich nun ganz deutlich, wie die Anfangs - oder Aufnah me prognose mit der Krankheitsdauer in ganz gleicher Proportion sich verschlechtert. Die 18 am 1. Tage Aufgenommenen bieten 16 Mal eine gute Prognose, die 50 des 2. Tages 29 Mal, 44 des 3. Tages 19 Mal u. s. Unter 20 am 7. Tage Aufgenommenen ist nur uoch eine Prognose gut. Es ist daraus wohl mit liecht der Schluss zu ziehen, dass von den an- fangs gut erscheinenden Fällen keineswegs alle die Garantie bieten, es auch zu bleiben. Um so bemerkenswerther ist es aber, dass in unseren Beobachtungen der weitere V erlauf sich fast ausnahmslos der Anfangsprognose entsprechend verhalten hat. Von sämmtlichen 78 bei der Aufnahme mit der Prognose gut versehenen Fällen endete keiner tödtlich, von den zweifelhaften endeten 2, von den schlechten die Hälfte tödtlich. In Leipzig wurde nicht das nämliche Verhalten beobachtet. Hier starben von 13 mit guter Prognose aufgenommenen Kindern 3, von 38 zweifelhaften 9, von 26 schlechten 22. Die Dosen des Heilserums, welche wir in Berlin anwendeten schwankten zwischen 600 I. E. und 3600 I. E., letztere nur einmal und zu weit auseinander liegenden Zeiten. Basch hintereinander, d. h. mindestens binnen 36 Stunden, wurden mehrmals nahe an 3000 I. E. Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 31 einverleibt. Weitaus am häufigsten kamen die Dosen von 600 (35 Mal) und 1000 (30 Mal) I. E. zur Verwendung. Sie schienen auch bei den früh in Behandlung kommenden ausreichend. In später Zeit versagten nicht selten auch die grossen Dosen. Angewendet wurde in den Sommermonaten Heilserum, welches ich durch die Güte der Proff. Behring und Ehrlich erhielt, vom Herbste an ausschliesslich Höchster Serum. Irgend welche anderweite Behandlung des diphtheritischen Prozesses, insbesondere lokale Desinfectionen, Pinselungen u. s. w. der Rachen- theile wurden gänzlich unterlassen. Um so grösseres Gewicht wurde aber auf eine sehr aufmerksame symptomatische Behandlung gelegt. Künstliche Ernährung, wo nöthig, kam häufig und oft lange Zeit zur Anwendung, hydrotherapeutische Verfahren, ausgiebige Analepsis, in- terne Medikation (bei trockener Schwellung der Bronchieen Jodkali, bei Pneumonieen mit viel Hasseln Benzoe u. v. A.) wurden sehr vielfach zur Unterstützung der specifischen Behandlung herangezogen. Wir gelangen nun zu der Betrachtung des klinischen Verlaufes unserer Fälle im Einzelnen, wie er sich unter dem Einflüsse des Heil- serums gestaltet hat. Um aber etwaige Modificationen desselben zu erkennen, ist es vor Allem nöthig, eine Norm zu besitzen, an der man unsere Heilserumfälle messen könnte. Eine solche ist aber zur Zeit noch gar nicht vorhanden. Weder über den Fieberverlauf, noch über das Verhalten des Pulses, der Ausschwitzungen in den Rachentheilen ist etwas Allgemeingültiges bekannt. Ich habe deshalb selbst versucht, m. H., mir einen solchen Spiegel für unsere Heilserumfälle zu ver- fertigen. — Ich besitze ein Material von nahe an 300 Krankenge- schichten, die ich im Laufe einer 15jährigen Armenpraxis als Direktor der Leipziger Distriktspoliklinik gesammelt habe. Sie stellen gewisser- mafsen die Quintessenz einer ärztlichen Praxis in den untersten Be- völkerungsschichten dar, einen Durchschnitt aus schweren und leichten Epidemieen, aus jeder Jahreszeit, jedem Alter des Kindes. Deshalb dürfte, was sie bieten, immerhin als eine Norm zur Vergleichung be- nützbar sein. Die Gesammtmortalität meiner poliklinischen Fälle be- trug 22,5 °/0, würde also einer recht günstigen Krankenhausmortalität früherer Zeit entsprechen. Um nun zunächst eine Vorstellung über den Fieberverl a u f der indifferent behandelten Diphtherie zu erlangen, habe ich mich einer 32 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. neuen Methode bedient Ich habe von 40 lückenlos vom i. und 2. Tage an beobachteten Fällen, fast lauter Heilungsfällen, die Fiebereurven übereinander gelegt, und so aus hoben, niederen und mittleren Fieber- stufen eine Durchschnittscurve gewonnen, welche Sie hier abgebildet sehen. Sie ist nicht ohne Interesse. Sie sehen, wie hier das anfangs rasch auf die Akme gehobene Fieber bis zum 3. Tage in \ er hältniss— mäfsig steilem Gange abwärts strebt — eine Erscheinung, die übrigens schon Breton ne au bekannt war. Aber vom 4.-7. Tage folgt eine neue Anschwellung der Curve. Die Kräfte des Organismus reichen, das scheint die Curve auszudrücken, nicht zu einem endgültigen Siege aus. Der Feind regt sich von Neuem. Das ist jene Zeit, wo ge- meiniglich die Albuminurie, das Uebergreifen der Krankheit auf den Kehlkopf, oder auch das „ Septischwerden“ des Prozesses sich voll- zieht. Dann schliesst ein ganz allmähliches Verklingen des Fiebers sich an. Vergleichen Sie mit dieser Curve diese zweite hier. Sie ist nach derselben Methode aus 70 Heilserumfällen gewonnen, die ebenfalls (bis auf 2) vom 1. und 2. Tage an beobachtet sind. Die Höhe der Durch- schnittscurve ist schon an sich geringer, was aber noch wichtiger: die sec un da re Anschwellung des Fiebers fehlt hier vollständig! Diese auffällige Erscheinung kann, wie mich dünkt, aut nichts Anderes als auf die andere Behandlung zurückgeführt werden, denn in beiden Kategorieen von Fällen handelt es sich um leichtere, fast aus- nahmslos in Heilung ausgehende Fälle, die von Anfang der Erkrankung an in Beobachtung und Behandlung waren. Ja noch mehr, man kann sagen, dass es sich um eine specifische Beeinflussung handeln muss. Denn werfen wir jetzt einen Blick auf die Curve Mo. J, aus fiei- lich nur 14 analogen Fällen meiner Leipziger Heilserumperiode gewonnen, so bemerken wir erstens ein an sich höheres Durchschnittsfieber, das vielleicht auch nicht ganz unbeeinflusst bleibt, wie die Einsattelung des 5. Tages anzudeuten scheint, das aber doch hinterher wiedei eine An- schwellung und ein langsames Ausklingen erkennen lässt. Also nicht das Serum an sich, sondern nur ein mit bestimmten Eigenschaften begabtes Serum scheint den charakteristischen Einfluss auszuüben. . , . Man wird übrigens hier unwillkürlich an eine interessante Ana- logie erinnert. Wenn ein Vaccinirter an den Pocken erkrankt, so fehlt Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 33 auch seiner Fiebercnrve fast immer die secundäre Anschwellung, das sogenannte Suppurationsfieber. Ungenügend sind zu meinem Bedauern die Unterlagen meiner früheren Krankengeschichten zu einem Vergleiche der Puls Verhält- nisse. Auch ist gerade diese Erscheinung beim Kinde besonders schwierig zu beurtheilen Die Pulsfrequenz schien mir bei den Heil- serumfällen nicht eben häufig beeinflusst zu werden. Unter den 181 Fällen fiel dieselbe nur 24 Mal erheblich innerhalb 24 — 36 Stunden ab. Ein Kräftigerwerden des Pulses wurde öfter beobachtet. Noch häufiger konnten wir uns von dem erheblichen Aufschwung des Allge- meinbefindens überzeugen. Doch sind derartige Eindrücke nicht messbar. Ich verweile deshalb nicht länger hierbei. Dagegen liess sich über das Verhalten der sichtbaren krankhaften Erscheinungen im Rachen ein vergleichbarer zahlenmäfsiger Ausdruck gewinnen. Es geschah in der Weise, dass ich 141 Fälle aus meiner poliklinischen Erfahrung, die in dieser Be- ziehung sichere Angaben boten, in ein Diagramm eintrug, welches die Tage der völligen Reinigung der Rachentheile von Belägen anzeigt. Das Gleiche wurde mit 148 Heilserumfällen vorgenommen. Sie be- merken nun, m. H., dass beim Diagramm I die Abheilung der Local- erkrankung am häufigsten am 8. Tage vollzogen ist, bei Diagramm II dagegen (den Heilserumfällen) am 6. Tage. Dort liegt ferner die Majorität der Fälle jenseits des S. Tages, hier liegt sie diesseits. Schon am 4. und 5. Tage finden wir hier die Abstossung recht häufig bereits beendet. — Um Ihnen von der Art der Abstossung eine Vorstellung zu geben, i eiche ich Ihnen hier eine Anzahl von in Schemen einge- zeichneten Darstellungen herum, welche direkt aus meinen Heilserum- Krankengeschichten abgezeichnet sind. Sie bemerken, wie diese Ab- stossung meist glatt, zuweilen aber auch unter einer Art von Hin- und Herschwanken sich vollzieht. Dass auch diese Wirkung nicht vom Serum an sich erzielt werden kann, geht aus dem dritten Diagramm hervor. Es ist aus 39 Fällen, die in Leipzig mit schwachem Serum behandelt wurden, gewonnen.’ Hier trat keineswegs frühzeitig Abstossung ein. Die nächste in Frage kommende klinische Erscheinung ist die Albuminurie. Ich habe auch hier die Fälle nach Krankheitstagen and je nachdem sie schon vor der Heilserumbehandlung Eiweissaus- Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Mediuin, XIII. 34 Heubner. Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. Scheidung zeigten in einer Tabelle geordnet. Aus derselben geht zu- nächst hervor, dass von 164 Fällen, wo alle Faktoren bekannt waren, 89, d. h. 54 °/0, zu keiner Zeit Albumen im Urine erkennen Hessen. Und wieder zeigt sich die bemerkenswerthe Erscheinung, dass die Fälle um so mehr frei von Albuminurie bleiben, je frühzei- tiger sie in Behandlung kommen. So blieb von den Fällen des 1. Tages 5/6, von denen des 2. Tages 2/3, von denen des 3. die Hälfte, von denen des 4. und 5. Tages ein Drittel dauernd eiweissfrei. Besondere Beachtung verdienen aber die Fälle, 24 an der Zahl (14°^ der Gesammtheit), die erst nach der Serumeinspritzung Abumi- nurie bekamen. Besonders häufig kam dieses bei den am dritten Krank- heitstage Aufgenommenen vor. Die Periode der Krankheit, wo in diesen Fällen Albuminurie auftritt, stimmt nun aber ganz mit derjenigen über- ein, wo sie auch sonst gewöhnlich zuerst bemerkbar wird ; d. i. die zweite Hälfte der ersten Woche. Man kann also nur sagen, dass die Behandlung in diesen Fällen den Eintritt der pathologischen Erschei- nung nicht verhindert hat. — Die am zweiten Tage in Behandlung genommenen Fälle hatten, wenn sie Albuminurie bekamen, nur solche von kurzer Dauer und spätem Eintritt. Alles in Allem kann aus meinen Erfahrungen eher der Schluss gezogen werden, dass die Albuminurie einen günstigen, als dass sie einen ungünstigen Charakter gehabt hätte. Meine poliklinischen Erfahrungen kann ich zum Vergleiche nicht heranziehen, da sie zu unvollständig sind. In 64 Fällen wurde unter- sucht, von diesen blieben nur 28 °/0 ohne Albuminurie. Doch wurde» wohl nur die intensiveren Erkrankungen geprüft. In Leipzig bekamen 22 °/0 der Fälle erst nach der Serumeinspritzung Albuminurie. Die Zahlen sind aber klein und nur 32 Fälle verweithbai. Wir gelangen nunmehr zu der Frage, ob sich ein hemmender Ein- fluss der Serum -Behandlung auf das Fortschreiten der localen Er- krankung, insbesondere nach Larynx und Trachea zu, wahrnehmen Hess. Wir haben schon gesehen, dass die Abstossung des Vorhandenen rascher geschah, als sonst — aber bleiben noch nicht ergiitlene Stellen stets geschützt? Das war nicht immer der Fall. Vielmehr bedeckten sich 16 Mal unter 181 nach der Serumeinspritzung noch Partieen der Rachenschleimhaut mit membranöser Ausschwitzung, die vorher frei waren. Aber erstens immer nur in sehr geringem Umfange und zweitens Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 35 nur auf gauz kurze Zeit; auf einen halben Tag, nur 4 Mal auf 2 Tage. Dann stand der Prozess still und wurde rückgängig. Man hatte doch mehr den Eindruck, dass nur ein Nachschleppen einer schon eingeleiteten entzündlichen Ausschwitzung stattfand. Ein Uebergreifen auf den Larynx liess sich beinahe niemals nach der Serumeinspritzung nachweisen. Ein Mal wurde ein Kind 2 Tage nach der Einspritzung heiser, aber nur ganz vorübergehend. Ob hier überhaupt Membranbildung die Ursache war, blieb wenigstens zweifel- haft. — Im Uebrigen blieb der Larynx, wenn er zur Zeit der Serumeinspritzung frei war, auch nachher dauernd frei. Meine poliklinischen Erfahrungen unterscheiden sich stark von diesem Verhalten. Die weitüberwiegende Mehrzahl der Fälle kam auch hier am 1. bis 3. Tage (80 °/0 der Fälle) und fast stets mit freiem Larynx in Behandlung. Dort aber erkrankte der 5. Th eil (von 51 genauer auf diesen Punkt analysirten Fällen 10) nachträglich an Larynx- stenose und starb daran. Bei gleichem Charakter der Epidemie wäre also unter den 106 an den ersten drei Krankheitstagen in Berlin mit freiem Kehlkopf auf- genommenen Fällen 21 Mal ein Uebergreifen auf Larynx und Trachea zu erwarten gewesen. Es trat nicht einmal ein. Wo bereits die Zeichen der Mitbetheiligung des Kehlkopfes bei der Aufnahme vorhanden waren, erfolgte in einer ansehnlichen Zahl von Fällen ein Stillstand des Prozesses. Im Ganzen in völlig unzwei- deutiger Weise 29 Mal, 9 von diesen Fällen befanden sich bereits im zweiten Stadium des Larynxcroups (Einziehungen). Ein derartiges Stehenbleiben des diphtherischen Larynxcroups auf niedriger Stufe habe ich nun allerdings auch früher nicht so selten be- obachtet. Er kam unter 141 Fällen meiner poliklinischen Praxis 23 Mal vor, also fast genau eben so oft, wie in Berlin. Aber es war doch ein Unterschied. Nur einmal in 15 Jahren sah ich früher ein Kind noch ohne Operation durchkommen, welches bereits die stenotischen Ein- ziehungen darbot. Im verflossenen Jahre war dieses 9 Mal der Fall. In Bezug auf eine etwaige Wendung der Krankheit, nachdem es zur Operation gekommen, verhält sich die Diphtherie wie bekannt zeit- lich und örtlich sehr verschieden. Ich persönlich bin bisher einem so guten Resultat der Tracheotomie oder Intubation wie im verflossenen Jahre noch nicht begegnet. Es kam zur Operation im Ganzen 33 Mal, 3* 36 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. darunter 23 Tracheotomieen mit 11 Todesfällen = 52 °/0 Heilung, 10 Intubationen mit 2 Todesfällen — 80 °/0 Heilungen. Häufig war eine ungewöhnlich rasche Abstossung der Membranen in der Trachea und den Bronchieen und das Aufhören neuer Bildung derselben. Ich zeige Ihnen hier die Photographie einer Reihe von Membranen, welche sämmtlich binnen 24 Stunden von einem 5jährigen Mädchen ausgeworfen wurden, nachdem es am 5. Tage mit Serum be- handelt und intubirt worden war. Der Fall genas nach schweren Wochen. Auch bei den Sectionen fiel auf, dass fast nie in den Bron- chieen mehr Membranen gefunden wurden, sondern dünne, lockere, weiche Beschläge von mehr schleimigem, als fibrinösen Charakter. Ich kann Soltmann nicht beistimmen, wenn er an diese Erscheinung die Befürchtung leichteren Entstehens von Aspirationspneumonieen knüpft. Im Gegentheil, sind doch diese Dinge leichter zu expectoriren, als fibrinöse Massen und man freut sich doch bei jeder anderen Affection der Respirationsorgane, wenn der Auswurf locker wird. Bemerkenswerth war mir endlich die kürzere Dauer der Intu- bation während der Heilserumperiode, wenn ich diese mit den in Leipzig gemachten Erfahrungen vergleiche. Während dort der Tubus im Durchschnitt von 25 Intubationen 100 Stunden liegen musste bis zur endgültigen Entfernung, war diese Zeit in Berlin auf 5 7 Stunden, also nahezu das Drittel abgekürzt. Mehrfach verloren sich leichte Grade von Stenose, die nach der Intubation wiederkehrten, von selbst. Mehrere Male wurde nach ganz kurzer Intubation Tubus und Membian ausge- worfen, ohne dass eine Wiederholung der Operation nöthig wai. Die beiden letztgenannten Erfahrungen habe ich freilich früher auch schon gemacht, nur nicht so häufig unter einer kleinen Zahl von Beobachtungen. Damit, m. H., wäre vor der Hand erschöpft, was ich über die gegen früher wahrgenommenen Abweichungen des Diphtherieverlaufes unter dem Einflüsse des Heilserums mitzutheilen hätte. Es fragt sich nun aber, ob das Bild nicht eine Kehrseite hat. Hat das Mittel nicht auch in auffälliger Weise versagt oder doch mangel- haft gewirkt? Ueberwiegeu nicht vielleicht die ungünstigen Eindrücke die günstigen? Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 37 Die erstere Frage ist zu bejahen. Einmal bezüglich der Todesfälle. Allerdings unter den IS am ersten Tage in Behandlung getretenen Kranken kam kein Todesfall vor, obwohl ein 8 monatlicher Säugling darunter war, der sogleich tracheo- tomirt werden musste. Aber unter 50 am zweiten Tage Aufgenommenen hatten wir 3, unter 44 des dritten Tages 2 Todesfälle. In zwei von diesen Fällen, einem 3 7o jährigen und einem 6jährigen Mädchen, war gar kein Einfluss bemerkbar Der Tod erfolgte einmal 36 Stunden, einmal 1 ]/2 Stunde nach der Einspritzung. In den drei anderen Fällen trat eine deutliche Besserung ein, aber sie hielt nicht vor. Wäre sie auf Rechnung des Mittels zu setzen, so müsste man hier sagen, es hat nicht ausgereicht. Bei den übrigen 14 Todesfällen war auch nicht viel Beeinflussung des Verlaufes wahrzunehmen, doch betreffen diese durch- gängig in späterer Zeit aufgenommene Fälle. Zweitens in Bezug auf mangelnde Beeinflussung des Localprozesses, auf Rückfälle, auf Nachkrankheiten. Von der Zunahme der Erkrankung der Rachenorgane war schon die Rede, sie war immer nur von ganz kurzer Dauer. — Im Larynx trat fünfmal nach der Serumeinspritzung eine Zunahme der schon vorhandenen Erscheinungen auf, aber nur in den folgenden 1\'2 Tagen. Dreimal kam es zur Operation. Alle diese Fälle genasen. Rückfälle der Rachenausschwitzungen mit neuem Fieber wurden unter 181 Fällen 3 Mal beobachtet. 2 Mal trat der Rückfall nach anfänglicher sehr rascher Abstossung am 5. und am 7. Tag, einmal am 24. Tage ein. Sehr bedeutend unterscheiden sich von diesen Berliner Erfahrungen meine Leipziger Serumfälle. Hier wurden unter 77 Fällen 8 Mal zum Th eil sehr erhebliche Rückfälle der Rachenaffection, einmal auch der Larynxstenose beobachtet (2 Todesfälle). Lähmungen beobachteten wir unter den 162 Genesungsfällen im Ganzen 12 Mal. Doch sei hervorgehoben, dass diese Zahl wahrscheinlich zu niedrig ist. da zwei Drittel unserer Fälle vor Ende der dritten Krankheitswoche wieder entlassen wurden. Die bekannten Fälle begannen 3 Mal in der 3., 7 Mal in der 4. Woche. Sie waren meist auf den Gaumen beschränkt, ein paar Mal wurde Kehlkopflähmung, einige Male Ataxie beobachtet. Herzschwäche, nicht zum Tode führend, sah ich 9 Mal, einmal 38 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. am 7. Tage, 4 Mal in der 7. Woche, 1 Mal in der 3., 4., 5. Woche, einmal anhaltend vom 5 Tage bis Ende der 4. Woche. Darf man aus diesem theilweisen oder vollständigen Versagen des Mittels ohne Weiteres den Schluss auf seine Werthlosigkeit ziehen? Ich glaube nicht. Gerade das Studium der experimentellen Untersuchungen über Diphtheriein fection und deren Heilungen ist geeignet, das Verständnis der mangelnden oder theilweisen Wirkung eines specifischen Mittels zu eröffnen. Ueberall handelt es sich nicht um absolute, sondern um relative Grössen. Nach allen experimentellen Unterlagen ist aber die Wirkung des Heilserums, wenn sie überhaupt vorhanden, nicht anders zu denken, als dass es die Widerstandskräfte vermehrt. Wie gross diese Vermehrung ist, kann aber im einzelnen Falle nicht einfach aus den Immunitätseinheiten abgelesen werden. Betrachtet man die Sache in dieser Weise, so fällt es wohl nicht zu schwer, sich vor- zustellen. dass durch das Hinzutreten des y (Heilserum) zu x (natürl. Widerstandskraft) unter Umständen eine Art labilen Zustandes herbei- geführt werden kann, bei dem ein längeres Schwanken zwischen Besserung und Verschlimmerung sich hinzieht, bis es schliesslich nach langem Kampfe doch noch zum tödtlichen Ausgange, z. B durch Herzparalyse, oder zu später Genesung mit Nachkrankheiten kommt Bezüglich der Lähmungen lehrt der Thierversuch, dass diese auftreten, wenn die Giftdosen kleiner genommen werden, als gewöhnlich. Dann kommt es neben den Lähmungen zum Tode im Marasmus nach vielen Wochen. Nicht so selten erholt sich aber das Thiei auch wiedei. Also ist das Auftreten der Lähmungen immer ein Zeichen des ver- hältnissmäfsig milderen Charakters der Vergiftung. Das gilt doch eigentlich auch für den Menschen. Denn es sind doch eben gewöhnlich Heilungsfälle, die im Reconvalescenzstadium Lähmungen bekommen. Würden also unter der Serumbehandlung die nachdiphtherischen Läh- mungen selbst häufiger, so würde dieses noch nicht als Beveis tüi die Nutzlosigkeit dieses Verfahrens angesehen werden können Gerade bei den „labilen“ Fällen zeigt es sich aber lecht deutlich, dass mit der Heilserum-Behandlung die ärztliche Kunst keineswegs aufs Trockene gesetzt wird, im Gegentheil mit mehr Erfolg und deshalb grösserer Freudigkeit ihre Thätigkeit entfalten kann. Sehr eng ist beim Thierversuche die Beziehung zwischen dem Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 39 Nutzen, den die Schutzkörper dem inficirten Organismus gewähren, und der Zeit ihrer Anwendung. Je früher letztere geschieht, um so grösser ist erstem*. Ganz ähnliche Schlüsse darf man, wenn man eine Heilwirkung überhaupt zulassen will, aus unseren Beobachtungen ziehen, worauf schon Kossel nachdrücklich hingewiesen. Es geht das auch schon aus der ganzen obigen Darstellung des klinischen Verlaufes hervor. Hier seien nur nochmals die Heilungs-, beziehentlich Sterblichkeits- verhältnisse hervorgehoben. Von den am 1. Tage in Behandlung Gekommenen starb 0 °/0, von den am 2.-4. Tage 4 — 6°/0, vom 5. Tage 16 °/0, vom 6.-8. Tage 25—40 °/0, vom 9. 75 °/0. Ein solches Verhalten zeigte sich nicht etwa auch bei der früheren Behandlung. Die Gesammtmortalität meiner poliklinischen Beobach- tungen betrug 22,5 °/0. Von 52 innerhalb der ersten drei Tage in Behandlung gekommenen genauer analysirten Fällen starben aber 16 <4 an Herzlähmung," 12 an absteigendem Croup), d. i. 30,7 °/0 ; von 17 am ersten Krankheitstag Aufgenommenen starben 6, d. i. 35 °/0. Von den Leipziger Serumfällen starb von den 4 Ersttägigen auch keiner, aber von den Zweitägigen schon 36 °/0, von den 3— 6 tägigen 43 — 57°/0. Ich wende mich nun zu der Frage, ob die Serumbehandlung, ab- gesehen von der positiven oder negativen Wirkung auf die Diphtherie, sonst Schädigungen des Organismus nach sich zieht. Ich freue mich, aussprechen zu können, dass ich nach eigenen ebenso wie nach den fremden Erfahrungen an meiner in meinen beiden früheren Veröffent- lichungen aufgestellten Behauptung der Unschädlichkeit des Heil- serums nichts Wesentliches zu ändern habe. Ich bezeichnete vor einem halben Jahre den nicht seltenen Ausbruch eines Nessel- ausschlages als einzige wahrscheinliche Folge der Serumeinspritzung. Weitere Beobachtungen verschiedener Aerzte, denen ich mich anschliesse, haben gelehrt, dass dieser Ausschlag auch die anderen bekannten Formen der sogenannten angioneurotischen Exantheme, einzelne Male auch hämorrhagischen Charakter annehmen kann, dass er endlich in Aus- nahme fällen von Fieber, Schlafsucht, allgemeinen Gliederschmerzen und Gelenkschmerzen begleitet sein kann. Uter unseren 181 Fällen wurde das Exanthem 31 Mal, also in 17" o oder einem Sechstel der Fälle beobachtet. 9 Mal (also in 5%) 40 Heubnek, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. war es mit Fieber, 2 Mal (in 10 °/0) mit Gelenkscbmerzen verbunden. Die Affection tritt am Häufigsten am 11. und 12. Tage nach der Injection, doch ziemlich oft auch früher oder später zu Tage. Bei meinen Leipziger Serumfällen sah ich es noch häufiger als in Berlin, nämlich in 22 °/0 der Fälle. Als eine Schädlichkeit von Belang kann diese immerhin unerwünschte Beigabe der Serumbehandlung nicht angesehen werden. Der Beweis, dass dem Serum sonstige Nachtheile auf die Rechnung zu setzen sind, ist meines Erachteus nicht geliefert. Die Erzählungen von angeblich durch die Serumeinspritzung hervorgerufener Nephritis sind mit grosser Skepsis aufzunehmen. Wer daran zweifelt, dass bei Diphtherie — ohne Serumbehandlung — schwere hämorrhagische Nephritis Vorkommen kann, braucht nur den bekannten Oertel’schen Atlas aufzuschlagen. Ausserdem liegen öfters in solchen Fällen Com- binationen mit Scharlach vor. Das war z. B. bei dem von Hanse- mann erwähnten, im Jahre 1893 in der Charite behandelten Kranken mit angeblicher Serumnephritis der Fall. An den Injectionsstellen selbst haben wir — bei strenger Befolgung der früher von mir angegebenen Cautelen — nie eine unangenehme Erscheinung (Abscess oder dergl.) auftreten sehen. Gestatten Sie mir endlich noch ein Wort über meine Erfahrungen betreffs der immunisirenden Eigenschaften des Heilserums. Ich habe im Laufe des verflossenen Jahres im Ganzen 64 Kiuder meiner Abtheilung in der Charite immunisirt, anfangs mit 150, später mit 200 I. E. — 3 davon standen im Säuglingsalter, 20 im Alter von 1—2 Jahren, 13 im Alter von 2 — 3 Jahren, 13 von 3-6, 15 von 8 — 12 Jahren. Keines dieser Kinder trug einen Nachtheil davon. Ein Kind starb 1 1I2 Wochen später an Enteritis, welche aber schon vorher bestanden und auch vorher schon sich verschlimmert hatte. Zwei Kinder befanden sich bereits im Anfangsstadium der Diph- therie. als sie immunisirt wurden, bekamen daun die entsprechenden Dosen Heilserum und genasen rasch. Zwei der immunisirten Kinder erkrankten später an Diphtherie: ein 8 jähriger Knabe, immunisirt am 2. Februar, erkrankte am 2. März an Diphtherie, und zwar leicht, und genas; ein 1 jähriges Mädchen, am 14. November 1894 immunisirt. er- krankte am 6. Januar 1895 an Diphtherie und starb. Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. 41 Letzteres Kind litt an chronischer Pneumonie. Es erkrankte, nachdem es aus dem Krankenhause schon eine Reihe von Wochen enD lassen war, aber schwach und elend geblieben war. Am 2. Tag der Diphtherie bereits Larynxstenose, am 9. Tage Tod. Auch meine Beobachtungen lehren also, wie die anderer Autoren, dass der Schutz des Serums, wenn er vorhanden, jedenfalls nur ein kurzdauernder ist. Ich habe deshalb mehrere Stammgäste meiner Ab- theiluug wiederholt immunisirt Besonders auf der Masernabtheilung konnte man wohl den Eindruck gewinnen, als sei die Immunisirung nicht ganz werthlos gewesen. Die grosse Empfänglichkeit masernkranker Kinder für das Diphtheriegift habe ich oft kennen gelernt. Mehrfach kamen Einschleppungen auf der Masernabtheilung vor und fast stets schloss sich sogleich eine Erkrankung des Nachbars an. Jedesmal hörte aber die Weiterverbreitung auf, nachdem die Immunisirung aller Masernkranken vorgenommen war. Doch muss hier noch weitere Erfahrung abgewartet werden. Meine Herren ! Ich weiss nicht, ob es mir gelungen ist, meine Darstellung so objectiv und gelassen zu gestalten, wie es etwa einem Sachverständigen vor einem Gerichtshöfe ziemen würde. Die Absicht habe ich jedenfalls gehabt, nur die Thatsachen reden zu lassen, ganz ohne Beifall oder Missfallen in dieselben hineinzutragen. Das ürtheil sollte sich, soweit es möglich, ein Jeder selbst bilden können. Wenn ich aber zum Schlüsse mein eigenes Glaubensbekenntniss über meine bisherigen Erfahrungen ablegen darf, so würde dieses etwa, wie folgt, lauten. Zweierlei Aenderungen im Krankheitsverlaufe der Diphtherie gegen- über dem früheren sind nach meiner Meinung schon jetzt als Folgen eines Einflusses des Heilserums anzusprechen. Das ist das abweichende Verhalten des Fiebers und das schnellere Auf hören der localen ent- zündlichen Ausschwitzungen. Beides tritt allerdings nur deutlich hervor, wenn man frühzeitig in Behandlung kommende Fälle beider Kate- goiien mit einander vergleicht. Diese Heilwirkung muss als speeifisch aufgefasst werden, dann sie tritt nicht bei Anwendung wenig wirksamen Serums ein. Alle übrigen zweifellos äusserst günstigen Eigenschaften der Epidemie, aus welcher meine Berliner Beobachtungen stammen, können an sich einem besonders milden Charakter des Genius epidemicus zu Gute zu 42 Heubner, Die Erfolge der Heilserum-Behandlung der Diphtherie. schreiben sein. Als auffällig und als ein sonderbarer Zufall müsste es aber immerhin bezeichnet werden, dass diese Umwandlung des Epidemie- charakters gerade mit der Anwendung des Heilserums zusammenfällt, noch auffälliger ist es, dass diese gleiche Coincidenz nicht nur in Berlin, sondern allerorten, in allen Städten und Ländern Europas, aus denen Nachrichten bisher laut geworden sind, in gleicher Weise beobachtet worden ist. Dass die Diphtherie eine solche Aenderung des Charakters früher nicht gleichzeitig allerorts eingegangen ist, lehren die vorhin betrachteten Curven. Mir selbst ist es am Krankenbette ganz so gegangen, wie meinem verehrten Freunde Widerhofer und wohl manchem Anderen : ich habe noch nie von einem Mittel eineu so starken Eindruck unmittelbarer Wirkung gehabt, wie von dem Heil- serum. Noch Niemandem habe ich als Arzt, d. h. als Heiler und Helfer, innerlich schon so oft Dank schuldig zu sein geglaubt, wie seinem Entdecker, von dem ich mich freue, dass er ein Deutscher ist. Aber : experientia fallax ! Die persönliche Erfahrung des Einzelnen hat nicht das Recht, Allgemeingültigkeit zu beanspruchen. Wir werden heute noch die Erfahrungen und Anschauungen einer Anzahl aus- gezeichneter Aerzte zu hören bekommen, von denen Mancher über noch breitere Unterlagen und vielleicht auch über durchdringenderes Urtheil verfügt, als mir zu Gebote stehen. Und es wird sich ja zeigen, wie weit zur Zeit Uebereinstimmuug vorhanden ist. Aber vielleicht wird auch danach die Sache nicht endgültig entschieden sein. Mit dem besten Zutrauen, mit begründeter Hoffnung, glaube ich, können wir dem weiteren Ausbau unserer Erfahrungen entgegengehen, mit gutem Gewissen jedem Kollegen zurufen: Prüfe selbst und prüfe, so oft Du kannst. Edles Metall ist hier vorhanden. Aber wie hoch sein Karat, das festzustellen, bedarf es noch immer der unerbittlichen W age dei Zeit. Zeit aber, meine Herren, hat die Kunst. Denn sie ist lang. Die Ekfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 43 Discussion. Herr Baginsky (Berlin): Meine Herren ! Darf ich, bevor ich in den eigentlichen Inhalt des •Gegenstandes eintrete, eine kurze historische Erläuterung der Yorgänge gehen, unter welchen ich das Heilserum zur Anwendung habe bringen können? Ich will gleich bemerken, dass ich mich nur auf die eigenen Erfahrungen beziehen werde, und ich kann dies um so mehr, als mir per- sönlich unter meinen eigenen Augen 525 Fälle für die Beobachtung zur Verfügung gestanden haben. M. H., wir haben in dem Kaiser- und Kaiserin Friedrich-Kinder- krankenhause in Berlin seit nunmehr 4-1/, Jahren eine Station für Diph- therie eröfl’net mit einem recht umfangreichen Diphtheriemateriale. Ich kann versichern, dass die Zeit, die ich in diesem Pavillon zu verbringen hatte, zeitweilig die trostloseste war, die ich überhaupt in dem Hospital hatte. Ich habe so schwere Stunden Kranken gegenüber kaum je noch in meinem Lehen durchgemacht, und ich habe nicht verfehlt, in einer Discussion in der Berliner Medicinischen Gesellschaft hervorzuheben, dass der Eindruck, den ich von unserer Thätigkeit, der ärztlichen Thätigkeit, in diesem Pavillon hatte, der war, dass wir absolut hülflos jener Krank- heit gegenüberstehen, dass die Pflege viel mehr konnte, als die ärztliche Leistung. Ich kann Sie versichern, dass ich der Reihe nach eine grosse Anzahl von Medikamenten, von Methoden der Behandlung in Anwendung gezogen habe, dass Alles, was mir irgendwie Lohnendes in die Hand zu kommen schien, von mir in Verwendung genommen wurde. Das Resultat war, wie gesagt, ein nicht sehr erfreuliches, und ich habe mir erlaubt, auf dieser Tafel hier Ihnen die Mortalitätsverhältnisse dieser 4 Jahre auf- zuzeichnen. Sie sehen, wir sind durchschnittlich gekommen auf 50, einmal auf 33, dann auf 36, auf 42 °/„ Mortalität, und im Jahre 1894, wo ich eine Reihe von Fällen, auf die ich gleich zurückkomme, nicht habe spritzen können, durchschnittlich auf 48,2 °/0. Wir fingen an das Serum anzuwenden am 13. März 1894 und wir haben in der Zwischenzeit — wie wenn wir ein Experiment hätten machen wollen, so waren wir leider gezwungen dazu — eine Episode gehabt, in welcher wir Serum nicht zur Beifügung hatten. Es wrar das die Zeit der Monate August und September, und ich habe mir nun erlaubt, diese Periode des August und September, die dazwischen liegt, auf dieser Kurve aufzutragen. Wir haben in dieser Zeit eine Mortalität von 52 °/0 gehabt, also mitten in der Serumbehandlung eine Mortalität, schlimmer wie sie je gewesen ist. Ich darf also sagen dass ich nach meinem eigenen Materiale nicht unter dem Eindrücke stehen konnte, dass wir es mit einer milden Diphtherie im Laufe des Jahres 1894 44 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. in Berlin zu thun hatten. Die Fälle, die icli in dem Kaiser und Kaiserin Friedrich-Kinderkrankenhause gehabt habe, waren so bösartig, wie sie nur je sein konnten, und ganz besonders zeigte sich dies in dieser inter- mediären Periode, wo im Verlaufe derselben Krankheitsreihe mir das Serum ausgegangen war und ich es nicht ersetzen konnte. Ich will erwähnen, dass ich von Anfang an das Serum nicht von Behring, sondern von Aronson, einem meiner früheren Assistenten, bekam, der ja, wie Sie wissen, gleichzeitig mit W er n i c k e von der Idee ausging, dass man durch ausserordentlich schwere Gifte, die man Thieren beibringt, die Immunitäts- einheiten des Blutserums wesentlich steigern könne, dass man auf solche Weise zu einem eigentlichen Heilserum komme. Aronson wendete sich an mich mit der Bitte, das von ihm gebrauchte Heilserum zu versuchen, und nachdem er mich versichert hatte, dass von Schädlichkeiten keine Rede sein konnte, habe ich mit grosser Skepsis und grosser Vorsicht mich an die Anwendung des Mittels gemacht. Ich überblicke also 525 Krankheitsfälle bis zum 15. März d. J., und die Gesammtmortalität dieser Fälle beträgt 15,60 °/n — damit ich es Ihnen genau gebe. Wir haben durchschnittlich in den Jahren 1890 — 94 auf 41,1 °/0 Mortalität gestanden. M. II., bei der Bedeutung, welche die Altersstufen gerade für die Sterblichkeitsverhältnisse haben — ich werde mich da ganz kurz fassen, um die Discussion nicht lange auszudehnen, aber diese Zahlen muss ich schon geben — hat sich herausgestellt, dass die Kinder, welche in den jüngsten Altersstufen stehen, natürlich die höchste Mortalität zeigen, und ich habe mir erlaubt, an dieser Tafel, damit die Herren gleich Gelegenheit haben, das selbst zu überblicken, zunächst einmal diese Verhältnisse auf- zuzeichnen. Ich habe hier die Mortalitätsverhältnisse der Jahre 1890 bis 1894 in Bezug auf die Altersstufen angegeben, wobei sich also heraus- stellt, dass in den Altersstufen bis zum 2. Jahre die Mortalität auf 60 stand, während sie in diesen mit Serum behandelten Fällen auf 25 her- unterging. Vom 2. bis 4. Jahre ging sie herunter von 52 auf 17, vom 4. bis 6. von 38 auf 17, vom 6. bis 8. von 29 auf 11, vom 8. bis 10. von 24 auf 5, vom 10. bis 12. von 15 auf 10, beim 12. bis 14. stand hier (vor der Serumtherapie) 18 und auf der anderen Seite 13; hier sind indess die Zahlen zu klein. Ueber 14 Jahre gehen wir ja auch in der Aufnahme bei uns nicht hinaus. Wir sehen also, dass mit dem Steigen der Altersstufen gleichzeitig das Absinken der Mortalität stattfindet, dass aber in einzelnen Altersstufen sich nun ganz erhebliche Unterschiede hervorthun. M. H., ich habe schon in einer Discussion in der Berliner Medicini- schen Gesellschaft geäussert, dass ich durchaus kein grosser Freund davon bin, Statistik am Krankenbette zu treiben, weil die Statistik »tallax« ist, 1 und weil der eigentliche klinische Eindruck, der Eindruck des Kranken auf den Arzt, weit wichtiger ist, als ein Aufwand von statistischen Zahlen. , Bei alledem muss ich betonen, dass das, was ich hier gebe, in dem Sinne. ■ wie man sonst Statistik nimmt, eigentlich keine Statistik ist. Dies sind meine eigenen beobachteten Krankheitsfälle. Ich gebe Ihnen also die Zu- , Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 45 sammenrechnung meiner Kranken. Das ist ganz etwas Anderes, als wenn man Statistik aus ganz unbekannten Zahlen treibt, wo die Verhältnisse der Beurtheilung viel schwieriger liegen und wo in den Zahlen natürlich ausserordentliche Fehlerquellen enthalten sind. — Also dies ist die Zu- sammenrechnung meiner eigenen Patienten aus meinen Beobachtungen. M. H., diese Zahlen, wie gesagt, würden mich auch selbst noch nicht verlocken. Ich frage vielmehr: wie stellen sich die Verhältnisse dem be- handelnden Arzte gegenüber unter seiner eigenen Beobachtung? — und da muss man schon etwas in die klinischen Details gehen. Das Nächste, was man beobachten kann — und zwar ist das eine nahezu durchgängige Beobachtung — ist ganz unzweifelhaft eine wesent- liche Besserung im Allgemeinbefinden der mit Serum Behandelten, aber meist nicht an dem Tage gleich nach der Injektion. Ich gehe auf die Dosirung nicht ein ; die Dinge sind zum Theil von mir publizirt, zum Theil sind sie schon bekannt. Ich will also sagen : wenn man mit ge- nügender Menge von Heilserum an den Kranken herangegangen ist, so sieht man nicht gleich am Tage nach der Anwendung des Serums sofort einen Abfall. Es ist überhaupt eine sonderbare Behauptung der Gegner der Heilserumtherapie gewesen, dass sie immer wieder einwenden, man sehe nach der Injection nichts Besonderes. Gewiss sieht man nichts Be- sonderes, es treten keine besonderen neuen Erscheinungen auf, die Ver- hältnisse spielen sich genau so ab, wie sie sich sonst bei der Diphtherie abspielen, nur in anderen Zeiträumen und sie spielen sich ab, wenn ich so/-sagen soll, zum Besseren gewandt; so sieht man allerdings am Tage nach der Injektion nichts Besonderes. Man sieht erst am zweiten Tage, manchmal auch erst am dritten Tage eine wesentliche Besserung des Allgemeinbefindens. Kinder, welche müde, abgespannt, leichenblass, tief- elend hereingekommen sind, verlieren alle diese Erscheinungen ; sie werden munter, sitzen im Bett auf, spielen, sind theilnehmend geworden für die Umgebung und, was wesentlich mit zur Besserung beiträgt: sie haben Appetit bekommen, sie nehmen mehr Nahrung, als sie unter anderen Ver- hältnissen genommen haben. Das ist so constant gegenüber den früheren Erfahrungen, dass es nicht mir allein aufgefallen ist, der ich als Chef die Fälle doch nur relativ rasch sehen konnte, sondern auch meinen Assistenten, und vor allen Dingen selbst den Pflegerinnen. Das zweite, was zu beobachten ist, ist das ganz bestimmte Herabgehen der Temperatur — dies hat Herr Heubner auch hervorgehoben — , das Absinken der Temperatur nach der Einspritzung. Es kommen ja aus- nahmsweise Fälle vor, wo die Temperatur sich wohl noch einmal erhebt, und gerade diese Fälle sind hochinteressant. Es ist hier eine sonderbare und eigentümliche Analogie mit derjenigen Beobachtung, die man bei der Pneumonie vor der Krise machen kann. Ich habe eine Reihe von acuten Pneumonieen beschrieben bei Kindern, bei welchen etwa 2 Tage oder 1 Tag vor der Krise ein gleichsam präkritischer Temperaturabfall eintritt, wo die Temperatur einmal heruntersinkt auf etwa 37° C., dann aber plötz- lich noch einmal ansteigt auf 40 und nun plötzlich die Krise mitunter mit einem Abfalle von 4 bis 5 0 in kürzester Frist folgt. Diese interessante 46 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion Beobachtung kann man auch nach der Injection bei der Diphtherie in einer Reihe von Fällen machen, in der Regel aber bei solchen, die nicht genügend injicirt worden sind, wo eine nochmalige Injektion das Fieber zum Verschwinden bringt und der Prozess sich zur Heilung wendet. Ferner sind hochinteressant die eigentümlichen Verhältnisse des lokalen Verlaufes der Erscheinungen. Das Fortschreiten eines diphtheri- schen Prozesses haben wir bei Kranken in früheren Perioden so ausser- ordentlich häufig gesehen, dass ich versichern kann: es ist das eigentlich gerade das Unheilvollste gewesen. Haben wir doch selbst Infektionen, die wir im Hause gehabt haben, nicht aufhalten können, sondern haben sie, wenn wir sie sofort vom ersten Tage an in Behandlung hatten, fortschreiten sehen ; und nun hier diese eigentümliche und hochinteressante Thatsache, dass in einer grossen Reihe von Fällen — ich will nicht sagen in allen — der Prozess wie festgebannt ist. Von dem Augenblicke der Injektion an tritt ein Fortschritt nicht mehr ein und zwar ebensowenig im Pharynx wie im Larynx. Selbst wenn ein Fall mit Laryngostenose hereinkommt, kann man nicht behaupten, dass der Prozess fortschreitet. Vor allen Dingen aber — das hat heute auch Herr Heu b n e r hervorgehoben, dies habe ich in meinen ersten Mitteilungen und das hat auch mein Assistent Herr Dr. Katz betont — : wir haben keinen Fall laryngostenotisch bei uns werden sehen. Ich muss einen allenfalls ausnehmen. Es handelte sich hier um ein Kind, bei welchem die Verhältnisse etwas complizirter waren. Von diesem einzigen Falle kann ich sagen: ich habe noch ein Fortschreiten des Prozesses gesehen; da musste trachgotomirt werden. Aber bei allen übrigen Fällen ist, sobald die Kinder nicht mit Laryngostenose zu uns gekommen sind, eine Laryngostenose auch nicht mehr autgetreten, und das ist tatsächlich für uns etwas ganz Ungewohntes gewesen. Wenn ich hier auch die Zahlen geben soll, so haben wir in der früheren Periode gehabt unter 1258 Kindern 418 Traclieotomieen und 135 Intubationen mit 59 °/0 Todesfällen. Von den 418 Traclieotomieen waren 269. das sind 64 °/0, Todesfälle; 77 davon mussten secundär gemacht werden. Kur bei 58 hatten wir Intubationen und bei diesen 41 °/0 Todes- fälle. Wir haben im Jahre 1894, in der Episode, wo wir nicht spritzen konnten, 177 Laryngostenosen gehabt mit 82 Traclieotomieen und 21 In- tubationen. In der Zeit nun, wo wir die Injectionen machten, hat sich zunächst einmal das Hochinteressante herausgestelit, dass, was wir früher nicht fertig gebracht haben, die Intubation die Tracheotomie vertrat. Mir waren bei der Schwere der Fälle, mit denen wir zu thun hatten, trotz der ausgezeichneten Uebung, die namentlich meine Assistenten in der Intubation gewonnen haben, effectiv nicht im Stande, die Intubation an die Stelle dei Tracheotomie treten zu lassen. Ich stehe hier in vollem Gegensätze zu Herrn Bökai in Pest, in vollem Gegensätze auch selbst zu Herrn Collegen Widerhofer, auch zu Herrn Ranke hier in München. Mir waren bei unserem Materiale nicht im Stande, mit der Intubation auszukommen. M ii haben immer so viele secundäre Tracheotomien mit Todesfällen gehabt, dass, wie ich Sie versichere, meine Assistenten mir erklärt haben, sie wollten keine Intubation mehr machen. Jetzt endlich, unter dem Einflüsse Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 47 des Serums, haben wir es dahin bringen können, dass wir einen Stand haben von 53 Tracheotomieen und 54 Intubationen, und dass wir bei den Intubationen bis auf 62 °/0 Heilungen gekommen sind. Es hängt das ja augenscheinlich zusammen mit der Art und Weise, wie der Prozess local verläuft. Wenn man den Prozess im Pharynx genau beobachtet, so sieht man, dass rapid eine demarkirende Entzündung einsetzt, dass die Massen losgelöst und losgestossen werden, manchmal so, dass sie sich wie ein Handschuhfinger abziehen. Es ist augenscheinlich diese leichte, rasche Lösung, die nunmehr auch im Larynx und in der Trachea vor sich geht, die auf diese Weise die Intubation ermöglicht und die Fälle zur Heilung gelangen lässt. Wenn ich nunmehr zu den Verhältnissen des Herzens komme, so ist ja die Mitbetheiligung des Herzens an diphtherischen Prozessen zur Genüge bekannt. Sie wissen, dass die Mitbetheiligung eine recht unangenehme ist, und ich selbst habe ja in früheren Hiscussionen auch schon hervorgehoben, dass man beobachten kann, dass es sich bei der Anwendung des Serums nicht um ein Intaktbleiben des Herzens handelt. Im Gegentheil, mir sind bei Anwendung des Serums vielfach Fälle vorgekommen, bei welchen ich entweder systolische Geräusche oder gespaltene Herztöne hörte, oder ich hatte Dikrotie des Pulses dabei, Galopprhythmus am Herzen, Arhythmia cordis, kurz, es waren unangenehme Erscheinungen am Herzen, so dass ich gleich in der ersten Discussion in Berlin hervorhob es sei nicht ausge- schlossen, dass durch das Serum das Herz nachtheilig beeinflusst werde. Ich habe diesem Zustand nunmehr sorgfältige Aufmerksamkeit geschenkt, und es stellt sich das Verhältniss folgendermassen. Wir haben bei den früheren nichtgespritzten Fällen einfache Veränderungen der Herzaction also Arhythmia cordis, systolisches Geräusch u. s. w. etwa in 26 °/n gehabt. Mir haben beobachtet Herzverbreiterung in 2 1/2 °/0, einen wirklich ein- tretenden Herztod in 10 °/0, und wir haben bei den Sectionen 37 °/ schwere, myokarditische Veränderungen gefunden. Bei den injicirten Fällen stellt sich das Verhältniss so, dass wir in vivo in beinahe 50 °/0, genau 49,3 °/q Arhythmia cordis und Dikrotie des Pulses, Galopprhythmus und andere klinische Erscheinungen am Herzen wahrnehmen konnten. Dagegen haben wir den eigentlichen Herztod nur in 0,6 °/0 wahrnehmen können, wiewohl er immer noch häufiger ist, als wir es wünschen möchten, und schliesslich haben wir myokarditische Veränderungen nur in 24 °/0 gesehen — auch noch viel häufiger, als wir wünschen möchten. Ich habe diesen Verhältnissen meine .besondere Aufmerksamkeit geschenkt und bin in der Lage, Ihnen mikroskopische Präparate vorzulegen. Ich habe gespritzte und mchtgespritzte Fälle von Myocarditis miteinander vergleichen können, und es stellte sich heraus, dass die Veränderungen in Bezug auf den Zustand der Musculatur durchaus die gleichen waren. Sie sehen in beiden Fällen myokarditische Alterationen mit Zerfall der Herzmuskelfasern. Was die Verhältnisse der Nieren betrifft, so ist hier das Gebiet in ei That nicht ganz leicht. Die Nephritis ist eine so häufige Begleit- erscheinung der Diphtherie, dass etwas Muth dazu gehört, zu behaupten, 48 I)ie Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. dass durch das Spritzen die Nephritis vermehrt werden soll. Es gehört aber auf der anderen Seite auch vielleicht etwas Muth dazu, zu be- haupten, dass sie vermindert sein soll. In der That, die Verhältnisse sind hier viel schwieriger, als bei anderen Organen. Aber aus einem Falle von Nephritis, wie Herr Hansemann es gemacht hat, den Schluss zu ziehen, dass die Nephritis durch Spritzen entsteht, ist nicht angängig. Ich kann Sie versichern, dass wir nach dieser Richtung hin doppelte Sorg- samkeit geübt haben, und kann sagen, dass die Albuminurie genau den- selben Charakter hat bei gespritzten Fällen, wie bei ungespritzten, d. h. sie hat gerade den Charakter, den Herr Hansemann besonders deutlich aus dem einen Oppenheimer ’schen Falle, der ja aus München veröffent- licht war, ersehen hat, nämlich sie hat sehr häufig den Charakter des raschen Anschwellens der Albuminurie, aber auch wiederum des raschen Absinkens. Das ist sehr häufig gerade das Typische der diphtherischen Albuminurie, und es ist sehr interessant, dass Myd aus Florenz im vorigen Jahre auf dem römischen Congresse in der Discussion, als ich über diph- therische Nephritis sprach, mich auf diese Thatsache aufmerksam machte, die ich in den Mittheilungen zu erwähnen vergessen hatte. Sie ist absolut richtig. So war früher der typische Verlauf bei unseren Krankenfällen bei der diphtherischen Albuminurie und es ist also nichts Wunderbares, wenn er jetzt einmal in einem Falle beobachtet worden ist der gespritzt wurde. Nun aber schliesslich hämorrhagische Formen speciell auf das Heilserum zu beziehen, geht nicht an, denn wir haben gerade hämor- rhagische Formen selten bei der Diphtherie, soweit wir den klinischen Verlauf im Auge haben, und zwar ebenso bei gespritzten, wie bei unge- spritzten Fällen. Es war mir interessant, hierbei eine Frage zu erledigen, nämlich, ob nicht vielleicht der Carbolgehalt des Serums für das Auftreten der Albuminurie Bedeutung hätte. Wir wissen , wie gefährlich die Car- bolsäure für Kinder ist, und ich muss sagen, ich hatte ganz besondere Bedenken in Bezug auf die Anwendung des Serums wegen des Carbol- gehalts. Ich habe nun eine Reihe von Versuchen gemacht, dahingehend, ob man freies Phenol nach dem Einspritzen im Harn dei Kindei nacli- weisen kann, wobei sich herausstellte, dass wir in 25 derartigen "\ ersuchen, bei denen Heilserum II von Behring angewandt worden ist, niemals wirk- lich Phenol im Harn nachweisen konnten. Ich bin darauf zu Experimenten übergegangen und habe den Versuch festzustellen, wie es sich beim Tliici verhalten möge, und hierbei stellte sich heraus, dass, wenn man die gleiche Menge Phenol in Wasser einem Thier subcutan beibrachte — wir haben 0 15 °/n Phenol mit 10 ccm Wasser gelöst — , wir dann in kürzester Frist Eiweiss, Phenol im Harn auftreten sehen. Mischen wir ein eben solches Quantum Phenol mit Serum, und zwar nicht mit Heilserum, sondern mit gewöhnlichem Blutserum, welches wir vom Pferde nehmen, so ist es hoch- interessant, dass dieses Phenol nicht in den Harn übergeht. Subcutan in jicirt, kommt es im Harn nicht wieder, bis zu einer gewissen Grenze, die überschritten werden muss; wenn man also den Kaninchen mehr als 0,15 subcutan einspritzt. Es ist dies eine merkwürdige Erscheinung, und Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 49 es hängt ' höchst wahrscheinlich mit den Resorptionsverhältnissen zusammen, dass das Phenol sich auch im Harn nicht zeigt, dass von einer Reizuug der Nieren durch dasselbe also auch nicht gesprochen werden kann. Die weiteren klinischen Verhältnisse, die sich beziehen auf das Nerven- system, oder auf andere Dinge, die einmal beobachtet werden, übergehe ich. Wir haben Lähmungsformen vielfach gesehen bei den diphtherischen Kindern, die gespritzt worden sind, Lähmungsformen auch auf der anderen Seite: ja es ist sogar merkwürdig genug, dass mich vor einiger Zeit der Ophthalmologe Hirschberg darauf aufmerksam machte, dass er in Berlin jetzt mehr Accommodationslähmungen sieht, als früher, und hinzusetzte, es könnte vielleicht damit Zusammenhängen, dass viele von den Kindern jetzt leben bleiben, die früher gestorben sind; und es mag auch so sein. Wenn wir jetzt Lähmungen bei Kindern finden, so ist gar nicht ausgeschlossen, dass es sich um mehr Lähmungsformen als sonst handelt, die zur Beobachtung kommen, weil die Mortalitätsverhältnisse sich ver- schoben haben. M. H., so liegen die Verhältnisse bei uns bis jetzt. Wenn ich unter den Todesursachen mich noch einmal umsehe, so muss ich sagen: ich habe mich nicht gescheut, bei diesen Todesfällen, wie sie hier angegeben sind, eine Reihe von secundären Todesursachen mit hineinzunehmen ; beispiels- weise einige mit Scarlatina complicirte Fälle von Diphtherie. Es kommt mir auf ein paar Todesfälle, wenn ich so sagen soll, in der Statistik nicht an. Die Zahlen sind so ausschlaggebend, wenn man überhaupt eine Statistik auf diesem Gebiete haben will, dass ein paar Fälle mehr oder weniger nichts ausmachen. Ich habe mir erlaubt, unsere Verhältnisse auf der Karte hier darzustellen. Wir haben hier die frühere Mor- talität, wir haben hier die Mortalität der beiden Jahre 1894/95 der ge- spiitzten Fälle, wir haben hier die Mortalität bei gespritzten und unge- spritzten zusammengenommen, wir haben hier die Mortalität im Jahre 1894 allein und die gespritzten Fälle dagegen allein. Die Ausschläge sind so ausserordentlich gross, dass ich wohl sagen kann: wir haben gar nicht nöthig gehabt, etwa die paar Scharlachfälle, die uns zu Grunde gegangen sind, besonders zu rechnen. Unter den Todesfällen sind ja begreiflicher Weise noch manche, die ■wir gern vermieden gesehen hätten. Gewiss haben wir refractäre Fälle gehabt. Ich kann aber sagen, dass es sich hierbei doch um Fälle gehandelt hat, die ziemlich spät in die Behandlung kamen, und dies ist ausschlaggebend. In je früherer Zeit die Kinder in Behandlung kommen gesto wirksamer zeigt sich in der That das Serum. Es stellt sich heraus dass bei Kindern, welche vom ersten Tage der Erkrankung in Behandlung vornmen, wir auf 2 i/2 °/0 Mortalität kommen; am zweiten Tage schon auf 10 ;0, am dritten Tage auf 14, am vierten Tage auf 23 — ich gebe nur die milden Zahlen -, am fünften Tage auf 35. Von hier ab geht es rld“ ahl? jT , °" . Zu ltlein- Ich habe a“ Tage iiber- Befe ,"°5. , “ul.01; 1”'|lart; * 10 6. 23 77 77 7? 6 7. 3^ 77 8 8 77 7' 77 77 77 6 2 9. 77 * 11 7? 77 77 4 10. 7 1 2 77 77 77 darüber . . 7 77 77 77 3 ohne Angabe . 1 77 77 7? 300 Kinder 71 Todte Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 55 3. Dass sich eine exquisite Rhinitis diphtheritica unter diesen 300 Fällen schon bei der Aufnahme in 181 Fällen fand und zwar in schwererer Form 67 Mal unter den nachträglich Genesenen allein. 4. Dass sich schon bei der Aufnahme unter diesen 300 Fällen Albu- minuria in 77 Fällen constatiren liess, unter denen sich 20 schwerere Formen befanden. ö. Dass sich unter der obigen Anzahl in Summa 15 Fälle von aus- gesprochener klinischer Sepsis: andauernde Blutungen, Drüsen- und Zellgewebsschwellungen, foetor ex ore etc. fanden, von denen 9 starben, 6 genasen. 6. Befanden sich zahlreiche Kinder schon bei der Aufnahme im Stadium der Laryngostenose. Deren Schicksal war folgendes : In 22 Fällen scheint die Serumtherapie noch die Stenose ohne weiteren Eingriff beseitigt zu haben. In 108 Fällen wurde ein operativer Eingriff nöthig und zwar: in 47 Fällen (also relativ leichtere Form), nur die Intubation, es genasen 42 = 89,3, in 10 Fällen (die schwersten Formen), wo die Tracheotomie schon in der Stunde der Aufnahme vorgenommen werden musste , es genasen nur 2 = 20 °/0, in 51 Fällen (wo die Intubation nicht genügte und die Tracheotomie nachfolgen musste), es genasen 18 = 35,3 °/0, also von deu 108 Operirten genasen 62 = 57,4 °/0. Demgegenüber befinden sich in den Jahren 1890 incl. 1893, das heisst toi- der Einführung der Serumtherapie, aber unter Uebung der Intubation nebst der Tracheotomie, unter den an Diphtherie Erkrankten und Operirten = 1075, Genesene = 463, oder 43,0 °/0. Mortalität: Die Mortalitätsziffern in unserem Spitale sind erwähnt. Wir haben bereits nahezu das 4. Hundert im Monate März erreicht, nämlich die Zahl 377. — Von diesem 4. Hundert sind bisher nur zwei gestorben, über weitere zwei unterliegt der günstige Ausgang grossem Zweifel. Ausser- dem verbleiben noch mehrere im Pavillon. Von Seiten des hohen österreichi- schen Ministeriums sind mir bis Schluss 1894 die Mortalitätsziffern aus den Provinzen in bereitwilligster Weise durch den Ministerial-Sanitäts-Referenten Dr. Kusy mitgetheilt worden und zwar aus Ober - Oesterreich , Tirol, Kärnthen, Mähren, Schlesien, Triest und Bukowina. Nur eine Provinz’ Tirol, erreichte die Ziffer 21,4 Mort. Alle übrigen schwanken zwischen 1/ ' und 6>5 /n- Die Gesammtsumme der Mortalität von 950 Fällen er- .gibt 15,7, während sie im letzten Quinquennium sich zwischen 38 1 und 43.8 stellte. , . Dl®übriSen Spitäler Wiens, deren Angaben mir zu Gebote stehen, zeigen folgende Mortalität der Serumkinder- Josephs-Kinderspital 21,3 °/0 unter 99 mit Serum Behandelten Beopoldstadter-Kinderspital 27,1 °/n 59 Rudolphs-Kinderspital1) 44 °/0 „ 59 ” ” von Säugläg^kIäVUng Hege naCh d6S Dh'eCt0rS Angabe in der gieren Anzahl 56 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Kaiser-Franz-Joseplis-Spital umfasst 63 Patienten, darunter auch mehrere Erwachsene. Mortalität 12,7 °/0. Immunisirungen: In meinem Spitale wurden in Summa 130 Immunisirungen gemacht. Sie wurden vorgenoramen an den Geschwistern jener Kinder, welche, an schwerer Diphtherie erkrankt, ins Spital ge- bracht wurden, während die ersteren in der beschränkten Wohnung Zu- rückbleiben mussten, und an 2 Abtheilungen unseres Spitales, an denen je zwei Diphtheriefälle vorkamen. Das Resultat war ein ausserordentlich günstiges. Im Spitale kamen in den zwei betreffenden Abtheilungen (ca. 92 Kinder) keine weiteren Erkrankungen vor (das Resultat der einen Hälfte ist wegen Kürze der Zeit noch nicht spruchreif), und von allen übrigen Immunisirten erkrankte am 14. Tage nach der Immunisation nur ein Kind an einer sehr leichten Form, indess dessen Bruder mit einer ausserordentlich schweren Diph- therie ins Spital gebracht worden war. Das Resultat der Immunisirung, das. mir aus den officiellen Berichten des Ministeriums zur Kenntniss kam, lautet aber minder günstig. Aus diesen Berichten geht hervor, dass, aus den Provinzen über in Summa 188 Fälle amtlich berichtet wurde. Von diesen erkrankten in Summa nachträglich 19 mit einem Todesfälle, und zwar 5 aus Schlesien, 13 aus der Bukowina, während der Verlauf aller- übrigen erkrankten Immunisirten durchgeliends, wo deren Erwähnung geschah, als sehr milde bezeichnet wurde. Insbesondere erregte der Bericht, des Dr. Perl aus Sereth in der Bukowina gerechtes Aufsehen, indem von 67 in der Zeit von Ende Juni bis August immunisirten Personen nach- träglich 13 an Diphtherie erkrankten, von denen 2 starben. Sie waren immunisirt mit Antitoxin von Arronson und zwar in der Quantität von nur 1 Gramm Antitoxin gleich 60 Einheiten. Ich wendete mich an den Collegen Dr. Perl selbst, um Aufklärung darüber zu erhalten, die er mir in aller Liebenswürdigkeit gab. Er berichtete mir, dass die Erkrankung der Immunisirten sehr milde und günstig verlief, dass sie nur indifferent behandelt wurden, weil kein Heilserum mehr zur Verfügung war. Ueber die zwei Gestorbenen berichtet er, dass der eine, ein 3 jähriger Knabe, am 7. Tage nach der Immunisirung an einer leichten Form erkrankte, die nur einen kleinen Belag an der linken Tonsille zeigte, der nach 4 Tagen verschwand. Die Mutter nahm das Kind zur Feldarbeit mit, brachte mit demselben die ganze Nacht auf dem freien Felde zu. Tags daraut erkrankte- 1 das Kind unter den Symptomen der Laryngostenose, der College beantragte 'p die Tracheotomie, die aber verweigert wurde. So starb der Knabe am 9. Tage nach seiner Erkrankung. Das zweite Kind, welches im Juli er- ^ krankt ist, also nicht mehr im obigen officiellen Berichte sich findet, er— S krankte 6 Tage nach der Immunisation, wurde ärztlich gar nicht beoh- achtet und starb 2 Tage darnach unter angeblich stenotischen Erschei- I nungen. Es war ein anämisches lymphatisches Kind. Dies zur Entkräftung des Berichtes, der die Immunisation nach gegnc- = rischer Ansicht vollkommen vernichten sollte. In allen übrigen 36 mit I Serum behandelten Kindern ergab sich eine Mortalität von 11.6°;0. 1 Indess unter den nicht mit Heilserum behandelten Kindern 126 Kindern ■> in derselben Zeit 49 starben, also 38,9 °/0. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie, Discussion. 57 Im selben Orte trat im Monate October wieder eine Epidemie auf, Behandlung ohne Serum, Mortalität 59 °/0. Ende desselben Monats wieder Serumbehandlung mit Behrings Serum mit 11,1 °/0 Mortalität. Am 9. November war das Serum ausgegangen, die Fälle wurden weiter ohne Serum behandelt, Mortalität 54,3 °/0. Ich lege solchen Berichten von Landärzten ein viel grösseres Gewicht bei als unseren Spitalsberichten in Bezug auf den Werth der Serumtherapie und danke hier nochmals dem Herrn Collegen Dr. Perl aus der Bukowina für seine briefliche aufklärende Mittheilung. Behandlung: Kurz erwähnt sei hinsichtlich des übrigen medicamentösen Verfahrens Folgendes: Eine eigentliche Medication fand nicht statt, hie und da ein Gargarisma, natürlich wurde von der Intubation und Tracheo- tomie oftmals Gebrauch gemacht. Wie schon bemerkt in 108 Fällen. Ein besonderes Gewicht legten wir auf die Beobachtung der Herzschwäche. Ausser den üblichen Herzkräftigungsmitteln: Digitalis, Strophantus, Wein etc. wandten wir ohne Zagen, und zwar wie bei ausgesprochenen anderen Lähmungserscheinungen Strychnininjectionen an, von einem viertel bis einem ganzen Milligramm Strychnin pro dosi, selbst mehrmals des Tages und zwar, wie uns schien, in vielen Fällen mit recht befriedigendem Resultate. Bei anderen länger andauernden Lähmungen sahen wir die Grenzen erst im Wiederauftreten der Patellarreflexe. Eine besondere Aufmerksamkeit widmeten wir der fortschreiten- den Bronchitis und der darauf nachfolgenden catarrhalischen Pneumonie, welche letztere im weiteren Verlaufe noch oftmals den Tod herbeiführte. Wir glaubten in der Trockenheit der Luft unseres Pavillons (Nieder- druckdampfheizung) eine wesentliche Ursache zu finden , führten deshalb auf verschiedene W eise eine Befeuchtung der Luft ein, so zwar, dass während wir früher bei 15° und 16° Reaumur 30 bis höchstens 40 °/0 Feuchtigkeit fanden, dieselbe auf 70 bis 85 °/0 Feuchtigkeit brachten. Wir glaubten dadurch den Ablauf solcher schleppender catarrhalischer Pneumonien wesentlich günstiger gestaltet zu haben. Bei sehr insufficienter Exspecto- ration griffen wir auch nicht selten zu subcutanen Injectionen von Pilo- carpin von einigen Milligrammen. Als Schlusswort zu diesem skizzenhaft Mitgeth eilten kann ich nur sagen, dass ich meine Thesen, die ich nach meinen ersten 100 Fällen aufgestellt habe, vollkommen aufrecht halte. In Folge meiner weiter gereitten Erfahrung müsste ich jetzt mein damals mit grosser Reserve aus- gesprochenes Lrtheil über den Werth der Serumtherapie gegenüber jenen Krankheitsfällen, wo der diphtherische Process schon über den Larynx und die Bronchien sich auszubreiten begonnen hatte, weit günstiger bezeichnen. Herr v. Ranke (München): M. II. ! Ich werde mich bei den Bemerkungen, die ich zu machen habe, ausschliesslich auf den empirisch-praktischen Standpunkt beschränken uiul die theoretische Seite der Frage, die ich noch keineswegs für völlig klar gestellt erachte, ganz unberührt lassen. 58 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Meine Bemerkungen beziehen sich nur auf Beobachtungen in einer geschlossenen Anstalt. Das hat ja gerade in der vorliegenden Frage seine Schattenseiten, weil die Fälle nur ganz ausnahmsweise im Beginn der Er- krankung zur Aufnahme kommen, sondern meist erst mehrere Tage, oft eine ganze Reihe von Tagen später. Dieses Verhältniss ist auch während der Serumperiode annähernd das gleiche geblieben, wie es früher war. Wir bekommen jetzt, wie früher, weit überwiegend nur schwerere und schwerste Fälle. Ueber die Wirkung des Serums, wenn es in den ersten Anfängen der Krankheit angewandt wird, kann ich daher wenig aussagen; meine Erfahrungen beziehen sich hauptsächlich auf Fälle, welche ziemlich ver- spätet in Behandlung gekommen sind. Meine bisherige Behandlung der Diphtherie war eine möglichst einfache und bestand, ausser in systematischer Lüftung der Krankenzimmer, hauptsächlich in Gurgelung mit leichter Carbol- lösung für ältere Kinder und Ausspritzungen mit Borlösung für jüngere. Diese ziemlich indifferente Behandlungsmethode, die ja eigentlich nur in Reinlichkeitsmafsregeln besteht, wurde auch während der Serumbehandlung fortgesetzt. Die Serumbehandlung sollte nur als ein Plus hinzukommen, damit man erkennen könne, wie die bisherigen Heilungsresultate durch das Hinzukommen des neuen Mittels abgeändert würden. Die Injection des Serums erfolgte stets unmittelbar nach der Auf- nahme, und zwar in die seitliche Thoraxgegend ; die Abimpfung auf Blut- serumröhrchen schloss sich unmittelbar an. Die baeteriologische Unter- suchung wurde durch Culturverfahren im hygienischen Institut ausgeführt, dessen Vorstand. Herr Prof. Hans Büchner, die Güte hatte, das Er- gebniss jedes einzelnen Falles persönlich zu controliren bezw. festzustellen. Was die Zeitperiode anlangt, über die sich meine Beobachtungen über Serumbehandlung erstrecken, so waren es vom 24. September 1894, dem Tage, an welchem die erste Seruminjection gemacht wurde, bis zum 24. März 1895, mit welchem Tage meine heutige Zusammenstellung abschliesst, genau 6 Monate. Zum Vergleiche stehen mir aus der Zeit vor der Serumbehandlung genaue Aufzeichnungen über den Verlauf der Diphtherie in meiner Klinik aus den letzten 8 Jahren zu Gebote. Nur 6 Monate gegenüber 8 Jahren; dieses Verhältniss muss jedenfalls von vornherein zu grosser Vorsicht bei der Urtlieilsabgabe mahnen. Vom 24. September 1894 bis zum 24. März 1895 wurden in die k. Universitätskinderklinik im Ganzen 180 Fälle mit dem klinischen Bild der Diphtherie eingeliefert. Während dieses Zeitraumes wurden, mit Aus- nahme von 6 Kindern, von denen 1 starb, sämmtliche Fälle, auch die hoffnungslos zugegangenen, sowie die mit acuten Exanthemen compliciiten, mit Serum behandelt. Die erwähnten 6 nicht injicirten Kinder konnten kein Serum erhalten, weil damals unser Serumvorrath ausgegangen war. Das von mir verwendete Serum stammte für die ersten 9 I alle und später für weitere 5 aus der S ch er i n g’schen Fabrik in Berlin, für alle übiigen Fälle aus der Fabrik in Höchst. Im Ganzen wurden ziemlich grosse Dosen Serums verwandt. Aut den einzelnen Fall berechnen sich durchschnittlich 1187 Antitoxineinheiten. Injicirt wurden also im Ganzen 126 Fälle, von denen am 24. März noch 8 in Behandlung standen (7 primäre Diphtherien, 1 Scharlach-Diph- therie. Verbleiben für diese statistische Zusammenstellung 118 injicirte Fälle. Von diesen starben 20 ; es ergibt das eine Gesammtmortalität ^primäre und secundäre Diphtherie zusammen genommen) von 22,4 °/0. 16 Fälle waren mit Scharlach und Masern complicirt (13 mit Scharlach, 3 mit Masern); von diesen starben 7 = 43,7 °/0. Diese sogen, secundären Fälle lasse ich heute ausser Berücksichtigung. 102 Fälle boten das Bild der primären, uncomplicirten Diphtherie; von diesen verloren wir 19 bezw. 18,6 °/0. Von diesen 102 Fällen wurden die letzten 84 in fortlaufender Reihe bacteriologisch untersucht. Bei 78 von den 84 untersuchten Fällen, d. i. bei 92,8 °/0, fanden sich Diphtherie- bacillen im Pharynx, jedoch nur bei 10 ohne Beimischung von Strepto- kokken; bei 68 — 80,9 °/n lag Mischinfection mit Streptokokken vor. Nur in 6 Fällen waren keine Diphtheriebacillen nachzuweisen. Bei einem, einer Kehlkopfdiphtherie ohne Rachenbelag, lag möglicherweise ein Fehler in der Abimpfung vor. In den 5 anderen Fällen, 3 leichteren und 2 mittel- schweren Pharynxdiphtherien, fanden sich nur Streptokokken. Wenn wir diese 6 Fälle als nicht zur Diphtherie gehörig von obigen 102 Fällen ausscheiden, verbleiben 96 Fälle ächter Diphtherie. Von diesen starben, wie bereits erwähnt, 19 und das Mortalitätsprocent für die Fälle ächter Diptherie erhöht sich demnach auf 19,7 °/0 Möglicherweise würde sich diese Ziffer noch um ein weiteres Procent erhöhen, wenn auf Grund bacteriologischer Untersuchung hätte nachgewiesen werden können, dass •auch unter den ersten 18 nicht untersuchten Fällen noch ein oder der andere Fall von Pseudodiphtherie sich befand ; aber das würde an dem Gesammt- eindruck der Statistik wenig ändern. Vergleichen wir mit den eben angegebenen Ziffern von 19,7 °/0 die Mortalität an primärer Diphtherie in der Universitätskinderklinik in dem «jährigen Zeitraum, von 1887 bis 24. September 1894, vor der Serum- periode. Mortalität an primärer Diphtherie in der k. Universitätskinderklinik: Zahl der davon gestorben Jahr aufgenommenen Diphtheriefälle in Procenten 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 90 141 185 167 145 137 152 121 38 69 86 80 67 77 70 69 42.2 48.9 46,5 47.9 46,0 56.2 46.0 57.0 1894 bis 24. Sept 60 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion Serumperiode während der 6 Monate vom 24. März 1895: Zahl der aufgenommenen Diphtheriefälle davon gestorben 102 bezw. 96 19 19 24. September 1894 bis in Procenten 18,6 19,7 Das Jahresminimum der Diphtheriemortalität betrug, wie Sie sehen, nur einmal, im Jahre 1887, 42,2 °/0; demgegenüber, während der, aller- dings nur 6 Monate umfassenden Serumperiode, 18,6 bezw. 19,7 °/0, d. h. die Mortalität betrug weniger als die Hälfte des Minimums, welches in einem achtjährigen Zeiträume nur einmal beobachtet wurde. Von den 96 Fällen primärer Diphtherie boten 63 bei der Aufnahme in die Klinik Erscheinungen von Larynxstenose, d. i. 65,6 °/0. Diese Zahl beweist schlagend die Richtigkeit meiner vorhin gemachten Angabe, dass wir auch während der Serumperiode meist nur schwere und schwerste Fälle zur Aufnahme erhielten. Von den 63 mit Larynxerscheinungen eingelieferten Fällen gingen bei 21, d. i. hei 33,3 °/0, nach der Seruminjection die Larynxsymptome wieder zurück. Bei 42 Fällen, d. i. bei 66,6 °/0 aller mit Erscheinungen von Larynx- stenose Aufgenommenen, bezw. bei 45 °/0 aller aufgenommenen Fälle von ächter Diphtherie musste die Intubation vorgenommen werden. Von diesen 42 Intubirten verloren wir 13 = 30,9 °/0. Vergleichen wir damit die Mortalität der in der Universitätskinder- klinik wegen Larynxstenose, hei primärer Diphtherie operirten Fälle aus den letzten 8 Jahren. Mortalität der wegen Larynxstenose hei primärer Diphtherie operirten Fälle : Jahr Zahl der operirten diphtherischen Larynxstenosen davon ^ gestorben Procenten 18^7 55 38 69,1 1888 73 44 60,3 1889 72 45 62,5 1890 91 55 60,4 1891 84 50 59,5 1892 82 59 7L9 1893 88 59 67,0 1894 bis 24. Sept. 69 52 75,4 Serumperiode vom 24. September 1894 bis 24. Mär z 1895: Zahl der operirten diphtherischen Larynxstenosen davon gestorben in Procenten 42 13 30,9 Das Jahresminimum in den der Serumperiode vorausgehenden 8 Jahren betrug demnach einmal, im Jahre 1891, 59,5 0 . „ , während die 6 Monate der Serumperiode 30,9 °/0 ergaben. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 61 Wir haben also auch hier eine Abminderung der Mortalität der ope- rirten Fälle auf nahezu die Hälfte des bisher beobachteten Jahresminimums. Aber fast noch mehr als diese statistische Gegenüberstellung imponirt mir die unter dem Einflüsse der Serumbehandlung eingetretene Veränderung im klinischen Verlaufe der diphtherischen Larynxstenose. Wie bereits erwähnt, wende ich seit Jahren (seit dem Jahre 1889) zur Beseitigung hochgradiger Larynxstenose mit Erstickungsgefahr in erster Linie die 0. Dwyer’sche Intubation an. Hie Erleichterung nach An- wendung dieses Verfahrens ist in den meisten Fällen eine höchst erfreu- liche. Das Kind, das vorher in höchster Athemnoth vergeblich nach Luft rang, beruhigt sich, die cyanotische Farbe der Lippen verändert sich in ein schönes Roth, die Einziehungen verschwinden, die Athmung wird, nach einigen vorübergehenden Hustenstössen, wieder leicht und ruhig upd meist verfällt der kleine Patient in ruhigen Schlaf. Viele Male habe ich meinen Assistenten und Schülern, wenn wir diese überraschende unmittelbare Wirkung der Intubation miteinander beobachteten, gesagt und noch viel häufiger habe ich es gedacht, ohne es ausmusprechen : »Jetzt fehlt nur noch ein Mittel, welches das Absteigen des diphtherischen Processes in die Bronchien verhüten könnte, um unseren therapeutischen Erfolg vollständig zu machen». Denn leider sahen wir nur zu oft, dass der unmittelbare Erfolg der Intubation bald wieder verloren ging, indem die Erscheinungen des absteigenden Croup oder der Pneumonie sich ent- wickelten, denen das Kind dann erlag. Nun, meine Herren ! Ich habe entschieden den Eindruck, dass wir in dem Behring’schen Heilserum ein Mittel erhalten haben, das in einer grossen Reihe von Fällen dem Fortschreiten des diphtherischen Processes vom Kehlkopf abwärts in die Bronchien Halt zu gebieten im Stande ist. Meine Diphtherie-Abtheilung hat seit Beginn der Serumbehandlung wie mit einem Schlage ein erfreulicheres Ansehen gewonnen und dieses freund- lichere Gesicht hat sich seit 6 Monaten unverändert erhalten, wie das auf so lange Dauer in früheren Jahren niemals vorgekommen ist. Wir hatten ja auch früher schon wechselnde Verhältnisse, manch- mal eine kleine Reihe guter Fälle, dann wieder eine Reihe schlechter, aber eine solche gleichmäfsige Andauer günstiger Verhältnisse wie während der ganzen sechsmonatlichen Serumperiode habe ich niemals früher erlebt. Ich erwähnte schon, dass bei den 63 Fällen, die mit den Erscheinungen von Larynxstenose aufgenommen wurden, bei 21 (d. i. also bei einem vollen Dritttheil) die Stenoseerscheinungen sich nach der Injection wieder zurückbildeten, so dass ein operativer Eingriff nicht nöthig wurde. Vor dei Serumzeit sahen wir ein solch erfreuliches Ereigniss, dass eine be- ginnende diphtherische Stenose sich wieder zurückbildete, höchstens bei 5 °/0, jetzt bei 33,3 °/(J. Höchst bedeutungsvoll erscheint die Thatsache, dass bei keinem ein- zigen meiner injicirtcn Fälle nachträglich der Kehlkopf ergriffen wurde, wenn nicht schon bei der Aufnahme Larynxsymptome vorhanden waren, wahrend wir ein nachträgliches Ergriffen werden des Kehlkopfes früher doch recht häufig beobachteten. Alle unsere während der Serumzeit intubirten 62 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Fälle gelangten innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme zur Intubation. Der günstigere Verlauf der diphtherischen Larynxstenosen während der Serumperiode zeigt sich dann ferner in der Dauer der Intubation. Zu einem Vergleiche können naturgemäfs nur die geheilten Intubationsfälle herangezogen werden. Wie bereits angegeben, wurden während der (i Monate der Serum- periode von intubirten Fällen geheilt: 29 Fälle primärer Diphtherie. Zum Vergleiche stehen mir zu Gebote die geheilten Intubationsfälle primärer Diphtherie aus den Jahren 1893 und 1894 bis zum 24. Sep- tember, d. h. bis zum Beginne der Serumbehandlung. Die früheren Jahr- gänge sind zu diesem Vergleiche nicht brauchbar, weil das sogleich zu erwähnende Verfahren der täglichen Extubation damals noch nicht geübt wurde. Es sind das genau 50 Fälle. In allen diesen Fällen, denen vor und während der Serumbehandlung, wurde täglich einmal probeweise ex- tubirt, um zu sehen, ob man die Tube nicht weglassen könne. Ausserdem erfolgte ab und zu die Extubation spontan durch Aushusten. Vor der Serumzeit konnte die Tube weggelassen werden nach 24 Stunden oder etwas früher bei 8 °/l) der Intubirten, während der Serumzeit bei 17,2 °/0 ; nach 2 Tagen vor der Serumzeit bei 2 6 °/0, jetzt bei 44,8",,,. Der 3. und der 4. Tag gaben vor und während der Serumzeit annähernd ähnliche Zahlen, nämlich vor: 18,5 und 11,1 °/0, während: 24 und 10,3 °,0. Bei der Gruppe, die die Tube länger als 4 Tage benöthigte, tritt dann wieder ein colossaler Unterschied hervor. Vor der Serumzeit waren es 36 °/0 aller Intubirten, jetzt kaum noch 3,5 °/0. Und noch auf einen weiteren Umstand muss ich aufmerksam machen. Früher batten wir bei unseren Intubirten in der Hauptsache 2 Indicationen für secundäre Tracheotomie: den absteigenden Croup und die Decubitus- gefalir. Die häufigste Indication gab der absteigende Croup. Wir suchten in solchen Fällen mit Hilfe der blutigen Operation, welche die Einführung einer weiteren Canüle gestattet, eine reichlichere Luftzufuhr zu ermöglichen und die Ausstossung von Membranen zu erleichtern. Leider aber starben die aus diesem Grunde secundär Tracheotimirten fast alle ohne Ausnahme. Bezüglich der Vermeidung der Decubitätsgefahr bildete sich allmählich, nach Widerhof er’s Vorgang, die Praxis heraus, dass wir tracheotomiren, wenn die Tube nach 4 Tagen noch nicht entbehrt werden kann. Die aus letzterem Grunde ausgeführten Tracheotomien geben eine ungleich bessere Prognose als die erste Gruppe. Meine Herren! Die ersterwähnte Indication für secundäre Tracheotomie, wegen nachträglich sich entwickelnden absteigenden Croups, kam bei unseien Fällen während der Serumbehandlung überhaupt nicht mehr vor und meine Assistenten können nicht genug die Ruhe rühmen, die seit der Serum- behandlung auf unserer Diphtherie-Abtheilung eingezogen ist. Die gellende Glocke, die den dienstthuendcn Assistenten zu irgend welcher Stunde der Nacht wegen eines eingetretenen Stickanfalles plötzlich aus seinem Bette auf die Diphtherie-Abtheilung rief, ist so ziemlich verstummt. Meine Herren! Ich bin am Schlüsse. Nach meiner Meinung können die hier mitgetheilten Zahlen, sowie die geschilderten \ erändei ungen im Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 63 klinischen Verlaufe der gefürchtetsten Form der Diphtherie, der diphtherischen Larynxstenose, unmöglich auf Zufall beruhen. Sie scheinen mir in unum- stösslicher Weise den günstigen Einfluss der Serumtherapie zu beweisen. Beizufügen habe ich schliesslich nur noch, dass ich schädliche Wirkungen auf lebenswichtige Organe, Herz, Nieren u. s. w., welche die Anwendung des Serums contraindiciren könnten, nicht gesehen habe. Die wenigen in meiner Beobachtung vorgekommenen Exantheme, im Ganzen 5, und eine nach 2 Tagen wieder verschwundene Gelenkaffection fallen gegenüber der Lebensrettung, die das Serum vielen meiner Patienten gebracht hat, jedenfalls nicht in’s Gewicht. Herr K o h t s (Strassburg) : Nach den relativ wenigen Beobachtungen, die mir zu Gebote standen, kann ich den Enthusiasmus für die Heilserumtherapie nicht theilen. Die Epidemie hat im Verlaufe des letzten Jahres hinsichtlich ihrer Ausdehnung wie der Intensität ihres Verlaufs entschieden nachgelassen, und bei Berück- sichtigung des zur Behandlung kommenden Materiales, des späten Eintretens der Patienten in die Klinik, der vielen Com plicationen , kann das von mir im Verlaufe der letzten 6 Jahre in der Kinderklinik ausgeübte Verfahren sich hinsichtlich der Heilerfolge wohl an die Seite der durch das Heilserum bei uns gewonnenen günstigen Resultate stellen. \om 1. Januar 1889 bis 31. December 1894 wurden in der Strass- burger Kinderklinik behandelt 841 Diphtheriefälle. Davon starben 274 = 32,58%. Tracheotomirt wurden 491, davon starben 218 = 44,4%, nicht tracheotomirt sind 350, davon starben 56 = 16%. Die Mortalitätsziffer d®1 Ti’acheotomii'teii schwankt in den einzelnen Jahren zwischen 25 % bis 50%, der nicht Tracheotomirten zwischen 6,9% und 17,8%. Die Sectionsprotocolle (v. Recklinghausen) ergaben, dass in 85% der Todesfälle die Verstopfung der Bronchien bis in die feinsten Ver- zweigungen constatirt wurde und dass in den übrigen 15 % Compli- cationen mit Masern, Scharlach, endemisch auftretende Bronchopneumonien im Jahre 1893/94 bei der Mortalität eine grosse Rolle spielten. Herztod und acute Nephritis bedingten nur selten den letalen Ausgang. Unter den 350 nicht Tracheotomirten befinden sich alle sterbend in’s bpital Gebrachten, ferner die durch Masern, Tuberculose, Sepsis und anderseitige Erkrankungen complicirten Fälle. Unter 100 frnolionfrvmivfnn von den am 2. Tage aufgenommenen (10) ” ” )) 3. ,, „ ” ” » 4. „ „ und später . . 64 1>ie Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Ich hebe diese Zalileu ganz besonders hervor, weil auch in diesen Fällen ohne Heilserum- Behandlung der Erfolg um so besser war, je früher der Eintritt der Patienten in die Klinik stattfand. 2. Der Erfolg ist ferner proportional dem Alter, 3. derselbe steht in gewissem Verhältniss zur Temperatur 4. und ist abhängig von der Intensität und Ausbreitung des localen diphtheritischen Prozesses. Durchschnittlich erfolgte die Aufnahme der Patienten erst am 4. Krank- heitstage, der an Nasen-, Rachen-Diphtherie erkrankten erst zwischen dem 6. — 8. Tage. Es lässt sich annehmen , dass die Resultate nach der bis zum November 1894 geübten Behandlungsmethode bei früherem Eintreten der Patienten in die Klinik noch bessere wären, und als Beleg dafür möchte ich hervorheben, dass von 50 Kindern, die ich im Verlaufe der letzten 2 Jahre in der Privatpraxis an ausgedehnter Rachen - Diphtherie, häufig verbunden mit Nasen -Diphtherie, Heiserkeit und bellendem Husten, vom 1. Tage der Erkrankung an behandelte, kein einziges zur Operation kam, und dass sämmtliche genasen. Vom 1. November 1894 bis zum 26. März 1895 wurden im Ganzen behandelt 82 Patienten und zwar 33 ohne Heilserum, 49 mit Heilserum Behring. Der Grund dafür, dass nicht sämmtliche Patienten mit Heil- serum behandelt wurden, findet seinen Grund darin, dass 23 von diesen 33 Patienten erst zwischen dem 4. und 15. Tage nach der Erkrankung in die Klinik eintraten, 3 sterbend in die Klinik gebracht wurden und bei 6 die eingeleitete locale Behandlung, die Application einer Eiscravatte, permanente Inhalationen nach kurzer Zeit so günstige Resultate lieferten, dass ich von der Heilserumtherapie Abstand nahm. In diesen 33 Fällen handelte es sich nur 3 Mal um Mandel - Diphtherie, sonst um Nasen-. Rachen-Diphtherie und absteigenden Croup. Stets wurde durch die bacteriologische Untersuchung Bac. Löffler constatirt, dessen Virulenz durch das Thierexperiment häufig festgestellt und oft ausser Bac. Löffler, Staphylococcus, zuweilen Streptococcus und selten Bacterium coli gefunden. 13 Patienten wurden tracheotomirt, davon starben 5. Unter den Gestorbenen befinden sich: 1. ein Kind von 2 Jahren mit einem Tumor der Thymusdrüse, 2. „ „ mit Scharlach (31 Tage nach Diplit. erkrankt), 3. u. 4. 2 Kinder von 5 und 6 Jahren, die bei absteigendem Croup an septischer Diphtherie zu Grunde gingen, 5. ein öjähriges Kind, das 5 Wochen nach der Erkrankung an Ilerzparalyse starb. Von den nicht Operirten starb Niemand. 6 Mal enthielt der Urin viel Eiweiss, einige Male zeigte derselbe vorübergehende Opalescenz. Es starben somit von diesen 33 Patienten 15,15 °/0, speciell von den Tracheotomirten 38,4 °/0. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 65 Mit Heilserum wurden behandelt 49 Patienten, davon sind 13 nicht operirt. 2 sind in Abrechnung zu bringen: 1. Lues, 2. ein sterbend in die Klinik gebrachtes Kind. (Diffuse Broncho- pneumonie ; Desc. Croup.) Zu Injectionen wurde Behring’s Heilserum benutzt: No. 1 2 Mal No. 1 . . No. 2 . . No. 1 und No. 2 . No- 3 „ No. 2 . No. 3 . . 6 Patienten befanden sich am 2. 10 55 55 55 55 3. 9 55 55 55 55 4. 6 55 55 55 55 5. 6 55 55 55 6. 12 Mal 3 „ 17 5 2 8 5? 5 5 55 55 Krankheitstage 55 55 55 Die übrigen-’ zwischen dem 6. und 12. Tage. Von den 13 nicht Tracheotomirten starb nur einer: acute Myocarditis mit Herzthrombose im rechten Ventrikel, acute parenchymatöse Nephritis, Bronchopneumonie duplex. Unter den 34 Tracheotomirten befinden sich 10 mit tödtlichem Aus- gang und zwar 2 mit hämorrhagischer Pneumonie, 1 mit zahllosen sub- pleuralen hämorrhagischen Herden bei ausgedehnter doppelseitiger Broncho- pneumonie. Dabei diphtheritische Beläge bis in die feinsten Bronchien herabsteigend. 1 mit Pleuritis fibrinosa bei gleichzeitiger acuter Tuber- kulose der Lungen und der Niere. Bei sämmflichen verstorbenen Patienten handelte es sich um Croup bis in die feinsten Bronchieen. Es kamen also zur Heilung 23,4 °/0, von den Tracheotomirten 29,41%, von den nicht Tracheotomirten 7,6 %. Es bestand 24 Mal Albuminurie, von Spuren bis %, 1, 3, ja bis 14°/ bei gleichzeitiger Tuberculose der Nieren und Lungen, und 1 Mal Myo- earditis mit Herzthrombose. Von Hautaff'ectionen wurde beobachtet: Erythema multiforme 3 Mai ein scharlachähnliches Exanthem . . . 2 Urticaria Herpes faciei Gaumenlähmung trat 4 Mal auf, 1 Mal verbunden mit Accommodations- storungen und Ataxie. Trotz der Injection von No. 3 und No. 2 am 2. Krankheitstage bei ausgebreitcter Rachen - Diphtherie, kam es am 4. Tage zur Entwickelung von diphtheritischem Croup, der die Tracheotomie indicirte. Verhandl. <1. (ln izehnten Conpresseo f. innero Medicin. XIII. - 66 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. In 3 anderen Fällen nach Injection von No. 2 Behring, wo sich in 5 Tagen die Schleimhaut vollkommen gereinigt hatte, traten Recidive auf, die durch locale Behandlung beseitigt wurden. Ein besonderes Interesse bietet eine 2jährige Patientin, Schmölze^ die am 28. October 1894 in die Klinik kam, Injection No. 1 erhielt, tracheotomirt werden musste, eine Lähmung des Gaumensegels bekam und am 24. December vollkommen gesund entlassen wurde. Recidiv am 25. December. Neue Tracheotomie am 27. December. Bac. Löffler. Ge- sund entlassen am 15. Januar 1895. Unter sämmtlichen Kindern befanden sich nur 1 im Alter von 6 und 1 von 11 Jahren, alle anderen standen zwischen dem 2. und 6. Lebensjahre. Das Heilungsprocent für Kinder im Alter von 8 — 10 Jahren betrug 100 °/0 77 77 55 51 55 1 5 51 6 8 ,, 77 66 u/0 5 5 5 5 4 fi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 * u 55 77 64,70 °/a 5 5 55 o 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 a * 55 5) 49,09 % 5 5 5 5 0 9 55 5 5 55 55 55 w “ 55 7 7 33,33 °/0 Ueberblicken wir unsere Beobachtungen, so kann man zunächst einen besonderen Einfluss auf 1. das Allgemeinbefinden, Puls und Temperatur nicht annehmen. 2. Die localen Veränderungen der Schleimhaut werden, wie es scheint, günstig beeinflusst. Es sind jedoch bei absteigendem Croup permanente- Inhalationen nothwendig. 3. Weitere Verbreitung bei frühzeitiger Injection, d. li. in den ersten 3 Tagen wurde im Allgemeinen nicht beobachtet. Es kam jedoch vor, dass in einem Falle bei der Injection von No. 2 am 3. Krankheitstage, 24 Stunden später sich frische ausgedehnte diphtheritische Membranen an der Schleimhaut des harten und weichen Gaumens vorfanden, und dass in einem anderen Falle nach einer 2 maligen Injection von No. 3 und No. 2 am 2. resp. 3. Krankheitstage sich Laryngostenose einstellte, welche die Tracheotomie nothwendig machte. Der Prozess blieb freilich in Kehlkopf und Trachea localisirt. 4. Die Exantheme, sowie die Albuminurie haben keine besondere Bedeutung. [ 5. Es stellten sich Lähmungen des Gaumensegels, einmal mit Accom- modationsstörungen und Ataxie ein. (Näselnde Sprache, Regurgitiren der Nahrung.) , Bei der oben erwähnten 2jährigen Patientin kam es trotz Injection zur Tracheotomie, sodann Schlucklähmung, die 5 Wochen anhielt. Nach 9 Wochen entlassen, trat von Neuem Diphtherie auf, die eine zweite Tracheotomie noth- wendig machte. Dabei wurden lange, bis in die Bronchieen reichende Membranen ausgestossen. Erst nach 3 Wochen konnte die Patientin geheilt, entlassen werden. Prophylactische Impfungen wurden niemals vorgenommen. 6. Bei chronischen Lungenaffectionen, sowie bei acuten Krankheiten, constatirte man 2 Mal hämorrhagische Pneumonie, 1 Mal Pleuritis fibrinosa bei acuter Tuberculose der Lungen und Nieren, 1 Mal Myocarditis mi Herzthrombose und Nephritis parenchymatosa. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 67 Kurz zusammengefasst, komme ich nach dem uns vorliegenden Materiale zu folgenden Schlussfolgerungen: I. Die mit dem Bell rin g’schen Heilserum behandelten Patienten ergeben für die Tracheotomirten 29,41 °/0, für die nicht Tracheotomirten 7,6 °/0 Mortalität, also ein etwas ungünstigeres Resultat als das Jahr 1891 mit 25 °/0 resp. 6,9 °/0 Mortalität. II. Es macht den Eindruck, dass das Heilserum auf den localen Prozess auf der Rachenschleimhaut einen günstigen Einfluss ausübt. III. Die Heilserumtherapie macht die locale Behandlung nicht un- entbehrlich. IY. Die secundären Erscheinungen, Herzaffectionen, Nierenerkrankungen und Lähmungen werden durch das Heilserum nicht verhütet. Y. Die Heilresultate bei Injection von Heilserum in den ersten beiden Krankheitstagen differiren nicht mit den ohne Heilserum erzielten Erfolgen, vorausgesetzt, dass die Patienten auch am 1. resp. 2. Krankheitstage zur Behandlung kommen. YI. Bei Coincidenz schwerer Diphtherie mit schweren chronischen oder acuten Krankheiten konnte man hämorrhagische Pneumonie, Herzthrombose und subpleurale Hämorrhagien beobachten. YH. Die Zahl der mit dem Heilserum behandelten Patienten ist noch viel zu klein, um allgemein gültige Schlüsse ziehen zu können Erst ein grosses, sorgfältig beobachtetes Material kann über den Werth des Heil- serums entscheiden. Herr E. Grawitz (Berlin): i ! t^eoretisclie Grundlage der therapeutischen Anwendung des Heilserum baut sich bekanntlich auf der Annahme Behring’s auf dass die toxischen Producte der Diphtherie-Bacillen durch Injection von lerserum in welchem durch vorhergegangene Impfungen ein hypothe- tischer Stoff — das Antitoxin - sich gebildet haben soll, neutralisirt iveiden. Irgend eine andere Wirkung dieser Injectionen auf den mensch- lichen Organismus soll nicht bestehen und demgemäß kann natürlich auch eine günstige Einwirkung auf den Diphtherie-Kranken in Folge dieser In- jectionen nur auf das Antitoxin bezogen werden. Lässt man nun alle theoretischen Bedenken, welche sich gegen die S . s°lcl,e"’ im ‘«wischen Organismus ver- Materia]1 t"® f S 6116 m4 » m“ sich « *> Serum- ii'f'“,. .Wle f fabrikmafsig für unsere Heilzwecke geliefert wird so ist bekanntlich schon von mehreren Seiten auf die Möglichkeit hingewiesen Quantität ^Thie/st ei“f . s“lche“. immerhin nicht ganz kleinen Quantität riner-Seimm doch vielleicht an und für sich Einwirkungen auf SädiSend. Wirt °rgamSmus ü."58™1 kan" '"an hat hierbei besonders an s™ gedacht “’ '™ Blol'ulid'ie Eigenschaft heterogenen Blut- wohnfunft) n“cl'ei"e Kraft, welche dem Serum inne- und aut welche ich hiermit die Aufmerksamkeit lenken möchte. 5* 68 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Schon vor längerer Zeit habe ich gezeigt, dass man hei Thieren durch Injection von geringen Quantitäten Serum einer fremden, aber auch derselben Species eine Yerdünnung des Blutes hervorrufen kann, welche durch Lympliansaugung in die Gefässe zu Stande kommt, und zwar konnte ich diese Wirkung nicht nur bei Kaninchen und Hunden, sondern auch beim Pferde hervorrufen , bei welchem die intravenöse Injection einer mäfsigen Quantität Serum von einem gesunden Pferde genügte, um das specifische Gewicht des Blutes in erheblichem Mafse vorübergehend herab- zusetzen. Diese Serum-Injectionen schliessen sich in ihrer Wirkung denen einer Kochsalzlösung von stärkerer Concentration an, das Blut wird in Folge der Flüssigkeitsanziehung aus den Geweben wasserreicher und entledigt sich dieses Ueberschusses zum grössten Theil unter Abgabe durch die Nieren, wie zuerst die Untersuchungen von Brasol, Klickowicz und Heiden hain gezeigt haben, und man kann daher derartig wirkende Injectionen in diesem Sinne als Diuretica bezeichnen. Es muss sich nun natürlich fragen, ob Serum-Quantitäten, wie sie in den bekannten Fläschchen geliefert werden, im Stande sind, einen ähn- lichen Effect auf die Circulations-Verliältnisse des Menschen bei subcutaner Anwendung hervorzurufen, und auf diese Frage hin habe ich eine Anzahl von Untersuchungen angestellt, über deren Ergebnisse ich hier berichten möchte. Zunächst galt es zu ermitteln, ob sich bei Thieren derselbe blut- verdünnende Effect des Serum zeigen würde, wenn dasselbe nicht, wie es früher geschehen, direct intravenös, sondern subcutan einverleibt würde, und die hierauf bei Kaninchen und Hunden angestellten Versuche ergaben, dass in der That nach subcutaner Injection des Inhalts eines Fläschchens mit Heilserum eine Yerdünnung des Blutes nachweisbar war, welche natur- gemäfs nicht in so kurzer Frist, wie bei directer intravenöser Einführung, sondern erst nach 1 — 2 Stunden manifest wurde. Daraufhin habe ich bei einer Reihe von Diphtherie - Kranken der II. med. Klinik die Verhältnisse der Blutmischung vor und nach der In- jection von Heilserum untersucht und bin dabei zu folgenden Resultaten gekommen. Entnimmt man den Kranken nicht zu kleine 1 Quantitäten Blut stets in derselben Weise durch Punction einer Vene, so findet man auch beim Menschen eine deutlich nachweisbare Veränderung der Blutdichte in Folge der Injection, welche etwa 5—6 Stunden nach der Einspritzung des Serum sich in einer Herabsetzung der Irockensubstanz, also einer Wasserzunahme bemerkbar macht, und in dem stets gleichzeitig untere suchten isolirteu Serum zeigt sich ebenfalls eine Herabsetzung dei Tiocken- substanz, sodass sich hierin eine Verdünnung des Plasma durch eingetretene Flüssigkeit von geringerer Concentration ausdrückt. Aus äusseren Gründen verbietet es sich, die Blutentnahme durclj | Venenpunction, welche ich für so subtile Verhältnisse aus manchen Gründen für am sichersten beweisend halte, bei einem und demselben Kranken in , öfterer Folge zu machen, sodass ich nicht genau angeben kann, wie lange nach geschehener Injection diese Aenderung der Blutmischung beginnt. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 69 Ihr Ende hat diese Einwirkung in der Regel nach 10 — 12 Stunden und in Folge der vermehrten Wasserabscheidung macht sich nunmehr eine Zu- nahme der Concentration des Blutes und des Serum bemerkbar, welche ich auch bei meinen früheren Thierversuchen stets beobachten konnte. Dass nicht etwa vermehrte Flüssigkeitsaufnahme seitens der Kranken oder sonstige physiologische Schwankungen die Ursache für diese Aende- rungen der Blutmischung sein konnten, dafür wurde durch genaue Be- stimmung der Getränke gesorgt und da ich seit Jahren derartige fort- laufende Blutuntersuchungen bei verschiedensten Kranken ausgeführt habe, so darf ich behaupten , dass diese constatirten Schwankungen durchaus ausserhalb der physiologisch zu beobachtenden Differenzen lagen, zumal die Blutentnahme bei den einzelnen Kranken zu verschiedenen Tageszeiten stattfanden. Wir haben also hiermit, entgegen der Behauptung, dass die Serum- injectionen ausser der Antitoxinwirkung für den menschlichen Organismus vollständig indifferent seien, einen deutlich messbaren Einfluss auf die Säfteströmung kennen gelernt, und wenn sich in einigen Fällen eine anfängliche Zunahme des Wassergehaltes des Blutes um 1 °/0 und darüber nachweisen liess, so zeigt dies, dass es recht erhebliche Veränderungen sind, welche im Circulationsapparate durch die Einspritzungen hervorgerufen werden. Wenn auch unsere bisherigen Kenntnisse einen genauen Ein- blick in die Wirkungsweise derartiger Säfteströmungen auf krankhafte Piozesse nicht gestatten, so lassen sich doch die gröberen Veränderungen, wie besonders die von vielen Seiten beobachtete reichliche Diurese nach den Injectionen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf diese geschilderten Wirkungen zurückführen. Analogien für diese Wirkungsart finden wir bei vielen unserer be- kanntesten Mittel, so hat besonders Heinr. Stein (Wien) eine starke eidünnung des Blutes durch Antipyretica wie Antipyrin und Salicyl- säure nachgewiesen und auch bei den gebräuchlichsten Diureticis und Diaphoreticis lassen sich ähnliche Verhältnisse im Blute beobachten. Es liegt mir nun durchaus fern, zu behaupten, dass mit diesen nach- gewiesenen Säfteströmungen die ganze Wirksamkeit des Heilserum erschöpft sei immerhin hat sich doch einerseits der prophylactische Impfschutz des Heilserum, also diejenige Voraussetzung, welcher der Serum-Therapie als wesentlichste Grundlage dient, beim Menschen anscheinend nicht bewährt und andererseits geht aus den erst kürzlich von Hutinel (Paris) mit- getheilten Beobachtungen hervor, dass die Serum -Injectionen bei tuber- do-tSeeinpin5ern 1>erituberculöse Entzündung hervorrufen, also eine eingreifende Wirkung zeigen, wo von Diphtherie keine Spur Krnlkpden !• , r 68 dÜ,rfte sich daher empfehlen, an einem grösseren Krankenmateriale die Wirkungen von Serum-Injectionen ohne Antitoxin zu erproben, um sich einen Anhaltspunkt darüber zu verschaffen wie viel bei % ::i z 70 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Herr S e i t z (München) : M. H. ! Bei der grossen Zurückhaltung , die in ärztlichen Kreisen hier wie in manchen anderen Orten der Serumtherapie gegenüber beobachtet wurde — grossentheils wegen zu befürchtender weiterer Schädigungen des Organismus — suchte ich aus dem mir zu Gebote stehenden Materiale von 140 Fällen (und zwar 54 eigenen der poliklinischen, 86 der privatärztlichen Praxis) Alles herauszugreifen, was nur irgend bei den Injicirten vorkam — die hier nicht Wochen, sondern grösstentheils Monate in Beobachtung blieben. Zweifellos wird jetzt Alles was im Verlaufe der Diphtherie vor- kommt, viel genauer registrirt, als vor der Serumperiode — wir müssen diese concomitirenden bezw. secundären Erscheinungen auch berücksichtigen, wie sie vor der Einführung der Serumtherapie bestanden haben. Was zunächst die Betheiligung der Nieren am Krankheits- processe betrifft, so ist schon 1857 von Wade auf das Vorkommen von Albuminurie bei Diphtherie hingewiesen worden. Die weitere Merth- scliätzung dieses Symptomes erhellt aus der Thatsache, dass H e n o c h das Bestehen einer Albuminurie in zweifelhaften Fällen als diagnostisch ver- wertbar für Diphtherie ansieht. Die Angaben der Autoren über die Häufig- keit einer klinisch nachweislichen Nierenaffection weisen allerdings sehr differirende Ziffern auf — so giebt Thomsen solche in 21 °/n, Baginsky, ebenso Jansen (beide an bacteriologisch sichergestellten Fällen) in 46 u;'0, G. Hoppe-Seyler in 6 1 <7 0, Cadet de Gassicourt in 75 °/0, v. Ranke in 86 °/0, Kolits und Unruh in nahezu 100 °/o der Fälle an. Die Angaben aus dem Sectionsmateriale schwanken zwischen 34 und 46 ,q. Die eminente Häufigkeit von Nierenaffectionen bei Diphtherie dürfte somit als längst erwiesene Thatsache feststehen. In Kürze möchte ich noch auf das klinische Bild der Nierenaffection eingehen, das sich nach Baginsky in verschiedenen Haupttypen präsentirt. 1. In leichten Fällen zeigt sich bei kaum veränderten Mengen- und Gewichtsverhältnissen des Harns das Auftreten von entarteten Nierenepithelien, Leukocyten, vereinzelten Erythro- cyten noch vor Einsetzen der Albuminurie, die mäfsig ist und bald ab- klingt. 2. Die septischen Diphtherien zeigen meist eine sehr intensive und frühzeitig einsetzende Albuminurie (mit reichlichen Zerfallproducten, grob- körnigen Gy lindern , amorphen Massen etc., verringerter Harnmenge). 3 Endlich ist auch zuweilen eine subacut verlaufende, lntermittirende Albuminurie zu constatiren. Alle diphtherischen Nierenerkrankungen sind sehr selten von Hydrops oder Urämie gefolgt. Was nun die Betheiligung der Nieren bei meinen 140 injicirten Fällen betrifft, so hatten 47 Eiweiss im Harn ; 24 kamen schon mit Albuminurie in Behandlung. Bei 23 Fällen, welche erst post mjectionem Albuminurie zeigten, trat dieselbe 20 mal innerhalb der ereten 8 Tage auf, je 1 mal am 12. und 14. Krankheitstage; 1 mal handelte cs si um die intermittirende Form. Die Dauer dieser Albuminurien post u llJpe"“t' die mit einer einzigen Ausnahme als minimale verzeichne sin , _ - sich 15 mal auf weniger als 4 Tage, 5 mal aut weniger als 8 Tage und 1 mal persistirte dieselbe 14 Tage. In einem I;alle der Pnva^ra*is tT* am 14. Tag post injectionem eine starke Nephritis mit Oedemen t , Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 7 1 ani 14. Tage letal ausging. (Dieser Fall war bacteriologisch nicht sicher- gestellt!) Die oben erwähnten mäfsigen Albuminurien von kurzer Dauer dürften doch wohl als der Infection zugehörige, nicht aber als durch die Injection bedingte anzusehen sein , denn würde diese gewöhnlich eine »Nierenreizung« verursachen, so müssten die mit schon bestehender Albuminurie bezw. Nephritis injicirten Fälle ja noch eine Verschlimmerung gezeigt haben — dem ist aber nicht so. 10 Albuminurien schwanden innerhalb 5 Tagen vollständig. (2 Fälle von Nephritis starben innerhalb der ersten 24 Stunden bei gleichzeitigem Bronchialcroup etc., 1 Fall mit doppelseitiger Pneumonie). Von 10 Fällen mit schwerer Nierenaffection z. Z. der Injection heilten 6 innerhalb 8 Tagen vollständig (speciell bei einem der mit 4 °/00 Eiweiss nach Esbach zur Injection kam, ging die Eiweissmenge in 3 Tagen auf 1/4 °/00 herab). 2 schwerste auch anderweitig complicirte Fälle, welche Streptococcen im Harne nachweisen Hessen, heilten in 3 Wochen, 2 initiale Nephritiden endlich, welche gleichzeitig mit Carbolharn zugingen (einer davon am 11. Krankheitstage) und je 3000 Antitoxineinheiten innerhalb 2 Tagen erhalten hatten, heilten innerhalb 2 Wochen. Nach diesen That- sachen dürfte man nicht berechtigt sein, von einem schädigenden Einflüsse der Serumtherapie auf die Nieren zu sprechen. Die Beobachtungen über die Häufigkeit von Herzschwäche im Verlauf der Diphtherie aus der Zeit vor der Serum-Behandlung ergeben ein Procentverhältniss von 10—38. In meinen 140 Fällen ist Herzschwäche 14 mal notirt — und zwar 11 mal bei Beginn der Serumtherapie be- stehend, 3 mal in den ersten Tagen post injectionem auftretend. Von ersteren starben 5 Fälle innerhalb der ersten 24 Stunden an toxischer Herzlähmung, 1 nach 8 Tagen mit doppelseitiger Pneumonie; von den restirenden 5 Fällen der ersten Gruppe zeigten 4 alsbald eine Besserung der Herztbätigkeit, bei den anderen trat sie allmählich ein ; die erst nach der Injection aufgetretene Herzschwäche wurde in keinem Falle eine tödt- hche. Aus diesen Angaben können Schlüsse auf eine herzschwächende Wirkung der Serum-Behandlung kaum gezogen werden. Die diphtherischen Lähmungen, welche nach Angabe mehrerer Autoren (Monti u. A.) bei der Serum-Behandlung öfter Vorkommen sollen, sind ja wie die Literatur zeigt, immer von sehr verschiedener Frequenz gewesen je nach Schwere der Epidemie etc. So fand Unterholzner für Wien Perioden mit 4 °/0 Lähmungen, denen solche mit 17 "/' gegenüber stehen; G. Hoppe-Seyler fand für Kiel im Durchschnitt Lähmungen ,ei 0 a 6r geheilten Fälle; nacl1 Johannessen beträgt das Mittel der Lahmungsfrequenz für Norwegen 12,5 °/0, eine Ziffer," die sich in schweren Epidemien auf 50 °/0 der Behandelten erhebt. Wir in München iahen im , Allgemeinen einen wesentlich geringeren Procentsatz post- zeL rr!1^, LahmUngCu als Z‘ B' Berlin; von den 140 Serum-Behandelten zeigten 8 Lähmungen: bei 4 Fällen handelte es sich um die Frühform 4 F;in Tenfref (am Lnde der erSten Woche)’ wahrend die restirenden wocbe öftrer? f p “ postdiphtheriscllm der 3- ™d 4. Krankheit*- che auftretenden) Paresen zeigten. Von einem Häufigerwerden der Lähmungen (wir haben 6 •/„) kann also nicht die Rede sein Als ein Beweis von Schädigung des Organismus durch die Serum-Injection 72 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. wurde mir speciell von mehreren Collegen das Auftreten eines erheblichen Milztumors angeführt, der durch Einbringung von »Albumosen« in den Kreis- lauf entstehen sollte. Was die Häufigkeit der Milzschwellung hei Diphtherie in der serumlosen Zeit betrifft, so fand G. Hoppe -Sey ler dieselbe in 12 °/0 seiner Fälle klinisch, ünterholzner giebt erhebliche Schwellung anatomisch mit 25 °/0 an. Unter meinen 140 Fällen findet sich klinisch Milz- schwellung in 5 Fällen; dieselbe war 4 Mal vor der Injection vorhanden und ging innerhalb 5 Tagen bei 3 Fällen zurück ; bei einem Falle, der mit schweren Eiterungen der Halsdrüsen einherging, persistirte sie länger; in einem Falle war die Milz vorher nicht untersucht; in 30 über Wochen fortlaufend diesbezüglich untersuchten Fällen fehlte eine deutliche Milz- schwellung vollständig, also auch von dieser Seite erscheint eine üble Nachwirkung der Serumtherapie aus unserem Materiale nicht hervoi zugehen. Bezüglich der Lymphdrüsenschwellungen bei Diphtherie sind die regionären am Halse ja ein integrirendes frühzeitiges Krankheitssymptom,, später in ca. 8—10 Tagen nach den Injectionen auftretende schmerzhafte Intumescenzen anderer Drüsen bes. in der Axillar- und Inguinalgegeud fand ich 7 mal als eine 1 — 3 Tage währende lästige Erscheinung, die ohne weitere Consequenzen blieb. ] Was nun die Exantheme betrifft, so sind diese zweifellos seit Ein- führung der Serumtherapie viel häufiger beobachtet und stehen in C ausal- nexus mit dieser — denn sie treten auch bei den prophylaktisch injicirten Individuen auf. Exantheme haben wir 28 mal zu \ei- zeichnen, 8 Mal nur regionäre in der Umgebung der Injectionsstelle ; am häufigsten waren es ephemere Urticaria oder auch Erythema, dann sind es Scharlach- oder masernähnliche diffuse Ausschläge, 2 mal Purpuraeffloi es- cenzen; nur bei 10 dieser Fälle trat dabei (zuweilen sehr hohes) Fieber mit Allgemeinerscheinungen auf, 1 mal wurde subnormale Temperatur mit 3maligen eklamptischen Anfällen bei einem vorher noch nie von solchen befallenen 5jährigen Mädchen beobachtet. Alle diese Exantheme gingen ohne jegliche weitere Folgen zurück, nur 2 mal blieb länger dauernder Pruritus zurück. * Die Beobachtungen über Gelenkschmerzen und Gele n k ■ Schwellungen sind auch etwas häufiger als früher, in gemein Be- obachtungsmateriale 8 mal rheumatoide, wechselnde, öfter auch in der Hut e localisirte Schmerzen, 2 mal Schwellungen am 2. — 14. Tage einsetzend, aber über 3 Tage persistirend. Im Anschlüsse möchte ich noch kurz auf jene Falle von Diphtherie kommen, welche Kinder mit anderweitigen acuten oder chronischen Kran - heiten betrafen; es waren das mehrmals Tubereulose, dann Pertussis, mn- cellen, Wirbelcaries, schwere Herzfehler; auch in solchen complicir e^ Fällen trat ein unverkennbarer Effect der Serumtherap | auf, besonders aber wurde auch hier in keiner N\eise ei"e d;\l™ Schädigung des Gesammtorganismus constatirt. Ueberhaupt ist die Recoa valescenz im Allgemeinen eine rasche und seltener eine sehr pio ia Erwähnt sei noch die Thatsache, dass unter 40 prophylaktisch Injicirt J 10 von den sogen. Nebenwirkungen des Serum jedoch in müdester Meis afficirt wurden; dabei war auffallend, dass jeweils alle injicirten Oe- Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 73 sch wiste r einer Familie z. B. Exantheme zeigten, so dass man an eine individuelle bezw. Familien - Disposition denken könnte. Jedenfalls liess sich kein Grund für die Annahme finden, dass bestimmte Serumportionen schädliche Beimengungen enthielten. Nachdem ich nun alle besonderen Vorkommnisse bei der Serum- therapie an 140 Fällen genauestens angegeben, können wir doch daraus gewiss nicht den Schluss ziehen, dass dieselbe schädliche Neben- wirkungen besitze — vielmehr lassen sich wohl viele Weiterungen der Diphtherie vermeiden, wenn man relativ frühzeitig und mit genügenden Dosen die Serum-Behandlung einleitet. Wenn wir uns die Wirkung derselben im Sinne Büchner ’s als eine Resistenzerhöhung der Zellen des Organismus denken, so können wir uns auch das Fortbestehen von der Krankheit zukommenden Eigentkiimlichkeiten wohl erklären, doch wird der ganze Verlauf in den zeitig behandelten Fällen zumeist ein milderer sein. Was die wenigen thatsäch- liehen Nebenwirkungen betrifft, setzen wir sie einmal in Parallele mit den Vorkommnissen bei der Vaccination : Exantheme mit Fieber und Allgemein- erscheinungen, Albuminurie in 20 %, Drüsenschwellung etc., so wird desshalb doch Niemand den Werth der Blatternimpfung dadurch beein- trächtigt sehen; eben so wenig können uns die Nebenerscheinungen beim Diphtherieserum verhindern, auf dem so erfolgreich begangenen Wege weiter zu schreiten ! Herr Stintzing (Jena): Ich habe bisher einige 60 Fälle von Diphtherie mit Behring ’s Heil- serum behandelt, von denen ich 59 meinen Ausführungen zu Grunde lege. Trotz der verhältnissmäfsig kleinen Beobachtungsreihe glaube ich nicht auf das Wort verzichten zu sollen, weil meine Ergebnisse im Vergleiche zu früher nicht so günstige gewesen sind, wie sie von dem grössten Tlieile der Vor- redner berichtet wurden. Ich möchte nicht missverstanden werden; ich bin keineswegs ein Gegner der Serumbehandlung. Da aber meine Beob- achtungen weder zu Gunsten noch zu Ungunsten der letzteren sprechen, halte ich die praktische Frage noch nicht für abgeschlossen. Für die Be- urtheilung der Wirksamkeit des Mittels kommt es im Wesentlichen darauf an, welches Material man zum Vergleiche heranzieht. Ich habe den 59 mit Serum behandelten Fällen ebenso viele aus der Zeit unmittelbar vor der Serumbehandlung gegenübergestellt. Ich glaubte mich hierzu berechtigt, weil ich die Erfahrung gemacht hatte, dass die Diphtherie in den letzten Jahren, wenigstens in Jena, in ungewöhnlich milder Form aufgetreten war. Die Mortalität betrug vor nach der Serumbehandluni 20,3% die durchschnittliche Krankheitsdauer Tracheotomirt wurden Von den Tracheotomirten genasen Entfernung der Canüle durchschnittlich 25 4°/ Io 19,6 Tage 27 14,0 Tage 16 Fälle 59,3 % am 6. Tage 56,2% 5. Tage. 74 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Unter den 12 unter Serumbehandlung Gestorbenen befinden sich 4. welche am 3. Tage, 2 welche am 4., je einer, welcher am 2., bezw. 5. bis 7. Tage in Behandlung kamen. So günstig an sich diese Ergebnisse mit der Serumbehandlung sind, so genügen bei der kleinen Zahl die Differenzen in der Mortalität (5 °/0), in der Krankheitsdauer (5 Tage) etc. doch nicht, um die Heilwirkung des Serums zwingend zu beweisen. Als ich mit der Serumbehandlung begann, drängten sich vorwiegend leichtere Erkrankungen in die Klinik, und der Erfolg war ein glänzender. Da kam mit einem Male eine schwere, wenn auch kleine, Epidemie, die zur Folge hatte, dass trotz der Behandlung 4 Kinder an einem Tage starben. Man sieht aus dieser kleinen Beobachtungs- reihe, welchen Zufälligkeiten man ausgesetzt ist. Wie im Kleinen, so kann das auch im Grossen der Fall sein. Ich habe mich daher gefreut, dass der Herr Referent seine Fürsprache für das Heilserum mit einer gewissen Zurückhaltung gegeben hat. Herr Heubner hat von dem seltsamen Zu- falle gesprochen, von dem zufälligen Zusammentreffen leichter Diphtheriefälle mit dem Beginne der Serumbehandlung. Die Epidemiologie lehrt, dass ein derartiger Zufall, wenn auch nicht wahrscheinlich, dennoch möglich ist. Die Diagramme des Herrn Referenten, welche die Gefährlichkeit der Diph- therie zu verschiedenen Zeiten illustrirten, scheinen mir zum Teile dafür zu sprechen, dass wir uns augenblicklich in einer Aera leichter Diphtherie- epidemien befinden. Wir müssen daher fortfahren, das vielversprechende Mittel, welches auch nach meiner Erfahrung keinen Schaden stiftet, anzu- wenden; aber wir werden erst nach Jahren ein endgiltiges Urtheil über seine Heilwirkung fällen können, dann nämlich, wenn die Heubner sehe Curve keinen hohen Berg mehr im Laute der nächsten Jahre verzeichnen wild. Herr Tr um pp (Graz): M. H. ! Auf Anregung meines derzeitigen Chefs, Herrn Professor Esche rieh, beschäftigte ich mich vergangenen Winter im Anna-Ivinder- spitale zu Graz mit der Untersuchung von Hausinfectionen mit Diphtheiie. Dieser Arbeit entstammen die folgenden Mittheilungen, welche bei der Bedeutung, die das Thema Diphtherie in unserer Zeit gewonnen hat, von einigem Interesse sein dürften. Meine Untersuchungen erstreckten sich auf das Vorkommen von Diph- therie- und Diphtherie ähnlichen Bacillen auf den Schleimhäuten des Rachens, der Nase, des Auges und der Vulva. Die Untersuchungsmethoden, deren ich mich bediente, waren die all- gemein üblichen : Cultur auf Blutserum (theilweise Löffler 'scher Mischung), Glycerinagar-Stich- und Strichcultur, Bouilloncultur und Thierversuche mit Meerschweinchen. An 49 Kindern machte ich 101 Untersuchungen und hatte dabei 41 Mal positiven, 60 Mal negativen Erfolg. Ich fand dreierlei Arten von Bacillen : 1. Solche, welche in jeder Beziehung den Löffler 'sehen Diphtheiie- Bacillen gleichkamen, Die Ekfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 75 2. Bacillen mit den morphologischen und eulturellen Merkmalen der Löffler 'sehen Bacillen, aber nicht nachweisbar pathogenerWirkung auf Meerschweinchen, 3. Bacillen, welche in ihrem Verhalten lebhaft an die von Hofmann, Löffler und Eschericli beschriebenen Pseudo-Diphtheriebacillen erinnerten. Wegen der Wichtigkeit der Folgerungen, die ich aus den Resultaten meiner Arbeit gezogen habe, möchte ich kurz den Typus dieser letztge- nannten Bacillen skizziren. Ich fand entweder in Reincultur oder mit Strepto- und Staphylococcen vermengt, einmal auch gleichzeitig mit ächten Löffler 'eben Diphtherie- Bacillen, kurze, keilförmige, leicht färbbare, nicht gekörnte Stäbchen, welche meist in Gruppen von 3, 4 bis zu 12 und mehr Stück mit ihren Längs- seiten parallel gelagert erschienen, ab und zu auch die für Diphtherie charakteristischen absonderlichen Winkelstellungen zeigten. Ihr Verhalten auf Blutserum entsprach im Wesentlichen dem von ächten Diphtherie-Colonien. Einen wirklich auffallenden Unterschied bot meistens ihr starkes, manchmal geradezu üppiges Wachsthum auf Glycerinagar, be- sonders auf der Oberfläche der Stichcultur, während der Stich selbst ent- weder gar nicht oder doch nur sehr spärlich bewachsen war. Die Bouillon- cultur zeigte schon nach 24 Stunden gleichmäfsige Trübung und feinen, staubförmigen Niederschlag. Die Reaction war und blieb — auch nach Wochen — alkalisch. Der Thierversuch verlief stets erfolglos. Den Gegnern einer strengen Scheidung von Diphtherie- und Pseudo- Diphtherie - Bacillen muss ich zugeben, dass ich in morphologischer und cultureller Beziehung alle denkbaren Uebergänge gefunden habe. Bezüg- lich der Virulenz muss ich aber aufrecht erhalten, dass ich zwar zweifel- los ächte Diphtherie - Bacillen mit vollständig fehlender Virulenz, niemals aber Pseudo-Diphtherie-Bacillen, welche als solche von Professor Eschericli und mir erkannt waren, gefunden habe, bei denen auch nur die geringste ^ irulenzäusserung zu constatiren gewesen wäre. Um aber auf jeden Fall durch den Namen Pseudo-Diphtherie-Bacillus kein Missverständnis hervorzurufen, spreche ich im Folgenden kurzweg von Diphtherie - ähnlichen Bacillen, worunter ich alle diejenigen von mir gefundenen Bacillen zusammenfasse, welche zwar in die Familie der Diph- therie-Bacillen zu gehören schienen, sich aber mit den L öf fl er 'sehen Diphtherie-Bacillen nicht identificiren Hessen. Sonach fand ich : Im Rachen unter 49 Fällen 8 Mal virulente Löffler 'sehe Diph- therie-Bacillen, 6 Mal Diphtherie -ähnliche Bacillen, in der Nasenhöhle unter 26 Fällen 8 Mal virulente Löffler 'sehe Diphtherie-Bacillen, 4 Mal Diphtherie -ähnliche Bacillen, im Conjunetivalsacke unter 26 Fällen 11 Mal virulente Löffler - sche Diphtherie-Bacillen, 3 Mal nicht nachweisbar virulente Löffler 'sehe Diphtherie- Bacillen, in einem Falle blieb ich zweifelhaft, da das Ver- halten der Serum- und Agarculturen für Diphtherie, das Verhalten der Bouilloncultur und der Thierversuch für so- 76 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. genannte Pseudo-Diphtherie zu sprechen schien. In einem weiteren Falle war ich nach dem Verhalten des mikros- kopischen Bildes und der Blutserumcultur überzeugt, es mit achter Diphtherie zu thun zu haben, aber es mangelte mir an Zeit, um den Beweis hierfür durch weitere Culturen und den Thierversuch zu erbringen. Meine Untersuchungen über das Vorkommen von Diphtherie- oder Diphtherie-ähnlichen Bacillen auf der Vulva bewegten sich vorläufig in so kleinen Dimensionen, dass ich sie noch nicht hier einreihen und erst später mit einer kurzen Bemerkung streifen möchte. Was die Häufigkeit des Vorkommens von Diphtherie- oder Diphtherie- ähnlichen Bacillen in den drei Gesichtsthöhlen betrifft, so haben Sie viel- leicht mit Erstaunen bemerkt, dass in meinen Fällen der geringste Prozent- satz, nämlich 28 1/2°/0 auf die Rachenhöhle, der nächst höhere mit 46 °/0 auf die Nasenhöhle, der höchste aber mit 61 °/0 auf die Augenhöhle entfällt. Ein Weiteres wird Sie ebenso interessiren, dass nämlich von den 49 untersuchten Kindern nur 12 klinisch wahrnehmbar diphtherische oder wenigstens Diphtherie -verdächtige Veränderungen gezeigt hatten und zwar 10 Mal im Rachen, 2 Mal in der Nase. Es handelte sich dabei 6 Mal um Diphtlieria faucium, 1 Mal um Diph- theria faucium et narium, 1 Mal um streng localisirte Diphtheria narium, 4 Mal um eine unter dem Bilde einer gewöhnlichen Angina lacunaris ver- laufende Erkrankung. In den Augen fanden sich niemals die geringsten Diphtherie -ver- dächtigen Symptome. Die beschränkte Zeit gestattet mir nicht des Genaueren auf die einzelnen Fälle einzugehen, und ich muss Sie diesbezüglich auf meine Tabellen ver- weisen, die Sie später im Drucke finden werden. Vielleicht aber erlauben Sie mir einzelne Punkte herauszugreifen, die mir besonders bemerkens- wertli erschienen. Zunächst fiel mir bei den Fällen von diphtherischer Rachenerkrankung das häufige, fast regelmäfsige Vorkommen der Diphtherie-Bacillen auch auf anderen Schleimhäuten auf. Bei den 5 darauf hin untersuchten Fällen fand ich bei dem ersten Löffler’sche Bacillen in der Nase, bei dem zweiten Löffler 'sehe Bacillen im Auge, bei den drei übrigen Löffler’sche Bacillen zugleich in Nase und Auge. Bei dem Falle von localisirter Nasen- diphtherie fand ich die Bacillen auch im Auge. Bei zwei von diesen Fällen fand ich auch auf der Vulva Bacillen, welche morphologisch und auf der Serumcultur von Löffler’schen Bacillen nicht zu unterscheiden • waren. — . Sodann möchte ich zwei Fälle anführen, welche wieder einen Beweis« für die Zähigkeit bieten, mit welcher sich die Diphtherie-Bacillen auf einer einmal befallenen Schleimhaut festzuhalten vermögen. In einem Falle handelt es sich um ein 5 jähriges Kind, welches am 19. October 1894 wegen Gangräna crur. sin. auf die chirurgische Abtheilung aufgenommen worden war. Am 2. November erkrankte es im Spitale an Diphtheria fauc., wurde mit Behring injicirt und lag bis zum 13. No- | vember auf der Isolir-Abtheilung. Am 4. Deceinber untersuchte ich daSy Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 77 Kind und fand hochvirulente Löffler ’sche Diphtherie-Bacillen im Rachen. Am 2. Februar 1895, also 82 Tage nach Ablauf der Diphtherie, wieder- holte ich die Untersuchung und fand abermals virulente Diphtherie-Bacillen, welche allerdings das Meerschweinchen nicht mehr zu tödten im Stande waren, sondern nur eine starke, ausgedehnte Infiltration und Oedem der Bauchdecken bewirkten. Der andere Fall betraf ein 4 1]2 jähriges Kind, welches sich seit dem 4. October 1894 auf der chirurgischen Ahtheilung befand und wegen Genua valga rhachitica aufgenommen worden war. Es zeigten sich bei dem Kinde niemals die geringsten Spuren von Diphtherie, auch nicht einmal die eines gewöhnlichen Catarrhes. Gleichwohl fand ich hei meiner Untersuchung am 4. December im Rachen ziemlich stark virulente Löffler ’sche Diph- therie-Bacillen. Nach 61 Tagen, am 2. Februar 1895, fand ich die Diph- therie-Bacillen in ungeschwächter Virulenz wieder vor. Einen interessanten Beitrag zur Kenntniss der Ausbreitung des diph- therischen Contagiums in Spitälern bilden folgende 3 Fälle. Es war ein Fall von Keratitis phlyctänulosa, ein Fall von Caries ossium und ein Fall von Arthritis tuberculosa. Die Kinder zeigten nichts Diphtherie -verdäch- tiges und die Untersuchung im Rachen am 4. und 6. December 1894 ver- lief resultatlos. Am 1 5. Januar 1895 fand ich beim ersten grosse, kolben- förmige, nicht nachweisbar virulente Löffler ’sche Diphtherie-Bacillen im Conjunctivalsacke, heim zweiten schwach virulente typische Löf fl er ’sche Diphtherie-Bacillen im Conjunctivalsacke. beim dritten hochvirulente, grosse, kolbenförmige Löffler ’sche Diphtherie-Bacillen in der Nase. Bei den beiden letzteren Fällen fand ich am 2. Februar Diphtherie ähnliche Bacillen im Rachen (Virulenzbestimmung wurde nicht gemacht). Woher stammen nun plötzlich diese Diphtherie-Bacillen? Doch wahr- scheinlich von den vorhin erwähnten Kindern, die nach überstandener Diph- therie von der Isolir-Abtheilung zurückkehren und dabei noch monatelang die Diphtherie-Bacillen auf ihren verschiedenen Schleimhäuten beherbergen. Von diesen wird das Contagium durch Contactinfection oder Zwischenträger auf andere Kinder übertragen, von diesen wieder auf die später Aufge- nommenen, und so bildet sich die unheimliche Kette von Uebertragungen, die bei geeigneter Disposition oder unglücklichen Complicationen jeweilig zuin unerwarteten, unerklärlichen Ausbruche der Krankheit führen. Ich hatte Gelegenheit einen weiteren Fall von Ausbreitung des Con- tagiums auf unserer internen Abtheilung von Anfang an ziemlich genau verfolgen zu können. Lin Kind erkrankt dort nach mehr als 1 monatlichem Aufenthalte aus unbekannter Ursache an Diphtheria faucium. Nachdem es auf die Isolir- Abtheilung verbracht worden war, erkrankten 4 von seinen bisherigen Nach- barn nach . einander an Angina lacunaris. Merkwürdigerweise vermochte ich nur bei Einem Diphtherie - Bacillen im Rachen nachzuweisen, während ich bei Dreien derselben, ebenso bei 2 weiteren, im selben Zimmer befind- lichen Kindern die Diphtherie -Bacillen in der Nase und im Conjunctival- sacke fand. Gleich nach dem ersten Diphtherie-Falle wurden sämmtliche Kinder desselben Zimmers mit Behring injicirt, ein Umstand, dem es wahrschein- 78 Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. licli, ebenso wie auf der chirurgischen Abtheilung, zu verdanken ist, dass • nicht weitere Erkrankungen vorkamen. Ueber meine Befunde auf der Nasenschleimhaut wüsste ich ausser dem unerwartet häufigen Vorkommen der Bacillen nichts Besonderes anzugeben. Das morplio- und biologische Verhalten entsprach ganz demjenigen der im Bachen gefundenen Bacillen, nur fiel mir das häufige Vorkommen von grossen, selbst Riesenwuchsformen auf. Ueber die Identität der Bacillen in Rachen und Nase herrscht kein Zweifel. Bezüglich meiner Befunde auf der Conjunctiva möchte ich bemerken, dass mir das Wachsthum auf der Serumcultur besonders in den ersten Tagen bedeutend von dem gewöhnlichen Verhalten der Diphtherie-Bacillen abzuweichen schien. Die einzelnen Colonien erschienen äusserst klein, thau- tropfenartig und nahmen erst nach langer Zeit die bekannte Gestalt und Farbe der Diphtherie - Colonien an. In der Ausdehnung und Ueppig- keit des Wachsthums blieben sie sowohl auf Serum wie auf Agar hinter dem der Diphtherie-Colonien aus Rachen und Nase zurück. Die Virulenz war bedeutend abgeschwächt, so dass nur ein Thier getödtet wurde, während es bei den Anderen bei starker localer Infiltration und Oedem der Bauch- decken verblieb. Ich konnte mich wirklich nicht dazu entscliliessen, diese Bacillen wegen ihrer ursprünglichen Wachsthumsverschiedenheit für eine von ächten Diph- therie-Bacillen verschiedene Art, etwa für sogenannte Pseudo-Diphtherie- Bacillen zu erklären. Dagegen sprach in meinen Fällen ganz energisch das geringe Wachsthum auf Glycerin-Agar und das Fehlen des für Pseudo- Diphtherie-Bacillen typischen dichten Rasens auf der Oberfläche der Glycerin- Agar-Stichcultur. _ | Als sicherster Beweis aber für ihre Eigenschaft als ächte Diphtherie- Bacillen galt mir die wenngleich schwache Virulenz derselben. Die Art der Uebertragung der Diphtherie-Bacillen aus Rachen oder Nase auf die Conjunctiva scheint mir die denkbar einfachste zu sein, ent- weder durch Wischen und Reiben mit der inficirten Hand an den Augen oder durch directe Einwanderung auf dem Wege des Thränennasencanales. In einem Artikel der „Berlin, klm. Wochenschrift“ vom März l89o, der mir leider erst nach Abschluss meiner Arbeit zu Gesicht kam, bcstlneibt übrigens C. Fränkel, sowohl auf gesunder wie auf catarrhaliseh erkrankter Conjunctiva gefundene Bacillen, die er mit Bestimmtheit für Diphtherie- Bacillen erklärt. Eine nennenswerthe Wachsthumsverschiedenheit gegen- über den Löf fler’schen Diphtherie-Bacillen will er dabei nicht gemerkt h^ Eine interessante Abhandlung D eyl’s von der böhmischen Augenklinik in Prag, die mir auch erst nachträglich bekannt wurde, möchte ich gleich- falls nicht unerwähnt lassen. Deyl fand nämlich in Chalazien Bacillen, derej Aehnlichkeit mit Diphtherie-Bacillen in morplio- und biologischer Beziehung ihm selbst so auffällig war, dass er am Schlüsse seiner Arbeit sc uei Die vorgelegte Frage über die Aetiologie des Chalazion wurde für mein Fälle durch den Bacillennachweis gelöst ; über den Aehnlichkeitsgrad o e Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 79 Identität mit den ächten oder unächten Diphtherie - Bacillen überzeugende Beweise zu liefern, lag ausserhalb des Rahmens dieser Arbeit.“ Da ich, wie gesagt, keine Gelegenheit zu experimentellen Vergleichen hatte, so mafse ich mir nicht das Recht einer Kritik an, wenn aber die Diphtherie-Bacillen thatsächlich so häufige Bewohner der Conjunctiva sind, so braucht es nicht Wunder zu nehmen, wenn sie von Uhthoff und Frankel hei Conjunctivitis crouposa und hei Xerosis und vielleicht von Deyl bei Chalazion gefunden wurden.*) Meine Befunde auf den Schleimhäuten des Gesichts brachten mich auf den Gedanken, auch die Schleimhaut der weiblichen Genitalien auf das Vorkommen von Diphtherie oder Diphtherie ähnlichen Bacillen zu unter- suchen. Die Uebertragung ist ja leicht denkbar, entweder durch Mastur- bation oder durch die inficirte Bettwäsche. Die Localisation selbst würde nichts Neues bieten, denn Vulvadiph- therie wurde in der Anfangs dieses Jahrhunderts in Frankreich herrschenden Epidemie häufig beobachtet (Trousseau), Baginsky und Escherich beschreiben je einen Fall, in dem sie Diphtherie - Bacillen in den Auf- lagerungen der Vulva nachwiesen). Es würde sich also nur darum handeln, ob die gesunde Schleimhaut der Genitalien etwa ebenso wie die gesunden Schleimhäute des Gesichts den Diphtherie-Bacillen ein unverdächtiges Ver- steck bieten, von dem aus sie sich unter Umständen auf ihre Umgebung verbreiten können. Meine Untersuchungen beschränkten sich bisher auf 5 Fälle. Darunter waren 3 Fälle von Diphtheria faucium. Die Schleimhäute der Genitalien waren intact. Bei allen Dreien fand ich Diphtherie-Bacillen — oder um mich vorsichtiger auszudrücken, da ich es vorläufig bei der Serumcultur bewenden liess Diphtherie -ähnliche Bacillen. Die beiden anderen Fälle lagen auf der internen Abtheilung. Ich hatte hier absichtlich zwei Fälle gewählt, bei denen ich früher, das eine Mal in Pharynx und Auge, das andeie Mal in Nase und Auge, Diphtherie - Bacillen gefunden hatte. Das eine Kind litt an Psoriasis, welche auch das Genitale ergriffen hatte. Auf der Serumcultur war nichts gewachsen. Beim anderen Kinde, einem Falle von Caries ossiurn fand ich auf der vollständig gesunden Genitalschleimhaut grosse, keulenförmige, stark gekörnte, dabei schwach virulente Löffler 'sehe Diphtherie-Bacillen. So klein der Versuch ist, glaubte ich Ihnen denselben doch nicht vor- enthalten zu sollen, da er gewissermafsen das Schlussglied meiner Unter- suchungsreihe bildet. Jedenfalls iverde ich nicht verfehlen, demnächst grossere Versuche anzustellen und behalte mir vor, darüber bei gegebener Gelegenheit zu berichten. ö fa Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 81 G 05 O o o o r* -• r. G -*• D m =2 Cj *05 M £ :0 hP r* rt- ßs^ ^ :p sg £ :0 cd fi ÖD Dl G r* PQ o ö 'S ^ M :0 dP G r* cq o M &G SO c/T rö o g — > Di ^ öß 2- cd I p fiel • 05 Sh E 3 :0 05 ►P W G 05 O 05 o O PQ s | :Q 05 hP § . ü CD Eh G 05 05 O) o O G 05 05 O o O 2 G öxd a r o PQ ^ • 05 Q ^ H ° fi G G CQ G G 05 05 O 05 O c fH O PH 05 CD S £ -* G3 05 G- >s DC . Ö O * 05 ^ 05 •> ^ 8 o ^ O O &c fi ^ ^ a fi - . S — i > rG ! s E 05 G *£ Q O c M c C G !S 5 G S?J IC 05 X IC 05 X 50 CM G rH W O «* =3 I - G ö t_. -H-l CM % G § 3 s ~ G uo G 05 •JH 00 bß rH G <3 hH 05* CM iC 05 00 GQ bß G G cd ^G o *5o fi 5 o G 'S w ^ r. Sa «2 IO ^ £ CU H CO a 0 © f 5 - 2 fl .fl C3 U p 3 - 0 S -fl fl £ i-' »d • o fl ■g fl W S r^J tfl a -5 e © p a © o p p P ^2: :=? Q®1 iO Ci 00 iO vH c^r UQ Ci 00 ©Q s? Ci 00 X p io Ci 00 HH aO r— C ST iO Ci 00 w a p Uh P o CO p . P Uh P *9 P P ^ >"i P © rH § ^ P © Uh © • Öl „ i-i Uh © Ci P © CS3 CO Pie Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 85 Name Blutserumkultur Glycerin-Agar- Glycerin-Agar- Bouillonkultur Thierversuch Strichkultur Stichkultur nach 2 Tagen Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 87 05 tp *Ph fl 05 P 10 o CO CO bß £ -X ß T> - - a £ ® r— Uh -4-3 • — x rfl ^3 £ fl ►5® o O P I § O 5 *5 •"* cq fl o G fl fe fl > o § •s Uh bß £ fl as-s fl *L o i) £ fl o X >H Uh bß 05 05 05 £- O *H fl 'S CD bß o3 H oa t § ° £ II co CO -4-3 fl o ’S ,ß bß .ß 3 es ß •ß :c3 •rH ?H 05 A3 -4—3 rfl A 05 * .SP g fl fl s! # o IO 05 05 — CO O -5, c <«- o fl 05 X s O 05 o ° a *3 . r o PP fl 05 rfl 05 fl • 05 05 .2 Ph 05 :0 M w o rfl io 7! o o * § 05 T“i flu 05 O £ 'S H x bß 05 O S 10 fl ^ 05 rt bß o fl fl Eh ^ CO ® ß _o ‘-ß o ci ß P3 O :0 M w o S &} M rfl , — . r—> o *0 05 fl °. a ' O 53- 05 • 5 *05 w CO rH CM g o -rt 05 £ rfl 05 X bß fl 05 * bX) ß S 5? 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Reaction: sauer. locale Infiltration, sig gerändert; üp- trockener, weisser piges Wachsthum. j Ueherzug. Name Blutserumkultur Glycerin-Agar- Glycerin-Agar- Bouillonkultur Strichkultur Stichkultur nach 2 Tagen Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 95 £T § bß 2 fl +* fcJD Cfl c fl H r— Vf fl ^ *o> M £ »« c as . ,2 o > S X < • — - ® 'a _2 8^3 sh 7h bß fl •A3 CO CO © r3 rz ° 2 o © fl •• £ =ö O H-3 CC 0 o •PV bß fl o s -g p^ qp CS3 H-3 bß ^ ZP fl S pfl fl CO G > - a DA O Sh O pA c3 pq $t3 :0 >-P a o 13 ^ G SrS ^ O o o ^ PQ bß CO w Sh fl O H © fl 1 Sh CD :fl G bß fl © 4-3 CD Ab © o rfl "fl S tp D c SJ Sh sT o o r*-3 pfl *© © fl co © pfl C+H fl «+H :fl Sh O ö rfl •'fl fli ■+3 r-] fl p^ o ;> Sh fl o © • pH fl bß G pfl D CO Ab © #© ’© "co pfl 3 pH © Ab fl © Ü o G Sh 0^ +? !z; « _0 . 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Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 97 Heber die Ausbreitung des diphtherischen Contagiums ausserhalb des Spitales fehlt mir zur Zeit noch die eigene Erfahrung. Ich gebe zu, dass es ein Zufall gewesen sein mag, der mich die Diphtherie-Bacillen in solcher Ausdehnung finden liess, und bin überzeugt, dass sich gleiche Verhältnisse nur wieder in durchseuchten Spitälern oder Instituten, eventuell auch in übervölkerten, von Diphtherie schon ab und zu heimgesuchten Miethskasernen finden werden. Sollten dies aber meine oder die von Anderen angestellten Controll- versuche ergeben, so werden Sie mit mir zur Ueberzeugung gelangen, dass bei der grossen und desshalb fast uncontrollirbaren Ausbreitung des Con- tagiums gegebenen Falles das einzige Mittel zur erfolgreichen Abwehr der Krankheit in einer, wenn auch nur vorübergehenden, Immunisirung der gefährdeten Person liegen kann, wie sie uns jetzt nach den bisherigen Erfahrungen in der Präventivimpfung mit Diphtherie - Heilserum an die Hand ' gegeben scheint ; — dass aber jedenfalls eine Desinfection der Ge- brauchsgegenstände und Wohnräume allein nicht im Stande ist, die Infec- tionsgefahr zu beseitigen, sobald die früheren Bewohner in den Räumen verbleiben oder in dieselben zurückkehren. Als Resume meiner Arbeit möchte ich folgende Sätze aufstellen : 1. Bei den an Rachendiphtherie erkrankten Kindern werden häufig virulente Diphtherie-Bacillen auch auf anderen Schleimhäuten (Nase, Con- junctiva, Vulva) gefunden, ohne dass an diesen Stellen erkennbare, krank- hafte Veränderungen vorhanden sind. 2. Die Bacillen finden sich im Rachen wie auf den genannten Schleim- häuten oft noch lange Zeit nach Ablauf der Erkrankung. Der negative Ausfall der Untersuchung des Rachens schliesst nicht die Möglichkeit aus, dass an anderen Stellen noch virulente Diphtherie-Bacillen vorhanden sind. 3. Solche Fälle können, wenn sie auf die allgemeinen Krankenzimmer verlegt werden, zur Quelle von Hausinfectionen werden, indem die Bacillen direct oder durch Zwischenträger auf die Schleimhäute der benachbarten Kinder übertragen werden. 4. Diese Art der Verbreitung der Diphtherie - Bacillen scheint unter den gegebenen Verhältnissen sehr rasch und sicher einzutreten. Sie ist jedoch bisher nicht beachtet worden, weil nur ein kleiner Theil derjenigen Kinder, bei denen virulente Löffler bacillen nachgewiesen wurden, klinische Symptome einer diphtherischen Erkrankung aufwiesen. 5. Die Eruirung dieser Verhältnisse wird erschwert durch das nicht allzu seltene Vorkommen von Diphtherieähnlichen Bacillen auf den Schleim- häuten der Kinder. Dieselben unterscheiden sich durch Mangel der Virulenz und gewisse morphologische und culturelle Merkmale von den ächten Diph- therie-Bacillen. 6. Als practisch wichtige Folgerung sei die bisher unbekannte Neigung des Diphtherie-Bacillus zur Ausbreitung durch Coutactinfection und das zähe Haften derselben . auf den verschiedensten Schleimhäuten hervorgehoben, wonach die bisher fast ausschliesslich geübte Desinfection der Wohnungen und Gebrauchsgegenstände als durchaus unzureichend erscheint, die Ver- schleppung des Giftes zu verhindern. Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 7 98 r»iE Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. Herr Heinrich Reim (Frankfurt a. M.) : M. H. ! Gestatten Sie auch mir, einem bisherigen eifrigen Anhängen der Localbehandlung der Diphtherie, in dieser Discussion das Wort zui wenigen Bemerkungen zu nehmen. Wenn wir aus der Anwendung des neuen Mittels in den Kranken- - Anstalten im Wesentlichen ersehen, wie weit noch die Wirkung desselben p reicht, so können wir Aerzte, zumal in der besseren Clientele, in der i man gewohnt ist, sich bei ersten Krankheitssymptomen an den Hausarzt zu wenden, im betreffenden Falle die Wirkung in ihrer Ursprünglichkeit: und Reinheit beobachten. In dieser Richtung kann ich auf Grund i einiger zwanzig Fälle, welche ich selbst und einige mir befreundete j Collegen zu beobachten Gelegenheit hatten, folgende Erklärung abgeben:: »Wir haben sämmtlich den Eindruck gewonnen, dass wir gegenüber dem i Heilserum, bei frühzeitiger Anwendung desselben, vor einem mächtigen i Agens stehen, welches innerhalb weniger Stunden dem Krankheitsprocess i Halt gebietet und den Ablauf des örtlichen Processes in der Regel ohne schädliche Rückwirkung auf den Allgemein-Organismus und ohne Beihilfe anderer Medication vermittelt.« Die locale Abheilung erfolgt in der Regel ; in 6 — 8 Tagen; örtlich behandelte Paralellfälle erforderten 14 Tage. Ich selbst habe in 4 bacteriologisch sichergestellten Diphtheriefällen ausser örtlicher Urticaria resp. Erythem weder Albuminurie noch Gelenk-Affec- tionen, noch Lähmungen beobachten können. Dagegen wird es für Sie gewiss von Interesse sein, m. H., zu hören, dass ich bei einem nicht mit Serum, sondern nur örtlich (mit Liq. ferr. und 2 proc. Borlösung) be- handelten Knaben von 6 Jahren am 17. Krankheitstage die gleiche Gelenk* Affection zu sehen Gelegenheit hatte, wie sie als Folgeerscheinung der Serum-Injection von den verschiedensten Seiten beschrieben worden ist. Es waren beide Hüft-, Knie-, Fuss- und Handgelenke, allerdings ohne erweis- bare Schwellung, ergriffen, welche Affection unter Salicyl-Gebrauch inner- halb 6 Tagen völlig schwand. Das Kind hatte nie vorher an Gelenk- rheumatismus gelitten und ist weiterhin völlig gesund geblieben. Ich kann daher sagen, dass ich mich mit meinen Collegen mit i oller und warmer Ueberzeugung auf Seiten der Freunde des Diphtherie-Heil- serums stelle, möchte indessen ausdrücklich hervorheben, dass ich auch nach der Injection eine örtliche desinficirende Behandlung ich benutze dazu eine 2 proc. Borlösung, mit welcher ich Rachen und Nase zweistündlich reinigen lasse (mittelst Ohrenspritze) — dringend empfehle, um der nicht seltenen Neubildung von Membranen vorzubeugen und Zersetzungsproducte rasch zu beseitigen. Zum Schlüsse bemerke ich, dass ich bedaueie, vom läufig kein Fürsprecher der Serum-Anwendung behufs Immunisirung sein zu können. Zunächst ist ihre Unschädlichkeit für den gesunden Organismus nicht ausser Zweifel ; sodann ist die Dosirung noch unsicher und die 'eventuell^! Immunität auf eine geringe Zeitdauer begrenzt; endlich aber ist die ImtB munisirung überflüssig, wenn wir in dem Heilserum das ersehnte Heilmitt fl wirklich besitzen. Die Erfolge d. Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discussion. 99 Bericht über die Resultate der Behandlung der Diphtheritis mit Heilserum. In der Zeit vom 1. October 1894 bis zum 22. November 1894 wurden in dem Dr. Chris t’schen Kinderhospital 100 Diphtheriekranke mit Heil- serum-Einspritzung behandelt. Bei der Aufnahme wurden 24 als leichte, 15 als mittelschwere, 61 als schwere Fälle bezeichnet. Von den 100 mit Serum behandelten Kindern starben 12, während die Sterblichkeit in den 3 vorhergehenden Jahren unter denselben Umständen 41,3 °/0 betragen hat. Von 58 im 1. — 4. Lebensjahre stehenden starben 11, « 42 « 5. — 12. « « starb 1. Was nun die Todesursachen betrifft, so starben 5 an absteigendem Croup mit croupöser Lungenentzündung, 2 an Blutvergiftung, 3 an Lungen- entzündung, 1 an Niereninfarkt und Wassersucht, 1 an eitriger Hirnhaut- entzündung. Die 5 an absteigendem Croup Verstorbenen wurden schon mit dieser Complikation behaftet aufgenommen, und wurden wegen unmittelbarer Lebensgefahr sofort dem Luftröhrenschnjjtt unterzogen, ehe eine Serum- behandlung eintreten konnte. Ueberhaupt wurden bei diesen 100 Kranken 11 Tracheotomien ausgeführt, worunter 6 mit günstigem Erfolg, und alle direct bei der Aufnahme und vor der Serumbehandlung. Nach derselben kam es bei keinem Kranken zu einer Erkrankung des Kehlkopfes und der Bronchien. Die 2 an Blutvergiftung Verstorbenen wurden am 5. und 6. Tage der Erkrankung an brandiger Diphtheritis aufgenommen und starben am Tage nach der Aufnahme; 1 Kind starb am 20. Tage an Niereninfarkt und Wassersucht in Folge von Herzschwäche. Ton den an Lungenentzündung Verstorbenen brachten 2 diese Com- plication mit ins Hospital ; das Dritte starb, nachdem es nach Heilung von Diphtherie eine Erkrankung an Wasserblattern überstanden hatte. Weder dieser Fall, noch der eines Kindes, welches 38 Tage nach seiner Her- stellung von Diphtheritis an eiteriger Hirnhautentzündung starb , dürften eigentlich in Zusammenhang mit der ersten Erkrankung gebracht werden. Bei allen mit Heilserum behandelten Kindern wurde schon 24 Stunden nach der Einspritzung eine Besserung im Allgemeinbefinden bemerkt, am auffallendsten in den schweren septischen Fällen. Kinder, welche bei der Aufnahme stark fiebernd, theilnahmlos, schlummersüchtig dalagen, sassen am zweiten Tage meist schon spielend im Bett und nahmen gut Nahrung zu sich. Unsere Abtheilung bot mit Einführung der neuen Behandlung ein völlig verändertes Bild. Wo früher schwer leidende stöhnende Kranke lagen, sah man muntere Kinder in den Betten sitzen. Auch die örtlichen Erscheinungen, der Belag der Mandeln und des Gaumens, traten binnen kürzester Zeit zurück, und waren am 2. oder 3. Tage verschwunden; der Verlauf der ganzen Krankheit war wesentlich abgekürzt. Nebenwirkungen sind nur wenige und unbedeutende beobachtet wor- des Harns hervorrufen. Die Biuretreaction trat niemals auf; indess konnte i dies durch die Eigenfarbe des Harns bedingt sein. Um den Harn zu concentriren, habe ich angewandt die Ausfüllung i mit Ammonsulfat, mit Alcohol und das neuerdings von Salkowski ver- i einfachte Verfahren mit HCl und Phosphorwolframsäure. Die Lösungen ; der erhaltenen Niederschläge gaben starke Biuretreaction und wurden als i Albumosen charakterisirt. Wahrscheinlich handelt es sich hier um eine »histogene« Form der | Albumosurie, bedingt durch eine Alteration von Protoplasma. Bekannt, aber nicht genügend gewürdigt, ist ja die Tliatsache, dass i auch einfache Injectionen von H20 unter 0,7 °/0iger CINa-Lösung keines- ; wegs indifferent für den Organismus sind ; durch grössere Mengen hat man an Hunden Fieber erzeugt. Neuerdings hat Hutinel bei Tuberculosen durch subcutane ClNa-Injection eine typische »Reaction« auftreten sehen, und wirft die Frage auf, ob nicht durch jenen Eingriff eine »Peptonisation« der Eiweisskörper des Blutes erzeugt werde. Ich fand in der That bei Hunden nach Injection von 20 — 30 ccm. 0.7°/0iger CINa-Lösung ebenfalls Substanzen im Harn, die deutliche Biuret- reaction gaben, sich jedoch in gewissen Richtungen von den »Albumosen« unterschieden. Vielleicht bedeutet das Auftreten solcher Stoffe keine ) schwerere Schädigung des Organismus, speciell auch keinerlei histologische f Modificationen der Nieren, ebensowenig wie das nach subcutaner Injection l von Hühnereiweiss durch die Nieren hindurchsickernde Eiweiss einer Epithel- I läsion bedarf (Semmola). Herr Weber (Bonn): Im Aufträge meines Chefs, des Herrn Prof. Schnitze, erlaube ich mir über die in der medicin. Klinik zu Bonn gemachten Beobachtungen zu benchten: Seit der Anwendung des Serums wurden im Ganzen ein- geliefert 30 Fälle; es waren das überwiegend leichte, zum kleinen Theile mittelschwere; schwere fehlten völlig. . 1 ' wu,rden nicht gespritzt, weil wir auch ohne Serum sichere Heilung erwarten durften. Injicirt wurden 23. Von diesen ist einer gestorben unter den Erscheinungen acuter Nephritis mit auf- lallend hohem Eiweissgehalte ; er war am 7. Tage der Erkrankung eingcliefert und starb am 13. 9* 132 Die Erfolge ix Heilserum-Behandlung d. Diphtherie. Discüssion Die anderen 22 kamen durch; 2 von ihnen mussten tracheotomirt werden, bei 2 anderen war starke Larynxstenose vorhanden, schwand aber wieder ohne operativen Eingriff. 1 Kind bekam Gaumensegellähmung und Nephritis mit sehr hohem j Eiweissgehalte, die aber wieder ausheilte. Auffallend war uns das häufige Auftreten von Albuminurie, das 13 Mal unter 23 Fällen constatirt wurde, sehr viel häufiger, als das vor der Serum-Behandlung der Fall war. Doch wurde darauf in letzter Zeit öfter untersucht, so dass es sich daraus allein erklären Hesse. Auffallend bleibt es immerhin. Sichere Nachtheile durch die Serum-Behandlung sahen wir sonst nicht. Ebensowenig hatten wir, jeden einzelnen Fall für sich genommen, den Eindruck einer prompten Wirkung des Mittels. Weder auf die Temperatur, noch auf die Beläge, noch auf das Allgemeinbefinden wirkte es ersichtlich ein. Die Mortalität aber von 1:23 ist eine günstige. In den 5 letzten Jahren betrug sie bei uns 17: 152, also 11,3 °/0. Aber auch unter diesen war einmal eine Serie von 40 Fällen mit nur einem Todesfälle. Wir können also nach unseren Erfahrungen eine günstige Wirkung des Serums nicht mit Sicherheit behaupten. Die Erfahrungen der Chirurg. Klinik, deren Material mir Herr Geh. Rath Trendelenburg in liebenswürdiger Weise zur Verfügung stellte, muntern dagegen zu weiterer Anwendung des Serums auf. Es werden dort nur solche Diphtheriekranke aufgenommen, bei denen die Tracheotomie sofort gemacht werden muss, oder doch als nahe bevor- stehend gilt. Die Heilungsziffer der letzten 4 Jahre betrug 38 auf 102 Tracheotomirte, also ca. 37 °/0, die des laufenden Jahres vor Anwendung des Serums 10 auf 21 Tracheotomirte, « « 48 °/n. Seit der Serumbehandlung sind von 44 Tracheotomirten 27 = 61 °/0 genesen, 17 = 39 °/n gestorben. Was aber ganz besonders auffiel, war, dass von 54 mit starker \ Larynxstenose eingelieferten 10 überhaupt nicht zur Tracheotomie kamen, weil die Stenoseerscheinungen nach der Injection sich spontan zurück- • bildeten; alle 10 kamen durch. Bei den früheren Behandlungsmethoden war das nur ganz ausnahmsweise vorgekommen und die Herren Chirurg® 1 haben mehr hieraus, als aus der besseren Mortalitätsstatistik der Iracheo- tomirten den Eindruck einer entschieden günstigen W irkung des Serums s bekommen. Ueber die Eisen tlierapie. Erstes Referat. Von Professor Dr. G. Bunge (Basel). Meine Herren ! Sie haben die ehrende Aufforderung an mich er- gehen lassen, an einer Discussion über die Eisentherapie Theil zu nehmen. Ich glaube dieser Aufforderung am besten damit nachzu- kommen, dass ich vor Allem versuche, die Hauptergebnisse der physio- logischen Forschungen nach der Resorption und Assimilation des Eisens kurz zusammenzufassen. Unser Körper enthält bekanntlich eine nicht unbedeutende Menge Eisen. Genau lässt sich dieselbe nicht angeben. Nach einer annähern- den Berechnung auf Grund meiner Bestimmungen des Eisens im Ge- sammtorganismus einiger Säugethiere schätze ich die Eisenmenge im Körper eines erwachsenen Menschen auf ungefähr 21/0 gr. — Die früheren Angaben sind jedenfalls zu hoch ausgefallen. " Dieses Eisen ist hauptsächlich im Hämoglobin unseres Blutes enthalten. Wir müssen uns daher die Frage vorlegen: woraus bildet sich das Hämoglobin? In der Nahrung der meisten Wirbelthiere ist es nicht enthalten. Nur diejenigen Raubthiere und Omnivoren, welche von anderen Wirbelthieren sich nähren, nehmen Hämoglobin auf. Unter den Wirbellosen finden sich nur wenige, welche eine kleine Menge Hämoglobin in gewissen Geweben enthalten. Auch ist es noch nicht entschieden, ob das als Hämoglobin in den Verdauungskanal gelangende Eisen resorbirt wird, s spaltet sich schon im Magen das Eisen als unlösliches Hämatin ab, und wir wissen nichts Sicheres über die weiteren Schicksale desselben.' 134 Bunge. Ueber die Eisentherapie. Die meisten Wirbelthiere bilden also jedenfalls das Hämoglobin aus anderen Eisenverbindungen. Was sind das für Verbindungen? Bis auf die neueste Zeit machte man sich bei Beantwortung dieser Frage sehr wenig Kopfbrechen. Man fand in der Asche aller Nahrungs mittel Eisenoxyd. Man sagte also, das Hämoglobin, welches bekannt- lich eine Eiweissverbindung ist, bilde sich durch Synthese aus Eisen- oxyd und Eiweiss. Es ist schwer zu verstehen, wie eine solche Annahme ganz all gemein sich hat festsetzen können zu einer Zeit, wo Liebig’s Lehre vom durchgreifenden Gegensätze im Stoffwechsel der Pflanzen und Thiene die herrschende war. Liebig hatte bekanntlich gelehrt, dass Syn- thesen nur im Pflanzenkörper zu Stande kämen, im Thierkörper da gegen nur Spaltungen. Zwar wurde diese Lehre bald erschüttert duich Wöhler’s Entdeckung der synthetischen Bildung von Hippursäure im Thierkörper. Die Hippursäure aber ist eine .verhältnissmäfsig sehr einfache Verbindung : sie enthält nur 9 Kohlenstoffatome im Molekül, das Hämoglobin dagegen wenigstens 700. Es bleibt daher immer noch unbegreiflich, wie man allgemein glauben konnte, dass auch diese complic.irteste Verbindung in unserem Körper entstehe, dass insbeson- dere das anorganische Eisen mit 32 Kohlenstoffatomen eine so feste Verbindung eingehe wie das Hämatin, der Paarling des Eiweisses im Hämoglobinmolekül. Aus dem Hämatin lässt sich das Eisen mit den stärksten Agentien nicht abspalten. Mit Schwefelammonium ist es darin nicht nachweisbar; durch Kochen mit Alkalien und den meisten Säuren wird es nicht abgeschieden. Es wäre gar nicht zu verstehen, wie diese Lehre von der synthe- tischen Bildung des Hämoglobins aus Eisenoxyd und Eiweiss allgemein geglaubt werden konnte, wenn dieser Glaube nicht seine Erklärung fände in den Erfolgen, welche die Aerzte bei der Behandlung der Chlo- rose erzielt haben wollten mit der Darreichung von anorganischen Eisenpräparaten. Bei der Chlorose ist die Menge des Hämoglobins vermindert. Nach der Darreichung von anorganischem Eisen sieht man sie wachsen. Das Hämoglobin ist eine Eisenverbindung. Was lag näher als der Schluss, das eingegebene Eisen werde zur Hamoglobia- bildung verwerthet!? Und doch war dieser Schluss ein Fehlschluß Neuere Forschungen machen es wahrscheinlich, dass das Eisen, - i Bunge, Ueber die Eisentherapie. 135 welches die Aerzte den Chlorotischen eingaben, damit sie daraus Hämo- globin bilden, gar nicht resorbirt wird. Die ersten Versuche, welche die Resorbirbarkeit der Eisenpräparate in Zweifel stellten, sind meines Wissens im Jahre 1854 von Vincenz Kletzinsky1) veröffentlicht worden. Seine Mittheilung ist jedoch kurz und ungenau, die Zahlen sind so wenig vertrauenerweckend, dass diese Arbeit vollkommen in Vergessenheit gerieth. Mir war sie gänz- lich unbekannt zur Zeit, als ich meine Untersuchungen über das Eisen ausführte. Kletzinsky fand in 7 Selbstversuchen, dass eingenom- menes Eisenmetall, Eisenoxyd, Schwefeleisen, Jodeisen, essigsaures, milchsaures und apfelsaures Eisen ohne Verlust in den Faeces wieder- erschienen. Zum gleichen Resultate gelangte durch sorgfältige Versuche mit Eisenvitriol am Hunde E. W. Hamburger2 3), ebenso MarforD) in Schmiedeberg’s Laboratorium bei einem Versuche am Hunde mit milchsaurem Eisen. Das eingegebene Eisen wird in den Faeces und im Darminhalte wiedergefunden. In den Harn geht das künstlich zugeführte anorganische Eisen nicht über. Der normale Harn enthält stets nur quantitativ kaum be- stimmbare Eisenmengen — beim Menschen 0,5-l,5mmgr. im 24stiin- digen Harn. Bei den Thierversuchen sah man nach Eingabe anorga- nischer Eisenverbindungen den Eisengehalt des Harnes nur dann etwas steigen, wenn die eingeführte Eisenmenge so gross war oder die Ein- fuhr so lange fortgesetzt wurde, dass man eine Anätzung des Darm- epithels annehmen durfte4). Es liegt nahe, aus diesen Versuchen zu schliessen, dass anorga- nische Eisenverbindungen vom Darme aus nicht resorbirt werden. Zuvor aber wird man noch einen Einwand widerlegen müssen. Es bleibt die Möglichkeit offen, dass das eingeführte Eisen doch resorbirt worden sei, aber in den Darm wieder ausgeschieden. Iv. K. Ges. d. Aerzte zu Wien, Jahrg. 10, ff V. Kletzinsky, Zcitschr. d. Bd. 2, 1854, pag. 281—289. 2) E. W. Hamburger, Zeitschr. f. pbysiol. Chemie, Bd. 2, pag. 191, 1S7S. 3) Marfori, Arch. f. exper. Path. u. Pharm., Bd. 29, pag. 212, 1892. 4) So sah z. B. Kunkel bei Mäusen, welche er im Verhältniss zu ihrem geringen Körpergewichte sehr grosse Mengen Ferrum oxychloratum mit der Nahrung aufnehmen Hess, den Eisengehalt in der Leber wechseln. Die Leber hat bekannt- nch die Fähigkeit, resorbirte Metalle zurückzuhalten. (Pflüger’s Archiv.) 136 Bunge, Ueber die Eisentherarie. Dieser Einwand wird uus dadurch nahe gelegt, dass das aus der normalen Nahrung resorbirte und aus dem normalen Stoffwechsel her- vorgehende Eisen thatsächlich diesen Weg einschlägt. Das sieht man an hungernden Thieren. Das Eisen, welches in den Faeces hungernder Thiere zum Vorschein kommt, kann nicht unresorbirtes Eisen sein. Das ist in den Darm ausgeschiedenes Eisen. Bi d der und Schmidt1) fauden nun bei der hungernden Katze in den Faeces 6 — 10 Mal so viel Eisen als im Harn. Zum gleichen Ergebnisse führten die neuesten Stoffwechselversuche an hungernden Menschen: es wurden in den täg- lichen Darmausscheidungen 7 — 8 mgr. Eisen gefunden.2) Fragen wir, auf welchem Wege dieses Eisen in den Darm ge- lange, so können wir so viel mit Bestimmtheit sagen, dass es nicht mit der Galle geschieht. Denn die Galle enthält nur kaum wägbare Mengen Eisen. Es wird dadurch wahrscheinlich, dass die Hauptmenge des Eisens durch die Darmwand ausgeschieden wird. Die Richtigkeit dieser Annahme geht am deutlichsten aus einem Versuche hervor, wel- cher hier am Orte von Fritz Voit3) ausgeführt wurde. Er isolirte bei Hunden ein Stück des Dünndarmes in ähnlicher Weise wie bei dem bekannten Thiry ’schen Versuche, nur mit dem Unterschiede, dass beide Enden des isolirten und gereinigten Darmstückes zugenäht wur- den, das Darmstück reponirt und die Bauchwunde geschlossen. Nachdem die Thiere 3 Wochen gelebt hatten und mit Fleisch gefüttert worden waren, wurden sie getödtet und das Eisen in dem Inhalte des isolirten Darmstückes bestimmt, sowie in dem Kothe, welcher von dem übrigen Darme während derselben Versuchszeit gebildet worden war. Man fand — auf die Einheit der Darmfläche berechnet — in dem isolirten Darin- stücke ebenso viel Eisen als in dem vom übrigen Darme gelieferten Kothe. Fügte man zur Fleischnahrung Ferrum reductum hinzu, so stieg dadurch die Eisenmenge in dem Inhalte des isolirten Darmstückes nicht.: Es folgt aus diesen Versuchen mit grosser Wahrscheinlichkeit, dass das Eisen aus der normalen Nahrung von der Daim- 1) Bidder u. Schmidt, Die Verdauungssäfte u. d. Stoffwechsel. Mitau u. Leipzig 1852, pag. 411. 2) C. Lehmann, Fr. Mueller, I. Munk, H. Senator u. K Zuntz. Vir cliow’s Archiv, Bd. 131, Suppl., pag. 18 u. 67, 1893. 3) Fritz Voit, Zeitschr. f. Biol., Bd. 29, pag. 325, 1893. Bunge. Ueber die Eisentherapie. 137 wand resorbirt und durch die Darm wand wieder ausge- schieden wird, dass dagegen die künstlich hinzugefüg- ten a n o r g a u i s c li e n E i s e n v e r b i n d u n g an nicht in deutlich nachweisbarer Menge resorbirt werden. Wenn man diesen Schluss acceptirt, dass die anorganischen Eisen- verbindungen nicht resorbirt werden, so folgt daraus mit Nothwendig- keit, dass unsere Nahrung andere Eisenverbindungen enthalten muss,. organische1), welche resorbirbar siud und die Vorstufe des Hämoglobins bilden. Nach diesen Eisenverbindungen habe ich geforscht. Ich machte zunächst den Dotter des Hühnereies zum Gegenstand meiner Untersuchungen2). Der Eidotter enthält kein Hämoglobin ; er musa aber eine Vorstufe desselben enthalten , denn das Hämoglobin bildet sich aus seinen Bestandtheilen bei der Bebrütung, ohne dass von aussen etwas hinzukommt. Es gelang mir, diese Vorstufe in einer zur genaueren Untersuchung genügenden Menge zu isoliren. Sie gehört zu den com- plicirtesten unter allen uns bekannten Verbindungen, zu den sogenannten Nucleoalbumin en . Bei der Einwirkung von Magensaft spaltet sie sich in Pepton und eine lösliche, phosphorsäurereiche Verbindung, ein so- genanntes Nucle'in. Das Eisen bleibt bei dem Nuclein. Ich habe für dieses Nuclein den Namen Hämatogen, Bluterzeuger vorgeschlagen. Der Eisengehalt des Hämatogens ist nahezu derselbe wie der des Hämo- globins. Das Eisen ist im Hämatogen noch lange nicht so fest ge- bunden wie im Hämoglobin, aber doch fester als in den salzartigen Vei bindungen ; es ist durch viele der empfindlichsten Farbenreactionen nicht direct nachweisbar. Eine dem Hämatogen des Hühnereies sehr ähnliche Verbindung wurde in Kossel’s Laboratorium von G. Walter3) aus Karpfeneiern dargestellt. Dass das Hämatogen resorbirbar und assimilirbar ist, geht aus- den in meinem Laboratorium von C. A. So ein4) ausgeführten Ver- 1) Diese Vermuthung ist nach einer Angabe Kletzinsky ’s (1. c.) zuerst von Han non ausgesprochen worden. Die Schriften Hann on ’s stehen mir nicht zu Gebote Jedenfalls haben Kletzinsky und Hannen die Existenz organischer Eisenverbindungen in unserer Nahrung in keiner Weise nachgewiesen. 2) G. Bunge, Zeitschr. f. physiol. Chemie, Bd. 9, pag. 49, 1884. •*) G. Walter, Zeitschr. f. physiol. Chemie, Bd. 15, pag. 489, 1891. 4) C. A. So ein, Zeitschr. f. physiol. Chemie, Bd. 15, pag. 98, 1891. Bunge, Ueber die Eisentherapie 138 ■suchen hervor. Wir sahen Mäuse mit einer künstlichen Nahrung, die keine anderen Eisenverbindungen enthielt als das Hämatogen, bis zu 100 Tagen leben und an Körpergewicht zunehmen. In unseren wichtigsten vegetabilischen Nahrungsmitteln ist das Eisen gleichfalls an organische Stoffe in ähnlicher AVeise locker ge- bunden wie im Hämatogen. Nur stösst man hier bei dem Versuche, diese Verbindungen zu isoliren, auf weit grössere Schwierigkeiten, weil wir es hier mit mehreren verschiedenen Eisenverbindungen zu thun haben. Auf ganz besondere Schwierigkeiten stiess ich bei dem Versuche, die Eisen Verbindungen der Milch darzustellen, weil die Milch nicht bloss mehrere verschiedene Eisenverbindungen enthält, sondern ausser- dem noch die Menge derselben eine sehr geringe ist. Ein Blick auf die folgende Tabelle1) zeigt, dass der Eisengehalt der Milch geringer ist als der fast aller anderen Nahrungsmittel. 100 gr. Trockensubstanz enthalten Milligr. Eisen: Blutserum .... Weisses vom Hühnerei Keis Kuhmilch .... Frauenmilch . . . Hundemilch . . . Roggen Weizen Kartoffel . . . • Erbsen Weisse Bohnen . . Erdbeeren .... Linsen Aepfel Rindfleisch .... - i) Eine genaue Quellenangabe für alle in diese Tabelle aufgenommenen Ana- lysen findet sich bei G. Bunge, Zeitschr. f. pbysiol. Chemie, Bd. 16, pag. 174, lb91. Spur 1,7 1.9 9 9 2.3 3.1 3.2 4.9 5.5 6.4 6.6 8.3 8,6 9.3 9.5 13,2 16,6 Bunge, Uebek die Eisentherapte. 139 Eidotter . . . . 10,4 ( 32,7 Spinat CO ZO 1 — 1 Schweineblut .... .... 226 Hämatogen .... . . . .290 Hämoglobin .... . . . .340 Diese Thatsaehe war für mich überraschend. A priori hatte ich das Gegentheil erwartet: die Milch als ausschliessliche Nahrung eines wachsenden Organismus, der die Menge seines Blutes stetig vermehrt, müsse eisenreicher sein als die Nahrung ausgewachsener Thiere, welche nur den bereits erworbenen Eisenvorrath zu behaupten haben. Die Eisenarmuth der Milch ist um so auffallender, als alle an- deren anorganischen Nahrungsstoffe in der Milch genau in dem Ver- hältnisse enthalten sind, als der Säugling ihrer zum Wachsthum bedarf. Auf 100 Gewichtstheile Asche kommen: Neugeborener Hund. Hundemilch. K20 . . . . . 11,42 14,98 NaäO . . . . . 10,60 8,80 CaO . . . . . 29,52 27,24 MgO . . . . . 1,82 1,54 Fe203 . . . . . 0,72 0,12 p2o5 . . . . . 39,42 34,22 Cl . . . . . . 8,35 16,90 V enn wir vom Eisengehalte absehen, so ist das relative Verhältniss der übrigen Aschenbestandtheile nahezu das gleiche. Die Zweckmässig- keit dieser üebereinstimmung ist offenbar darin zu suchen, dass da- durch die grösstmöglichste Sparsamkeit erzielt wird. Der mütterliche Organismus giebt nichts ab, was vom Säugling nicht kann venverthet werden. Jeder Ueberschuss an einem Bestandtheile wäre verschleudert. Diese ganze wunderbare Zweckmässigkeit scheint nun aber voll- ständig vereitelt zu sein durch den geringen Eisengehalt der Milch- asche; er ist 6 Mal geringer als der in der Asche des Säuglings. Somit schiene der mütterliche Organismus von allen anderen anorga- nischen Bestandth eilen dem Säugling 6 Mal so viel abzugeben, als er braucht. Nur a/6 könne zum Aufbau der Organe verwendet werden, 5/(. wären verschleudert ! 140 Bunge, Ueber die Eisentherapie. Die Lösung dieses Widerspruches ist die, dass der Säugling bei der Geburt einen grossen Eisenvorrath für das Wachsthum seiner Gewebe mitbekommt. Durch eine Reihe von Eisenbestimmungen im Gesammtorganismus junger Hunde, Katzen und Kaninchen habe ich gezeigt, dass der Eisengehalt bei der Geburt am höchsten ist und dann allmählich abnimmt.1) Man findet in der Leber neugeborener Thiere wenigstens 5 Mal so viel Eisen als in der Leber ausgewachsener. Ebenso müssen auch in anderen Geweben Eisenvorräthe aufgespeichert sein, welche die rasche Zunahme der Blutmenge ermöglichen. Die Zweckmäfsigkeit dieser Einrichtung scheint in Folgendem zu bestehen. Die Assimilation der organischen Eisenverbindungen ist offenbar eine schwierige. Deshalb geht der mütterliche Organismus mit dem erworbenen Vorrath äusserst sparsam um. Das Quantum, welches an den Organismus des Kindes abgegeben werden muss, kann auf einem zweifachen Wege dorthin gelangen: durch die Placenta und durch die Milchdrüse. Der erstere Weg wird vorgezogen als der sicherere. Würde die Hauptmenge der organischen Eisenverbindungen durch die Milchdrüse abgegeben, so könnte sie im Verdauungskanale des Säuglings noch vor der Resorption ein Raub der Bakterien werden. Gelangt sie dagegen durch die Placenta in den Organismus des Kindes, so ist sie demselben definitiv gesichert. Die Kaninchen nähren sich — wie ich durch wiederholte, fort- gesetzte Untersuchung des Mageninhaltes festgestellt habe — während der ersten 2 Wochen ausschliesslich von der Muttermilch. Um die Mitte der dritten Woche beginnen sie neben der Milch Vegetabilien aufzunehmen und in der vierten Woche findet man im Magen bereits vorherrschend Vegetabilien. Die vierte Woche ist nun auch, wie die obigen Zahlen zeigen, die Zeit, wo der Eisenvorrath verbraucht ist und der relative Eisengehalt des Körpers auf dem Minimum angelangt. Mit der nun beginnenden Aufnahme der eisenreichen Vegetabilien beginnt auch der Eisengehalt des Körpers wieder zu steigen. Auf der folgenden Tabelle2) stelle ich die Zahlen für den Eisen- gehalt junger Kaninchen und Meerschweinchen zusammen: 1) G. Bunge. Zeitschr. f. pliysiol. Chemie, Bd. 16, pag. 177, 1891, u. Bd. 17, pag. 63, 1892. 2) G. Bunge. Zeitschr. f. pliysiol. Chemie, Bd. 16, pag. 177, 1891. u. Bd. 17’ pag. 63, 1892. Bunge, Ueber die Eisentherapie. 141 Kaninchen. Meerschweinchen. Aller der Tliiore. Milligr. Fe auf 100 gr. Körpergew. Milligr. Fe Alter der Tliiere. auf 100 gr. Körpergew. Embryonen nach zunehmen- I 6,4 ' 4,6 dem Körpergewicht ge- 8,5 4,4 ordnet .... . .1 9,0 Embryonen • 5,6 1 Stunde nach d. Geburt . 18,2 5,3 1 Tag „ „ . 13,9 5,0 4 Tage . . 9,9 6 Stunden nach d. Geburt . 6,0 5 , . . 7,8 l1 I2 Tag 5,4 6 , . . 8,5 3 Tage . . 5,7 7 . . 6,0 5 n 5,7 11 „ . . 4,3 9 « • ... 4,4 13 „ . . 4,5 15 v • 4,4 17 . . . 4,3 22 fl 4,4 22 . . 4,3 25 A 4,5 24 „ . . 3,2 53 V 5,2 P , 3,4 ; . . 4,5 41 . . . 4,2 46 „ . . 4,1 74 „ . . 4,6 Ganz anders die Meerschweinchen. Diese fressen schon am eisten Tage \ egetabilien und zwar mit Vorliebe die sehr eisenreichen Blätter und an den folgenden Tagen spielt die Milch nur noch eine untergeordnete Bolle neben der Pflanzennahrung. Dem entsprechend haben die Meerschweinchen — wie die obigen Zahlen zeigen — bei der Geburt nur einen sehr geringen Eisenvorrath in ihren Organen auf- gespeichert. Die Natur selbst bat hier an diesen zwei nahe ver- wandten Thierarten ein Experimentum crucis gemacht, welches meine Auffassung von der Bedeutung des Eisenvorrathes beim Neugeborenen bestätigt. Ans der Milch wird in der Säuglingsperiode sehr wenig Eisen assimilirt. Bei den jungen Kaninchen bleibt während dieser Zeit die absolute Eisenmenge nahezu constant. Das Körpergewicht aber steigt bis zum Ende der vierten Woche auf das 6 fache. Der relative Eisengehalt sinkt daher, wie die obigen Zahlen zeigen, auf »/G. Dann 142 Bunge, Ueber die Eisentherapie. beginnen die Thiere eisenreiclie Nahrung aufzunehmen. Die assimilirte absolute Eisenmenge wächst proportional dem Körpergewicht und die relative Eisenmenge bleibt nahezu constant. Wollte man nach Ablauf der Säuglingsperiode fortfahren, die jungen Thiere ausschliesslich mit Milch zu nähren, so würden sie wahrscheinlich anämisch werden. Es ergiebt sich daraus eine praktische Anwendung. Wir müssen uns fragen, ob bei Kindern nach vollendeter Säuglingsperiode die Milch noch die vorherrschende Nahrung bilden darf. Man ist sehr geneigt, anämischen, schwächlichen Kindern Milch zu verordnen. Wir können nicht wissen, ob dadurch die Nahrung nicht vielleicht zu eisenarm wird. Zwar wächst das Kind nicht so rasch wie das junge Kaninchen, dieser Unterschied aber ist nur ein gradueller. Auch in der Nahrung blut- armer erwachsener Individuen sollte vielleicht die Milch nicht zu sehr vorherrschen. Will man aus anderen Gründen Milch anrathen, so sorge der Individualität abhängt. Gegen die positiv ausgefallenen Versuche machen die Gegner der Resorption nun noch geltend, dass die absolute Menge des resorbirten I Fe übei all eine so geringe ist, dass sie aus der gleichzeitig gereichten Nahrung stammen könne. Für die wenig zahlreichen Versuche, wo ; auch das Nahrungseisen bestimmt wurde, muss diese Möglichkeit L zugegeben werden, da sich aber ergiebt, dass die vermehrte Resorption 160 Quincke, Uebee die Eisentherapie. während der Darreichung medicamentösen Fe statthatte, nehmen die Gegner eine indirecte Wirkung des letzteren an. Ich komme später auf diese mindestens complicirte und darum nicht gerade wahrschein- liche Erklärung zurück. Giebt es nun wirklich keinen Ausweg aus diesem Labyrinth wenig schlagender Versuchsresultate ? Ich möchte es doch glauben. Die Unter su eher gehen — mit wenigen Ausnahmen — von einer falschen Voraussetzung aus, indem sie an normalen Thieren experimentirten, während die therapeutischen Erfahrungen beim Menschen, die als Vorbild dienten, an Blutarmen, Eisenarmen gemacht wurden. Um die Brauchbarkeit eines Mastfuttermittels zu prüfen, würde man doch wohl magere und nicht wohlgenährte Thiere benutzen ! Für den gesunden erwachsenen Organismus verhält es sich mit dem wichtigsten Fe-haltigen Gewebe, dem Blute, wohl nicht anders wie mit den Knochen, den Muskeln, dem Fettgewebe : die Masse jedes einzelnen dieser Systeme ist zwar individuell verschieden, aber bei dem einzelnen Individuum doch ziemlich constant und durch Variation der Zufuhr nur in beschränktem Mafse veränderlich. Bei der geringen absoluten Menge, in welcher das Fe sich im Körper findet, ist eben auch dessen äusserer Stoffwechsel, die Ausfuhr, wie die Einfuhr spärlich. Nach dem Bedürfnisse des Blutes wird nun der Fe-Gehalt des ganzen Körpers jedenfalls in der Hauptsache regulirt; das Vorraths-Fe, welches wir in manchen Organen abgelagert finden dient der Erleichterung dieser Regulation. Auch die Menge dieses Vorraths-Fe unterliegt, wie wir gesehen haben, in der Norm nur mäfsigen Schwankungen; gerade dieses scheint durch Zufuhr gewisser Fe-Präparate übrigens noch am meisten beeinflussbar zu sein. Der gewiesene Weg, um die Fe-Einfuhr zu steigern und damit deren Geschehen studiren zu können, ist nun offenbar der, demi Körper vo r h e r F e zu entziehen — entw eder durch längeren . Gebrauch Fe -armer Nahrung, wie es v. Hösslin und Coppola thaten — oder durch Blutentziehungen , einmalige oder noch besser wiederholte, die einzelne nicht so gross, dass sie die Leistungsfähig- keit der Organe dauernd schädigen könnte. Mit der Verminderung der Blutkörper und dem vermehrten Be- dürfniss der blutbildenden Organe wird vermuthlich die Menge des im Quincke, Uebek die Eisentherapie. 161 , Serum gelöst circulirenden Fe vermindert, werden die resorbirenden Theile der Darmschleimhaut Fe-ärmer und damit für vermehrte Resorption i aus dem Darminhalte geeignet gemacht. Sind eine Anzahl von möglichst gleichen Versuchsthieren in dieser Weise gleichartig vorbereitet, so ■ werden sie mit Fe -armem Futter ernährt und einem Theile derselben gleichzeitig die zu prüfenden Fe-Präparate gereicht. Erst wenn wil- den Thierversuch in dieser Weise gestalten, werden wir Verhältnisse j schaffen, die den in Frage stehenden Krankheitszuständen des Menschen : einigermafsen entsprechen; erst dann wird von einer experimentellen ! Controlle der Erfahrungen am Menschen die Rede sein können. Wie steht es nun aber mit diesen Ergebnissen der ' Praxis? Haben wir wirklich Grund, danach eine directe Fe -Wirkung ! durch Resorption ahzunehmen? Wir verwenden das Fe als Heilmittel beim Menschen : 1. Wegen seiner örtlichen Wirkung als Adstringens und Aetzmittel. Diese Art der Anwendung werde ich gänzlich von meiner Besprechung ausschliessen. 2. Als „Blut mittel“: bei anämischen Zuständen zur Wieder- herstellung der normalen Menge und Beschaffenheit des Blutes. 3. Als „Organ mittel“ (bei normaler und auch bei anämischer Blutbeschaffenheit) als Stypticum, Tonicum, Stomachicum u. s. w. Am häufigsten kommt jedenfalls die sub 2 genannte Indication zur Geltung und hier haben wir auch das Mittel in der Hand, die aus der älteren Beobachtung gewonnenen allgemeinen Erfahrungen zahlenmäfsig zu prüfen, durch die Untersuchung des Blutes auf Körperchenzahl und Hämoglobinmenge. Dies ist vielfach geschehen mit positivem Resultate. Ich nenne nur die Arbeiten von Hayem, Scherpt, Laache, Oppenheimer, Jaquet. Die Zunahme der Blutkörperchen und des Hämoglobingehaltes schloss sich so unmittelbar an die Fe-Darreichung * aV dass ein Zusammenhang angenommen werden musste. Ausser den I genannten sind noch eine ganze Anzahl ähnlicher Untersuchungen publi- 1 cirt und wie wohl die meisten Kliniker wissen, noch viel mehr ohne Publication ausgeführt worden, weil sie, zu dem gleichen Resultate führend, eben nur der Controlle und der persönlichen Ueberzeugung | des Untersuchenden zu dienen hatten. Im Einzelfalle wird es freilich niemals mit Sicherheit zu sagen j sein, wie viel von dem Erfolge dem Medicamente, wie viel der Diät Verhandl. d. dreizehnten Confrressep f. innere Medicin. XIII. 11 162 Quincke, ITeber die Eisentherapie. und den sonstigen Umständen zuzuschreiben sei. Aber aus einer Anzahl j gut beobachteter Fälle kann man wohl ein U'rtheil bilden. Dem Vorwurfe, dass derartige Untersuchungen nichts beweisen, I weil sie nicht den Forderungen des physiologischen Experimentes an 1 eine vollständige, lange fortgesetzte Controlle der Fe -Bilanz ent- I sprechen, muss ich durchaus und principiell entgegentreten; es wäre Ij schlimm um die Therapie bestellt, wenn sie sich einzig und allein auf j| exacte physiologische Untersuchungen stützen müsste. — Dass solche I: Untersuchungen wünschenswerth sind, soll nicht geleugnet werden, doch Br möge man bedenken, dass es nicht allein pecuniäre Hindernisse sind, I: welche ihnen entgegenstehen und sie erschweren. Es ist auch nicht zu leugnen, dass Fe nur in einem Theile der 1 Fälle von Anämie Heilung bringt ; aber ist dies mit irgend einem | Medicamente bei irgend einer andern Krankheit wohl anders ? Dazu kommt, dass die Anämie ein Krankheitszustand von ausser- I ordentlich verschiedener Entstehung ist und dass wir im Einzelfalle 1 die ursächlichen Bedingungen häutig nicht übersehen können. Ganz ij: besonders gilt dies von der Chlorose, die gewöhnlich als der Typus der j durch Fe heilbaren Krankheiten hingestellt wird — nicht ganz mit; Recht, — ich finde, dass Anämien durch Blutverluste, sogenannte : traumatische Anämien, sehr viel günstigere Objecte abgebeu, um diMI Ueberzeugung von der nützlichen Wirkung des Fe zu gewinnen; bei. der Chlorose sind es nur die complicationsfreien Fälle. Knüpft man die Frage der Wirksamkeit des Eisens speciell an die j Chlorose, so wird die Discussion alsbald durch die mannigfaltigen und : vielfach hypothetischen Anschauungen über das Wesen dieser Krankheit t complicirt und verwirrt. Wenn bei der Chlorose und anderen Anämien das Fe eben nicht in allen Fällen nützt, so liegt dies einmal daran, dass es nicht immer - gelingt, die Ursache der Anämie zu erkennen und zu beseitigen, zweitens aber daran, dass für die Blutbildung neben dem genügenden Fe-Matenal doch noch sehr viele andere Bedingungen eine Rolle spielen. Das- Hinderniss für die Erfüllung dieser Bedingungen liegt aber in vielen . Fällen in dem Krankheitszustande selbst, in anderen in Fehlem der Lebensbedingungen des Patienten, die entweder nicht erkannt wurden oder doch nicht beseitigt werden konnten. Ich habe hier nur an t en . Einfluss von Verdauung, Beschäftigung und Ernährung zu erinnern. Quincke, Ueber die Eisentherapie. 163 Die noch bestehenden Zweifel an der Wirksamkeit der Fe-Therapie sind wesentlich dadurch unterhalten, dass wir nicht immer mit ge- nügender Sicherheit die wirklich dafür geeigneten Fälle von Anämie aus den übrigen herauszufinden wissen. Aber auch eines gröberen Irrthums habe ich noch zu gedenken : Blässe der Haut und der Schleimhäute, gelten oft als hinreichend für die Diagnose der Anämie und doch braucht bei solchem Aussehen die Zusammensetzung des Blutes nicht wesentlich verändert zu sein. Manch- mal handelt es sich hier um eine individuelle Eigenthümlichkeit übrigens gesunder Menschen, die übrigen Fälle sind Herzkranke, Dyspeptische, herzschwache Kachectiker. Die Blässe der Haut und der Schleimhäute rührt in diesen Fällen allein her von einer mangelhaften Füllung ihrer Gefässe, die theils in Störungen der Gefässinnervation, viel häufiger aber in einem auf Torpor des Herzens beruhenden Darniederliegen des Blut- druckes und der allgemeinen Circulation beruht. Sahli, Oppenheimer und v. Hösslin haben es besonders heiworgehoben, wie häufig diese Fälle sind und wie leicht sie eine falsche Beurtheilung erfahren können. Vielleicht empfiehlt es sich, diese Zustände mit einem besonderen Namen, etwa als vasculäre Anämien von den wahren Anämien zu unterscheiden. Lassen wir alle diese Fälle bei Seite, in welchen die Diagnose der Anämie ganz oder theilweise irrthümlich war, sowie diejenigen, wo die sonstigen Bedingungen der Blutneubildung nicht erfüllbar waren, so steigt der Prozentsatz derjenigen Fälle sehr erheblich, welche für die Wirksamkeit des Fe sprechen. Ich stehe nicht an, die Wirkung auf Resorption zurückzuführen und sehe mich nicht veranlasst, dies Ürtheil desshalb umzustossen, weil für den physiologisch -pharmako- logischen, experimentellen Nachweis augenblicklich noch einige Glieder der Schlussfolgerungskette fehlen mögen. Eine besondere Erwähnung erheischt noch die anscheinend so populär gewordene Theorie von der indirecten Wirkung des Fe; nach ihr sollen durch die Fe-Salze die organischen Fe -Verbindungen der Nahrung vor der Zersetung bewahrt werden, welche ihnen durch Schwefelwasserstoff im Darme der Chlorotischen droht. Gegen diese Theorie sind verschiedene Einwände zu machen. 1. Nur ein geringer Theil der Chlorotischen und Anämischen ll* 164 Quincke, Ueber die Eisentherapie. haben Y erd auungsstör ungen und unter den letzteren nur sehr wenige abnorme Gasbildung im Darme. 2. Gerade die mit Dyspepsie behafteten Anämischen sind es nicht, denen das Eisen nützt; die alte Regel ist dasselbe erst nach Beseitigung etwaiger Dyspepsie zu geben. 3. Es müsste erst noch erwiesen werden, dass die aus den Medi- camenten entstandenen Fe-Albuminate durch den Schwefelwasserstoff der Nahrung leichter und -früher als das Nahrungs-Fe angegriffen werden. 4. Schwefelwasserstoff ist in den Darmgasen nur in minimaler Menge enthalten, wie sowohl die Nase, als auch die chemische Analyse lehren. Ylan wird mir vielleicht darauf entgegnen — „aber die Fe-Stühle sind doch schwarz durch Schwefeleisen?“ M. H. ! Dies ist ein traditioneller Irrthum ! Schwefeleisen ist nicht schwarz, sondern grün, — und die Fe-Stühle sind im fiischen J Zustande nicht einmal auffällig dunkel; graulich schwarz werden sie erst beim Stehen von der der Luit exponirten Oberfläche aus, dagegen werden die Fäcalmassen durch Yermischen mit Schwefelammonium grün j bis dunkelgrün. Das Fe ist also wahrscheinlich gar nicht, höchstens spurweise als Fe-S im Stuhlgänge enthalten. Regelmäfsig enthält der Stuhl noch Fe-Albuminate, die sich durch Verrühren mit 1% Soda- j lösung schon in der Kälte extrahiren lassen und im Filtrate mit Schwefelwasserstoff Grünfärbung geben. Uebrigens ist, wie mich directe Versuche lehrten, sogar fertig- gebildetes Schwefeleisen im Dünndarmchymus nicht unlöslich, denn als ich solches mit Dünndarminhalt aus der Leiche in der \\ ärme stehen liess, fand sich in dem farblosen oder leicht gelblichen Filtrat so viel Fe-Albuminat, dass es durch Schwefelammonium tief dunkel gefärbt wurde. Eine Behinderung der Fe-Resorption durch Schwefelwasserstoff-Ent- wicklung im Darmkanale kann also weder als erwiesen, noch als wahr- scheinlich angesehen werden. Nach dem Gesammteindrucke der Experimente und der Erfahrungen am Menschen, gestaltet sich nun der Fe-Stoffwechsel fol- ge ndermafsen: Das im Darme resorbirte Fe wird vorzugsweise in Leber, Mil? 1 und Knochenmark abgelagert; die Zellen dieser Organe scheinen eine Quincke, Heber die Eisentherapie 165 Anziehungskraft für das Fe zu besitzen. Von diesen Depotstellen aus kommt es dann zur physiologischen Verwendung. Unter gewissen Ver- hältnissen scheinen diese Fe-Vorräthe abnorm reichlich werden zu können: bei Zufuhr gewisser Fe-Präparate und bei Untergang rother Blutkörper. Dieses Vorraths-Fe scheint sehr lange im Körper ver- weilen zu können. Noch am meisten der Aufklärung bedürftig sind die Ausfuhrverhältnisse des Fe. In welcher Weise das zur Resorption gelangte Fe weiter ver- arbeitet wird, wissen wir nicht genau. Die nächstliegende Annahme ist die, dass der grösste Theil zur Hämoglobinbereitung verwendet werde, und dass auch die aus dem Untergange rother Blutkörper gebildeten farblosen Fe-Albuminate so wieder verwerthet werden ; doch sind auch abweichende Ansichten ausgesprochen: Nach Bunge soll, wie Sie soeben gehört haben, das aus den Salzen resorbirte Fe den Körper unbenutzt passiren, — nach Kobert soll das Fe zerfallener Blutkörper als unbrauchbare Schlacke ausgeschieden werden, — nach No or den soll das resorbirte Fe zwar in die blutbildenden Organe gelangen, hier aber nicht verarbeitet werden, sondern nur bei seinem Durchgang als Reiz für die Blutbildung dienen. Ich kann diese Ansichten und Hypothesen nicht für wahrscheinlich halten. — Mit wenigen Worten muss ich noch zurückkommen auf das Fe als Organmittel, d. h. auf diejenigen Wirkungen, welche das medicamentös gereichte Fe haben kann, abgesehen von dem Einflüsse auf die Blutbildung. Im Ganzen sind diese Wirkungen wenig beachtet, weil wir die Bedeutung des Fe für die übrigen Gewebe nicht kennen, und doch dürfte es auch für deren normale Function sehr nothwendier sein ; vielleicht wird es ihnen manchmal vorübergehend entzogen durch die Bedürfnisse des Blutes. Gerade nnter solchen Umständen mag die Darreichung des Fe als Medicament dann besonders nothwendig sein. Man giebt Fe unter Umständen zur Hebung des Appetits als Tonicum als Stypticum ; vielleicht wirkt da das gelöste circulirende Fe direct auf die Drüsenzellen des Magens und auf die Gefässwände, während gewöhnlich nur eine örtliche oder grob chemische coagulirende Wirkung oder eine indirecte Wirkung durch Verbesserung der Blut- bildung angenommen wird. Auch die von den Engländern behauptete 16(3 Quincke, Ueber die Eisentherapie. Wirksamkeit des Fe-Chlorids bei Erysipel konnte immerhin auf diese Weise zu Stande kommen. Ich glaube, dass den möglichen Wirkungen des Fe auf die Organe selbst mehr Beachtung geschenkt werden sollte, als bisher geschehen ist. Ich wende mich schliesslich zu den practischen Fragen. Wie sollen wir das Fe an wen den? W e 1 c h e Präparate sollen wir wählen? (Die Anwendung behufs örtlicher Wirkung lasse ich hier gänzlich bei Seite.) Für die Allgemeinwirkung kommt wesentlich die innere Darreichung in Betracht. Früher bevorzugte man vor den Oxydsalzen die Oxydul- salze wegen ihrer nichtätzenden Wirkung. Einen gewissen Vorzug möchte ich ihnen auch zuerkennen, da die Oxydation im Magen und Darme doch nur allmählich vor sich geht und inzwischen eine Ver- bindung des Fe mit den Eiweisskörpern des Chymus stattfinden kann Die Absicht, die Magenwandung vor dem directen Einflüsse des Fe durch vorherige organische Bindung zu schützen, ist gewiss begründet. Zu diesem Zwecke pflegte man schon lange die Fe-Präparate bei gefülltem Magen zu reichen oder man suchte das Eisenoxyd schon vorher mit organischen Körpern zu verbinden. Man wählte dazu einer- seits Zucker, Dextrin und andere Kohlenhydrate, andererseits Eiweiss und Peptone. Die Verbindung mit den zuckerähnlichen Stollen scheint mir die minder zweckmäfsige, weil sie wegen Umwandlung und leichter Diftu- sibilität des Zuckers doch im Magen sehr schnell zerfallen muss. Ratio- neller ist jedenfalls die Verbindung mit Eiweissstoffen, wie sie als Ferrum albuminatum und Ferrum peptouatum und in Form daraus bereiteter Liquores in den letzten Jahren besonders beliebt gen oiden sind. Eine eigentlich ätzende Wirkung gebt diesen Eisen Verbindungen allerdings ab; doch muss ich betonen, dass auch ihnen, nach den zu- weilen anftretenden Beschwerden zu schliessen, eine Wirkung auf die Schleimhaut, namentlich des Magens, nicht abgesprochen weiden kann. Sehen wir eine derartige Wirkung ja auch bei anderen Metallen, die in unlöslicher Form dargereicht durch die Eiweisskörper des Chvmus überhaupt erst in Lösung gebracht werden. Quincke, Heber die Eisentherapie. 167 Auch das neueste Fe-Albuminat, das F er ratin, kann nach meiner Erfahrung solche unbequemen Nebenwirkungen auf den Magen doch I zuweilen ausüben Theilweise wird diese Eiweissverbindung unter dem ^Einflüsse des Mageninhaltes jedenfalls verändert, da das Fe im Filtrat i durch Schwefelammonium fällbar wird; doch tritt die Fällung lang- t sanier ein als bei anderen Fe-Albuminaten, so dass, ein Theil der Ver- ! bindimg den Magen wohl unverändert passiren und in den Darm > gelangen mag So grosse Vorgänge, wie vielfach behauptet wird, kann ich übrigens den Albuminaten und Peptonen vor den übrigen Fe-Salzen nicht zu- i erkennen, da bei zweckmäßiger Darreichungsart auch diese im Magen j alsbald die gleichen Verbindungen bilden. Nach meinen persönlichen Eindrücken scheinen mir, namentlich i das milch saure Fe-Oxydul in Pillen, sowie die Blaud’schen Pillen (welche Ferrum carbonicum resp. Feirum hydricum enthalten) ) noch immer recht brauchbare Darreichungsformen des Fe zu sein. Das gleiche gilt von dem Ferrum hydrogenio re du ct um; i vielleicht deshalb, weil bei der allmählichen Lösung sofort Eiweiss- i Verbindungen gebildet werden. Bei empfindlichem Magen fand ich es oft vortheilhaft, die Pillen ■ der genannten Fe-Salze keratiniren zu lassen. Sie sollen dann bekanntlich erst im Dünndarme in Lösung gehen, wo durch das Fe ja so gut wie j niemals Beschwerden erzeugt werden. Aber selbst, wenn sie im Magen i nicht ganz intact bleiben sollten, so mischt sich durch die Keratin- i hülle hindurch das Fe-Salz jedenfalls nur sehr langsam dem Magen- i inhalte bei. Wichtig scheint mir vor allem, dass das Fe in recht ver- dünnter Form mit der M a g e n w a n d u n g in Berühr u n g f komme, mag dies nun erreicht werden durch innige Mischung mit '' dem Speisebrei oder durch die Form der Darreichung. Die „Verträg- f hchkeit“ vieler, besonders gerühmter und angepriesener Fe-Präparate I beruht gewiss nur auf solcher Verdünnung. Mir scheint, dass bei der Auswahl und Dosirung überhaupt der wirkliche Fe-Gehalt der ver- . \ schiedenen Präparate in der Praxis nicht immer genügend berücksich- 1 tigt wird. Zur Orientirung diene nachstehende Tabelle, auf welcher der Fe- \ Gehalt der üblichen Präparate in Procenten angegeben ist. 168 Quincke, Ueber die Eisentherapie. 0,05 — 0,1 metallisches Fe pr. d. halte ich für eine durchaus hin. reichende, 0,2 schon für eine sehr hohe Tagesdosis. Fe-Gehalt der gebräuchlichsten Fe-Präparate. o/o metallisches Fe. Ferrum hydrogenio reductum 100 x) Ferrum oxydatum 70 Ferrum sulfuratum 62 L) Ferrum hydricum 56 Ferrum carbonicum oxydulatum .... 50 ') Ferrum phosphoricum oxydulatum .... 39 J) Ferrum aceticum oxydatum 37 *) Ferrum sesquichloratum 34 x) Ferrum pyrophosphoricum oxydatum ... 30 x) Ferrum sulfuricum oxydatum 28 x) Ferrum chloratum 27 A) Ferrum tartaricum oxydatum 25 x) Ferrum citricum oxydatum 22 x) Ferrokali tartaricum 21 x) Ferrum sulfuricum oxydulatum . . 20 x) Ferrum lacticum oxydulatum . . . 20 x) Ferrum jodatum 18 J) Ferrum tannicum 16 x) Ferrum pyropnospboric. cum ammonio citrico 15 2) Ferrum citricum cum ammonio citrico . . 15,5 2) Extr. ferri pomatum 7 bis 8 -) Ferrum citricum effervescens 4 Ammonium chloratum ferratum .... 2,8 -) Ferrum carbonicum saccharatum .... 10 2) Ferrum oxydatum saccharatum 3 u. 10 3) Ferrum lactosaccharatum 3 u. 10 3) Ferrum inulinatum 3 u. 10 3) Ferrum mannitatum bis 40 3) Ferrum dextrinatum 3 u. 10 3) Ferrum dialysatum cum natrio citrico . . 31 bis 33 3) Ferrum albuminatum a) 20 3) nach E. Dieterich b) 13 bis 14 3) Ferrum albuminatum cum natrio citrico . . D> 3) Quincke, Ueber die Eisentherapie. 169- Ferrum peptonatum . . . . Ferrum peptonatum (Dieterich) , o/o metallisches Fe. 6,2 bis 6,6 * 2) . 25 3) Liquor ferri sesquichlorati . . Liquor ferri chlorati Liquor ferri sulfurici oxydati .... Liquor ferri acetici oxydati Liquor ferri oxychlorati Tinctura ferri acetici aetherea .... Tinctura ferri chlorati Liquor ferri oxydati dialysati (Helfenberg) Tinctura ferri pomati Tinctura ferri chlorati aetherea .... Syrupus ferri jodati Liquor ferri peptonati (Denayer) . . . Syrupus ferri oxydati solubilis .... Liquor ferri peptonati mit Alkoholzusatz (Helfenberg) Liquor ferri albuminati (Helfenberg aromatisirt) Schwalbacher Stahlbrunnen 10 10 10 5 o,i -j 3,8 2) 3,6 2) 3,5 3) 1,4 2) 1,2 2) 0,7 2) 1 l3) 0,42 0,4 3) 0,003 Carniferrin (phosphor-fleischsaures Eisenoxyd) (Siegfried) Ferratin (Schmiedeberg) 30 6 bis 7 Hämoglobin Hämogallol (Robert) . . Hämol (Robert) .... Frisches Blut .... Hämalbumin (Dahmen) Sanguinal (Rrewel) . . . Pfeufers Hämoglobinextrakt 0,43 4) 0,278 4) 0,263 4) . ca. 0,06 . ca. 0,36 4) . ca. 0,04 4) . ca. 0,14 4) 0 Trousseau et Pidoux, Traite de th^rapeutique I. S. 12. 2) Schacht, Archiv d. Pharmacie, 1887, Bd. 25. 3) Dieterich ’s pharmaceutisches Manual, 6. Aufl. 4) Angaben der Verfertiger. 170 Quincke, Ueber die Eisentherapie. Dass unter den bis jetzt üblich gewesenen Fe-Präparaten das eine wirklich leichter resorbirbar gewesen sei, als das andere, ist nicht erwiesen. Die Unterschiede betreffen nur den Geschmack, die Annehm- lichkeit der Form und die Nebenwirkungen auf den Magen — Momente, die freilich wohl zu berücksichtigen sind. Von vornherein ist es übrigens gar nicht unwahrscheinlich, dass sich Fe -Verbindungen finden werden, welche in der That leichter resorbirbar sind, als die bisher gebräuchlichen; aber selbst, wenn sie gefunden sind — und nach Thiersuchen hat es den Anschein, als ob Ferratin und Carniferrin derartige Verbindungen seien — wird immer erst zu prüfen sein, ob sie darum therapeutisch den bisher be- kannten Präparaten überlegen sind. Ueber den Werth des Blutes, des Hämoglobins und seiner Derivate als innerer Fe-Mittel, habe ich selbst nur beschränkte und nicht sichere Erfahrungen. Neben der Schwierigkeit, zu vielerlei zu prüfen, hat die Art, in welcher viele dieser Präparate empfohlen wur- den, zurückhaltend auf mich gewirkt. Nach den Erfahrungen anderer Praktiker scheinen sie sich therapeutisch brauchbar erwiesen zu habem doch sind noch mehr exacte Versuche über ihre Resorbirbarkeit wün- schenswert!) ; bisher liegen solche — mit positivem Erfolge — nur für das Hämogallol von Kobert vor. Ich erwähne noch die subcutane Anwendung der Fe-Präparate. Sie ist bisher verhältnissmäfsig wenig geübt worden, und doch sind nach meiner Erfahrung die Fälle nicht so selten, in welchen die lndication für Fe-Zufuhr besteht, man sie aber wegen Kardialgien oder anderer Magen- und Darmerkrankungen scheut. Ich habe deshalb schon seit langen Jahren Versuche mit der Anwendung des lenum citricum gemacht. In 5 °/0 Lösung eingespritzt, verursacht dieses Salz, wie auch später Glaevecke fand, ausserordentlich wenig örtliche Reizerscheinungen, wird schnell resorbirt und wirkt günstig bei Anämie. Man injicirt täglich 0,05 bis 0,1 des Salzes. Weniger zweckmäßig, weil stärker reizend, sind die von andern angewendeten Doppelsalze, wie Ferrum citricum ammoniatum und Ferrum pliosphoricum cum Natrio citrico. Eine Nierenreizung, welche man nach den Thierversuchen durch das Ferrum Citricum wohl befürchten konnte, habe ich nie beobachtet. Auch ist es nach den Thierversuchen wahrscheinlich, dass ■der grösste Theil des Fe in Leber, Milz und Knochenmark festgehalten Quincke, Ueber die Eisentherapie. 171 wird. Immerhin hat jene Befürchtung mich veranlasst, neuerdings auch andere Präparate zu versuchen, nämlich Ferrum hydricum, Ferrum oxydatum ustum in feinst vertheilter Form und Ferrum peptonatum. i Die ersten beiden Präparate wurden in physiologischer Kochsalzlösung ! suspendirt verwendet. (1 : 50 bis 1 : 20 je 1 bis 2 cbcm.) Sie reizen ! etwas mehr, kommen aber, wie die früher erwähnten Thierversuche i zeigen, jedenfalls theilweise zur Resorption. Sehr wenig reizend wirkte das Denayer’sche Fe-Pepton, das 1 °/0 Fe gelöst enthält. Sehr rationell würde mir die subcutane Anwendung reinen gelösten i Hämoglobins erscheinen. Ihr steht die Schwierigkeit entgegen, reine und sterile Lösungen haltbar herzustellen. Vermuthlich werden Ihnen über einschlägige Erfahrungen in diesen Tagen noch Mittheil ungen gemacht werden. v Schlusssätze. 1. Die an Thieren erwiesene Giftwirkung des Fe zeigt sich nur, wenn bestimmte Verbindungen des Metalls in die Circulation gelangen (namentlich gewisse pflanzensaure Salze). Innerliche Darreichung der bekannten Fe-Präparate beim Menschen bringt diese Gefahr nicht mit sich. 2. Da die rothen Blutkörper die Hauptmasse des Fe-Bestandes enthalten, wird die Fe- Aufnahme hauptsächlich durch das Bedürfniss für deren Neubildung regulirt; die Aufnahme ist deshalb normal viel geringer als bei Anämien. 3. Thatsachen und Erwägungen machen es höchst wahrscheinlich, dass die therapeutisch nützliche Wirkung des innerlich dargereichten Fe zu Stande kommt durch Resorption und Assimilation desselben. Der experimentelle Beweis dafür ist zwar noch nicht sicher zahlen- mäfsig geliefert, doch sprechen die vorliegenden Versuche vielmehr dafür als dagegen 4. Bei der Mannigfaltigkeit der Pathogenese kann nur ein Bruch- thejl der Anämien durch Eisen geheilt werden. 5. Für die Therapie behalten die von Alters her gebräuchlichen Fe-Präparate namentlich die Oxydulsalze ihren vollen Werth. Ihnen reihen sich die Fe-Albuminate au. Lei Beurtheilung und bei der Dosirung der Präparate ist deren i wirklicher Fe-Gehalt zu berücksichtigen. 172 Ueber die Eisentherapie. Discussion, Wie weit die Blutderivate als Fe -Mittel nützlich sind, bedarf: noch eingehender exacter Prüfung. Auch subcutan kann Bisen zweckmäfsig und wirksam angewendet; werden. Discussion. Herr Stifler (Bad Stehen): Der Vorstoss, den Herr Bunge gegen die Balneotherapie gemacht:! hat, veranlasst mich, eine Lanze für dieselbe einzulegen, upsomehr, als eS'jl sich um die Existenzfrage der Stahlquellen-Curorte handelt. Die Stahlquellen haben in der Eisentherapie jedenfalls das historische II Recht der Anerkennung, wie alle übrigen Eisenpräparate. Auch die Curärzte haben das grösste Interesse daran, ihre Erfahrungen 1 1 mit den Forderungen rationeller Medicin, physiologischer Begründung zuij vereinen. Für uns ist die Hauptfrage, ob anorganisches Eisensalz im-.u Magen und Darm resorbirt. werden kann. Für die Resorption sprechend jedenfalls mehr Versuche als dagegen; der bekannte Hamburger’sche ■( Versuch, der besonders von Bunge und Robert angezogen wird, ist j jedenfalls mehr dafür sprechend. Die Vorfrage nach der Ausscheidung:; des Eisens ist schwer zu lösen ; die Eisenzersetzung geht ja keinesfalls mit der Ausscheidung parallel; bei der Hauptausscheidung durch den Darm bleibt es ja, wie Bunge selbst bemerkt hat, unentschieden, wie viel von. diesem Eisen Resorbirtes, wie viel wieder Ausgeschiedenes, wie viel ganz : ! Unbenutztes geblieben. Der Harn ist kein Mafsstab des Eisenstoffwechsels >| oder des Eisenkreislaufes ; er enthält meist nur unwägbare Mengen Eisen, . j wahrscheinlich als schwer ftuffindbare Verbindung. Allerdings wird durch i die Dorpater-Schule als Kriterium der Aufnahme des Eisens die Aus- - Scheidung durch den Harn angesehen in der Modifikation, dass: pharmaf* ceutische Eisenpräparate bei innerlichem Gebrauche keinen wesentlichen t Einfluss auf die Menge des Harneisens geben, wohl aber organische Eisen- Erweissverbindungen, diese sogar bis 1 50 °/0* Wir haben dafür andere Ansichten: nach Bunge, Binz u. A. machen subcutane Einspritzungen, fr H sonders mit unpassenden oder stark concentrirten Eisensalzen, toxische Er- -j scheinungen und gerade auf diesem Wege erreicht man vergrösserte Aus- scheidung von Harneisen ; ebenso scheint es sich mit der Einspritzung ins Blut zu verhalten, die wahrscheinlich aus mechanischen Gründen zur Auf- stapelung in der Leber führt, sodass nach Samajloft das \ erhalten < ®r ^ Leber einen Mafsstab für die stattgefundene Eisenresorption geben soll, ein Vorgang, der ganz abnorm, ohne jede Analogie, sicher keinen physiologisc 6p * 173 Heber die Eisentherapie. Discussion. Worth besitzt, da ja nach Jak ob y schon nach 2 — 3 Stunden das Blut eisenfrei ist; es müsste ja sonst auch die Galle mehr Eisen führen, was thatsächlich nicht der Fall ist (Anselm). Es ist sehr wahrscheinlich, dass gerade alle diese Mittel, die solche Beweise der Eisenresorption geben, geradezu toxisch wirken, und praktisch . zu beanstanden sind; dazu gehören zunächst die modernen Eisenpräparate des Blutes, die sogenannten diätetischen Eisenpräparate, abgesehen davon, dass die abnorme Zersetzlichkeit dieser einen Resorptionseinfluss nicht er- warten lässt. Ganz anders ist es mit dem doppeltkohlensaueren Eisenoxydul i der reinen Stahlquellen, das im idealen Zustande gelöst, jedenfalls sofort j von den Blutgefässen des Magens aufgenommen, oder in den organischen | Stoffen des Magens und Darmes gelöst oder, als Chlorür im Darme zum kohlensauren Eisenoxydul umgewandelt, wieder als solches resorbirt wird. i Je weniger der Eisenstoffweehsel sich nachweisen lässt während einer Stahl- i quell entrinkcur, um so sicherer ist Resorption anzunehmen. So lange nicht an Ort und Stelle einwandsfreie Versuche betreffs Re- i Sorption des Eisens in Stahlquellen gemacht werden, ist das klinische Bild, : die klinische Blutuntersuchung noch der beste Beweis der Resorption, ist ; die Stellungsnahme dagegen nicht berechtigt. Die pharmaceutischen Eisenpräparate sind, abgesehen von ihrer chemi- schen Verschiedenheit, jedenfalls nicht in gleicher Weise resorbirbar; bei grossen Dosen, wie Bunge entgegengesetzt der Ansicht von Scholz ver- langt, treten die Unterschiede zwischen natürlichen und künstlichen Eisen- salzen noch mehr hervor. Die Mehrzahl chlorotischer und anämischer Patienten in Stahlquellen-Curorten sind vor Beginn der Cur gewöhnlich seit Monaten mit Eisen überfüttert ohne besondere Erfolge, im Gegentheil mit allen Zeichen des Orgasmus, der viszeralen und nervösen Ueberreizung, in einigen Fällen habe ich Siderismus, Eisenangewöhnung, gesehen mit be- sonders schweren nervösen Erscheinungen — trotzdem wurde in fast allen Fällen durch rationellen Gebrauch der Stahlquellen sicher und nachhaltig Besserung erreicht, allerdings weniger schnell als wenn die Patienten einige Zeit vorher eisenfrei behandelt wurden. Alles deutet methodisch und klinisch bei der Wirkung der Stahlquellen, da mit relativ geringerer Quantität grössere Erfolge wie beim pharma- ceutischen Eisen erreicht werden, auf eine mächtige Anregung der hä mato poetischen Organe (v. Noorden), ähnlich wie beim Arsenik, nur \ mit (lem Unterschiede, dass durch den dem Stoffwechsel adäquaten Reiz : des Eisens der Herzblutdruck gehoben, bei Arsenik vermindert wird. Ich habe vergleichende Untersuchungen mit Stebener Stahlquelle, Levico und La Bourboule, dem stärksten Arsenwasser, gemacht und gefunden, dass I erstere mehr bei chlorotischer und primärer Anämie, Levico nur bei in- tacter Digestion bei sekundären Anämieen, Bourboule nur unter ganz be- } stimmten Voraussetzungen wirkt. Die therapeutische Indication der Stahlquellen ist jedenfalls jetzt mehr 1 gesichert wie je. Zur Beurtheilung der Grösse und der Art anämischer Zustande und des Heilcffectes gehört nicht nur die Blutuntersuchung, sondern vor Allem die genaue Aufnahme des Blutdruckes und des Pulsbildes vor und 174 Heber die Eisentherapie. Discussion, nach der Stahlcur als Reaction des Gesammtorganismus, für welchen gerade hei der Eisentherapie die gemeinsamen Heilagentien der Curorte, wie Höhen- luft, Bäder etc., unerlässlich sind. Herr Heubner (Berlin) : Meine Herren ! Ich wollte mir nur erlauben, eine Frage des Herrn Bunge an die Praktiker zu beantworten, wobei ich ihm, der uns ein so reizendes Beispiel von dem Instinkt der Meerschweinchen erzählt hat, sagen kann, dass zuweilen doch auch der praktische Arzt von einein glücklichen Instinkt geleitet wird, nämlich in Bezug auf diese Frage der Milchernährung der jungen Kinder. Schon seit vielen Jahren sind eine Reihe von Kinderärzten durchaus nicht dafür, dass die absolute Milchdiät bei der Ernährung gegen Ende des Säuglingsalters zu lange fortgesetzt wird; namentlich ich selbst habe nicht blos bei den anämischen, sondern auch bei den nicht nur durch Anämie gegebenen kaehectischen Schwäche- zuständen rhacliitischer Kinder schon seit 10 Jahren dem Princip gehuldigt, ja von dem 9. oder 10. Monate an nicht etwa ausschliesslich Milch zu geben, habe auch dasselbe gelehrt, ohne aber einen Grund dafür angeben zu können. Ich kann wohl sagen, dass ich persönlich sehr glücklich gewesen bin, als ich die erste Arbeit des Herrn Bunge in dieser Be- ziehung kennen lernte und mit grösstem Interesse alle seine Untersuchungen verfolgte. Es hat sich mir inzwischen als von ausserordentlichem V ortheil erwiesen, diesen jungen Kindern frühzeitig sogar Gemüse zu geben. Ich bin in meinem neuen Wirkungskreise — wo man sich ja das Vertrauen erst zu erwerben hat — in dieser Beziehung manchmal ausserordentlich grossem Erstaunen begegnet, wenn ich Eltern, die mich consultirten, sagte: Geben Sie dem Kinde — das vielleicht 8 Zähne hatte — jeden Tag ein Löffelchen Spinat oder Möhren oder dergl. Ich habe das aber auf Grund einer langen und günstigen Erfahrung getlian. Ganz neuerdings muss sich auch in Berlin die Wahrnehmung von dem Nutzen dieses Verfahrens doch verbreitet haben. Ich wurde vor Kurzem von dem Vater eines 8 monat- lichen Kindes, das noch gar keine Zähne hatte, gewissermaßen vorwurfs- voll gefragt, warum ich dem Kinde keinen Spinat und kein Apfelmus gäbe. Ich bin fest überzeugt, dass dieser Herr keine Ahnung von den Forschungen des Herrn Bunge gehabt hat. Sie sehen, dass wirklich di® praktische Erfahrung sich durchaus deckt mit dem, was uns die plnsio- logische Forschung nachträglich lehrt. Nun möchte ich mir noch eine kurze Bemerkung in Bezug auf die Ernährungsvorschläge des Herrn Bunge erlauben, die gewiss an sichj ausserordentlich nützlich sind. Mit einem gewissen Schmerze regt sic aber dabei in mir der frühere Armenarzt. 15 kg Fleisch kosten, so vielj ich weiss, ungefähr 30 M., 300 Blaud’sche Pillen kosten 3 M. Ich fürchte, man wird wohl doch noch in einem grossen Theile der Bevölkerung, bei den Blaud’schen Pillen bleiben. Ueber die Eisentherapie. Piscussion. 175 Herr Dr. Siegfried (Bad Rippold’s-Au) : Im Anschlüsse an die beidenReferate, welche d i e W i r - kung der Eisenzufuhr durch Nahrungsmittel und durch künstliche Eisenpräparate behandeln, erlaube ich mir, Ihnen dieErgebnisse meiner Blutuntersuchungen bei dem Gebrauch vonnatürlichenEisen wässern inHöhenluft vor- zutragen, Untersuchungen, die ich in den beiden letzten Jahren in dem Bade Rippold’s-Au im badischen Schwarz- walde angestellt habe. Die Verhandlungen des letzten (Kongresses für innere Medicin hatten einen wesentlichen Fortschritt in der Erkenntniss der Einwirkung des Höhen- klimas auf deu menschlichen Organismus gebracht. Durch die Mittheilungen von Egger über seine in Arosa gemachten Beobachtungen war die Reizschwelle, an welcher das hämatopoetische System des Menschen auf den verminderten Theildruck des Sauerstoffs der Höhen- luft durch eine intensive, in acutester Weise auftretende Vermehrung der rothen Blutkörperchen reagirt, auf 1800 m. herabgedrückt worden, während alle früheren gleichartigen Befunde aus einer Höhe von 3 — 4000 m. stammten und auch nach den experimentellen Arbeiten von F r ä n k e 1 und Ge pp er t die Annahme geboten war, dass es einer Luftverdünnung, welche der Höhe des Mont Blanc entspricht, bedürfe, um seine Wirkung auf die Blutzusammensetzung des in dieser Luft athmenden Thieres erkennen zu lassen. Ein zweiter Vortrag, welcher die Ergebnisse der von Wolf und Ivöppe gemeinschaftlich in der Anstalt Reiboldsgriin gemachten Blut- untersuchungen im Anschlüsse an eine frühere Veröffentlichung1) zur Kenntniss brachte, setzte die betr. Reizschwelle um weitere 1100 m. herab. In einer Höhe von 700 m. hatten die beiden Forscher in Betreff der Ver- mehrung der rothen Blutkörperchen ziemlich dieselben Resultate erhalten, wie Egger bei 1800 m., wenn auch der Hämoglobinbefund eine Abweichung' zeigte. Hieraus ergab sich fast von selbst die Frage, ob nicht schon eine noch geringfügigere Erniedrigung des Luftdruckes ausreichend sein könnte, eine Vermehrung der rothen Blutkörperchen herbeizuführen, und zweitens,, ob die hierdurch bedingte Vergrösserung der Athmungsoberfläche des Gesammtblutes nicht eine therapeutische Verwerthung gerade in denjenigen Fällen zulasse, bei denen es sich hauptsächlich um eine Aufbesserung der Blutbeschaffenheit handelt, d. li. bei Chlorose und Anämie. Die nachfolgenden Beobachtungen, deren Ergebnisse hier kurz mit- getheilt werden sollen, sind daher in direktem Anschlüsse an jene beiden Vorträge im Sommer 1893 und 1894 von mir im badischen Schwarzwalde in dem 500 m. hoch gelegenen Bade Rippold’s-Au an einer grossen Anzahl von Personen angestellt worden und zwar sowohl bei solchen, welche nur der Einwirkung der verdünnten Luft unterworfen waren, als l aucl1 1,(31 solchen, die gleichzeitig damit eine methodische Eisen- aufnahme durch kurmäfsigen Gebrauch der Eisenquellen I verbanden. b Münchener med. Wochenschrift, No. 11, 1893. 176 Uebek die Eisentherapie. Discussion. Wenn diese Beobachtungen einen ausreichenden Grad von Zuverlässig- keit haben sollten , so war bei den eigenartigen Verhältnissen eines Curortes, in welchem das Hauptcontingent des Untersuchungsmaterials plötzlich in grosser Menge zusammenströmt , um dann ziemlich ebenso plötzlich wieder zu verschwinden, eine Beschränkung in der Auswahl der Blutuntersuchungsmethoden unabweislich geboten. Das erste Jahr wurde daher ausschliesslich die Bestimmung des Volumens der rothen Blut- körperchen und seiner Veränderungen durch den Einfluss der Höhenluft sowohl in Verbindung mit Eisengebrauch, als ohne denselben benutzt. Die hierfür von Hedin und Gärtner angegebene Methode, eine genau abgemessene Menge Blutes, welches sich in einer Verdünnungsflüssig- keit befindet, die in einer die Form der rothen Blutkörperchen in keiner Weise angreifenden 2 1/2°/0 Lösung von doppeltchromsauren Kali besteht, so lange zu centrifugiren, bis die rothen Blutkörperchen eine Säule von nicht mehr veränderlicher Höbe bilden, war auf dem letzten Congresse der Gegenstand mehrfacher Ausstellungen gewesen. Das exacte Functioniren sowohl der graduirten 2/100 ccm. enthaltenden Büretten wie dasjenige der Gärtn er’ sehen Kreiselcentrifuge war bezweifelt, bei ersteren die mangelnde Verschlussfähigkeit, bei letzterer das Fehlen einer constanten treibenden Kraft gerügt worden, sodass, wenn es nicht gelang, diese Zweifel zu beheben, die Methode als werthlos verlassen werden musste. Ich habe daher den von Hu g er sh off in Leipzig angefertigten Hedin-Gärtner’schen Hämatokrit und die von Wolff- Koppe empfohlenen Modificationen, welche der Werkstatt des Universitätsmechanikers Petzold in Leipzig entstammen, einer eingehenden Prüfung unterzogen. Je weniger Manipulationen bei Blutuntersuchungen nöthig sind, bei denen die kleinste unentdeckte Fehlerquelle den Werth ganzer Beobach- tungsreihen in Frage stellt, desto empfehlenswerther muss im Allgemeinen die Methode sein. Die Wolff 'sehe Modification hat den Vorzug, dass sie die Anwendung der Messpipette, in welche die Blutprobe auf- gesogen wird, und die Uebertragung dieser Probe in die für die Centrituge bestimmte graduirte Bürette überflüssig macht. Dagegen hat sie den Nach- theil, dass das Endresultat mathematisch berechnet werden muss und nicht, wie bei Gärtner, einfach mit der Lupe abgelesen werden kann. Da die Berechnung nach der Gleichung erfolgte, dass die Grösse der Blutprobe vor dem Centrifugiren zu der nach dem Centrifugiren gewonnenen sich ver- hält wie 100 : x, so wird x dadurch gefunden, dass die zweite Grösse mit 100 multiplicirt und durch die erste Grösse dividirt werden muss. Der geringste Fehler vergrössert sich auf diese Weise und ein solcher kann während des Centrifugirens gerade bei dem von Wolff angegebenen federndem Bügelverschlusse der Bürette leichter eintreten, als bei dem fest aufzu- schraubenden Kappenverschlusse des Gärtner sehen Apparates. Währen . sich die absolute Schlussfähigkeit des letzteren durch einmaliges probe- weises Centrifugiren der nur mit Kalibichromat-Lösung bis zu einer genau zu controllirenden Marke gefüllten Bürette leicht controlliren lässt ist flies bei dem Federverschlusse nicht möglich, da dieser jedesmal unmittelbar vor Aufnahme der Blutprobe abgenommen werden muss und erst naeb Aufnahme derselben wieder angelegt werden kann. Ein der Untersuchung Ueber die Eisentherabie. Discussion. 177 vorausgehendes Probecentrifugiren mit dem Ergebnisse vollkommener Schluss- > fäbigkeit hat aber doch nur dann eine Beweiskraft für die Verschluss- fähigkeit auch während der Untersuchung selbst, wenn die betr. Bürette ? sofort ohne Oeffnung oder Wechsel des Y erschlusses in dem Zu- ; stände, wie sie nach dem Probecentrifugiren aus der Centrifuge heraus- i kommt, mit der zu untersuchenden Blutprobe beschickt werden kann. Dies ist bei dem von Hugershoff gelieferten Hedin-Gärtner- : sehen Apparate der Fall, bei dem Petz old ’schen nicht. Ersterer kann : ebenfalls Fehler haben und zwar sind diese in der technischen Schwierig- ; keit begründet, genau graduirte Glasröhren von nur 2/lon ccm. Inhalt i gleichmäfsig in grösserer Menge herzustellen. Die vor zwei Jahren ge- : machten Ausstellungen, von denen ich der Firma Hugershoff Kenntniss gegeben habe, sind von dem guten Erfolge begleitet gewesen, dass die Apparate einzeln auf das Sorgfältigste nachgeprüft und die kleinen Diffe- renzen, welche sich dabei herausstellten, durch genaueste Graduirung ab- gestellt worden sind. Der springende Punkt bei der Beurtheilung des Werthes einer Methode liegt aber anerkanntermafsen nicht darin, ob sie überhaupt Fehler hat, t- sondern darin, ob diese Fehler erkennbar, ob sie bekannt und endlich »darin, ob sie constante sind. Letzteres ist entschieden die Hauptsache, und sobald es sich nicht um die Auffindung eines absoluten Werthes, t- sondern entweder um vergleichende Untersuchungen oder eine Fest- stellung von Schwankungen des Werthes handelt, kann sogar auf die l Erfüllung der beiden ersten Desiderate ohne Schaden verzichtet werden. Selbst ein seiner Grösse nach nicht genau bestimmbarer Fehler kann, f- sobald nachgewiesen werden kann, dass er stets an derselben Stelle und in derselben Weise eintreten muss, die Gültigkeit von Differenz- I bestimmun gen in keiner Weise antasten. Wenn Jemand im Beginne t einer Eisenkur 50 Vol.-Proz. und beim Schlüsse derselben 70 Vol.-Proz. r rothe Blutkörperchen aufweist, so kommt es lediglich darauf an, dass der ^ Beobachter die Garantie geben kann, dass derselbe, in seiner Grösse nicht bekannte Fehler, bei der Bestimmung des ersten Werthes genau m derselben Weise mitgewirkt hat, wie bei derjenigen des zweiten. EDie Hauptsache, die Differenz beider Zahlen bleibt dann ganz dieselbe, r gleichgültig, ob die absoluten Zahlen um einige Prozent zu hoch oder zu ' niedrig gewonnen sind. Da der Hämatokrit Gärtner- Hugershoff diese Cardinalbedingung nachweisbar erfüllt, so verdient er meiner Ansicht nach den Vorzug vor dem Hämatokrit Wolff-Petzold, welcher der Erfindungsgabe seiner Lrheber zwar grosse Ehre macht, indem er auf fehlerlosen und gänzlich i einwandsfreien Grundsätzen beruht, der in der Praxis aber nicht vor dem -Eintreten eines Beobachtungsfchlers sichert, der um so verhängnisvoller ist, als er unregelmäfsig und unbemerkt eintritt, in seiner Grösse nicht control, rt werden kann, mit einem Worte, der in consta nt ist. Bei rnL igewShV/’SClien Apparate kann nach cle>* getroffenen Verbesse- rn des Verschlusses nur noch ein Fehler in Betracht kommen, welcher durch ungenaue Graduirung der Pipette und der Büretten entstehen würde. \ erhandl. d. dreizehnten Congresses f. inner« Meflicin. XIII. jo 178 UEBfiß DIE ElSENTHEBAPlE. DlSCUSSION. Dass dieser Fehler, wenn er überhaupt vorhanden ist, ein sehr unbedeutender, vor Allem aber ein consta nter, also belangloser sein würde, liegt auf der Hand. Es bedarf nur noch der einen Vorsichtsmaßregel, die einzelnen Büretten und ihre Theile zu nummeriren und für jeden einzelnen Unter- suchten stets dieselbe Bürette hei den Wiederholungen der Entnahme der Blutproben in Anwendung zu bringen. Die auf dem letzten Congresse ausgesprochenen Zweifel an der Zu- verlässigkeit der Gärtner 'sehen Kreiselcentrifuge , sowie einige Mit- theilungen, die ich der Güte des Herrn Professor Immer mann verdanke, veranlassten mich, den Versuch zu machen, an Stelle der die Schnur der Kreiselcentrifuge abziehenden Hand eine gleichmäfsig wirkende Kraft zu setzen: Die Wasserkraft. Eine aus der bestens accreditirten Werkstatt des Heidelberger, früher Baseler, Präcisionsmechanikers Bunne bezogene durch Wasserkraft zu betreibende Centrifuge wurde von mir in Rippold’s- Au erst in Anschlüsse an eine Wasserleitung von 6 Atmosphären Druck, dann an eine solche von 10 Atmosphären gebracht und Blutproben des- • selben Individuums gleichzeitig der Wirkung der Wassercentrifuge und der Handkreiselcentrifuge ausgesetzt. Das Ergehniss war stets ein für • die Schätzung der Leistungsfähigkeit der Wassercentrifuge nachtheiliges, indem selbst nach V2 stündiger Centrifugirung die Blutproben derselben ausnahmslos eine höhere Säule von rothen Blutkörperchen zeigten, als die gleichzeitig der Kreiselcentrifuge übergebenen. Wurden die ersteren jetzt nachträglich in der Kreiselcentrifuge centrifugirt, so rückten die rothen Blutscheiben sofort auf diejenige Höhe zusammen, welche die Blutproben, der Kreiselcentrifuge nach 4 maliger Antreibung derselben bereits ein- genommen hatten und dann trotz weiteren Centrifugirens unverändert bei- behielten. , .. „ ,, Dies Resultat war unerwartet und unbequem, denn die Rothwendig- • keit die Kreiselcentrifuge 4-5 Mal nach einigen Minuten anzuhalten , und’ wieder anzutreiben, setzt nicht nur die Geduld des Untersuchers auft eine harte Probe, sondern verlangt auch eine unausgesetzte Beaufsichtigung : und Controlle, während man die Wassercentrifuge, sobald der Zuleitungs- hahn geöffnet ist, bis zum Schlüsse der Untersuchung sich selbst überlassen kann. — Der Grund für die minderwertliigen und schwankenden Resultate der Wassercentrifuge liegt meines Erachtens einmal darin, dass bei längerem i Laufen der Wasserleitung der Druck derselben allmählich abnimmt, zweiten darin, dass die Achse der betr. Wassercentrifuge m einem cylindnschen i senkrechten Achsenlager ruht und dadurch bedeutend grossere Reibung flächen und Reihungswiderstände zu überwinden hat, als die Kreisel centrifuge, bei welcher die Reibungsflächen auf das ideale Minimum den Punkt - reducirt sind, indem die senkrecht stehende, oben und unten in je eine Stahlspitze auslaufende Achse in emem trichterformjl vertieften Achatlager läuft. Die Zahl der Umdrehungen beläuft sich den Prüfungen von Professor Gärtner im Anfänge auf ca. 3000 in M Minute, während es bei der Wassercentrifuge aus den oben angeführten Gründen schwer hält, es über 2000 in der Minute zu bringen. Allcidmgs bedarf die Kreiselcentrifuge wegen ihres subtileren Baues auch e“® * Pflege und Controlle, da bei zu loser Lagerung der Achse ein Schlotter Heber eie Eisentherapie. Discussion. 179 derselben, bei zu fester eine Verminderung ihrer Umdrehungsgeschwindig- keit eintritt. Auch mag die Güte der verschiedenen Exemplare im Anfänge des Baues derselben eine verschiedene gewesen sein, wodurch sich die vor 2 Jahren geäusserten Klagen zum Theil erklären würden. Bei einem tadellos gelieferten, richtig befestigten und gepflegten Exemplar, wie es in meinen Händen ist, kann ich bedingungslos die Behauptung aufstellen und den i Beweis dafür erbringen, dass nach 5 maligen Centrifugiren ein weiteres Herabdrücken der Säule der rothen Blutkörperchen nicht mehr zu erreichen ist. Die von mir zwei bis dreimal beobachtete Thatsache , dass beim i: Centrifugiren überhaupt keine Trennung der rothen Blutkörperchen von Plasma eintritt, wofür eine Erklärung zu finden mir nicht gelungen ist, ist jedenfalls nicht der Leistungsfähigkeit der Centrifuge zur Last zu legen. Nachdem durch 6 wöchige Uebung die Ausführung der einzelnen Hand- t: griffe den Charakter von Beflexbewegungen angenommen hatten, begann ich im Juni 1893 mit den Untersuchungen. Im Ganzen wurden von 97 Personen Blutproben entnommen, von denen 10 dem männlichen, 87 dem weiblichen Geschlechte angehörten und zwar durch tiefen Stich- } schnitt mit der lanzettförmigen Nadel, sodass das Blut, ohne die Ausübung \ eines Druckes nothwendig zu machen, in mehreren Tropfen herausquoll. Den unvermischten Einfluss der Höhenluft auf die Veränderung des Volumprozentgehaltes der rothen Blutscheibe zu studiren, ist in Rippold’s- Au fast unmöglich, da das Wasser der Josephsquelle, deren Eisengeschmack jj durch das reichhaltige Vorhandensein freier Kohlensäure fast völlig ver- deckt wird, von der umwohnenden Bevölkerung als Getränk benutzt wird. Ich erhielt demnach naturgemäfs höhere Ziffern bei der Untersuchung der ;sog. Gesunden als Hedin und Wol ff- Koppe mitgetheilt haben. Aus I demselben Grunde konnte ich auch keinen constanten Unterschied bei [männlichen und weiblichen Untersuchten feststellen. | . Während nach Pledin der Volumprozent-Gehalt bei Männern 49,4, bei Frauen 44,4, nach Wolff-Köppe 49,7 bezw. 45,0 beträgt, ergab die Untersuchung von 14 gesunden Personen in Rippold’s-Au im Durchschnitt :einen Volumprozent-Gehalt von 51,4. Bei den Untersuchungen an Curfremden musste ich mit dem Umstande rechnen, dass ich dieselben nicht wie in einer Anstalt sofort nach dem Eintreffen untersuchen konnte, sondern sie erst nach mehrtägigem Aufent- shalte zu Gesicht bekam, sodass das Stadium der plötzlichen, von Professor Hie sch er in seinem geistreichen Vortrage1) über die Beziehungen zwischen Meereshohe und Blutbeschaffenheit mit dem treffenden Ausdrucke »explosiv« bezeichn etcn Vermehrung der rothen Blutkörperchen, welche unmittelbar ach der Ankunft m dem Orte des verminderten Luftdruckes sowohl von jgger wie von Wolff und Koppe beobachtet ist, bereits abgelaufen f ar> '\enn 1C11 meine erste Blutprobe entnehmen konnte. Schv.mfll’end W°1/f'1LÖPPe geradG den in den ersten Tagen stattfindenden Schwankungen in der Menge der rothen Blutkörperchen ihre Aufmerksam- la BlTvleDp ’ mi!TG fÜr mich die Hauptaufgabe darin bestehen, las Llut^von ^Personen, welche sich in Rippold’s-Au, also in einer Meeres- 9 Corr.-Bl. f. Schweizer Aerzte, 1893, No. 24. 12* Ueber die Eisentherapie. Discussion. 180 höhe von 550 m., aufhielten, im Laufe des üblichen 4 — 6 wöchigen Cur- aufenthaltes in regelmäfsigen Zwischenräumen mittelst des Häma- tokrits auf die Volumengrösse der Gesammtmenge der rothen Blutkörperchen zu prüfen und die so entstehenden Zahlenreihen objectiv sowohl einzeln unter sich, als gegeneinander zu vergleichen. JDie eine Gruppe der Unter- suchten bestand aus denjenigen, welche nur den klimatischen Einflüssen ausgesetzt war, die zweite aus denjenigen, welche eine methodische Ein- fuhr von Eisen durch Gebrauch der Trinkkur damit verbanden. Ob sich hierbei grosse Verschiedenheiten heraussteilen würden, war nicht vorauszusehen, da sowohl die Ansichten über die Wirkungsweise bezw\ die Resorptionsfähigkeit des anorganischen, dem Körper zugeführten Eisens und sein Verhältniss zur Beförderung der Resorption der organischen, durch die Nahrung eingeführten Eisenverbindungen noch der endgültigen Klärung harren, als auch Wolff und Koppe ausdrücklich auf den Anta- gonismus hingewiesen hatten, welcher sehr häufig bei ihren Untersuchungen zwischen Veränderungen der Zahl der rothen Blutkörperchen und der- jenigen ihres Volumens bestand, sodass bei Vergrösserung der Zahl eine Verkleinerung des Volumens und umgekehrt zur Beobachtung gekommen war. Die Ergebnisse der allwöchentlich zu derselben Tageszeit und unter Benutzung derselben Bürette für den einzelnen der Untersuchten angestellten Volumenbestimmungen sind folgende: Von 11 Curgästen, welche keine Trinkcur gebrauchten, zeigten 5 Fälle von einfacher Chlorose und Anämie keinerlei Veränderungen der Volumprozente zwischen der ersten und letzten Bestimmung, 4 eine nur unbedeutende Zunahme von 2 Volumprozent. Zwei secundäre Anämien nach starken Blutverlusten, verursacht durch Amputatio mammae und I leus ventriculi zeigten eine Zunahme von je 4 Volumprozent rother Körperchen während des Curaufenthaltes. Bei letzterem hatte gleichzeitig eine Gewichts- zunahme von 12 Pfund stattgefunden. Von Curgästen, wrelche die Stahlquellen tranken, konnten nn Ganzen 48 regelmäfsig untersucht werden, von denen 25 den leichteren Formen der Anämie und Chlorose, 23 denjenigen mittleren und schweren Grades angehörten. Die leichten Fälle zeigten bei der ersten Untersuchung eine Durchschnittszahl von 44,3 Volumprozent, bei der letzten eine solche von 58,9, sodass eine durchschnittliche Zunahme von 14,6 \ olumprozent stattgefunden hatte. n , Die schwereren Fälle zeigten eine durchschnittliche Zunahme \on 9 5 Volumprozent, bei Durchschnittswerthen von 40,3, zu Anfang und 49 8 am Ende der Trinkkur. Von absoluten Zahlen war das Maximum der beobachteten Zunahmedifferenz 26 Volumprozent bei einer Anämie nach operirtem Empyem, welche mit 42 Volumprozent die Trinkkur anfang und sie mit 68 Volumprozent beendete. Eine Anämie nach Apoplexie am luetischer Basis und darauf hin absolvirter forcirter Inunctionscur zeigte ein Anwachsen der Blutkörperchensäule von 54 auf 74 aEo eme Zunahrn von 20 Volumprozent. Als niedrigster absoluter Weit-li vam Falle hochgradiger Anämie die Zahl von 27 Volumprozent zur Beobachtung. Ueber we Eisentherapie. Discussion. 181 In 7 Fällen stieg clie Blutsäule über 70, in 41 Fällen über 60 Volum- prozent. In 23 Fällen betrug clie Differenz durch Zunahme der rothen Blutkörperchen mehr als 10 Volumprozent, im Durchschnitt, wie oben schon bemerkt, 14,6 Volumprozent. * Dass die Eisenaufnah m e zu dieser V eränderung in einem c a u s a 1 e n Zusammenhänge steht, wird dadurch bewiesen, dass beim Uebergange von dem schwächeren Josephsbrunnen zu dem Wenzelbrunnen mit fast dreimal stärkeren Eisengehalte die sonst sich langsam und stetig vollziehende Zunahme der Volumprozente eine plötzliche Steigerung erfuhr. So war der erwähnte Fall von Empyem bei dem Gebrauche der schwachen Quelle von 42 auf 55 Volumprozent gestiegen, und auf dieser Zahl stehen geblieben. Nach dem Wechsel der Quelle stiegen unter Gebrauch des Wenzelbrunnens die Zahlen schnell auf 62 — 66 und erhoben sich dann langsam bis zu 68 Volumprozent. Derselbe Beweis wurde in umgekehrter Richtung dadurch erbracht, dass bei unvorsichtigem Steigen der Trinkdosis und dadurch hervorgerufenen Magenverstimmung, welche zum Aussetzen des Brunnens zwang, wenige Tage darauf ein Sinken des Volumprozent-Gehaltes eintrat, dem nach Ueberwindung der gastrischen Störung und Wiederaufnahme der Trinkkur ein entsprechendes Steigen folgte. In mehreren Fällen war es direkt der umnotivirte Abfall der Curve, der heimlich begangene Diätfehler an den Tag brachte. Denselben Erfolg der Wiederberabsetzung des bereits angestiegenen Volumprozent-Gebaltes hatten ein Malariaanfall bei einer Dame, welcher wegen chronischer, recidivirender Malaria nach vergeblicher medicamentöser Behandlung ein Klimawechsel vorgeschlagen war. Die auf 54 Volum- prozent gestiegene Blutsäule war am Tage nach dem Anfall auf 51 gesunken, fiel noch weiter auf 48 und erhob sich dann langsam, bei einer Gewichts- zunahme von 12 Pfund, wieder auf 54 Volumprozent. In einer relativ grossen Anzahl von Fällen zeigte sich ein Miss- verhältnis zwischen der Menge der weissen und derjenigen der rothen Blutköi perchen. Während bei normalem Blute die Schicht der weissen Blutkörperchen nicht ganz 1 °/0 bis 1 °/0, also höchstens einen Tbeilstrich der 100 theiligen Bürette ausmacht, fand sich in 16 Fällen von Chlorose und Anämie eine Vergrösserung dieser Schicht auf 2 bis 5 Theilstriche. Gleichzeitig mit dem Vorhandensein dieser Leukocytose liess aber der Hämatokrit auch erkennen, ob dieselbe eine relative oder absolute sei. In einem Falle extremer Oligocythämie — das Blut enthielt nur 27 Volum- prozent rother Blutkörperchen, ausserdem bestand typische Poikilocytose — konnte es sich, trotzdem die Schicht der weissen Blutkörperchen 3 Volumprozent ausmachte, doch nur um die relative, in einem anderen lalle, wo das Verhültniss der rothen zu den weissen Körperchen 57:5 war, nur um die absolute Form der Leukocytose handeln. Beide Arten zeigten im Anfänge der Eisenbehandlung einen Verlauf von charakteristischer Verschiedenheit. Während bei der relativen Form zunächst die Volum- menge der rothen Körper sich erhöhte, während die der weissen noch 'unverändert blieb, trat bei der absoluten Leukocytose gleichzeitig eine 18-2 Ueber die Eisentherapie. Discussion. Abnahme der weissen Schicht ein, so dass die letztere in der 4. — 6. Woche ' ihren normalen Volumprozeutgehalt anzeigte, während die rothe Schicht über die Normale hinaus erhöht war. Gegen Ende der Cur ergaben beide Formen dasselbe Bild: Vergrüsserung der rothen Schicht über die Normale, Verminderung der weissen auf die Normale. Nur bei dem mehr- fach erwähnten extremen Falle blieb das Missverhältniss der beiden Schichten bis zu Ende bestehen. Der Vergleich zwischen den Veränderungen der Blutbeschaffenheit und denen des K ör p er g e w i ch t es ergab, dass durchaus nicht immer ein Parallelismus in der Verschiebung beider Grössen bestand. Während bei der gewöhnlichen Form der Anämie, welche gleichzeitig mit Abmagerung verbunden ist, der Zunahme des Gehaltes an rothen Blutkörperchen, auch eine Zunahme des Körpergewichtes entsprach , trat namentlich bei der pastösen Form der Chlorose die erstrebte Verbesserung des Blutes bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme ein. Dasselbe wurde bei Entfettungs- curen beobachtet. Hier macht sich der Mangel einer Methode zur Be- stimmung des speci fischen Gewichtes, welches durch Abnahme des Fettpolsters und Verdichtung der Gewebe augenscheinlich in eben diesen Fällen erhöht war, während das absolute Gewicht verringert war, empfindlich bemerkbar. So zeigte eine an der pastosen Form der Chlorose leidende 27 jährige Dame von 150 cm. Grösse und 135 Pfund Anfangs- gewicht nach 4 Wochen eine Zunahme von 10 Volumprocent rother Blut- körperchen bei gleichzeitiger Abnahme des Körpergewichtes um 5 Pfund. Ueberrascliend war die Höhe des Volumprozent-Befunds der rothen Blut- körperchen bei Tropenanämie im Vergleiche zu der Blässe der Haut und der sichtbaren Schleimhäute, daher die büllung der Hautgefässe duichaus nicht immer einen Schluss auf den Grad der Anaemie zulässt. Drei Fälle — aus Venezuela und dem äquatorialen Brasilien stammend — zeigten ein Durchschnittsvolum der rothen Blutkörperchen von 53,6 bei normaler Grösse der weissen Schicht. Benigne Tumoren des Uterus, Exsudate des Peri- und Parametrium waren ohne Bedeutung für die Blutmischung. Der Befund war fast stets normal , falls nicht profuse Blutungen voran- gegangen waren. . . Bei chronischen Eiterungen, alten Pleuritiden, chro- nischen Gelenkentzündungen bestand in je einem Falle relative Leukocytose, die im Laufe der Eisenbehandlung verschwand. Ein Fall von hochgradigster Chlorose und Anämie, dessen Blut weder auf den Einfluss der Höhenluft, noch auf die Eisenzufuhr in irgend einer Weise reagirte, zeigte bei dem Gebrauche h e i s s e r Bäder eine VermehrunJ der rothen Körperchen um 17 Volumprozent (Grenzwerthe 40— 5 /). statt der von Professor Bälz- Tokio vor 2 Jahren empfohlenen heissen Ab- giessungen vor dem eigentlichen Bade wurde die Modification gewählt und sehr gut vertragen, dass das Bad mit 28 » R. begonnen und dann durch vorsichtiges Einlassen des in dem doppelten Wannenboden cui sirenden Dampfes innerhalb 10 Minuten auf 33, später 34 und 35° R. erhitzt In einem gleichfalls reactionslosen Falle extremer Anämie auf Giund von Chlorose, wo häufig auftretende Ohnmächten und Herzpalpitationen di Ueber die Eisentherapie. Discussion. 183 Anwendung lieisser Bäder verboten, habe ich nach dem Vorgänge von Wilhelmi in Güstrow den Aderlass mit günstigem Erfolge ausgeführt. Ich fand sämmtliche Angaben Wilhelmi’ s, die auf 30 Beobachtungen beruhen und in streng wissenschaftlicher Weise beschrieben sind, bestätigt. Schon 2 Stunden nach der Entnahme von 120 ccm. Blutes aus der Vena mediana war eine Erhöhung der Spannung im Arterienrohre der Radialis deutlich fühlbar bei gleichzeitiger Verlangsamung des Pulses auf 84 Schläge in der Minute von 104—114 vor der Operation. Der Blutbefund vor dem Aderlässe war zuerst 39 Volumprozent rother Körper, bei 3 Volum- prozent weisser gewesen und hatte sich trotz aller Bemühungen auf 36 Volumprozent rother, bei 3 Volumprozent weisser Körperchen ver- schlechtert, während das Körpergewicht dementsprechend constant und zwar von 1 18 x/4 auf 115 Pfund heruntergegangen war. Drei Tage nach erfolgtem Aderlass betrug das Körpergewicht 116 Pfund, nach je weiteren 3 Tagen 118 und 119 Pfund, während gleichzeitig eine intensive Aenderung der Blutbeschaffenheit vor sich ging. Denn 7 Tage nach der Operation ergab die Hämatokrituntersuchung 56 Volumprozent rother Blut- körperchen bei 2 Volumprozent weisser, d. h. eine Zunahme von 20 Volum- prozent rother Scheiben und eine Abnahme der Leukocytose um ein Drittel. Kack einer brieflichen Mittheilung des Vaters des 13jährigen jungen Mädchens war in den nächsten 4 Wochen das Körpergewicht auf 123 Pfund gestiegen, sodass die Gesammtvermehrung des Körpergewichtes innerhalb 6 Wochen vom Tage des Aderlasses an 8 Pfund betragen hat. Da die Häfnoglobin bestimmungen mit dem Gower ’scheu Hämo- globinometer angestellt sind, der grössere Fehlergrenzen nicht vermeiden lässt, so bedürfen sie erst der Nachprüfung mittelst des von Professor Mi es ch er verbesserten Fleisckl’schen Hämatometers. Im Allgemeinen habe ich einen Parallelismus zwischen dem Steigen des Hämoglobingehaltes und dem des Volums der rothen Blutkörperchen beobachtet, mit der einzigen Ausnahme, dass nach Ablauf des erwähnten Malariaanfalles das Volumen der Blutkörperchen bereits wieder auf die alte Höhe gelangt war, während der Hämoglobingehalt noch 10°/0 weniger zeigte, als vor dem Anfalle. Aus den mitgetheilten Beobachtungen weitgehende Schlüsse zu ziehen, dürfte nicht angebracht sein. Folgendes scheint mir aber mit Sicherheit daraus hervorzugehen: 1. Es genügt eine Meereshöhe von 550 m., um eine starke Ver- grösserung des Volumens der Gesammtmenge der rothen Blutkörperchen hervorzurufen, welche vermutlich auch mit einer hochgradigen Vermehrung der Zahl derselben verbunden ist. 2. Wird dem Organismus gleichzeitig Eisen durch den innerlichen Gebrauch von Eisenquellen zugeführt, so entsteht eine weitere Ver- grösserung des Volumens, welche die er stere um das drei- bis vier- fache übertrifft. 3. Es ist anzunehmen, dass durch den mächtigen Anstoss, welchen die Blutbildung durch den verminderten Sauerstoffpartialdruck der Höhenluft erhalt, die analoge Wirkung des Eisengebrauches vorbereitet, erleichtert und beträchtlich verstärkt wird. 184 Uebek die Eisentherapie. Discussion. 4. Hemmungen, welche aus unbekannten Ursachen bei hochgradiger Anämie die Auslösung der in der Höhenluft reflectorisch auftretenden Blut- neubildung sowie die Wirkung des Eisengebrauches verhindern, können durch Aderlass und heisse Bäder beseitigt werden. 5. Die durch die Einwirkung der Höhenluft bedingte Yergrösserung der Athmungscapacität des Blutes stellt die Steigerung eines heilsamen physiologischen und durch die Therapie zu erstrebenden Vorganges dar und ist daher bei der Eisenbehandlung der Chlorose und Anämie als wichtiges Hülfsmittel zu betrachten und in Anwendung zu ziehen. Wenn der Mittheilung dieser Beobachtungen eine ausführlichere Be- sprechung der Untersuchungsmethode vorausgegangen ist, als es im All- gemeinen üblich ist, so geschah dies nicht nur aus dem Grunde, dass die Ergebnisse dieser Beobachtungen mit der Methode, nach der sie angestellt sind, stehen und fallen, sondern auch deshalb, weil diese Methode, wenn sie als zuverlässig anerkannt wird, eine Nachprüfung und eine Uebertragung auf andere Krankheitsgebiete auch dort ermöglicht, wo die Hülfsmittel der Klinik oder der Anstalt nicht zu Gebote stehen. Herr Immer m ann (Basel) : Meine Herren! Der Referent, Herr Bunge, hat den Vorschlag gemacht, bei Behandlung anämischer Krankheitszustände, unter welchen ei, wie ich glaube, auch vorzugsweise die Fälle von Chlorose verstanden wissen will, die Apotheke, d. h. also die medicamentöse Eisenverabfolgung, sorg- fältig zu vermeiden und sich rein auf die diätetische Behandlung solcher Krankheitszustände zu beschränken. Er hat weiterhin gesagt, es sei leicht, innerhalb verhältnissmäfsig kurzer Zeit durch den Genuss eisenreicher Nahrungsmittel sogar ausgiebige Eisendefecte des Organismus auszu- gleichen. Ich möchte, was speciell die Behandlung der Chlorose anbe- langt, die Zweckmäfsigkeit des Vorschlags des Collegen Bunge doch, bestreiten. Wir sehen ungezählte Male Chlorose, und zwar schwere Chlorose mit ausgeprägter chlorotischer Blutveränderung , zu Stande kommen bei weiblichen Individuen, denen es in keiner Weise an eisenreichei Nahiung fehlt. Sie haben Beefsteak, Spinat, Erdbeeren und was dergleichen sonstige gute eisenreiche Dinge mehr sind, tagtäglich auf ihrem Tisch; sie können ad libitum davon Gebrauch machen und machen von denselben auch aus- giebig Gebrauch ; trotzdem wurden sie chlorotisch. Wollte mau in solchen Fällen einfach bei diätetischer Behandlung, bei Beefsteak, Erdbeeren, Spinat und dergl. stehen bleiben, so würde man mit der Behandlung der Chlorose ganz gewiss nicht glücklich sein. Die betreffende Persönlichkeit würde chlorotisch bleiben, und die Erfahrung hat tausendmal geleint, cass es so ist. ^ Etwas anders steht es mit solchen chlorotischeu Persönlichkeiten, die, wenn ich mich so ausdrücken darf, zu gleicher Zeit an Inanitions-Ananue leiden, die, aus bedürftigen Verhältnissen kommend, m Spitalbehandlung z. B. eintreten und hier nun auf einmal in eine bessere Existenz durc i Verabfolgung zweckmäfsiger Nahrung versetzt werden. In solchen ha e sieht man — und ein Jeder der Herren Collegen, der sich mit dieser Heber die Eisentherapie. Discussion. 185* Frage, wie ich, näher beschäftigt hat, wird das wohl ebenfalls, wie ich, gesehen haben — dass in der ersten Zeit des Spitalaufenthaltes die betreffenden Patientinnen wirklich etwas sich bessern. Die Blutuntersuchung ergiebt speciell, dass die Zahl der rotlien Blutkörper und der Hämoglobingehalt des Blutes eine kurze Zeit hindurch sichtlich zunimmt. Aber diese Besserung bei rein diätetischer Behandlung ist nur eine kurz dauernde und eine ganz unvollständige. Nach 8 — 14 Tagen tritt ein Stillstand ein, oder erfolgt nun die weitere Zunahme der Blutverbesserung so ausserordentlich langsam, dass man sich dringend veranlasst sieht, nach einem Stimulans für die weitere Blutverbesserung zu suchen und zu fahnden. Ein solches Stimulans sind nun, wie wir wissen, die gewöhnlichen, medicamentös schon lange verabfolgten Eisenpräparate, so u. A. namentlich die Blaud ’schen Pillen, die sich ja speciell bei Behandlung der Chlorose und mit Recht eines guten Rufes und Ansehens erfreuen. Denn die Chlorose geht nicht hervor aus einer mangelhaften Zufuhr eisenhaltiger Nahrungsmittel, sondern der Grund der Chlorose liegt , wie wohl jetzt allgemein anerkannt ist , in einer functionellen Schwäche der blutbildenden Apparate. Mag der Eisen- vorrath des Organismus gross oder klein sein , wenn die blutbildenden Apparate ihre Thätigkeit versagen, wird auch bei grossem Eisenvorrathe des Organismus dennoch die Blutbildung mangelhaft von Statten gehen. Es bedarf also eines Stimulans, und die gewöhnlichen Eisenpräparate — das hat die Erfahrung gelehrt — sind kräftige Stimulantien in dieser Beziehung, mögen sie nun resorbirt werden, oder mögen sie nicht resorbirt werden. Ich lasse diese Frage gänzlich unberührt und vermeide, sie hier näher zu beantworten. Dass die Blutbeschaffenheit in solchen Fällen eine bessere wird, das- wissen wir, und dazu bedarf es keiner Statistik mehr, meine Herren. Menn also auf die gewöhnlichen Eisenpräjiarate hin, die in solchen Fällen den Kranken gegeben werden, die Blutbeschaffenheit sich rapide bessert, so dürfen wir wohl auf ein propter hoc zurückschliessen. In neuerer Zeit hat man ja nun statt der gewöhnlichen Eisen- mittel organische Eisenverbindungen gewählt, so namentlich das Ferratin Schmiedeberg ’s, von dem bewiesen ist, dass es resorbirt wird, von dem vermuthet werden darf, dass es auch assimilirt wird. Ich lasse auch diese Frage hier ganz unberührt. Die Zeit würde nicht ausreichen, sie' eingehend zu beantworten. Es wurde' von Schmiedeberg der Wunsch ausgesprochen, es möchten auf meiner Klinik mit dem Ferratin Versuche angestellt werden. Diese Versuche sind, wie Sie wissen werden, seit andert- halb Jahren durch meine beiden Herren Assistenzärzte Dr. J a q u e t und Di. Kündig gemacht worden. Wir haben dabei auch die Vorsichts- mafsregeln nicht verabsäumt, die wir früher immer bei Verabfolgung der gewöhnlichen Eisenpräparate gebraucht hatten, nämlich zunächst eine ge- wisse Weile hindurch nur auf diätetische Behandlung zu sehen und erst dann mit der Verabfolgung des Eisens zu beginnen. So also auch in den Fällen, die mit Ferratin behandelt worden sind, wenigstens in den allen, die während des letzten ganzen Jahres auf meiner Klinik so behandelt wurden, und die zum nicht geringen Theile Fälle von ausgesprochener Chlorose waren. Wir kamen mit der diätetischen Behandlung so weit,. Ueber die Eisentherapie. Discussion.. 186 wie ich Ihnen gesagt habe. Eine kurze Zeit nach Aufnahme iler Patientinnen sahen wir eine kleine Aufbesserung der Blutbeschaffenheit zu Stande kommen, dann Stillstand. Nun wurde das Ferratin verabfolgt, und da erfolgte, wie Sie ja von Herrn Collegen Bunge gehört haben, bei nicht wenigen Fällen ein auffallend schnelles Anwachsen des Hämoglobins. Wir haben darum geglaubt, den Schluss ziehen zu dürfen, dass hier doch ein propter hoo vorliege. — So viel über diesen Punkt. Die weitere Frage, ob das Ferratin ein kräftigeres Stimulans für die blutbildenden Apparate sei, als die gewöhnlich verabfolgten anorganischen Eisenmittel, möchte ich bis auf Weiteres und nach meinen bisherigen Er- fahrungen verneinen. Das Ferratin ist ein gutes Eisenmittel, aber dass die Chlorose z. B. schneller durch Ferratin geheilt würde, als durch Blaud’sche Pillen, habe ich bis jetzt noch nicht finden können. Ich glaube daher, dass diese Bereicherung unseres Arzneischatzes zwar eine sehr interessante, theoretisch auch sehr wichtige ist, dass aber trotzdem, was die Anwendung in der Praxis anbetrifft, wir ruhig auch noch jetzt bei den gewöhnlichen alten Eisenmitteln stehen bleiben dürfen. Herr Re inert (Tübingen): M. IE! Es möge mir gestattet sein, einige Beobachtungen in praktisch- therapeutischer Hinsicht mitzutheilen. Wir haben in der medicinischen Klinik in Tübingen vielfach Versuche mit verschiedenen Eisenpräparaten gemacht und haben speciell auch Vergleiche angestellt zwischen den Erfolgen der Eisentherapie und den Erfolgen einer rein diätetischen Behandlung bei Bettruhe. Zunächst ergab sich, dass bei Chlorose ein rein diätetisches Ver- fahren nach Massgabe von häufigen sorgfältigen Blutuntersuchungen von nur geringem Nutzen war. Ich könnte in dieser Richtung nur all das bestätigen, was Herr Immer mann soeben ausgeführt hat. Wir haben vor 5 — 6 Jahren gerade auch im Sinne von Herrn Bunge •die Wirksamkeit indifferenter Mittel neben Bettruhe und guter Ernährung geprüft und zwar haben wir vorzugsweise Bittermittel, Tct. Chinae, Tct. amara und ähnliches gegeben, welche ja wohl geeignet sind, einen impom- renden Eindruck auf den Kranken zu machen. Ich habe hierüber schon vor mehreren Jahren in meiner Arbeit über Blutkörperchenzählung (\ eilag von F. C. W. Vogel, Leipzig 1891) berichtet. Der Hämoglobingehalt des Blutes stieg dabei in mehreren Wochen nur um wenige Proceute. Dagegen nahm der Hämoglobingehalt regelmässig rasch zu mit Beginn •des Eisentherapie, in unsern Fällen durchschnittlich um o— 10 /0 in l Woche. Unter verschiedenen Präparaten zeigten sich am wirksamsten unsere alten Blaud’schen Pillen, die wir in der jsTiemeyer ’schen _Modification (Rp. Ferr. sulf. pur., Kal. carb. depur. aa 15,0; Gummi Tragac. q. s. ut f. pilul. No. 120. S. 3 mal täglich 2 — 3 Pillen nach dem Essen) \er- •ordneten. Der Hämoglobingehalt stieg dabei am raschesten. Damit ver- glichen wir speciell auch das Ferratin, das wir schliesslich m Dosen bis Ju 3 mal täglich 2 gr gaben. In mehreren Fallen sahen wir dabei de Ueber die Eisentherapie. Discussion. 187 Hämoglobingehalt des Blutes in deutlich geringerem Mafse steigen als bei unsern Blau d 'sehen Pillen. Mag die Erklärung für die Eisenwirkung im einzelnen schliesslich so oder so ausfallen : Der Praktiker wird aus den vorliegenden Erfahrungen schon jetzt mit Sicherheit die Richtpunkte für sein therapeutisches Handeln entnehmen können. In der Praxis erweist sich das Eisen als ein mächtiges Agens, dessen Wirkung bei Chlorose wir eben als „specifisch“ zu bezeichnen pflegen. Diese auf tausendfache Erfahrung beim Menschen gegründete Anschauung werden wir festhalten müssen, mögen Thierversuche damit in Uebereinstimmung stehen oder nicht. Herr Nothnagel (Wien) : Meine Herren ! Nur eine kurze praktische Bemerkung, die sich aller- dings indirekt an die heute erörterte Frage anscliliesst. Ich gehöre zu den Klinikern, welche die B 1 au d 'sehen Pillen immer noch für das beste Präparat bei Behandlung chlorotischer Zustände halten. Daneben aber habe ich seit einer Reihe von Jahren ein anderes Mittel kennen gelernt, welches wie kein anderes neben den B 1 au d 'sehen Pillen resp. dem Eisen über- haupt die Heilung der Chlorose zu fördern geeignet ist. Ich habe wie Sie Alle sehr häufig die Wahrnehmung gemacht, dass junge Chlorotische, welche in den günstigsten hygienischen Verhältnissen sich befinden, in den besten Ernährungszuständen sind, die beste Luft haben können wo immer im Gebirge und an der See, ebenso blass wie sie weggegangen sind wieder nach Hause kommen ; und habe dann andererseits eine sehr überraschende V ahrnehmung machen können, dass die Chlorotischen, welche wir in der Klinik behandeln, unvergleichlich viel schneller an ihrem Blutgehalt zunehmen und die Symptome der Chlorose verlieren, roth werden, kräftig, frisch u. s. w., sehr viel schneller also genesen, als jene, welche unter den besten Ver- hältnissen sich befinden. Der Eisengehalt des Blutes, der genau untersucht wurde, nahm zu u. s. w. — das bedarf ja hier keiner weiteren Ausführung. Ich habe mir dann die Frage vorgelegt, woher das kommt, und bin da auf einen Umstand gestossen, den ich Ihrer praktischen Prüfung unter- breiten möchte, soweit Sie es nicht schon selbst wahrgenommen haben : nämlich es ist die Ruhe. Die Kranken, die ich in die Klinik bekomme, werden ohne Unterschied in das Bett gelegt, und sie liegen fast den ganzen Tag im Bette, und ich habe nun die Wahrnehmung gemacht, als ich das in die Praxis übertrug, dass diejenigen Chlorotischen, welche neben der Eisentherapie angehalten werden, ruhig im Bette zu verharren — mindestens statuire ich 4 Wochen, 6 Wochen wo möglich — überraschend schnell genesen, so schnell, wie ich es bei keinem anderen Verfahren gesehen habe. Der Eindruck, den man von diesen Fällen gewinnt, ist, abgesehen von den allerschwersten Chlorosen, ein ganz übereinstimmender ; der Erfolg ist so gross, wie er bei keinem anderen Verfahren zu gewinnen ist. Es ist schon, wenigstens bei uns in Wien in bestimmten Kreisen, ziemlich bekannt, dass die Chlorotischen in das Bett beordert werden, anstatt dass man sie den ganzen Tag herumlaufen lässt. Ich glaube, die Deutung, meine Herren, wie diese Heilung zu erklären sei, ist nicht gar schwer, 188 Ueber die Eisentherapie. Discussion. und icli will, um die Zeit nicht zu sehr in Anspruch zu nehmen, auf diese Deutung nicht eingehen. Vom physiologischen Standpunkte aus lässt sich die Sache ja ausreichend begründen. Ich möchte nur ganz besonders dieses Moment betonen, dass man, anstatt die Chlorotischen so viel herum- zuschicken, sie lieber eine Zeitlang ins Bett legen soll neben Anwendung der B 1 a u d 'sehen Pillen. Herr v. Ziemssen (München) : M. H. ! Ich möchte nur mit wenigen Worten meiner Zustimmung zu dem, was College Nothnagel eben bemerkte und auch was College Reinert ausführte, Ausdruck geben. Wir haben genau dieselben Versuche, wie sie in Tübingen gemacht wurden, angestellt, ganz unabhängig davon, und zwar in der Weise, dass wir die Zufuhr des Eisens quantitativ bestimmten und den Hämoglobingehalt des Blutes täglich feststellten. Wir haben so den Einfluss einer sogenannten roborirenden Diät studirt in der Weise, wie es Herr Reinert anführte. Bei Chlorotischen, die einen guten Magen haben, die also etwas vertragen können, kann man ja die Fütterung bis ins Unendliche steigern. Man kommt auf diese Weise um ein paar Procent Hämoglobin in die Höhe, aber darüber können Wochen vergehen. Wir haben Chlorotische, die einen guten Magen hatten, fast überfüttert, ohne dass ihre Verdauungskraft gelitten bat; aber das, was wir mit Nahrungs- mitteln da erreichen, ist ganz unbedeutend, weshalb man auch in der Privat- praxis, wie Herr Nothnagel schon anführte, die Chlorotischen monatelang bei bester roborirender Diät ungeheilt umhergehen sieht. Ich hin von jeher auch ein grosser Freund der Bl au d 'sehen Pillen gewesen, hergestellt aus 15 gr. des ferrum sulfuricum und Kalium carbonicum auf 100 Pillen 3 Mal täglich 3 Pillen. Das wirkt ganz vorzüglich. Aber wir haben weiter die Erfahrung gemacht, dass, wenn man den Liquor ferri albuminati noch hin- zufügt, — wir haben in der Klinik direkt Versuche gemacht, wieweit man es mit dem Eisengebrauch treiben kann — wenn man also noch 3 Esslöftel voll Liquor ferri albuminati hinzufügt , was die Leute sehr gut ver- tragen, wenn sie einen guten Magen haben, es unendlich viel rascher vorwärts geht. Dann möchte ich noch ganz besonders dem zustimmen, was Heir Nothnagel in Bezug auf die körperlicheRuhe gesagt hat. Dieselbe ist ausserordentlich viel werth. Darum kommen auch, wie ich auch be- stätigen kann, Ladnerinnen und Kellnerinnen in der Klinik viel schneller von der Chlorose als die Mädchen in der Privatpraxis davon kommen. Es ist ein ganz wesentlicher Unterschied, wie die Kranken sich in Bezug auf Bewegung und Muskelarbeit verhalten. Ich möchte noch auf einen Punkt aufmerksam machen, der bei vielen Kollegen in der Praxis eine grosse Rolle spielt. Dieselben sagen, wenn die Magen -Verdauungskraft schlecht ist, da muss erst, das war ja die Leine, wie wir sie auch noch von unseren Lehrern überkommen haben — durch Roborantien die Magenthätigkeit gebessert werden; man darf nicht so- gleich mit dem Eisen anfangen. Damit, m. H., wird viel Zeit vertrödelt. Im Allgemeinen thut man gut, trotz der Magenatonie und trotz schein- Ueber die Eisentherapie. Discussion. 189 barer Zeichen von Magenkatarrh gleich mit dem Eisen anzufangen, und zwar vorsichtigerweise zuerst mit den leichtestverdaulichen Präparaten, z. B. mit Liquor ferri albuminati. Herr Bäu ml er (Freiburg i. B.) : Die Suggestion spielt sicher gerade bei der Behandlung der Chloro- tischen eine äussert geringe Rolle. Wir sehen, dass unter dem gleichen ärztlichen Einflüsse Chlorotisehe sich bessern, sobald sie Eisen in genügender Menge nehmen und alsbald wieder chlorotisch werden, wenn sie mit dem Eisengebrauche aufhören, oder denselben verringern. Für sehr wichtig halte ich, gleich Herrn von Ziemssen, dass in Fällen, in welchen Magenbeschwerden in den Vordergrund treten, der dreiste sofortige Gebrauch des Eisens angezeigt ist. wenn nicht ganz sichere Anhaltspunkte für Vorhandensein eines schweren Magenleidens, insbesondere eines Ulcus rotundum, vorhanden sind. In zweifelhaften Fällen dieser Art ziehe ich den Liquor ferri oxychlorati der deutschen Pharmacopoe den B 1 a u d ’schen Pillen, die ich sonst am meisten verwende, vor. Herr E d 1 e f s e n (Hamburg) : Ich will auch nur einen kurzen Augenblick Ihre Geduld in Anspruch nehmen. Im Anschlüsse an das, was eben gesagt worden ist, möchte ich nur bemerken, dass ich dasselbe Princip habe, mich durch Magenbeschwerden bei Kranken nicht abhalten zu lassen, gleich mit dem Gebrauch von Eisen zu beginnen; aber es hat mich gewundert, dass keiner der Herren dabei hervorgehoben hat, dass wir ein Mittel besitzen, welches sehr geeignet ist, diese Beschwerden der Kranken selbst beim Eisen-Gebrauch von vorn- herein zu beseitigen. Das ist nämlich die Salzsäure. In solchen Fällen gebe ich immer vor dem Essen vielleicht 5 — 6 Tropfen verdünnter Salz- säure und nach dem Essen bei Chlorotischen die Vallet ’schen Pillen. Bei diesem Verfahren habe ich die allerbesten, oft wirklich überraschenden Erfolge gesehen und mich seit etwa 10 Jahren immer mehr von der be- sonders guten Wirksamkeit der genannten Pillen (in der Regel dreimal sich täglich 3) bei der echten Chlorose überzeugt, während bei A n a e m i e meistens andere Eisenpräparate wirksamer erweisen. Jetzt pflege ich in jedem lalle von wahrer Bleichsucht nur die Vallet ’schen Pillen zu verordnen und fast immer erfolgt — oft unter Mitwirkung der Salzsäure — die Besserung so rasch und so stetig fortschreitend, dass ich mich nur sehr selten veranlasst gesehen habe, dieselben mit einem anderen Eisenpräparate zu vertauschen. Dann möchte ich im Anschluss an das, was Herr B ä u m 1 e r vorhin \ oi bi achte, auch besonders betonen, dass ich glaube, sehr grosses Gewicht ist auf eine genügend lange Fortsetzung der Behandlung zu legen. Ich habe immer, wenn ich es nicht zufällig einmal vergessen habe, meinen Kranken gleich bei der ersten Consultation gesagt : dieses Präparat müssen Sie nun 3 Monate fortgebrauchen und nicht etwa aufhören, wenn Sie eben zu bemerken glauben, dass es besser geht. Und was die Ruhe be- trifft, so möchte ich auch das durchaus bestätigen, was Herr Nothnagel 190 Ueber die Eisentherapie. Discussion. I gesagt hat. Seit vielen Jahren habe ich es mir zum Principe gemacht, den chlorotisehen Kranken zu sagen, nicht gerade, legen Sie sich in’s Bett — das habe ich nur in den allerschwersten Fällen gelegentlich empfohlen — aber strengen Sie sich durchaus nicht an, sehen Sie, dass Sie herauskommen, um möglichst viel Luft zu gemessen, aber das muss ohne jede Ueber- anstrengung geschehen, z. B. gehen Sie drei Mal täglich zehn oder zwanzig Minuten und nicht etwa einmal täglich eine halbe oder ganze Stunde — kurz, schonen Sie sich bis zur Hebung der Kräfte ! Dann erst kommt mehr und mehr die Hebung zur Geltung. Herr Ewald (Berlin): M. H. ! Ich will auch nur auf wenige Augenblicke Ihre Geduld in Anspruch nehmen und bemerken, dass ich bei der Untersuchung- der Dys- pepsie der Chlorotisehen in der Weise vorgegangen bin, dass ich, wie das ja auch schon von anderen Seiten gemacht worden ist, den Mageninhalt der Chlorotisehen chemisch untersucht habe. Da findet man nun ein ausser- ordentlich wechselndes Yerhältniss. Man findet bei Personen, welche über hochgradige dyspeptische Beschwerden klagen, vollkommen normale Absonde- rung des Magensaftes, und man findet wieder in anderen Fällen, wo die dvspeptischen Beschwerden lange nicht so ausgesprochen sind, Anomalien in der Absonderung des Magensaftes, so dass bald zu wenig, bald aber auch zu viel Salzsäure abgesondert wird, so dass wir also sogenannte Euchlorhydrie, oder Hypochlorliydrie, oder Hyperchlorhydrie bei diesen Personen finden. Man muss also immer eigentlich erst tastend Vorgehen und danach die Therapie einrichten. Natürlich wird die Salzsäure in den Fällen sehr gut wirken, wo ein Mangel an Salzsäure im Magen vorhanden ist. Aber in Fällen, wo schon von vornherein eine übermässige Absonderung von Salzsäure da ist, wird sie uns im Stich lassen. In vielen Fällen — es mögen auch da noch Verschiedenheiten Vorkommen — ist ja bekanntlich die Salzsäure auch für die Darmverdauung von Einfluss, nicht nur für die Magenverdauung ; aber das möchte ich doch constatiren, dass bei den Chlorotisehen sehr erhebliche Verschiedenheiten im Chemismus ohwalten. Die gute Wirkung der Methode, Chlorotisclie in’s Bett zu stecken und lange liegen zu lassen, kann auch ich durch meine Erfahrungen voll- kommen bestätigen. Ich habe seit einer ganzen Reihe von Jahren schon diese Methode angewandt und Chlorotisclie, soweit sie dazu zu bewegen sind — es ist aber immer die Schwierigkeit, sie dazu zu veranlassen, sie fühlen sich oft nicht krank genug dazu, — ins Bett zu legen, womöglich nicht in ihrer Behausung sondern in der Klinik oder in der Privatklinik bei Fällen von besser situirten Patienten, und sie da wochenlang im Bett zu halten. Ich lege auch darauf grosses Gewicht, dass unter diesen Um- ständen der Stoffwechsel herabgesetzt wird, weniger Anforderungen an den- selben gestellt werden, und daher die Ernährung und die allgemeine Re- generation eine bessere sein kann. Endlich möchte ich noch einen Punkt erwähnen gegenüber Herrn Bunge. Herr Bunge hat betreffs der Erfolge der Iherapie so iiel Ge- wicht gelegt auf die veränderte Umgebung und die Verbesserung der all- i Ueber die Eisentherapie. Schlusswort. 191 gemeinen Verhältnisse. Ich möchte darauf aufmerksam machen, dass ich einmal einen solchen Fall mit genauen Stoffwechscluntersuchungen unter- sucht und veröffentlicht habe, wo a priori diese Momente ausgeschlossen waren. Die Kranke, eine junge zarte Dame in der Mitte der zwanziger Jahre, stammte vielmehr aus sehr guten Verhältnissen, sie kam aus einer Familie, wo ausgezeichnete Fürsorge für sie durch Monate hindurch getroffen war. Ich nahm sie dann in’s Hospital, und sie gesundete in verhältnissmäfsig- kurzer Frist; es wurde eine starke Vermehrung des Hämoglobingehaltes und der Blutkörpermenge sowie eine sehr erhebliche Steigerung des Stick- stoffumsatzes und Ansatzes während des Hospitalaufenthaltes unter dem Gebrauch eines Eisenwassers festgestellt. Nun wird Herr Bunge viel- leicht sagen, es ist eine Suggestion, die da mitgespielt habe. Diesen Ein- wurf kann man immer machen, ich wüsste aber gerade in diesem Falle nicht worauf er begründet sein sollte; im Gegentheile, der Aufenthalt im Hospitale pflegt auf sensible, zarte Naturen eher einen deprimirenden, als- einen allgemein excitirenden Eindruck zu machen. Herr Bunge (Schlusswort) : M. H. ! Es ist mir soeben von einem der verehrten Anwesenden schriftlich die Frage zugegangen, welchen von den Eisenpräparaten ich den Vorzug geben würde, insbesondere welches Eisenpräparat nach meiner An- sicht am wenigsten die Magenwand angreift. Wenn ich mir nun erlauben darf, darauf rein theoretisch a priori zu antworten, so möchte ich den alten B 1 a u d- schen Pillen das Wort reden. Die Eisenverbindungen wirken nämlich ätzend nur in saurer Lösung. Deshalb muss die sauer reagirende Magen- wand geschützt werden und das geschieht bei den Blaud’schen Pillen durch die Einhüllung des Eisens in ein colloidales Kohlenhydrat, welches, erst im Darm durch das Pankreasferment aufgelöst wird. Die Darmwand ist immer alkalisch und kann also nicht durch die Eisenverbindungen an- geätzt werden. Was die Einwände der verehrten Herrn Praktiker betrifft, insbesondere die Einwände des Herrn Prof. Immer mann, so bedauere ich, missver- standen worden zu sein. Ich habe nicht gesagt, dass das Eisen bei der Behandlung der Chlorose oder anderer Formen der Anämie unwirksam ist. Ich habe gesagt, die bisherigen Beweise für die Wirksamkeit sind nicht genügend. Das ist ein wesentlicher Unterschied. Im ersten Falle hätte ich zu beweisen, so aber fordere ich den Beweis von den Anhängern der Eisentheräpie und ich muss dabei bleiben : die Beweise sind bisher nicht genügend und eine Strenge in dieser Hinsicht kann doch jedenfalls der Wissenschaft nichts schaden. Was die Suggestion betrifft, so habe ich gleichfalls nichts behauptet, sondern nur Fragen aufgeworfen und die Anhänger der Suggestionstherapie zu Worte kommen lassen. Dann möchte ich eine Bemerkung mir erlauben in Bezug auf eine Hypothese, die ich früher einmal vorgebracht habe. Ich habe einmal die Hypothese ausgesprochen, dass das anorganische Eisen die organischen Eisenverbindungen gegen Zersetzung schütze. Auf diese Hypothese bin ich 192 Ueber die Eisentherapie. Schlusswort. i KH lieute angegriffen worden. Ich will daher bekennen, dass mir an der Auf- rechterhaltung dieser Hypothese gar nichts liegt. Ich habe sie als schüch- terne Fragestellung am Schluss einer Mittheilung über die organischen Eisenverbindungen vor 10 Jahren ausgesprochen und ich gehe gern zu, dass diese Hypothese mit gewissen Thatsachen schwer in Einklang zu klingen ist. Schliesslich möchte ich mir noch eine Bemerkung erlauben inbetreff der Erfolge, die man erzielt haben will in Bezug auf die Blutkörperbildung und Hämoglobinbildung durch das Höhenklima, durch den verminderten Luftdruck. Es ist doch sehr auffallend, wie rasch dieser Vortheil, den man oben erzielt, wieder verloren geht, sobald die Individuen zurück ins Thal kommen. Dort stellt bald wieder der alte Hämoglobingehalt sich her. Ich möchte daher fragen, ob hier nicht eine andere Erklärung auch zulässig ist. Ich gebe ja die Möglichkeit zu, dass in der Höhenluft viel Blutkörperchen gebildet werden, aber wir können es uns auch anders denken. Es ist sehr wohl möglich, dass oben die Blutgefässe sich zusammenziehen, ein Tlieil des Plasma heraustritt in die Lymphräume und nur relativ die Hämoglobinmenge vermehrt wird. Dass dies geschieht , ist teleologisch ganz plausibel ; es kann nämlich bei gleicher Herzarbeit um so mehr Hämoglobin durch die Lunge getrieben und um so mehr Sauerstoff trotz des verminderten Partialdruckes aufgenommen werden , je grösser der Hämoglobingehalt in der Volumeinheit des Blutes. Es handelt sich also um einen von den Prozessen der Selbstregulirung, denen wir so vielfach in der lebenden Natur begegnen. Herr Quincke (Schlusswort) : M. H. ! Ich halte es für sehr vortheilhaft, dass in der Discussion noch specieller hervorgehoben ist, wieviele andere Momente neben der Eisen- darreichung für die Chlorose berücksichtigt werden müssen. Es sind da gewiss sehr werthvolle Fingerzeige gegeben worden. Ich glaube aber be- tonen zu müssen, dass diese verschiedenen Momente doch in den verschiedenen Fällen in recht verschiedener Weise Berücksichtigung verdienen, und dass, wenn der von Nothnagel hervorgehobene Vortheil der Ruhe, dei Schonung, |j gewiss für viele Fälle von Chlorose auch nach meinei Eitahiung passt, doch in anderen zur rechten Zeit auch wieder das Moment der L ebung j Eingreifen muss. Bezüglich des Eisens als eines auf den Appetit vortheilhaft wirkenden Mittels bin ich bis zu einem gewissen Punkte mit den Herren ganz ein- jl verstanden. Es ist bei vielen Fällen von Dyspepsie bei Chlorose das Eisen ,1 ein Stomachicum. Es ist das der Fall, wo nach meiner "\ eimuthung i as ja Eisen eben als Organmittel wirkt, wo es nach der Resorption vom Blute aus vielleicht auf die Drüsenzellen des Magens vortheilhaft viikt. c □ möchte aber doch daran erinnern, dass recht häutig mit der zu fi ühzeitigcn y Darreichung des Eisens bei Chlorose ein Fehler gemacht wird in jenen Fällen, wo eben eine katarrhalische Dyspepsie besteht, während es nur in : solchen Fällen passt, wo eine atonische Dyspepsie besteht. Ueber die Eisentherapie. Schlusswort. 193 Herr Bunge hat soeben gesagt, dass er auf die von ihm ausge- sproche Schutzhypothese, auf diese Schutzrolle, welche die Eisensalze im Darm ausühen sollen, kein grosses Gewicht lege. Ich habe trotzdem auf diese Hypothese eingeh en müssen, denn wie schon gesagt, hat sie eine merk- würdige Popularität gefunden und jeder Student wusste mir im Examen zu sagen, dass gerade auf diese Weise das Eisen wirke. Ich glaube, dass man doch hervorheben musste, dass es nur eine Hypothese sei und dass man die Gründe gegen diese Hypothese auch anführen musste, selbst wenn der Vertreter derselben sie aufgiebt. Ich bin ja in meinen Ausführungen in gewissen Punkten in Differenz mit Herrn Bunge gerathen. Es liegt das mit an der Verschiedenheit der Methode der physiologischen und der klinischen Forschung. Wir können den Physiologen nur dankbar sein, wenn sie uns zu grösserer Exactheit zwingen ; der Zweifel ist eben der Vater der Erkenntniss, und so gewinnt gewiss die Klinik auch sehr viele Vortheile durch die Anregung, welche die Physiologen uns geben. Schliesslich möchte ich noch erwähnen , dass die mikroskopischen Präparate, die ich in meinem Vortrage erwähnte, in der Gallerie stehen. Verhandl. <1. dreizehnten Congresees f. innere Medicin. XIII. 13 Uel)er die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Erstes Referat. Von Professor Sahli (Bern). Hochgeehrte Anwesende! Den ehrenvollen Auftrag, vor Ihnen die Debatte über die Pathologie und Therapie der Typhlitiden durch ein Referat einzuleiten, glaube ich nicht in dem Sinne verstehen zu dtufen, dass Sie von mir eine vollständige Erörterung der zahlreichen dabei in Betracht kommenden Fragen, gewissermafsen den mündlichen Vortrag eines Lehrbuchkapitels wünschen. Bei der kurzen Zeit, die uns zur Disposition steht, würde dadurch die Discussion allzusehr verkürzt werden und ich glaube nicht fehlzugehen, wenn ich annehme, dass Sie mit mir in der Discussion den Schwerpunkt der heutigen Sitzung sehen. Ich möchte deshalb gerade die streitigen Punkte hier besprechen. Sie sind nicht zahlreich, dafür betreffen sie aber um so fundamentalere Fragen. Im Uebrigen werden Sie auch damit einverstanden sein, dass ich ^meine Auseinandersetzungen auf die gewöhnlichen Perityphlitiden beschränke unter Ausschluss der tuberkulösen und actin omyco tischen Formen. Denn die obschwebenden Streitfragen beziehen sich im W5 esent- lichen bloss auf die erstem. Meine Herren! Die in den letzten Jahren überall vorgenommenen Perityphlitisoperationen haben zweifellos, abgesehen davon, dass sie einer grossen Zahl von Menschen das Leben gerettet haben, grosse und entscheidende Fortschritte in unseren Anschauungen über das Wesen der Perityphlitiden herbeigeführt. Denn erst die Operationsbefunde gestatteten uns einen direkten Einblick in die so schwer deutbaren Sahli, Die Pathologie und Therapie und Typiilitiden. 195 perityphli tischen Veränderungen, von denen wir uns früher, gestützt auf ganz ungenügende, durch die intacten Bauchdecken erschwerte Wahrnehmungen, beeinflusst von Vorurtheilen, nur ein unklares Bild machen konnten. Die chirurgischen Erfahrungen scheinen mir für unsere Aufklärung weit wichtiger zu sein als selbst die Sectionsbefunde, da die letztem bloss Fälle betreffen, über deren Natur man eigentlich nie im Zweifel war. In der That glaube ich, dass das Wesen der Perityphlitiden heute durch die operativen Befunde völlig aufgeklärt ist. Möge unsere Discussion dazu beitragen, davon die Consequenzen zu ziehen und auch in der Therapie die wünscbenswerthe Einigkeit zu erzielen, was mir gar nicht schwer zu sein scheint. Wenn wir heute über die Perityphlitis discutiren, so fassen wir nach modernem Sprachgebrauch unter dieser Bezeichnung alle vom Darm ausgehenden Entzündungen der Cöcumgegend zusammen, die Typhlitis, Appendicitis, die Perityphlitis im engern Sinne und die Paratyphlitis. Eine solche allgemeine Bezeichnung ist heute durchaus nöthig, wo sich, wie ich hoffe, mehr und mehr die Ansicht Bahn brechen wird, dass alle diese Erkrankungen ätiologisch und klinisch zusammen gehören und von einander nur künstlich zu trennen sind. Etymologisch ist die Anwendung des Wortes Perityphlitis in diesem weitern modernen Sinne ebenso gut zulässig wie in der ursprünglichen Bedeutung. Uebergehend zur Besprechung des Wesens dieser Erkrankung habe ich mich auch heute wieder vor Allem mit dem Begriff der sogenannten Stercoraltyphlitis abzufinden. Derselbe spielt in den ältern Abhand- lungen über Perityphlitis eine grosse Bolle und ist auch neuerdings wieder in der Dissertation von C. Holm aus der Kieler medizinischen inik ) eneigisch betont worden. Man will darunter diejenigen ent- zündlichen Zustände des Cöcums und seiner Umgebung verstehen, welche dadurch entstehen sollen, dass bei bestehender Verstopfung die im Ucum stagmrenden Fäcalmassen durch ihre Druckwirkung die Darm- wand in Entzündung versetzen. Von da soll in schweren Fällen die Entzündung auf das Peritoneum übergreifen, Drucknekrose soll zur G esch w urs bil d u n g im Cöcum und selbst zur Perforation dieser Geschwüre m,t den bekannten schwei'en folgen führen können. Jedoch sei dies 9 C. Holm, Zur Behandlung der Typhlitis, Ing.-Diss., Kiel 1894. 13* 196 Sahli. Die Pathologie und Therapie der Ttphlitiden. eine seltene Ausnahme und gewöhnlich sollen sich die Erscheinungen j nach Beseitigung der Verstopfung rasch zurückbilden. Die Symptome dieser Erkrankung sollen sein : Hartnäckige Ver- stopfung, Meteorismus, spontane Bauchschmerzen und Druckempfind- lichkeit in der Ileocöcalgegend, Bildung eines wurstförmigen angeblich j dem feststeckenden Ivothpfropfe im Cöcum entsprechenden Tumors, Er- brechen, selbst ausgesprochene Ileuserscheinungen, Fieber, Verminderung und Indicangelialte des Urines. ln schweren Fällen soll mit oder ohne \ Darmperforation im Collaps der Tod eintreten können. Tritt Heilung j. ein, was die Regel ist, so erlolgt dieselbe nach Abgang reichlicher | verhärteter Kothmassen und unter raschem Schwunde des Tumors. I Im Ganzen sollen diese Stercoraltyphlitiden sich von den vom Wurm-I fortsatz ausgehenden ähnlichen Erkrankungen durch ihre grössere Gut- j artigkeit unterscheiden. Ich habe im Jahre 1892 in meinem Vortrage in Genf1) eine ! Anzahl der Gründe angeführt, welche mir gegen die Annahme zuill sprechen scheinen, dass dasjenige, was man in diesen Fällen in der | Cöcalgegend fühlt, einfach verhärteter Koth sei, und dass überhaupt , die Kothstauung im Cöcum die genannte mechanische Bedeutung für i das Zustandekommen der angeblich häufigsten Form der Perityphlitis >| habe. Es ist jene Auffassung von der Art der Entstehung von Peri- • j typhlitiden und namentlich die Anschauung, als ob dieser Mechanismus I des Zustandekommens derselben ein häufiger sei, insofern sehr ein- -I schneidend und bedarf der strengsten Kritik, als sich aus derselben j ohne Weiteres das therapeutische Postulat ergiebt, derartige Fälle zurr! Beseitigung des causalen Kothpfropfes mit Abführmitteln und grossen | Klystieren zu behandeln. Wie viel Unheil diese Behandlungsmethode bei der Perityphlitis schon gestiftet hat, ist bekannt genug Fragen wir uns nun, welches eigentlich die Gründe sind, welche J in der voroperativen Zeit die meisten und auch heute noch eine Anzahl! Aerzte bestimmt haben, die Stercoraltyptilitis als eine wichtige, ja als - die häufigste Form der Erkrankung dieser Region aufzufassen. D|M Gründe können offenbar nur in klinischen oder in anatomischen Be4 obachtungen liegen. Anatomische Gründe zu Gunsten der Stercoraltyphliti& el t i) Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte, 1892, No. 19. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 197 zubringen, dürfte schwierig sein, weil diese Fälle meist gutartig ver- laufen. Diejenigen Fälle, wo bei letal verlaufenden Perityphlitiden das Cöcura und nicht der Wurmfortsatz perforirt gefunden wurde, sind keineswegs beweisend für den erwähnten Zusammenhang der Dinge. In mehreren Fällen, die ich in der Literatur gefunden habe, sind im Gegentheile in den Sectionsbefunden sichere Anhaltspunkte dafür vor- handen, dass die Perforation des Cöcums von aussen nach innen, durch die Perforation eines anderweitig entstandenen perityphlitischen Abscesses in den Darm hinein aufgetreten war. Die ganz seltenen Vorkommnisse von wirklich primärer Perforation des Cöcums, welche Einhorn1) bei Durchsicht eines Materiales von 18 000 Sectionsprotokollen auffand, bezogen sich ganz ausschliesslich auf Fälle von Darmstenosen. Auch die anatomischen Erfahrungen über Koprostase im Allgemeinen sprechen keineswegs zu Gunsten der Lehre von der Stercoraltyphlitis. Die festen Kothmassen, die man bei beliebigen Sectionen so häufig im Colon findet, zeigen keineswegs eine besondere Vorliebe für das Cöcum. Wenn das Cöcum vollgestopft ist, so finden wir feste Kothmassen gewöhnlich auch im ganzen übrigen Colon und meist sind sie aus leicht verständ- lichen Gründen gerade im Cöcum am weichsten und unschuldigsten, da ja hier doch immer wieder der mehr flüssige Dünndarminhalt mit seiner auflockernden und mechanisch fortschiebenden Wirkung hinzu- tritt. Auch die intra vitam wahrnehmbaren Kothtumoren zeigen nicht die geringste Vorliebe für das Cöcum. Warum sollte nun unter diesen Verhältnissen immer gerade bloss im Cöcum diese Entzündung durch die mechanische Wirkung des stagnirenden Kothes zu Stande kommen? Warum sind die Fälle von „Sigmoiditis“, wie sie neuerdings von Mayor2) als ein seltenes Vorkommniss bei Koprostase beschrieben wurden, so ungleich viel seltener als die angeblich so häufige Typhlitis stercoralis. Klinisch und anatomisch findet man doch zweifellos die höchsten Grade der Kothstauung gerade in der Gegend der Flexur, und in dem ana- tomischen Bau der beiden Theile ist, abgesehen von der Anwesenheit des Wurmfortsatzes, auf die wir immer wieder hingewiesen werden, kein wesentlicher Unterschied, der eine grössere Disposition des Cöcums zur Entzündung erklären könnte. J) Einhorn, Ueber Perforationen des Processus vermiformis und des Cöcums Ing.-Diss., München 1891. 2) Mayor, Revue mödicale de la Suisse Romande, 1893, pag. 421. 198 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Ttphlitiden. Die klinisch en Gründe, welche für die Typhlitis stercoralis ins Feld geführt werden, sind ebenfalls sehr dürftig. Ich glaube, dass sich die ganze Lehre von der Typhlitis stercoralis aus folgenden Ueber- legungen heraus entwickelt hat: Die Entstehung perityphlitischer Tu- moren hei Patienten, welche längere Zeit vorher verstopft waren, und namentlich das Vorhandensein von Verstopfung während des Bestehens des Tumors, liess daran denken, dass das Wesentliche an dem ganzen Krankheitsprozesse die Kothstauung sei und dass der Tumor selbst aus Koth bestehe. Wie unrichtig dieser Schluss ist, geht daraus hervor, dass Verstopfung auch den Perityphlitiden, welche nach den Ergeb- nissen der operativen Behandlung vom Wurmfortsatz ausgehen, voraus- gehen kann und jedenfalls sie fast immer begleitet. Ein weiterer Scheingrund für die Annahme, dass Kothstauung das eigentliche Wesen vieler Fälle von Perityphlitis sei, liegt offenbar darin, dass sehr häufig mit dem ersten Stuhle die perityphlitischen Erscheinungen sich bessern Allein dies beweist natürlich nichts, da eine Entlastung des Darmes durch Stuhlentleerung günstig wirken kann auch wo die Verstopfung nicht das primäre ist, ganz abgesehen davon, dass die Stuhlentleerung ebenso gut Folge als Ursache der Besserung sein kann. Auch die rasche Verkleinerung des Tumors nach der Stuhlentleerung beweist, meiner Ansicht nach, nicht viel. Es ist ja klar, dass bei jeder Peii- typhlitis der Tumor durch Darminhalt vergrössert erscheinen kann, da die Perityphlitis selbst secundär zur Verstopfung führt. Und wie häufig mag es sich bei solch raschem Schwund des Tumors nach dem ersten Stuhle um Entleerung von Abscessen handeln, die ohne mikro- skopische Untersuchung der Faeces, ja, wie wir sehen werden, selbst trotz mikroskopischer Untersuchung derselben, der Beobachtung ent- gehen kann? Wie wenig berechtigt die Aufstellung des klinischen Bildes der Stercoraltyphlitis ist, ergiebt sich auch daraus, dass rein symptomatisch sich der vorhin nach den Lehrbüchern geschilderte Symptomencomplex in nichts Wesentlichem unterscheidet von demjenigen einer von einer Appendicitis ausgehenden Perityphlitis. Nur die vorgefasste und rein imaginäre Vorstellung, dass der Tumor ein Kothpfropf sei, vermag dem Symptomencomplexe eine besondere, zum grossen Nachtheile der Patienten allzu rosige Beleuchtung zu gehen. Es ist neuerdings von C. Holm in seiner erwähnten Arbeit eine Statistik aus dei Kieler Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 199 Klinik publicirt worden, welche unter 72 Fällen von Perityphlitis nicht weniger als 34 Stereoraltyphlitideu annimmt. Wie diese Eintheilung der Fälle vorgenommen worden ist, ist mir nicht klar. Ich kann mit dem besten Willen zwischen den als Stercoraltyphlitis bezeichneten und den übrigen Fällen keinen wesentlichen Unterschied finden. Sind doch selbst Fälle, welche ganz acut mit Schüttelfrost begannen, als Typhlitis stercoralis rubricirt. Es scheint mir, dass bei einer Krankheit, deren Aufstellung sich ganz wesentlich auf klinische Beobachtungen stützen muss, weil anatomische Gründe für ihre Annahme fehlen, das klinische Bild wenigstens ein einigermafsen erkennbares sein sollte. Ver- zichten wir also lieber auf Eintheilungen, welche sich doch nicht durch- führen lassen, um so mehr, als diese Verzichtleistung in hohem Mafse im Interesse der Kranken geschieht. In dieser Weise habe ich mich schon im Jahre 1892 gegen die Aufstellung des klinischen Bildes der Typhlitis stercoralis „im Sinne der Autoren“, wie ich mich damals ausdrückte, ausgesprochen. Ich will damit keineswegs behaupten, dass die Verstopfung in der Aetio- logie der Perityphlitiden und Appendicitiden keine Bolle spiele. Im Gegentheile glaube ich, dass auch bei den Appendicitiden die chronische \ erstopfung ein wichtiges ätiologisches Moment darstellt, welches be- sonders zur Verhinderung von Becidiven beseitigt werden sollte. Ich behaupte auch nicht, dass an den fühlbaren Tumoren der Perityphlitis das kothgefüllte Cöcum niemals irgend einen Antheil habe. Meine Meinung geht vielmehr blos dahin: Falls die eigentliche Typhlitis stercoralis überhaupt vorkommt (schliesslich kann ja alles unter der : Sonne ausnahmsweise einmal Vorkommen) so spielt sie praktisch als ; ganz seltene Ausnahme nicht jene wichtige Bolle, wie sie ihr von : manchen Autoren entgegen allen operativen Befunden noch zugeschrieben wird. Diese operativen Befunde ergeben mit solcher nahezu völliger Constanz immer wieder Appendicitiden als primäre Ursache der Peri- typhlitis, dass der Praktiker im Interesse seiner Patienten wirklich nichts Besseres thun kann, als den Namen Typhlitis stercoralis mög- lichst bald zu vergessen. Es werden dann die therapeutischen Fehler immer seltener werden 1). 9 Anmerkung. Der vorstehende Abschnitt über die Stercoraltyphlitis konnte jm mündlichen Vortrage in Anbetracht der Kürze der Zeit nur fragmentarisch ehandelt werden. Ich halte mich verpflichtet, dies hier anzuführen, weil vielleicht 200 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Dem gegenüber habe ich schon früher darauf hingewiesen, dass mehr und mehr sich die Gründe häufen, die zu Gunsten der Ansicht sprechen, dass alle oder doch weitaus die meisteu Perityphlitiden vom Wurmfortsätze ausgehen. Von den tödtlich verlaufenden Fällen ist dies längst anerkannt (Matterstock* 1), Fenwick2), Einhorn3) u. A.)„ Von besonderem Interesse ist es aber, dass man auch operativ immer wieder den Wurmfortsatz erkrankt findet. Es ist natürlich nicht leicht,, hierüber Zahlenangaben zu machen, weil man bei der Operation immer nur in einem Bruchtheile der Fälle den Wurmfortsatz zu Gesicht be- kommt. Von den 78 in der Monographie von Sonnenbur g4) zu- sammengestellten Fällen operirter Perityphlitiden ist nicht weniger als 56 mal der directe Nachweis einer Erkrankung des Wurmfortsatzes er- bracht worden. Da Sonnenburg aber auch in den übrigen Fällen stets Eiter fand und dabei häufig sich nachträglich noch ein Kothstein aus der Wunde entleerte, so ist es sehr wahrscheinlich, dass auch in den übrigen Fällen die Erkrankung vom Wurmfortsätze ausging, obschon man bei der Operation diesen nicht zu Gesichte bekam. In gleicher Weise wie die Sonnenburg’sche Casuistik lässt sich meiner Ansicht nach auch diejenige von Roux5) sowie diejenige der meisten anderen Autoren verwerthen, welche über die operative Behandlung der Peri- typhlitis geschrieben haben. Nun könnte freilich eingewendet werden , dass es sich in den operirten Fällen eben um eine Gruppe von besonders gearteten schweren Fällen gehandelt habe und dass die vielen ohne Operation günstig ver- laufenden Fälle vielleicht doch etwas ganz Anderes seien. Allein ich möchte dem gegenüber schon jetzt betonen, dass die operirten Fälle der auf einige meiner Argumente, namentlich auf meine Kritik der Holm sehen Dissertation, in der Discussion von gegnerischer Seite eingegangen worden wäre, wenn ich den Gegenstand in extenso vorgebracht hätte. 1) Matter stock, Perityphlitis. — Gerhardt ’s Hdb. d. Kdhk., Bd. D, Abth. II. 2) Fenwick, Lancet 1894, p. 987. 3) Einhorn, Ueber Perforationen des Wurmfortsatzes und des Cöcums. Inaug.-Diss. München 1891. . 4) G. Sonnenburg, Pathologie und Therapie der Perityphlitis. Leipzig, F. C. W. Vogel, 1894. ' 5) Roux, Revue medic. de la Suisse Romande 1890, Nr. 4 u. 6, 1891, Ar. , 10, 11 und 1892, Nr. 1. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 201 Litteratur in der Art ihres Auftretens vollkommen dem Durchschnitts- bilde der gewöhnlichen Perityphlitis entsprechen. Manche der operirten Fälle, bei denen man Eiter und einen perforirten Wurmfortsatz fand,, waren klinisch nicht einmal besonders schwere Fälle. Ich glaube also: Die operativen Befunde sprechen in hohem Mafse für die von mir schon seit langem vertre- tene Anschauung, dass die Perityphlitiden sammt und sonders, vielleicht mit ganz vereinzelten Ausnahmen, Appendicitiden resp. Periappendicitiden sind. In ähnlichem Sinne sind die Statistiken zu verwerthen, welche das- Vorkommen von Veränderungen des Processus vermiformis als zufällige Leichenbefunde betreffen (zusammengestellt bei Kelynack1). Auch wenn man die von Ribbert2) nachgewiesenen normalen Involutions- prozesse des Wurmfortsatzes als Täuschungsquelle berücksichtigt, so scheinen pathologische Veränderungen des Processus vermiformis und namentlich auch Kothsteine in demselben verhältnissmäfsig häufig als gelegentliche Sectionsbefunde beobachtet zu werden. Fand doch Ribbert2) selbst bei 400 beliebigen Sectionen 40 mal Kothsteine. Unsere Annahme, dass die Perityphlitiden so gut wie immer vom Wurmfortsätze aus- gehen, ist ein wichtiger Standpunkt, der nach den jetzt vorliegenden Beobachtungen nicht mehr aufgegeben werden darf. Die meisten dia- gnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten, welche unter Zugrunde- legung der alten Lehre von der Typhlitis stercoralis noch existirten, fallen damit dahin. Dass ein Organ, in welches so leicht die im Darme stets vorhan- denen Entziindungs er r e g er hinein und aus welchem bei der leichtesten Schwellung der Schleimhaut die Entzündungsproducte so schwer hinaus gelangen können, häufig der Sitz schwerer Entzündungen wird, ist nicht zu verwundern., Namentlich aber scheinen mir englische und amerikanische Autoren wie Watney, Ransohoff, Bland Sutton3) Recht zu haben, wenn sie zur Erklärung des häufigen Vorkommens » von Entzündungen des Wurmfortsatzes auf die Analogieen hinweisen, 0 Kelynack, A Contribution to the patholog.v of the vermiform appendix.,. H. K. Lewis, London 1893, p. 80. 2) Ribbert, Corr.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1893, Nr. 2, p. 71, Discussion üb., die Perityphlitisfrage. 3) Citirt nach Kelynack, 1. c. p. 53. 202 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. welche dieses noch so räthselhafte Organ in Folge seines Reichthums an adenoidem Gewebe mit den nicht minder räthselhaften Tonsillen darbietet. Das adenoide Gewebe der Schleimhäute scheint Infectionen von der Schleim- hautseite her nach den Untersuchungen von Stöhr1) sowie von Ribbert2) besonders leicht zugänglich zu sein, nach der Auffassung dieser beiden Autoren desshalb, weil die physiologische Durchwanderung von Leuko- cythen, welche bekanntlich nach der freien Oberfläche dieser Theile stattfindet, nicht ohne Continuitätsläsionen der bedeckenden Epithel- schichten denkbar ist. Auch andere Analogieen zwischen Wurmfort- satz und Tonsillen sind naheliegend. Wie die Tonsillen in der Form der sogenannten Krypten Blindsäcke enthalten, welche die Infectionsgefahr ■erhöhen, so ist ja auch der Wurmfortsatz selbst ein solcher gefährlicher Blindsack. Beide Organe grenzen ferner an die bacterienreichsten Höhlen des Körpers und wie durch den Schluckact rein mechanisch Bacterien in die Krypten der Tonsillen hineingepresst werden, so dürften auch für den Wurmfortsatz bei der Vorlagerung fester Kothmassen im Cöcum ähnliche mechanische Verhältnisse obwalten. Man könnte also die einfache Appendicitis direkt als Angina des Wurm- fortsatzes bezeichnen. Hiermit stimmt auch überein, dass An- ginen wie Appendicitiden in hohem Mafse das jugendliche Alter bevorzugen3). In Betreff der Rolle, welche Kothsteine, sowie Fremd- 1) stöhr, Ueber die Mandeln und deren Entwicklung. Corr. Bl. für Schweizer Aerzte 1890, Bd. 17. 2) Ribbert. Ueber einen bei Kaninchen gefundenen pathogenen Spaltpilz (Bacillus der Darmdiphtherie bei Kaninchen). D. med. W.-Sch. 1887. 3) Anmerkung. Ich glaube, dass dies fest steht trotz der das entgegen- gesetzte Resultat ergebenden Sectionsstatistik Einhorns (1. c.). Denn es ist klar, dass ■zur Entscheidung dieser Frage das Sectionsmaterial nicht geeignet ist. Auch die Spitalstatistiken, welche Einhorn zur weiteren Begründung seiner der gewöhnlichen Annahme entgegengesetzten Ansicht anführt, sind nicht beweisend. Es müssen vielmehr aus naheliegenden Gründen (weil die Spitäler vorwiegend bloss die schweren Fälle erhalten und weil speziell Kinder von den Eltern gern zu Hause be- halten werden), die Erfahrungen der Hauspraxis in erster Linie verwerthet werden. Jedenfalls möchte ich hier constatiren, dass nach den Resultaten meiner später zu erwähnenden Sammelforschung bei den schweizerischen Aerzten in Befreit des häufigeren Vorkommens der Perityphlitiden im jugendlichen Alter eine seltene Einstimmigkeit besteht, so weit mir darüber Angaben gemacht wurden. Es düifte dies wohl mit der durch Ribbert (Corr.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1893, p. 71) nachgewiesenen mit zunehmendem Alter vor sich gehenden Involution des W urm- fortsatzes Zusammenhängen. 203 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. körper bei dev Entstehung der Appendicitis spielen und in Betreff des Zustandekommens der Perforation des Wurmfortsatzes verweise ich auf die Arbeiten von ßoux und von Sonnenburg1), Die Beziehungen der einfachen Appendicitis zu den Entzündungen des benachbarten Peritoneums und des Bindegewebes hinter dem Cöcum sind bekanntlich doppelter Natur, ln der einen Gruppe von Fällen handelt es sich um eine Perforation des Wurmfortsatzes mit Erguss seines infectiösen Inhaltes in seine Umgebung. In den andern Fällen dagegen pflanzt sich die Entzündung ohne Perforation auf die Nachbar- schaft fort. Ein bestimmtes Zahlenverhältniss der beiden Vorkommnisse lässt sich schwer angeben, weil bei den Perityphlitisoperationen, die einzig zur Entscheidung der Frage benutzt werden können, der Wurm- fortsatz nicht immer aufgesucht wird. Vielleicht wird der chirurgische Herr Correferent im Stande sein, uns hierüber bestimmtere Angaben zu machen. Im Ganzen habe ich nach Durchsicht der chirurgischen Litteratur den Eindruck, dass die Perforationen des Wurmfortsatzes weit häufiger Vorkommen, als es die klinischen Erscheinungen erwarten lassen. Ueber den Mechanismus des Zustandekommens der von dem ent- zündeten V urmfortsatze ausgehenden umschriebenen Peritonitiden haben uns die experimentellen Untersuchungen über die Entstehung der Peri- tonitis, die wir Grawitz2), Orth3), Waterh o us e4 *), Tavel0) und seinen Schülern verdanken, interessante Aufschlüsse verschafft. Ich verweise auf die Arbeiten dieser Autoren. Insbesondere möchte ich die aus dem Tavel’schen Laboratorium stammenden Untersuchungen von Silber Schmidt6) und Wieland7) zum Studium empfehlen, 0 1. c. 2) Grawitz: Statistischer und experimenteller Beitrag zur Kenntniss der Peritonitis. Charite-Annalen, Bd. XI, 1886. 3) Orth: Experimentelles über Peritonitis. Eef. i. Centralbl. f. Chir. 1889, S. 849. 4) Water ho us e: Exper. Untersuchungen über Peritonitis. Virch Areh Bd. 119, 1890. ’ 0 Tavel und Lanz: Ueber die Aetiologie der Peritonitis. Mittheilungen aus Kliniken und medic. Instituten der Schweiz. R. I, H. 1. a . ^ Sllberschnndt: ExPer. Untersuchungen über die hei der Entstehung ei erforationspentonitis wirksamen Factoren des Darminhaltes. Mittheiluimen aus Kliniken und medic. Instituten der Schweiz. I. R,., H. 5, 1894 und 2Wiep"!: ExPer- Untersuchungen über die Entstehung der circumscripten und diffusen Peritonitis. Ibidem I, H. 7, 1895. 1 204 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden, deren erste sich mit der Frage befasst, wie die Perforationsperitonitis zu Stande kommt, während die zweite für die Erklärung des Vorkommens eitriger umschriebener oder diffuser Peritonitis bei nicht perforirtem entzündetem Wurmfortsätze Beachtung verdient. Wir kommen nun zu einer weitern wichtigen Frage: Woraus bestehen die mehr oder weniger grossen Tumoren, die man bei der Perityphlitis findet? Dass sie nach meiner Ansicht niemals, wie man früher annahm, blos aus Koth bestehen geht daraus hervor, dass ich die Typhlitis stercoralis negire. In den Fällen, wo es sich um eine nachweisbare Eiterung handelt, und diese Fälle sind nach den Ergebnissen der operativen Behandlung zahlreich, da nimmt natürlich die Eiteransammlung Theil an der Bildung des Tumors. W oraus besteht aber der Tumor in denjenigen Fällen, wo die Krankheit spontan günstig verläuft, ohne dass ein Abscess eröffnet wird und ohne dass ein solcher sich nachweisbarer Weise in den Darm entleert? Diejenigen Aerzte, welche nicht mehr an die Typhlitis stercoralis glauben, halfen sich meistens für diese Fälle mit der Annahme von serofibrinösen Exsudaten. Dieselbe würde in der That den Rückgang der Erscheinungen in der bequemsten Weise erklären. Allein, wenn man die Frage der serofibrinöseu Exsudate ohne "Vor- eingenommenheit an der Hand der hier allein beweisenden Sectionen, Probepunctionen und operativen Befunde prüft, so ergiebt sich Fol- gendes: Bei den Sectionen findet man niemals andere Exsudate als eitrige. Dem ist nun allerdings insofern kein grosses Gewicht bei- zulegen, als es sich hier naturgemäfs nur um ganz schwere Fälle handelt. Aber, auch wenn man sich an die Resultate der Probe- punctionen und der Operationen hält, so muss zugegeben weiden, dass entgegen der geläufigen Annahme sehr wenig dafür spricht, dass bei den Perityphlitis-Tumoren serofibrinöse Exsudate eine bedeutende Rolle spielen. Ich war zwar früher selbst geneigt, einigermafsen an sero- fibrinöse Exsudate zu glauben, weil es mir in einem Falle von Perity- phlitis gelungen war, durch Probepunction ein bloss leicht getrübtes, scheinbar seröses Exsudat nachzuweisen1), allein der weitere Verlauf und die nothwendig gewordene Operation ergaben, dass es sich offen- 1) Corr.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1893, H. 2, S. 73. Discussion über die Peri- typhlitisfrage im schweizerisch-ärztlichen Centralvereine. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typiilttiden. 205 bar bloss um Schichtung eines eitrigen Exsudates gehandelt hatte, in Folge deren bloss der seröse Antheil in die Spritze aspirirt worden war. Vor dieser von den Pleuraempyemen her bekannten Täuschung hat man sich jedenfalls zu hüten, wenn man, selbst aitf Probepunctionen gestützt, das Vorkommen seröser Exsudate behaupten will. Thatsache ist es jedenfalls, dass ich bei den ziemlich zahlreichen Probe- punctionen perityphlitischer Tumoren, welche ich in den Fall kam aus- zuführen, selbst bei ganz mildem Verlaufe nicht ein einziges Mal ein seröses Exsudat vorgefunden habe. Entweder entleerte ich gar nichts oder dann war es Eiter. Auch die Operateure finden niemals seröse Exsudate. Ich möchte hier nicht missverstanden werden. Was ich in Betreff des Nichtvorkommens seröser Exsudate sagte, bezieht sich auf die Zu- sammensetzung des peritvphli tischen Tumors; dass daneben in Folge der mit der Perityphlitis verbundenen Circulationsstörung und entzünd- lichen Reizung der Nachbarschaft freie seröse Ergüsse in der Bauch- höhle Vorkommen können, möchte ich nicht bestreiten. So scheint mir wohl die Beobachtung XLY von Roux1) zu deuten zu sein, wo bei ein- facher Appendicitis bei der Eröffnung der Bauchhöhle sich ohne aus- gesprochene Perityphlitis klare seröse Flüssigkeit in grosser Menge aus dem Bauche entleerte. Auch in dem andern Roux’schen Falle2), der gewöhnlich als Beweis für das Vorkommen seröser Exsudate bei Peri- typhlitis angeführt wird, handelt es sich um einen frei beweglichen Erguss in der Bauchhöhle ohne Tumorbildung. Da dieser Fall nicht operirt, sondern die Flüssigkeit bloss durch Probepunction festgestellt wurde, so scheint es mir aber ausserdem durchaus zweifelhaft, ob dieser Fall als ein Perityphlitis aufzufassen ist. Jedenfalls lässt sich die An- nahme einer tuberkulösen oder polyarthritischen 3 4) diffusen Peritonitis nicht ausschliessen. Beide können unter stürmischer Erscheinung beginnen. Mit welchem Rechte Sonnenburg'1) einen Fall von Frankfurter5) J) Revue med de la Suisse Romande, 1891, S. 581. 2) CoiT.-ßf. f. Schweizer Aerzte, 1892, S. 447. 3) Dass hei acutem Gelenkrheumatismus seröse Peritonitis vorkommt, kann ich nach einer eigenen Beobachtung bestätigen. 4) Sonnen bürg: Pathologie und Therapie des Perityphlitis, 1893. 5) Frankfurter: Inaug.-Diss., Strassburg 1893. 206 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. als Beispiel eines in der Nähe eines peritvphliti sehen Abscesses. enstandenen serofibrinösen Exsudates anführt, wage ich nicht zu ent- scheiden, weil mir die betreffende Dissertation Frankfurter ’s nicht zugänglich war. e Da es sich um eine trübe mit Fibrinflocken ge- mischte Flüssigkeit handelte, von welcher ich nicht weiss, ob sie mikro- skopisch untersucht wurde, so ist es vielleicht doch wohl dünner ge- schichteter Eiter gewesen. Jedenfalls konnte ich in der Literatur keinen einzigen Fall finden, wo der typische feste perityphlitische Tumor seröse Flüssigkeit enthielt. Es ist dies übrigens leicht verständlich, wenn man bedenkt, dass die Perityphlitiden exquisit infectiöse Entzündungen sind, welche im Appendix selbst immer gewissermassen einen eitrigen Kern haben. Entweder wirkt dieser infectiöse eitrige Kern nur chemisch und dann bloss sehr wenig auf die Nachbarschaft ein, dann bleibt es bei der Bildung von Adhäsionen oder aber er bedingt intensive Continuitäts- entzüudung, dann wird dieselbe entsprechend ihrer bakteriellen Aetiologie auch eine eitrige sein. Die nämlichen Beobachtungen und Ueberle- gungen gelten nun auch in Betreff der Bedeutung der Fibrinbildung bei der Entstehung des perityphlitischen Tumors. Dass Fibrinbildung- bei derselben mitspielt ist ja wohl an sich klar und durch die operativen sowohl als die autoptischen Befunde festgestellt. Allein es ist ein Irrthum, zu glauben, dass die Tumoren wesentlich bloss aus dicken Fibrinmasssen bestehen können, wie man es sich mitunter vorstellt. Die Fibrinbildung beschränkt sich wie die Operationsbefunde ergeben, meist auf mässig dicke Verklebungsschichten. Centimeterdicke Fi- brinschwarten, wie man sie etwa bei alten Pleuritiden vorfindet, dürften wohl bei der Perityphlitis eine Seltenheit sein. Es stimmt dies auch vollkommen mit den experimentellen Resultaten der erwähnten aus dem Berner bakteriologischen Institute stammenden Arbeit Wieland’s1). Dieser Autor bekommt um seine mit virulentem Materiale gefüllten Fischblasen, die er in die Bauchhöhle von Kaninchen einführt, Ad- häsionsbildung und Eiterung, aber niemals serofibrinöse Entzündungen. Woraus bestehen aber dann jene grossen palpablen Tumoren, die, wenn überhaupt, so doch nicht ausschliesslich aus Eiteransammlungen i) Experimentelle Untersuchungen über die Entstehung der dillusen und circumscripten Peritonitis. Mittheilungen aus Kliniken und medicinischen Instituten der Schweiz. I, H. 7, 1895. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden, 207 bestehen können, schon deshalb, weil sie, selbst wenn sie Eiter ent- halten, gewöhnlich nicht fuctniren. Nun, auch darüber geben uns die operativen Befunde Auskunft. Nach denselben — ich stütze mich namentlich auf die Befunde von lloux — hat an der Bildung dieser Tumoren den grössten Antheil die Verdickung der Gewebe, der Darm- wand, des visceralen und parietalen Blattes des Peritoneums, ja selbst der Fascia transversa und in einzelnen Fällen sogar der Bauchmuskeln durch phlegmonöse, d. h. zeitige und ödematöse Infiltration. Wie hochgradig diese Verdickung sein kann, ergiebt sich aus der Angabe von Koux1)T dass in einem Falle bei kleinem Abscesse die Fascia transversa mit dem Peritoneum in eine 8 mm. dicke Masse verwandelt gefunden wurde. Namentlich trägt aber zur Bildung eines fühlbaren Tumors häufig sehr viel bei das schürzenförmig sich von vorne über die Blinddarmgegend ausbreitende grosse Netz, das dabei in hohem Mafse verdickt und, wie sich Roux2) ausdrückt, in eine kuchenförmige Platte umgewandelt gefunden werden kann. Nicht zu unterschätzen bei der Fühlbarkeit der perityphlitischen Resistenz scheint mir auch der Umstand zu sein, dass in Folge der fibrinösen Verklebung der Theile zu einer compacten Masse dieselben der Palpation weniger leicht ausweichen können, auch wenn die Verklebungen selbst dünn sind. Wenn man schliesslich noch be- denkt, dass in den entzündeten Theilen der Darminhalt mehr oder weniger stagnirt, so dürfte die Entstehung des fühlbaren und percutir- baren Tumors ohne die legendenhafte Annahme grösserer serofibrinöser Exsudate hinlänglich aufgeklärt sein. Wie häufig liegt nun diesen Tumoren in ihrem Innern ein perityphlitischer Abscess zu Grunde? Auf rein klini- schem Wege lässt sich diese Frage nicht entscheiden. Wir können uns aber zunächst folgende Ueberlegungen machen. Da die Bildung des soliden perityphlitischen Tumors, wie wir sahen, im Wesent- lichen auf der phlegmonösen Infiltration und Verklebung der Theile und nicht auf der Bildung grösserer serofibrinöser Exsudate beruht, so erscheint es von vorneherein wahrscheinlich, dass eine Perityphlitis, die zur Bildung eines solchen Tumors führt, in ihrem Centrum immer *) Revue med. de ia Suisse Romande 1891, pag. 526. 2) Ibid. 1890, pag. 226 und 1891, pag. 588; vergl. auch die Abbildungen ibid. 1890, Taf III, Fig. 3; Taf. V, Fig. 2; Taf. VI, Fig. 2. 208 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. eitriger Natur ist. Denn nur eine eitrige Entzündung wirkt in so intensiver Weise auf ihre Nachbarschaft und bedingt so starke Infiltration der Theile. Für diese Auffassung spricht auch der von uns als constant angenomme Ausgang des Prozesses von einer infectiösen Aifection des Wurmfortsatzes. Ich möchte also folgende Auffassung vertreten: Die typische Perityphlitis führt zur deutlichen, wesentlich auf phlegmonöser Infiltration beruhenden Tumorbildung dadurch, dass der eitrige Kern , den dieselbe im Innern des Wurmfortsatzes, immer besitzt, vorrückt und sich vergrössert, sei es, dass der Appendix selbst sich in einen Eitersack, ein Empyem verwandelt x), sei es, dass derselbe mit oder ohne Perforation, meist mit Perforation, die Nachbarschaft eitrig inficirt hat. Ob sich dabei immer mit Sicherheit, ausser bei den ganz grossen Tumoren, entscheiden lässt, ob der eitrige Kern noch im Innern des Wurmfortsatzes oder auch schon ausserhalb desselben sitzt, d. h., ob noch blosse eitrige Appendicitis oder gleichzeitig auch schon eitrige Peri- oder Paraappendicitis vorliegt, scheint mir zweifelhaft. Jedoch glaube ich, dass es hierauf prognostisch, sowie auch für die Frage der Therapie, speciell der operativen, sehr viel weniger ankommt, als auf die begleitenden Erscheinungen1 2). Meine Auffassung wird nun vollständig durch die modernen Peri- typhlitisoperationen bestätigt. Wo man bei bestehendem Tumor ope- rirt hat, da hat man immer Eiter gefunden. Ich ziehe daraus, sowie aus den vorher gemachten Ueberlegungen den naheliegenden Schluss, dass die Perityphlitis immer eine eitrige Entzündung ist. ’V on den meisten Chirurgen und ebenso auch von den Internen wild diesei 1) Sonnenburg, Pathologie und Therapie der Perityphlitis, Leipzig, F. C. W. Vogel, 1894, pag. 89: Hühnereigrosser Tumor, bestehend aus dem durch Eiter aufgetriebenen Processus vermiformis. 2) Anmerkung. Gerade die Chirurgen haben es ja längst aufgegeben, auf die Unterscheidung von Para- und Perityphlitis resp. auf intra- oder extraperitoneale Lage der Abscesse ein grosses Gewicht zu legen, da dieselbe für die Behandlung durchaus gleichgültig ist. Ebenso wird es auch mit der durch Sonnen bürg so sehr betonten - Unterscheidung einer sogenannten einfachen Appendicitis von der Peri- oder Paraappendicitis gehen. Diese Unterscheidung wird sich als praktisch belanglos und dabei auch als undurchführbar erweisen, als undurchführbar deshalb, weil die einfache Appendicitis ohne scharfe Grenzen in die beiden andern Affee- tionen übergehen kann. Sahli. Die Pathologie und Therapie her Typhlitiden. 209 Schluss nun allerdings nicht gezogen, weil sie sich nicht recht mit dem Gedanken befreunden können, dass viele Patienten mit eitriger Peri- typhlitis ohne operative Hilfe oder nachweisbare Spontanperforation eines Abscesses nach aussen gesund werden. Sie glauben deshalb, dass die spontanheilenden Fälle etwas Anderes seien (die serofibrinösen Exsudate werden da zu Hülfe genommen) und behaupten die eitrige Natur bloss für eine bestimmte Kategorie von Fällen, die sie klinisch zu charakte- risiren versuchen und zu operiren wünschen. Sehen wir uns nun die von chirurgischer Seite, besonders von lloux und Sonnenburg gegebene Schilderung dieser von ihnen für die Operation in Anspruch genommenen Fälle etxvas genauer an. Das Bild, welches Sonnen bürg1) entwirft, ist Folgendes (ich citire wört- lich): „ Unter fieberhaften und stürmischen Erscheinungen bildet sich in der Ileocöcalgegend eine schmerzhafte Resistenz. Der plötzlich auf- tretende Schmerz im Bauche, entweder mitten in voller Gesundheit oder nach unbedeutendem Unwohlsein, anfänglich kolikartig in der Nabel- gegend oder im rechten Epigastrium und von da in das Abdomen aus- strahlend, concentrirt sich nach kurzer Zeit in der rechten Seite. Er- brechen, verbunden mit Diarrhöen, in anderen Fällen mit hartnäckiger Obstipation gehören zu den Symptomen der ersten Tage. Zu gleicher Zeit stellt sich Fieber ein, oft mit einleitendem Schüttelfrost. Es zeigt sich dann die bekannte Druckempfindlichkeit in der Ileocöcalgegend, eine durch Percussion und Palpation nachweisbare Resistenz in dieser Gegend meist ohne eine Spur von Fluctuation ; dabei besteht entweder nur geringer Meteorismus oder gleich von Anfang an starkes Aufge- triebensein des ganzen Leibes (peritoneale Reizung). Das allgemeine Aussehen des Patienten ist das eines Schwerkranken. Das Fieber ist ein atypisches. Starke Steigerungen kündigen stets locale Ver- schlimmerung an. 14 Roux2 *) verwerthet ausserdem, in der Lehre von der Perityphlitis stercoralis befangen, für die Diagnose der Eiterung j die Leerheit des Cöcums und die eigenthümliche „an feuchten Papp- deckel erinnernde Resistenz“ der Wand desselben, die für weniger ge- übte Lntersucher wohl schwer zu erkennen sein dürfte. i i) Sonnenburg, Pathologie und Therapie der Perityphlitis. Leipzig. F C '*• Vogel 1894. 5 ' ‘ 2J Roux, Revue med. de la Suisse Rom. 1890, Nr. 4 u. 6. 1 arhundl. d. dreizehnten Concresaes f. innure IWrticin. XIII. ^ 210 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Dass man in der That in den so characterisirten Fällen immer Jjj® 1 v Eiter findet, darüber, meine Herren, kann nach den Operationsergebnissen von Roux, Sonnenburg und anderen kein Zweifel mehr existiren. Ich möchte jedoch darauf aufmerksam machen, dass das soeben nach Roux und Sonnen bürg geschilderte Bild der eitrigen Perityphlitis überhaupt im Wesentlichen auf jeden Perityphlitisfall passt, und ei^J scheint mir desshalb die constante Uebereinstimmung des Opeiations- 1 befundes mit der Diagnose weniger in besonderen diagnostischen An- . haltspunkten, über die diese Autoren verfügen, als vielmehr darin he- j gründet zu sein, dass die Perityphlitis, insofern sie zu dem bekannten lumora führt, in dem erwähnten Sinne immer phlegmonös eitrig ist. Dieser Schluss drängt sich mir mit zwingender Logik auf, und ich bin üb e 1 zeugt, dass er bald allgemeine Anerkennung finden wird. Damit scheint sich | der auffällige Widerspruch zu lösen zwischen der Ansicht der Chirurgen, welchen die Zeichen der perityphlitischen Eiterung als sehr characte- j ristisch imponiren und derjenigen mancher interner Collegen, welchen alle Fälle im Wesentlichen als identisch und höchstens als graduell I verschieden Vorkommen, so dass sie die Diagnose auf Eiterung schwierig finden. Die Chirurgen haben Recht mit ihrer Ansicht, dass die Diagnose - der Eiterung leicht sei, sie ist aber nur desshalb leicht, weil die Peri- I typhlitiden stets phlegmonös eitrig sind, so dass man sich überhaupt J nicht wohl irren kann und andererseits besteht die Schwierigkeit für die internen Mediciner nur in der verwirrenden und irrthümlichen, sich 1 wesentlich auf die Verlaufsverschiedenheiten stützenden Vorstellung, dass überhaupt bei der Perityphlitis etwas anderes vorkommt als diese phlegmonöse eitrige Entzündung. I Ich bin mir der Tragweite meiner Auffassung wohl bewusst. V oberi dann, wird man vor Allem fragen, woher dann der so ausserordentlich verschiedene Verlauf der einseinen Perityphlitiden, wenn sie alle m ihrem Wesen identisch sind. Darauf möchte ich folgende Antwort geben, j Dass zunächst die krankheitserregenden Bacterienspecies nicht gleich- gültig sind, scheint mir nach unseren modernen Begriffen von Infect.onen kaum zweifelhaft zu sein, und wenn man die so sehr manmgfal lg« bakteriellen Befunde des Perityphlitiseiters, welche ich in meinem m am Vortrage1) zusanunengestellt habe und welche seither durch lavel u 41 i) Corr. Blatt f. Schweizer Aerzte. 1892, Nr. 19 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 211 Lanz1) wesentlich erweitert und berichtigt worden sind, berücksichtigt, so wird man zu dem Resultate kommen, dass hier jedenfalls einer der greifbareren Factoren zur Erklärung der verschiedenen Bösartigkeit dieser Entzündungen vorliegt. Dabei bemerke ich, dass natürlich die bisherigen bacteriologischen Untersuchungen peritypblitischen Eiters viel zu wenig zahlreich sind, um aus denselben prognostische Schlüsse zu ziehen, um so mehr, als die betreffenden Fälle ja fast alle durch die Operation zu einem günstigen Abschlüsse gebracht wurden. Die Beur- theilung der Bedeutung der Bakterienspecies für den Verlauf wird auch dadurch in hohem Masse erschwert, dass es sich meistens um Poly- infectionen handelt, um Gemische einer ganzen Anzahl verschiedener Bakterienarten. Ich glaube aber, dass es auch durch gehäufte Be- obachtungen nicht leicht möglich sein wird, aus den gefundenen Bak- terienarten bestimmte prognostische Schlüsse zu ziehen und danach z. B. bestimmte Fälle von der Operation auszuschliessen. Denn es spielen gerade bei der Perityphlitis, viel mehr als bei andern Infectionen, locale anatomische Bedingungen eine mindestens eben so grosse Rolle wie die Bakterienspecies. So ist es gewiss wegen der Gefahr des Austrittes von Darminhalt nicht gleichgültig, ob die Appendicitis eine perforative ist oder nicht, nicht gleichgültig, ob die Perforationsöffnung eine grosse oder eine kleine ist, nicht gleichgültig, ob in dem Falle einer Perforation der Darminhalt fest oder flüssig ist, nicht gleichgültig, wo der Wurm- fortsatz liegt, wie sein Verhältniss zu seinem eigenen Mesenterium, sowie zu den benachbarten Peritonealfalten und -Taschen ist, deren Be- deutung für die Perityphlitis in der Monographie von Kelynack über die Pathologie des Wurmfortsatzes2) in eingehender Weise ge- kündigt worden ist u. s. w. Diese Verhältnisse sind in jedem einzelnen _ *) Tavel & Lanz. Ueber die Aetiologie der Peritonitis. Mittheilungen aus Kliniken und medicinischen Instituten der Schweiz. R. I. H. 1. 1893. Die Berich- tigung der frühem Befunde besteht wesentlich darin, dass Tavel gezeigt hat. dass die grosse Bedeutung, die man dem Colibacillus nach den frühem Beobach- tungen zugeschrieben hat, zum grossen Theile darauf beruht, dass die Autoren sich zu sehr auf die Cultur versuche stützten, bei denen der Colibacillus immer am leichtesten gedeiht, und zuwenig die mikroskopische Untersuchung des Eiters ihren Schlussfolgerungen zu Grunde legten. 2) Kelynack. A contribution to the patlmlogy of the vermiform Appendix London, Lewis 1893. 14* 212 Sahli. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden, Falle so ausserordentlich verschieden und dabei für die mehr oder weniger gute Abkapselung des Abscesses und für die Möglichkeit, dass derselbe sich durch günstige Eröffnung in den Darm selbst drainirt, so ungemein wichtig, dass schon dies allein einen grossen Theil der Ver- laufsverschiedenheiten erklärt. Wenn man endlich noch die individuell verschiedene Resistenz der verschiedenen Menschen gegen Iufectionen berücksichtigt, so dürfte man die wichtigsten, wenn auch keineswegs alle Factoren, welche den Verlauf und die Prognose einer Perityphlitis beeinflussen können, aufgezählt haben. Aber nicht bloss die Verlaufsverschiedenheit überhaupt, sondern insbesondere die Thatsache, dass so viele Perityphlitiden spontan und dauernd heilen, muss erklärt werden. Ist dies denkbar, wenn sie alle eitrig sind? Hier ist nun darauf hinzuweisen, dass, wenn wir auch annehmen, dass alle Perityphlitiden eitriger Natur sind, damit doch nicht gemeint ist, dass es dabei immer zur Bildung grosser, hunderte von Cubikcentimetern fassender Abscesse kommt. War doch selbst in manchen der operirten Fälle die gefundene Eitermenge sehr gering. Es ist vielmehr wahrschein- lich, dass die leichtesten Fälle sich vor Allem dadurch auszeichnen, dass der gebildete Abscess nur klein ist.1) Der Eiter kann dann auch wohl bloss in dünnen Schichten flächenhaft sich zwischen den verklebten Darmschlingen lagern. Von diesem letzteren Vorkommniss konnte ich mich wiederholt durch Probepunktion überzeugeu. Die Canüle gelangte in diesen Fällen in ein resistentes Gewebe und die Aspiration ergab nur mikroskopisch erkennbare Eiterspuren. Derartige geringe Eiterungen sind nun offenbar unter sonst gleichen Verhältnissen das Zeichen einer geringeren Bösartigkeit der Entzündung, denn nur bei bösartigen Ent- zündungen ist der Organismus genöthigt, durch die Bildung eines grossen Abscesses sich der Entzündungserreger zu erwehren. Auch fehlt bei den kleinen Eiteransammlungen die Gefahr des Platzens, der mechanischen Perforation in das gesunde Peritoneum aus naheliegenden i) Man vergleiche in Betreff dieses Punktes: Sonnenburg, Path. u. Ther. der Perityphlitis. Leipzig 1894, p. 65 u. Roux: Revue med. de la Suisse Rom., 1891, p, 583.. Gerade solche Fälle dürften das Gros derjenigen bilden, welche spontan heilen. Roux macht am angef. Orte darauf aufmerksam, dass solche kleine Abscesse oft ■durch Infiltration der Tlieile Tumoren machen, die 20-30 Mal grösser siud als sie selbst Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 213 Gründen fast gänzlich. Je grösser der perityphli tische Abscess, lim so grösser ist die Gefahr in jeder Beziehung. Allein mit diesen Ueber- legungen ist nur erklärt, dass manche dieser eitrigen Perityphlitiden dem Körper keine besondere Gefahr bringen. Wie aber können sie heilen, dauernd heilen ? Wir kommen da auf das viel besprochene Kapitel der Eiter- resorption. Dass Eiteransammlungen vollständig resorbirt werden können, dafür giebt es genug einwandsfreie Beispiele und es ist mir nicht verständlich, dass dies immer noch von manchen Seiten bestritten werden kann. Wenn wir auch alle jene gut verbürgten Fälle von perityphli- tischen durch Probepunction festgestellten Abscessen, die nachher ohne Eiterentleerung verschwanden, als nicht völlig einwandsfrei ausser Acht lassen, weil ja latente Perforation in den Darm, wie wir sehen werden, zu Täuschung führen kann, so ist doch wohl die Thatsache der Re- sorption von Pleuraempyemen, besonders metapneumonischen, hinlänglich verbürgt. Ausserdem ist aber die Thatsache, dass bakterielle peri- tonitische Abscesse zur Resorption gelangen können, experimentell durch die erwähnten Untersuchungen von Wieland aus dem Berner bakteriologischen Institut x) zweifellos festgestellt. Wieland hat auch gezeigt, dass solche Abscesse, bevor sie resorbirt werden zunächst steril werden, und beides kann beim Kaninchen in ganz auffallend kurzer Zeit geschehen. Warum sollte der menschliche Organismus weniger leisten als das Kaninchen? Selbstverständlich wird die Sterilisation und Re- sorption eines solchen Abscesses um so leichter vor sich gehen, je kleiner derselbe und je gutartiger die Entzündung ist. Glauben Sie nun aber nicht, meine Herren, dass ich auf die Eiter- resorption für die Pathologie der Perityphlitis ein grosses Gewicht lege. Die zweite Möglichkeit, die in der That wohl meistens die grössere Wahrscheinlichkeit für sich hat, ist vielmehr die Perforation des Abscesses in den Darm, die Selbstdrainirung des Abscesses. M o dies im Grossen vor sich geht, da verräth es sich in dem Auftreten eitriger Stuhlentleerungen, wo es aber im Kleinen geschieht, wie es gerade für die leichtern Fälle anzunehmen ist, da kann das Ereigniss ü Wieland. Experimentelle Untersuchungen über die Entstehung der irrr ,und diffusen- peritonitis- «« *1^ und Instituten der Schweiz. Eeihe I, H. 7. 1895. 214 Sahli Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. der Beobachtung völlig entgehen und dies ist meiner Ansicht nach der Grund, wesshalb uns bis zur operativen Aera die eitrige Natur der Perityphlitiden meist verborgen blieb. Man kann sich denken, wie schwierig es selbst mittelst des Mikroskopes werden kann, die paar Cubik- centimeter Eiter, die sich bei einem gutartigen Perityphlitisfall etwa bilden werden, in den reichlichen Stuhlgangmengen nachzuweisen, welche sich während der mit Verstopfung verbundenen Krankheit im Darme an- häufen. Der Nachweis wird offenbar nicht nur durch die starke Ver- mischung des Eiters mit Stuhl erschwert, sondern insbesondere auch da- durch, dass die Eiterkörperchen zum Tbeil, wie Probepunctionen mir bewiesen haben, schon im Abscesse, namentlich aber im Darmlumen durch Fäulnissvorgänge zerstört und unkenntlich gemacht werden. Dabei verweilt ja der Eiter, mit Fäces gemischt, oft noch viele Tage im Darme. Was Wunders, wenn der Arzt zu dieser Zeit selbst mikroskopisch im Stuhlgänge nichts mehr findet, falls er wissenschaftliches Intel esse genug hat, um zu einer Zeit, wo der Patient vielleicht seit 8 Tagen über die Gefahr hinaus ist, sich noch in Stuhlganguntersuchungen zu vertiefen. Dass in der That selbst beträchtlicher Eiterabgang mit dem Stuhle sein- schwierig nachweisbar werden kann, falls der Eiter nicht als solcher rasch entleert wird, dass namentlich in festen Stühlen, von denen man annehmen muss, dass sie besonders lang im Darme stagmrt haben, das Suchen nach Eiter nicht sehr aussichtsvoll ist, habe ich folgendermafsen experimentell festgestell. Ich mischte verschieden grosse Eitermengen verschiedener Herkunft zu Stuhlgangproben und setzte die Mischungen verschlossen und dadurch gegen das Eintrocknen geschützt in den Brut- ofen. Bei der mikroskopischen Untersuchung des Gemenges nach ver- schiedenen Zeiten ergab es sich, dass selbst sehr erhebliche Eitermengen in dieser Weise behandelt binnen 24 Stunden vollkommen unkenntlich werden können. Selbst wenn die Mischung mehr Eiter als Stuhl ent- hielt war nach 24 Stunden von dem Eiter nichts mehr zu sehen, als zahlreiche Kerne, welche als solche aber nur zu erkennen waren, weil man wusste, dass die Mischung Eiter enthielt und weil diese Elemente gegenüber dem Stuhle vorherrschten. Mit reichlicheren Mengen von Stuhlgang gemischt sind derartige Kerne nicht mehr mit Sicherheit von andern Stuhlgangpartikelchen z. B. von Gewebskernen, die ei Nahrung entstammen, zu unterscheiden. Unter Berücksichtigung dieser Thatsache können wir für die Erklärung der Spontanheilungen der Pen- i Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 215 typlilitis auf die Annahme von Resorption des Eiters verzichten. Es ist wahrscheinlich, dass zahllose Perityphlitiden durch Spontanperforation des Eiters in den Darm heilen, ohne dass selbst bei genauester mikroskopischer Stuhl- untersuchung der Eiter nachweisbar wird. Wie kommt es aber, dass diese Perforationen peri- typhlitisch er Abscesse meist in glücklicher Weise in den Darm hinein vor sich gehen? Da möchte ich Ihnen mm in die Erinnerung zurückrufen, dass, wenn ich von einem con- stant vorhandenen eitrigen Kerne der Perityphlitis sprach, ich ausdrück- lich betonte, dass dieser eitrige Kern in manchen Fällen noch im Lumen des Wurmfortsatzes liegt. Es ist leicht erklärbar, dass ein solches Empyem des Wurmfortatzes so lange die Tendenz und die Möglichkeit haben wird, sich durch den Ausführungsgang des Wurm- fortsatzes in den Darm zu entleeren, als das Lumen des letzeren nicht definitiv durch eine Karbe verschlossen ist. Es ist aber nach ander- weitigen Erfahrungen über die Nachgiebigkeit von Narben gegen perforireDde Eiterungen J) wahrscheinlich, dass auch bei narbigem Ver- schluss der Wurmfortsatz unter Umständen sich in den Darm entleeren kann. Warum ist aber auch da, wo die Eiterung schon ausserhalb des Appendix sitzt, die Perforation in das freie Peritoneum die Aus- nahme und nicht die Regel? Meine Herren ! Es hängt dieses offenbar damit zusammen, dass nach der Seite des Peritoneums die sich bildenden Adhäsionen dem Eiter starken Widerstand leisten, einen Widerstand, der desshalb sehr erheblich ist, weil in dem Mafse als die Eiterung an diesen Adhäsionen nagt, sich dieselben gegen das gesunde Peritoneum hin verstärken und weiter vorschieben. Der Vergleich mit einem Damm, der in dem Mafse, als er auf der einen Seite von den Fluthen ange- griffen wird, auf der Rückseite durch neu abgelagertes Material verstärkt wird, scheint mir hier nicht unzutreffend. Dazu kommt nun noch ein wesentliches Moment, das namentlich diejenigen nicht berücksichtigen, die zu der Heilkraft der Natur bei der Perityphlitis so gar kein Ver- trauen haben. Nicht nur fehlt auf der Seite des Darmes, nach welcher L Ich erinnere z. B. daran, dass nach Eröffnung perityphilitischer Abscesse ohne Resection des Wurmfortsatzes wiederholt Recidive beobachtet wurden, welche gewöhnlich eine ausgesprochene Neigung Zeiten, gerade durch die Operationsnarbe nach aussen zu perforiren. 216 Sahli. .Die Pathologie und Therapie der Tvphlitiden. der Abseess schliesslich durchbricht, jene eben besprochene wunderbare Einrichtung der successiven Verstärkung des den Eiter zurückhaltenden Walles, sondern hier sind die Gewebe, da ja die Infection vom Darme her kommt, primär geschädigt, so dass sie häufig dem leisesten Anprall der Eiterung nachgeben und die Perforation in den Darm gestatten werden. Liegt es nicht nahe, anzunehmen, dass sehr häufig gerade die Nekrose des ] Wurmfortsatzes, welche zum Einbrüche der Eitererreger in das Peritoneum oder das retrocöcale Gewebe geführt hat, dem gebildeten Eiter auch wiederum den Abfluss in den Darm gestattet? Sollte nicht zuweilen der perforirte Wurmfortsatz geradezu als natürlicher Drain wirken? Man vergisst eben häufig, dass bei eitrigen Infectionen von einer freien (äussern oder innern) Oberfläche des Körpers aus — dahin gehören doch zweifellos die Perityphlitiden — der natürliche Gang der Dinge der ist, dass die Bahnen, auf denen die Infection eingedrungen ist, auch ■ die präformirfen Bahnen sind, auf denen sich der gebildete Eiter später entleert. Klassische Beispiele hierfür sind jede Aknepustel, jeder Furunkel, jede Zahnperiostitis. Gerade die Zahnperiostitis scheint mir ein sehr gutes Analogon zu den eitrigen Perityphlitiden darzustellen. | Das Periost wird durch die Spalten, welche zwischen Zähnen und Zahn- fleisch in die Tiefe führen, inficirt. Das eine Mal entsteht ein grosser Abseess, den der Arzt von der Mundhöhle aus eröffnet, ebenso häufig oder vielleicht noch häufiger kommt es gar nicht so weit, sondern die in ihrem Wesen doch gewiss hier auch immer eitrige Entzündung geht zurück, sei es durch Resorption der zelligen Infiltration, sei es desshalb, weil der Eiter in dem Mafse als er sich bildet, vom Periost den Zähnen entlang aussickert, den nämlichen Weg benutzend, welchen die Infection zu ihrem Vordringen eingeschlagen hat, und nur in ganz. j seltenen Fällen tritt das hier nicht besonders nachtheilige aber doch lästige Ereigniss ein, dass der Eiter sich ungewöhnliche Wege sucht und aussen an der Wange durch eine Fistel sich Bahn bricht. | Es würde dieser letzte seltenste Fall etwa entsprechen der Perforation der Perityphlitis in das freie Peritoneum. Ich glaube die Analogm j zwischen der Perityphlitis und einer solchen Zahnperiostitis kann kaum« vollständiger gedacht werden. Die Analogie bezieht sich auch auf dio I Recidive und ihre radicale Beseitigung, die der Chirurg sowohl wie der I Zahnarzt am liebsten durch Entfernung des Corpus delicti, des W uim- I fortsatzes — des cariösen Zahnes — im Ruhestadium, ä froid, vornimmt Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 217 Die Lösung des ßäthsels. dass trotz der zwingenden Gründe, welche uns dazu führen, anzunehmen, dass die Perityphlitis stets eine eitrige Affection ist, dieselbe gleichwohl so oft spontan heilt, liegt also ein- fach darin, dass die betreffende scheinbar tiefsitzende Eiterung, wenn auch nicht gerade eine Oberflächeneiterung doch eine Eiterung ist, die von der Oberfläche des Körpers durch ebenso dünne Gewebsschichten getrennt ist, wie bei der Zahnperiostitis und dem Furunkel, so dass die Selbstdrainirung gewöhnlich, wenn auch leider nicht immer, auf dem Wege, den die Infection genommen hat, leicht erfolgt. Diese Auffassung, meine Herren, führt mich also dazu, in der Rolle, welche ich der Eiterung hei der Perityphlitis zuschreibe, viel weiter zu gehen, als selbst die Pioniere der operativen Behandlung : Kraft, Sonnenburg und Roux, welche neben der eitrigen Perityphlitis immer noch theils Stercoraltyphlitiden, theils serösfibrinöse Exsudate annehmen. Nachdem wir uns so das Wesen und die Art der Spontanheilung* der Perityphlitiden klar gemacht haben, bitte ich Sie, mir zu gestatten, dass ich mein im Anfang gegebenes Versprechen, nicht vollständig zit sein, halte, und die Schilderung der verschiedenen Symptomenbilder, welche die Pei ityphlitisf äl le je nach ihrer Schwere und ihrem Verlaufe darbieten, übergehe, dass ich ferner übergehe die Beschreibung der verschiedenen Sectionsbefunde in den tödtlichen Fällen, welche bald localisirte aber grosse Eiteransammlungen, bald in Folge von Perforation des primären Herdes diffuse eitrige Peritonitis ergeben, bald die Er- scheinungen einer allgemeinen Sepsis oder Pyämie, eitrige Pfortader- thrombose, Leberabscesse, subphrenische Abscesse, perirenale Phlegmonen, Pleuraempyeme, Hirnabscesse und eitrige Meningitis und Anderes mehr. Alle diese Dinge sind ja leider bekannt genug. Ebenso ist.es bekannt, in welcher Weise die günstigen Fälle verlaufen und wie allfällige Recidive in die Erscheinung treten. Dagegen möchte ich mir erlauben, Ihnen einige statistische An- gaben zu machen, welche uns über das Vorkommen der günstigen und ungünstigen Formen, mit anderen Worten über die Letalität der Perityphlitis, über die Häufigkeit der Recidive, über die Ausdehnung welche die operative Behandlung bis jetzt in der allgemeinen Praxis erlangt hat, Aufschluss geben. 218 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitjden. Abgesehen von der Angabe von Renvers1), wonach von 2000 innerhalb 6 Jahren in der deutschen Armee beobachteten Perityphlitis fallen 96 % ohne Operation in Heilung übergingen, beziehen sich die meisten mir bekannten Statistiken auf die Spitalfälle und obschon auch manche der Spitalstatistiken (z. B. diejenige von Renvers2) sehl- günstige Mortalitätsverhältnisse ergeben, so habe ich doch schon früher3) gezeigt, dass derartige Spitalstatistiken auch nicht von Ferne ein richtiges Bild weder von der Häufigkeit der in Frage kommenden Er- krankung, noch von dem Grade ihrer Gefährlichkeit geben können, da die meisten und namentlich so gut wie alle leichteren Fälle von den Privatärzten behandelt werden. Dieser Ilmstand war für mich die Veranlassung, an die schweizerischen Aerzte einen Fragebogen zu ver- schicken, vermittelst dessen ich einige der wichtigeren die Perityphlitis betreffenden Fragen zu entscheiden suchte. Bei der unverkennbaren Schwierigkeit, die es für den praktischen Arzt hat, über die Erfahrungen seiner Praxis statistische Angaben zu machen, musste ich mich dabei auf die allereinfachsten und nothwendigsten Fragen beschränken. Nur so konnte ich überdies sicher sein, eine genügende Anzahl Antworten zu erhalten. Je mehr man fragt, um so weniger Antworten erhält man. Ich will Sie mit der Formulirung des Fragebogens nicht aufhalten und Ihnen nur einige Resultate mittheilen, wobei ich bemerke, dass der Werth dieser Umfrage die mir von meinen schweizerischen Collegeu in höchst verdankenswerther Weise und grösstentheils viel exacter als ich es gehofft hatte, beantwortet wurde, keineswegs blos in den statistischen Resultaten liegt, sondern auch in einer ganz ausseroi deutlichen Fülle von einzelnen Beobachtungen, die mir dabei mitgetheilt wurden und die sehr geeignet waren, meine persönliche Erfahrung, die ja wie die jedes Einzelnen eine sehr beschränkte ist, in hohem Mafse zu erweitern. Ich erhielt im Ganzen von 466 Aerzten Antworten auf meine Fragen. Das in den Antworten enthaltene Material bezieht sich aut 7213 Fälle von Perityphlitis. Davon wurden operirt 473, nicht operirt 6740. Von den Operirten starben 101 — 21 °/0 , während heilten 372 _ 78,7%. Von den nicht Operirten starben 591 = 8,8%. während heilten 6149 = 91,2 %. In 4593 Fällen finden sich Angaben, 1) D. med. Wochenschr., 1891, No. 5, p. 178. 2) Jbidero. 8) Oorr. Bl. f. Schweiz. Aerzte 1892. No. 19. 219 Sahli. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. ob die Spontanheilung mit oder ohne Recidive vor sich ging. Von diesen Fällen heilten ohne Recidiv 3935 = 79,2 °/0, mit Recidiven 20,8 0 / 0 der Gesammtzahl.1) Die hohe Letalität der operirten Fälle ist natürlich wesentlich darauf zurückzuführen, dass es sich bei den Operirten um die schwersten Fälle handelte und dass wohl häufig zu spät operirt wurde. Und wenn wir andererseits nach der vorliegenden Statistik die Angabe machen, dass 91 °/0 der Perityphlitisfälle spontan heilten, so ist allerdings der Einwand zulässig, dass ein Theil dieser angeblich geheilten Fälle noch recidiviren wird. Allein da doch die meisten Fälle dieser grossen Statistik weit zurück liegen, und da ausserdem die angeführte Zahl von 20,8 °/0 Recidiven wenigstens ergibt, dass die Recidive die Ausnahme bilden, so glaube ich, wird an den Heilungsprocenten der Nichtoperirten für allfällig noch eintretende Recidive nur eine unwesentliche Correctur anzubringen sein. Es dürfte diese Statistik, obschon sie natürlich ebenso wenig fehlerfrei ist, wie jede andere Statistik, doch insofern ein gewisses Zutrauen verdienen, als mir "ein grosser Theil der Aerzte, denen ich die Antworten verdanke, persönlich als zuverlässig bekannt ist und sich die Mittheilungen derselben nicht wesentlich von den Angaben der mir unbekannten Collegen unterscheiden. Auch betone ich, dass ich einzelne Angaben, welche mir an innerer Unwahrscheinlichkeit zu leiden schienen, aus der Statistik wegliess, aber nur dann, wenn sie zu Gunsten der Spontanheilung in die Wagschale gefallen wären. Das Bild, welches die angeführte Statistik entrollt, ist also in Betreff der Prognose der Perityphlitis eher zu ungünstig gefärbt. Es stimmt übrigens das Ergebniss dieser grossen Zahlen vollkommen überein mit den eigenen Erfahrungen meiner consultativen Praxis und ich bin über- zeugt, dass die meisten Herrn Collegen, welche nicht blos als Chirurgen die operativen Fälle sehen, sondern wirkliche Familienpraxis haben, diese statistischen Resultate bestätigen können. Ich komme nun zum Kapitel der Therapie der Perityphlitis. Wenn wir wirklich annehmen, dass die Perityphlitiden immer eitriger Natur sind, so wird sich vor Allem die Frage aufdrängen, ob 9 Als Gesammtzahl ist hier natürlich blos die Zahl der Fälle gerechnet, in welchen Angaben über den Eintritt oder das Fehlen von Recidiven vorhanden sind, also 4593. 220 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. damit nicht die Therapie dahin festgestellt ist, dass alle Fälle möglichst rasch operirt werden sollen. In der That wird von mancher chirur- gischen Seite die Therapie der Perityphlitis in die Worte zusammen gefasst: Ubi Pus ibi evacua. Nur wird eben von denjenigen, welche diese scheinbar berechtigte mit den modernen chirurgischen Anschau- ungen übereinstimmende Forderung stellen, angenommen, dass nur in einer Minderzahl der Fälle Eiter vorhanden sei und ich zweifle nicht daran, dass das strenge Gebot ■ ubi pus ibi evacua, auch von chirurgischer Seite praktisch eingeschränkt werden wird, wenn sich dort allmählig die Ueberzeugung Bahn bricht, dass alle Perityphlitiden eitrig sind und dass also nach jenem Satz der Chirurg jeden auch den un- schuldigsten Perityphlitisfall operiren müsste. Nun ist aber doch kaum denkbar, dass es im Ernst ausgesprochen werden kann, dass eine Krankheit, von welcher ca. 91 °/0 der Fälle ohne Operation heilen, in alleu Fällen Object eines operativen Eingriffs werden soll. Sonnen - bürg hat den Satz ausgesprochen: Die Perityphlitiden gehören dem Chirurgen. Gut! gehen wir darauf ein, machen wir den Versuch ! Wir geben diese unheimlichen Fälle gerne ab, um so mehr als durch nichts meiner Ansicht nach so rasch eine Verständigung der entgegengesetzten Standpunkte herbeigeführt werden wird, wie , dadurch, dass die Chirurgen ihre Erfahrungen auch durch diejenigen Fälle erweitern, welche wir als leichtere und nicht operative, dabei gleichwohl eitrige Fälle bezeichnen. Habe ich doch selbst er- fahren, dass mancher Fall, in welchem ich selbst die Operation ge- wünscht hatte, sich, sobald er blos auf eine chirurgische Abtheilung verlegt worden war, in der chirurgischen Athmosphäre so rasch besserte, dass von der Operation Abstand genommen wurde. Die Einschränkung des an sich berechtigten Satzes : ubi pus ibi evacua, liegt eben hier wie bei der Zahnperiostitis in den Lagerungsverhältnissen des Eiters in der Nähe einer freien Oberfläche, die im Allgemeinen leicht spontan durchbrochen werden kann. Wenn also trotz der von mir geltend gemachten Auffassung über das Wesen der Perityphlitis ich bestreite, dass alle Fälle zu operiren sind, so haben wir zunächst doch noch mit der alten internen Therapie uns zu befassen, die der operativen stets vorauszugehen hat, und unsere wichtigste Aufgabe wird dann sein, den Zeitpunkt anzugeben, in welchem die interne Therapie dem Messer des Chirurgen Platz machen muss. Sahli. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 221 Die Zeit ist zu vorgerückt, als dass es mir möglich wäre, alle die therapeutischen Fragen eingehend zu besprechen und ich werde mich auf einige wesentliche Punkte beschränken müssen. Ich glaube dies um so mehr thun zu können, als aus den Anschauungen, die ich vertrete, sich die Therapie im Wesentlichen von selbst ergibt unter Benutzung bekannter therapeutischer Principien. Abgesehen von dem selbstverständlichen Postulat der absolutesten Bettruhe betone ich vor Allem, dass mit dem Aufgeben des Begriffes der Typhlitis stercoralis die früher beliebte Abführ- und Klysmatherapie dieser Fälle sich von selbst richtet. Auf die Gefahren, die die An- wendung der Abführmittel in der Behandlung der Perityphlitis im Gefolge hat, brauchen wir wohl kaum näher einzugehen. Abgesehen von der Gefahr einer lebhaften Peristaltik, welche im Stande ist, frische Adhäsionen zu lockern und Perforation hervorzurufen, ist daran zu denken, dass aus dem perforirten Wurmfortsatz der durch Abführ- mittel flüssig gemachte Darminhalt sehr viel leichter und in grösserer Menge austritt als fester Darminhalt. Eine grosse Zahl von Aerzten haben mir bei meiner Umfrage an der Hand sehr „drastischer“ Kranken- geschichten die Gefahren der Abführbehandlung nach eigenen Erfah- rungen und zwar ohne dass ich danach fragte, bestätigt. Um so günstiger wirkt dem gegenüber bei allen Perityphlitiden die möglichst früh eingeleitete 0 p i u m behänd lu n g. Auf die Details derselben und ihre Begründung kann ich hier nicht nochmals eingehen. Ich habe die wichtigsten Regeln in meinem Genfer Vortrag vom Jahr 1892 J) zusammengestellt, und ich muss hier in Betreff der Einzelheiten auf jene Mittheilung verweisen. Diese Regeln sind auch wohl ziemlich allgemein acceptirt. Ich möchte nur darauf hinweisen, dass das vielfach beliebte pchlagwort „Behandlung mit grossen Dosen Opium“ meiner Ansicht nach viel Schaden gestiftet hat. Ich habe schon die Erfahrung gemacht. da*s es Aerzte gibt, welche mit der Opium-Behandlung nicht vorsichtig genug sind, indem sie von der Ansicht ausgehen, dass sie ihren Patienten einen um so grösseren Dienst erweisen, je grössere Dosen Opium sie ihnen beibringen. Ich halte diesen Standtpunkt für unrichtig. Die Opiumdosen brauchen keineswegs immer gross zu sein. Im Gegen- theil ist es für den Patienten weit vortheilhafter, wenn man mit kleinen *) Corr. Bl. f. Schw. Aerzte 1893, Nr. 19. 222 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Dosen auskommt. Die Dosen müssen blos genügend sein und dies sind sie, wie ich seinerzeit die Kegel formulirt habe, dann, wenn sie den Patienten nahezu schmerzfrei halten und namentlich die kolikartigen Steigerungen der Schmerzen völlig unterdrücken. Hierzu reichen aber bei manchen Patienten ganz massige Dosen aus. Ich betone dies, weil ich glaube, dass in Folge des Schlagwortes: die Perityphlitis muss mit grossen Dosen Opium behandelt werden, schon Patienten an Opium- vergiftung zu Grunde gegangen sind. Wenn man das Opium vor- sichtig dosirt, so wird man auch dem Vorwurfe entgehen, welcher der Opiumtherapie oft gemacht wird, und der nicht immer ganz unberechtigt ist, dem Vorwurfe, dass sie das Krankheitsbild maskirt. Vielleicht noch wichtiger als die Opiumtherapie ist aber, wie ich in meinem Genfer Vortrag auseinandergesetzt habe, dass man in der ersten Zeit den Patienten, wenigstens in schwereren Fällen, weder Nahrung noch Getränk per os gestattet. Wie dies unter systema- tischer Darreichung von Näh rkly stieren und kleinen Wasserklystieren, die den Durst stillen sollen, während längerer Zeit geschehen kann und wie erst bei sehr erheblicher Besserung allmählich zur Dar- reichung von flüssiger und dann von breiförmiger Nahrung per os übergegangen werden darf, habe ich seiner Zeit am angeführten Ort eiugehend geschildert. Die Perityphlitis verliert durch diese Mafsregeln einen grossen Theil ihrer Gefahr. Ich will hier nicht nochmals darauf eingehen, bin aber bereit, in der Discussion daraut zurückzukommen. Auch in Betreff des Nutzens der Eisblase, sowie der localen Wärmeapplication und ihrer theoretischen Begründung muss ich auf meine frühere Darstellung verweisen. Auch jetzt noch kann ich nur in den subjectiven Empfindungen der Patienten ein Kriterium dafür finden, ob die Wärme- oder Kälteapplication zweckmäfsiger ist. Sehr empfehlenswert scheint mir nach eigenen wie nach fremden Erfahrungen in acuten Fällen die Anwendung localer Blutent- ziehungen in Form von Blutegeln zu sein, ein Verfahren, das meiner Ansicht nach mit Unrecht etwas aus der Mode gekommen ist. Dass alle antipyretische Mafsnahmen bei der Perityphlitis aufs strengste zu unterlassen sind, ist selbstverständlich, da, ganz abgesehen von der Frage, ob dieselben an sich nützlich oder schädlich sind, sie die Beurteilung des Zustandes besonders mit Rücksicht auf eine all- fällige Operation in hohem Mafse erschweren würden. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 223 Endlich bemerke ich, dass nach der völligen Abheilung einer Perityphlitis zur Verhinderung von Kecidiven mir die Regu- lirung des Stuhlganges durch die bekannten Behandlungsmethoden der chronischen Verstopfung mit oder ohne Abführmittel eine ganz hervorragende Bedeutung zu haben scheint. Ich bin auch der An- sicht, dass Eltern durch Ueberwachung ihrer Kinder in Bezug auf Unregelmäfsigkeiten des Stuhlganges Appendicitiden und Perityphli- tiden bei denselben in hohem Mafse verhüten können. Besonders empfiehlt sich eine derartige Ueberwachung in Familien, wo Peri- typhlitis häufig vorkommt. Es wurden mir bei Anlass meiner Sammelforschung mehrere derartige höchst exquisite Vorkommnisse von familiärer Disposition zu Perityphlitis mitgetheilt.1) Aus dem Gesagten ergiebt es sich auch, wie unzweckmäfsig es ist, wenn man Patienten, welche Perityphlitis überstanden haben, zur Verhinderung von Recidiven monatelang auf sogenannte blande leicht verdauliche Kost setzt, denn nichts begünstigt Darmträgheit und chronische Ver- stopfung mehr als zu wenig robuste Diät. Der Kernpunkt der ganzen Perityphlitistherapie ist aber heutzutage offenbar die Frage der operativen Behandlung dieser Krankheit und ich zweifle nicht daran, dass das Geschäftscomite gerade mit Rücksicht hierauf die Perityphlitisfrage auf die Tractanden gesetzt hat. Ich glaube nun, dass auch die Beantwortung dieser scheinbar schwierigen Frage: wann soll man eine Perityphlitis operiren, durch die Auffassung von dem Wesen der Perityphlitis und der Art ihrer spontanen Heilung, die ich Ihnen vortrug, sehr erleichtert wird. Die operative Behandlung wird die Aufgabe haben, jene 8,8 °/0 Letalität weiter zu reduciren. Es wird dies freilich nur möglich sein, wenn auch von denjenigen Fällen, welche bis jetzt unoperirt heilten, manche mit in den Bereich der operativen Behandlung gezogen werden. Ich bin nämlich gerade auf Grund meiner Sammelforschung zu der Ueberzeugung gelangt, dass durchschnittlich doch bei der Perityphlitis noch zu wenig operirt wird und dass von Seite der praktischen Aerzte die Vortheile der operativen Behandlung zu wenig anerkannt werden. Es kommt dies hauptsächlich von der falschen Auffassung, welche b Ich nenne z. B. bloss die Familie eines mir bekannten Arztes, in welcher mcht weniger als 5 Brüder zum Theile wiederholt an Perityphlitis erkrankten. 224 Sauij, Die Pathologie und Therapie der TyphlItiden viele Aerzte noch von der Perityphlitis haben. Man tröstet sich mit der Annahme eines serofibrinösen Exsudates oder gar eines Kotb- propfes, bis plötzlich der Patient stirbt und die Section einen faust- grossen Abscess ergiebt, der in das freie Peritoneum perforirt ist. Wenn ein Perityphlitiskranker mit Wochen lang dauerndem Fieber intern behandelt wird, ohne dass ihm die Operation vorgeschlagen wird und die Sache geht schliesslich doch noch gut, so glaube ich, ist dies das allerschlechteste Beispiel für die Berechtigung der internen Therapie. Vielmehr handelt es sich dabei um einen eigentlich un- verdienten Glücksfall. Derartige Dinge sollten heutzutage nicht mehr Vorkommen. Aber von da bis zur Forderung, jeden Fall von Peri- typhlitis sofort zu operiren, ist noch ein weiter Schritt. Lässt sich da nicht eine richtige Mitte treffen? Ich möchte heute, im Wesentlichen in U Übereinstimmung mit meinem Genfer Vortrag vom Jahre 1892, die Forderung aufstellen, dass Fälle, welche bei zweckmäfsiger interner Behandlung (Kulie, Diät, Opium) nicht in ganz kurzer Zeit (in 3 bis 8 Tagen) rapide gebessert werden, wie es die Regel ist, sodass man unter Berücksichtigung aller Verhältnisse einen völlig günstigen Eindruck erhält, dass solche Fälle zu operiren sind. Dabei ist diese Forderung so zu verstehen, dass, falls in den ersten 3 Tagen eine erhebliche Besserung eintritt, man bis zu 8 Tagen mit der Empfehlung der Operation warten darf. Sind nach 8 Tagen die Erscheinungen in hohem Grade beruhigend (Rückgang des Fiebers und der Schmerzen, Abnahme des Tumors, normales Verhalten des Pulses u. s. w.), so kann man auf die Operation verzichten, vorausgesetzt, dass nicht später wieder Verschlimmerung eintritt, sonst muss operirt werden. In Fällen dagegen, wo nach 3 Tagen die Er- scheinungen immer noch beunruhigend sind, würde ich schon nach dieser Frist die Operation anrathen.1) i) Fälle, bei denen die Erscheinungen auch bei zweckentsprechender interner Behandlung, insbesondere nach dem sofortigen Aussetzen jeder Nahrungs- und Getränkezufuhr per os, so stürmisch bleiben , dass man sich nicht recht getraut, die Operation bis nach dem 3. Tage aufzuschieben, dürften, abgesehen von den primären diffusen Perforationsperitonitiden, mit denen wir uns hier nicht zu be- schäftigen haben, glücklicherweise eine grosse Ausnahme sein. Sollte man aber nicht gerade bei diesen stürmischen Fällen in Folge des Fehlens solider Ab- kapselungen durch eine Operation vor dem 3. Tage mehr riskiren als gewinnen ■ Es wäre mir sehr erwünscht, über diesen Punkt die Ansicht des chirurgischen Herrn Correferenten zu hören. Sahli, Die Pathologie und Therapie dek Typhlitiden. 225 Mit diesen einfachen Regeln, die sich im Wesentlichen auf die Thatsache stützen, dass die Perityphlitiden nur graduelle Differenzen darbieten, die sich erst durch Berücksichtigung des Verlaufes beurth eilen lassen, kommt man meiner Erfahrung nach immer aus und ich glaube, dass man dann nur wenige Fälle verlieren wird. Sorgfältige Untersuchung ist für die richtige Beurtheilung eines Perityphlitisfalles selbstverständlich unerlässlich. Die Punkte, auf welche es dabei hauptsächlich ankommt, um die Schwere der Sachlage resp. das Wachsen des Abscesses zu beurtheilen, sind: Der ganze Habitus des Patienten, die Gesichtszüge, das Fehlen oder Vorhandensein der soge- nannten Facies abdominalis, die Trockenheit oder Feuchtigkeit der Zunge (wobei ich jedoch bemerke, dass Trockenheit der Zunge auch durch zu grosse Opiumdosen hervorgerufen werden kann), das Vorhandensein oder Fehlen der bei peritonitischen Zuständen stets ungünstigen Cyanose, das Verhalten des Pulses, das Vorhandensein von Fieber oder umgekehrt von abnorm niedriger mit dem Pulse in Widerspruch stehender Temperatur, das Vorhandensein oder Fehlen von Schüttelfrösten, das Verhalten der spontanen Schmerzen und der Druckempfindlichkeit, die Auftreibung des Abdomens, das Wachsthum oder die Verkleinerung des fühlbaren Tumors, der Dämpfung und der schmerzempfindlichen Region, das Auftreten von Schmerzpunkten oder Resistenzen an entfernten Stellen des Bauches, das Erbrechen, der Abgang von Stuhlgang und Winden, das Vorhandensein von Blasenstörungen, die immer auf eine erhebliche Ausdehnung der Ent- zündung hindeuten, das Verhalten des Urines in Bezug auf Menge und Eiweissgehalt. Ein für die Beurtheilung wichtiges Moment ist auch die Bestimmung des Bauchumfänges mit dem Centimetermafse. Jede Zunahme des Umfanges bedeutet eine Verschlimmerung, jede Ver-* kleinerung eine Besserung. Es hat dieses Merkmal unter Umständen den V ortheil , dass darüber intelligente Angehörige dem entfernt wohnenden Arzte selbst Angaben machen können. Der Indicangehalt es nnes ist für die Beurtheilung nur dann zu gebrauchen, wenn de! Patient noch nicht oder nicht mehr durch Klystiere ernährt wird, . ie Nahrkiystieren als solche bedingen (was vielleicht nicht all- gemein e annt ist), besonders wenn sie zum Theile aus Pepton be- arM ”*‘,Sehr ’te" Indiea"«ell“lt <>“ Urin® in Folge ihrer P Me„ Faulmss im Heetum. Man sieht aus dem Angeführten, dass v.l!u T Z" berUCksiChti*e“den Sfnptome eine sehr grosse ist, Verhandl. d. dreizehnten Congreeses f. innere Medici«. XIII. ^ 226 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. • ' ~~ - i aber gerade dieser Umstand erleichtert die Beurtheilung der Schwere eines Falles ausserordentlich für den Kundigen. Ich bemerke aber, dass alle jene Symptome nur unter der Voraussetzung ein klares und. für die Bestimmung der Therapie ausreichendes Bild von der Schwere- der Affection geben, dass der Arzt sich die Mühe nimmt, seine Patienten i oft zu untersuchen. Ein Perityphlitiskranker sollte, wenn es irgend; möglich ist, täglich wenigstens 2 Mal besucht werden, da sich die Erscheinungen rasch ändern können. Niemals endlich sollte füi die 1 Beurtheilung eines Falles die wiederholte vorsichtig Lnteisuchung per rectum und eventuell per vaginam unterlassen werden. Denn man findet dabei mitunter grosse Abscesse, welche als solche ohne Weiteres die - Operation wünschenswerth machen, auch wenn die übrigen Erscheinungen i das Zuwarten noch gestatten würden. Es giebt eine Anzahl besonders gefahrdrohender Symptome,, welche eine rasche Operation wünschenswerth machen, da sie das Vor- • handensein oder die Entstehung grösserer Abscesse anzeigen. Dahin gehört vor Allem anhaltendes hohes, über die 3 ersten Tage einer rationellen Be- • handlung andauerndes Fieber, besonders wenn es mit Schüttelfrösten ver- • bunden ist. Dabei darf aber dieser Satz keineswegs etwa umgekehrt werden : : Fehlendes oder rasch zurückgehendes Fieber beweist gar nichts, da ei- • fahrungsgemäfs grosse perityphlitische Abcesse sich ohne Fieber entwickeln i können. Auch Stationärbleiben des Tumors über die zweite Woche hinaus >| ist mir selbst bei günstigen Allgemeinerscheinungen ein Zeichen zur Ope- • ration, ebenso aber auch das Stationärbleiben anderer Krankheitser- • scheinungen, z B. der Druckempfindlichkeit über diese Zeit hinaus. Auch i das Wiederauftreten von Fieber oder Schmerzen, nachdem diese Symptome - schon verschwunden waren, sowie das Verschwinden oder Kleinerwerden . des Tumors bei zunehmender Auftreibung des Abdomens sind als ungünstige Symptome zu deuten, welche die Operation wünschenswerth machen, da sie mit Sicherheit daraufhindeuten, dass der Eiter sich neue Wege gebahnt . hat Eine Indication möchte ich noch speciell hervorheben, weil ich g au e, • dass öfters gegen sie verstossen wird : Wenn eine Perityphlitis nachweisbar zur Perforation in den Darm, die Vagina oder Blase mit Elterentleerung d geführt hat und die allgemeinen und localen Erscheinungen gleichwohl nicht sofort zurückgehen, so glaube ich, ist die Indication zur Operation ebenso gut gegeben, wie bei pleuralem Empyema necessitatis. Zusammenfassend können wir sagen, dass alle diejenigen Sahli, Die Pahtologie uud Therapie der Typhlitiden. 227 gemeinen und localen Symptome, welche bei rationeller Behandlung ein Fehlen auffälliger Besserung oder gar eine Verschlimmerung nach den ersten Beobachtungstagen ergeben, uns die Operation nahelegen und zwar desshalb, weil sie uns beweisen, dass für die Naturheilung durch Selbstdrainirung Hindernisse vorliegen, welche wir durch die Operation beseitigen können. Gerade in dem Schlimmervverden der Erscheinungen trotz rationeller Be- handlung dürfte auch Derjenige, welcher meine allgemeine Anschauung von der constant eitrigen Natur der Perityphlitis mit Tumorbildung nicht theilt, einen absolut sicheren und für die Feststellung der Therapie hinlänglichen Beweis sehen, dass wenigstens in dem be- treffenden Falle eine Eiterung im Gange ist. Gegenüber all diesen Symptomen spielt das Symptom Fluc- tuation gar keine oder wenigstens nur dann eine Rolle, wenn es vorhanden ist, nicht aber, wenn es fehlt. Wenn Fluctuation vorhanden ist, so muss selbstverständlich sofort operirt werden, denn dann ist die Eiterung ausgedehnt und gefährlich. Eine ähnliche Bedeutung, wie die selten wahrnehmbare eigentliche Fluctuation, hat die eigenthümliche quatschende Empfindung, welche man häufig über grossen gashaltigen perityphlitischen Abscessen bei vorsichtiger stossweiser Palpation erhält. Der Cöcuminhalt quatscht gewöhnlich bei bestehender Verstopfung nicht. Dieses Quatschen ist jedenfalls eins der wichtigeren, wenn auch kein pathognomonisches Zeichen einer groben Perforation des Wurmfortsatzes. Auch alle diejenigen Symptome, welche wir als ungünstig kennen gelernt haben, sprechen für Perforation des Wurmfortsatzes. Ich möchte aber bei diesem Anlasse davor warnen, auf die Frage, ob der Wurm- fortsatz perforirt ist oder nicht, praktisch ein zu grosses Gewicht zu legen und sich hierüber zu sehr den Kopf zu zerbrechen, wie ich es auch nicht für zweckmäfsig halte, vom klinischen Standpunkte aus terminologisch eine Perityphlitis perforativa und non perforativa zu unterscheiden. Jedenfalls darf die Operation in keiner Weise von dieser Unter- scheidung abhängig gemacht werden. Fälle ohne Perforation können sehi ungünstig verlaufen, zahlreiche Fälle von Perforation dagegen verlaufen in Folge der raschen Bildung von Abkapselungen spontan sehr günstig, wie die Operationen im Ruhestadium beweisen. Ich habe früher zur Beurtheilung zweifelhafter Fälle die Probe- punction empfohlen. Ich halte dieselbe auch heute noch, gestützt auf 15* 228 Sahli, Die Pathologie unij Therapie der Typiilitiden. vielfache Erfahrung, wenn sie in der von mir angegebenen Weise d. h. mit einer sehr dünnen Caniile1) ausgeführt wird, trotz theore- tischer Eiuwände für völlig gefahrlos. Die Furcht vor den Probe- punctionen, die hier, wie bei den Pleuraempyemen, schon so manches Menschenleben gekostet hat, beruht wesentlich auf der durch die direkte Erfahrung und durch die früher erwähnten experimentellen Arbeiten über die Aetiologie der Peritonitis (G-rawitz, Orth, Water- house, Tavel, Silberschmidt, Wieland, citirt oben p. 203) wider- legten Annahme, dass das Peritoneum schon durch geringe Bakterien- resp. Eitermengen leicht inficirt werden könne, während im Gegentheile (wie jene Autoren zeigten) kein anderes Organ des Körpers so schwer zu inficiren ist, wie gerade das Peritoneum. Natürlich darf aber nur ein positives Resultat der Probepunction für die Diagnose verwerthet werden, denn ein kleiner Abscess kann gar leicht verfehlt werden. Um so sicherer wird desshalb ein positives Resultat der Probepunction als Zeichen eines grösseren Abscesses die Indication zu sofortiger Operation geben. Ich für meinen Theil habe aus den Probepunctionen viel gelernt, ins- besondere in Betreff der regelmäfsig phlegmonös eitrigen Natur der Entzündung. Ich kann aber heutzutage für mich selbst dieses Hiilfs- mittel entbehren, seit ich die Ueb.erzeugung erlangt habe, dass die Perityphlitis immer einen eitrigen Kern hat. Aber auch für mich wird die Probepunction als didactisches Mittel, um den Patienten die Nothwendigkeit der Operation zu demonstriren, stets ihren Werth be- halten und ich empfehle sie denjenigen Aerzten, welche in Betreff der Natur der Perityphlitiden' noch keine bestimmte Ueberzeugung erlangt haben, auf das Angelegentlichste. Was nun die Frage betrifft, ob bei der Operation der Peri- typhlitis es von grosser Wichtigkeit ist, den Wurmfortsatz immer auf- zusuchen, so will ich die Entscheidung hierüber gern dem chirurgischen Herrn Correferenten überlassen. Mir scheint die Hauptsache die Er- öffnung des Abcesses zu sein. Die Resection des Wurmfortsatzes ist ja gewiss wünschenswerth, da wo sie ohne die Operation zu compliziien geschehen kann. Man hat allerdings nach der einfachen Abscesseröffnung zuweilen ungenügende Erfolge und Recidive gesehen, allein wahrscheinlich werden solche, wenn auch gewiss seltener, selbst nach der Resection des Wurmfortsatzes Vorkommen, da bei complicirten Fällen doch unter 1) Corr.-Bl. f. Schw. Aerzte 1892, Nr. 19, p. 612. Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 229 Umständen trotzdem kleinere Abseesse Zurückbleiben können. leb möchte für die einfache Abscesseröffnnng namentlich auch desshalb eintreten, weil nur diese Operation Gemeingut der praktischen Aerzte werden kann. Und dies ist durchaus erforderlich, wenn die operativen Fort- schritte nicht nur für die wenigen Spitalpatienten reservirt bleiben sollen. Die Perityphlitisoperation ist im eigentlichen Sinne eine Noth- op eration, die auch in den einfachsten Verhältnissen auf dem Lande ausgeführt werden sollte, da der Transport dieser Kranken mit Gefahr verbunden ist. Im Nothfalle kann ja immer später, nachdem durch die Abscessöffnung die Erscheinungen zurückgegangen sind und der Patient transportfähig geworden ist, die Kesectiou des Wurmfortsatzes durch einen Chirurgen vorgenommen werden. Ich will übrigens bemerken, dass gerade die Thatsache, dass gewöhnlich die Perityphlitiden auch dann heilen, wenn dei V uimfortsatz zurückgelassen werden musste, ja vielleicht gar nicht in in das Operationsgebiet kam, den allzueifrigen Vertretern der obligaten Perityphlitisoperation beweisen sollte, dass die Natur doch auch bei den operativen Eingriffen das beste an der Sache selbst leistet. Denn radical kann ja doch wohl ein Verfahren nicht genannt werden, bei welchem der gangränöse, eitrig infiltrirte Wurmfortsatz mit den eventuell vor- handenen Kothsteinen in der Tiefe zurückbleibt. Und doch heilt dabei die Eikiankung ab. Ein Beispiel eines unter völligem Kückgang der Entzündungserscheinungen wie eine Gewehrkugel eingeheilten Koth- stemes führt Israel1) an. Es scheint mir aus dieser Ueberlegnng hervorzugehen, dass das, was die Operation wirklich leistet, doch eigent- lich nur die Entleerung grösserer Eiteransammlungen ist, denn* mit kleinen Eitermengen muss häufig genug trotz des operativen Eingriffes die Natur selbst fertig werden, wie übrigens auch bei jeder andern Abscesseröffnung. V enn ich also schliesslich meinen Standpunkt in Betreff der ope- rativen Therapie des acuten Anfalles mit demjenigen meiner chirurgischen o egen, welche auf möglichst frühe Operation und auf Operation in allen Fällen, wo man Grund zu der Annahme von Eiterung hat, dringen so d, fairen wir, abgesehen von unserer Anschauung über die H&ufig- ke.t des Eiters, hauptsächlich durch den Grad der Geduld, die uns nternen in höherem Mafse anerzogen wird, als unseren schneidigeren p. 50 1 0itHmCh S 0n" 6 " PA and Her. der Perityphlitis, Leipzig 1894. 230 Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden, Collegen von der Klinge. Ich glaube und dies ist meine feste, aul allgemeinen Anschauungen beruhende Ueberzeugung — mögen Sie es eine philosophische Marotte nennen — dass man den Patienten nicht die grossen Chancen der Naturheilung verkümmern darf, dadurch, dass man sie operirt, sobald man ihrer dafür habhaft werden kann. Opera- tionen am 2. oder 3. Tage möchte ich als Ausnahmen zulassen, nicht aber sie zur Regel erheben. Ich bin also ein principieller Freund von Frühoperationen nur in so weit, als das „Früh“ den Gegensatz bedeuten soll zu dem „laisser aller“ der voroperativen Zeit und zu der traurigen Art und Weise, wie man die Kranken sich damals zu Tode eitern liess, weil man nichts besseres wusste. Wenn man meine Regeln befolgt, so wird man nicht leicht den richtigen Zeitpunkt für die Operation verpassen. Es handelt sich dabei keineswegs, wie Roux alle nicht operativen Mafsregeln bezeichnet, um eine „expectation sans armes“, sondern vielmehr unreinen „bewaffneten Frieden“, ein jeden Augen- blick actionbereites beobachtendes Zuwarten. Ob die ganz frühzeitige durch Sonnen bürg empfohlene Operation wirklich irgend welche Vortheile vor der etwas später vorgenommenen hat. wie sie in den meisten Roux’schen Krankengeschichten vorkommt, scheint mir in Anbetracht der keineswegs besonders kurzen Heiluugsdauei dei früh operirten Fälle mehr als zweifelhaft. Ich werde dabei an die analoge Streitfrage in Betreff der Frühincision normal verlaufender Furunkel erinnert Ich weiss nicht, wie die Herrn Chirurgen jetzt davon denken, aber ich persönlich habe immer den Eindruck gehabt, dass eine Furunkel- incision bei normalem Verlaut der Affection nur dann eine nützliche Operation ist, wenn sie nicht zu früh vorgenommen wird, während die Frühoperation das beste Mittel ist, die Dauer der ohnehin schon lästigen Affection erheblich zu verlängern. Meine Herren, ich spreche da aus persönlicher Erfahrung am eignen Fleisch und Blut. Sollten bei der Perityphlitis nicht auch ähnliche Erfahrungen, die ja auch theo- retisch leicht verständlich sind, gemacht werden? Und sollte nicht da, wo die Erscheinungen ein Zuwarten überhaupt gestatten, die etwas spätere Vornahme der Operation — ich spreche nicht von einer „laisser aller“ - abgesehen von Vortheilen, die vom Standpunkt der Immunitäts- lehre aus dafür geltend gemacht werden können, auch desshalb den Vorzug verdienen, weil die Adhäsionen zu dieser Zeit schon etwas fester geworden sind ! Sahli, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 231 In Betreff der Operation der recidivirenden Formen der Peri- typhlitis im Ruhestadiu m durch Resection des Wurmfortsatzes möchte ich meinen Standpunkt dahin präcisiren , dass ich diese Operation bei richtiger Indicationsstellung, d. h., bei schweren recidivirenden Formen der Perityphlitis für eine vorzügliche ansehe. Ob und nach dem wievielten Recidiv man sich zur Operation entschliesst, das hängt vor Allem von der Schwere der Recidive und von der Häufigkeit, mit welcher sie sich wiederholen, ab. Vor Allem ist aber bei der Beurtheilung dieser Frage zu berücksichtigen, ob die Recidive an Schwere zu- oder abnehmen. Das letztere ist die Regel und dann offenbar der Ausdruck einer allmälig eintretenden Immunisirung. * An Schwere zunehmende Recidive machen eine frühzeitige Operation wünschenswerte Von besonderer Bedeutung für die Vornahme der Resection des Wurmfortsatzes in den ruhigen Inter- vallen scheint mir eine sehr genaue Localuntersuchung zu sein. Wenn auch nach meiner Erfahrung Edebohls1) etwas zu weit geht, wenn er behauptet, dass so gut wie immer sich der normale Wurmfortsatz palpiren lasse, so ist dies doch bei schlaffen Bauchdecken sehr häufig möglich und es hat der Nachweis eines verdickten und druckempfind- lichen Wurmfortsatzes als Zeichen einer fortdauernden chronischen Appendicitis für die Indicationsstellung der Operation eine grosse, in manchen Fällen entscheidende Wichtigkeit. Auch die Fortdauer von Beschwerden zwischen den Recidiven scheint mir, selbst wenn die Klagen leichterer Natur sind, die Operation zu indiciren. Im Uebrigen ist es klar, dass die Operation in den Intervallen im Gegensätze zu der Operation im Anfalle bis zu einem gewissen Grade von der socialen Stellung des Betreffenden, von seinem Berufe abhängig zu machen ist. Im Ganzen bin ich ein grosser Freund der Operation im Ruhestadium, namentlich weil sich dieselbe durch ihre Sicherheit und die kurze Heilungsdauer auszeichnet, aber sie scheint mir bloss nothwendig zu sein in den schwereren Fällen recidivirender Perityphlitis. Meine Herrn, wenn ich mein Urtheil über die operative Behand- lung der Perityphlitis zusammenfasse, so halte ich dieselbe für einen ausserordentlich grossen Fortschritt, wenn auch vielleicht nicht ganz m der Form, in welcher sie von einzelnen Chirurgen empfohlen wird. Ich glaube, dass gerade, wenn die Perityphlitisoperationen mit Auswahl ff Am. journ. of the medical Sciences, May 1894. 232 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. und ohne doctrinäre Voreingenommenheit gegen jede andre als die 1 operative Heilung angewendet werden, wozu die chirurgischen Specialisten am ehesten Veranlassung linden werden, wenn man ihnen auch die leichten Fälle zur Behandlung und zum Studium überlässt, dass dann diese Operationen die bisher noch viel zu hohe Mortalität dieser häufigen Krankheit ganz bedeutend herunterdrücken werden. Auch die praktischen Aerzte aber sollten ihren Standpunkt nach der andern Seite hin etwas modificiren und sich bei den Behandlungen perityphlitischer Afiectionen des auf den Wurmfortsatz besonders gut passenden „semper latet anguis in herba“ erinnern. Ich bin überzeugt, dass in der Perityphlitisbe- handlung keine vermeidbaren groben Fehler mehr geschehen werden, wenn die von mir vertretenen Anschauungen über das Wesen der Perityphlitis den Aerzten in Fleisch und Blut übergegangen und die Ueberzeugung eine allgemeine sein wird, dass jede Perityphlitis einen eitrigen Kern, sei es noch innerhalb oder aber schon ausserhalb des Wurmfortsatzes besitzt, einen eitrigen Kern, der gefährlich werden kann, sobald er statt gegen den Darm, vom Darme weg vorrückt, -was sich klinisch leicht erkennen lässt, und dass durch die Legende von dem Kothpropfe und den serofibrinösen Exsudaten den Patienten ein schlechter Dienst geleistet wird. Zweites Referat. Von Prof. Dr. H. Helferich (Greifswald). M. H. ! Es gereicht mir zur Ehre, als Correferent über die Patho- logie und Therapie der Typhlitiden in dieser Versammlung zu sprechen. Sie erwarten von mir eine Darlegung der \ erhältnisse und Anschau- ungen vom Standpunkte des Chirurgen. Aber ich darf Ihr Einverständniss voraussetzen, wenn ich sage, dass es nur einen Standpunkt der wissen- schaftlichen Erforschung dieser Krankheitsprozesse giebt, nur einen, welcher sich auf das Studium der klinischen Erscheinungen, der Aetiologie Helfericii, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 233 und der pathologischen Anatomie der Typhlitiden in dem ganzen Umfange dieser Krankheitsprozesse stützt. Der Standpunkt des Chirurgen wie des Mediciners würde anders ein einseitiger sein ; und ich glaube, dass gewisse Gegensätze, welche bei der Beurtheilung der Typhlitiden zur Geltung kamen, auf solch einseitigem Standpunkt beruhen. Es scheint, dass in einigen Hauptpunkten heute schon ein erfreuliches Einverständnis besteht, ein Umstand, welcher den betroffenen Kranken zu Gute kommt. Wenn der Chirurg auf Grund seiner eigenen Erfahrungen über die Ty- phlitiden urtheilt , so ist es selbstverständlich, dass er dabei die schwereren Fälle im Auge hat, denn nur diese bekommt er in seiner Eigenschaft als Chirurg zu sehen. Aber auch hierin liegt eine grosse Wandlung gegen früher; wer von uns Aelteren hat während seiner Studienzeit in der chirurgischen Klinik viel von Perityphlitis gesehen und gehört? In der That ist die operative Seite der Therapie bei den in Rede stehenden Krankheiten erst seit Mitte und Ende der 80er Jahre prinzipiell betont und allerdings seitdem in einer imponirenden Weise durch eine erstaunliche Zahl meist vortrefflicher Arbeiten zur Geltung gebracht worden. Namentlich die amerikanischen Chirurgen haben dazu beigetragen, daneben in hervorragender Weise deutsche Fachgenossen; auch englische und französische Chirurgen haben werth- volle Beiträge geliefert. Wenn es heute meine Aufgabe ist, die Arbeit der Chirurgen zur Erforschung und Heilung der Typhlitiden in einem Referate zu behandeln, so will ich versuchen, den heutigen Stand der Fragen auf Grund der Arbeiten von Fachgenossen und nach meiner eigenen Erfahrung darzustellen. Versagen muss ich es mir leider, die historische Entwicklung der Fortschritte und die zum Theile ganz’ her- vorragenden Verdienste einzelner Chirurgen chronistisch im Zusammen- hänge dai zustellen. Mit dem Ausdruck „Typhlitiden“ bezeichnen wir die Entzündungen des Blinddarmes und des Wurmfortsatzes, sowie die von denselben aus- gehenden Complicationen. Typhlitis im engeren Sinne ist die Entzündung j der Wandung des Blinddarmes und des Processus vermiformis, welch’ letztere neuerdings häufig mit dem von den amerikanischen Collegen eingeführten Namen Appendicitis bezeichnet wird. Der Ausdruck Para- typhlitis (Oppolzer) bedeutet eine von einer Typhlitis oder Appen- dic.Hs ausgehende extraperitoneale Zellgewebsentzündung in dem lockeren | Bindegewebe der rechten Fossa iliaca, hinter dem Coecum; das ist 234 Helferich. Die Pathologie und Therapie der Typhlitlden. also eine Art retrocoecaler Phlegmone, für welche auch der Name ' Typhlocellulitis (Besnier), im engeren Sinne auch die Bezeichnung Paracaecitis (Kelynack) und Para-appendicitis gebraucht wird. Als Perityphlitis bezeichnet man die intraperitoneale Entzündung, welche vom Blinddärme oder Wurmfortsätze ausgeht, welche also eine circum scripte Bauchfellentzündung darstellt; die Ausdrücke Typhlo- peritonitis (Besnier), Pericaecitis und Periappendicitis dienen für denselben Begriff. In der Geschichte der Typlilitiden spielt die Frage, ob die ent- zündlichen Complicationen von einer Typhlitis oder einer Appendicitis ausgehen, in welcher Häufigkeit eine Stercoraltyphlitis vorkommt, eine grosse Rolle. Der Chirurg vermag zu ihrer Lösung wenig beizutragen ; l) aber es kann heutzutage als anerkannt gelten, dass eine Appendicitis in weitaus den meisten Fällen die Ursache der secundären Entzündung abgiebt. Eine Meinungsverschiedenheit besteht heute nur noch über das genauere Zahlenverhältniss, welches natürlich durch klinische Be- obachtung allein nicht so sicher aufzustellen ist. Zusammenstellungen von Sectionsberichten haben ergeben, dass in etwa 90 °/0 der Appendix durch seine Erkrankung die Ursache der zum Tode führenden Perity- phlitis abgab.2) Die chirurgischen Erfahrungen bei den sogenannten Frühoperationen weisen darauf hin, dass der Appendix sichei eine sehi grosse Bedeutung habe. Hiernach ist es begreiflich, dass der Appendix neuerdings vielfach Gegenstand eingehender Untersuchung von Seiten der Anatomen und Kliniker gewesen ist. Wie wenig Beachtung ist diesem Fortsatz in den älteren Lehrbüchern der Anatomie geworden! Heute kennt man aus grossen Beobachtungsreihen die genaueren Verhältnisse, die nor- malen und die ungewöhnlichen Bedingungen seiner Form, Grösse, Lage und sonstigen Beschaffenheit bei Männern und Frauen verschiedener Altersstufen. Diese Befunde sind desshalb nicht gleichgültig, weil sie zur Erklärung des Zustandekommens einer „Perityphlitis “ und gewisser 1) Denn ander, 1. c. (S. Literatur S. 260. 261.) I. S. 2 und II. S. 19. hält aus drücklich daran fest, dass es eine Stercoraltyphlitis giebt. 2) Einhorn hat auf Bollinger’s Veranlassung 100 Sectionsberichte zu- .sam inengestellt und constatirt, dass 91 Mal die Perityphlitis durch Erkrankung des Appendix, 9 Mal durch Perforation des Coecums bedingt war. — Matterstoc und Fenwiek fanden ähnliche Zahlen. Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 235 Besonderheiten in ihrer Erscheinung und ihrem Verlaufe herangezogen werden. Die Kegel ist, dass der Wurmfortsatz von der inneren Seite des Blinddarmes ausgeht und frei innerhalb der Bauchhöhle liegt, von seinem Mesenteriolum fixirt. Abhängig von seiner Gesammtlänge, welche in der Kegel 8 — 9 cm beträgt, aber in seltenen Fällen bis zu 20 cm und darüber beobachtet ist, und von seiner Krümmung, welche selten fehlt, kann er von seinem Ursprünge aus in entfernter liegende Abschnitte der Bauchhöhle reichen. So findet man ihn zuweilen an der Vorder- seite des Blinddarmes in die Höhe verlaufend, relativ häufig frei in das Becken hineinragend, hier und da theilweise, sehr selten völlig extraperitoneal an der Kückseite des Coecums gelagert. Die Angaben der Autoren über die Lage des Appendix sind jedoch ziemlich ver- schieden.x) Neuerdings hat Gr. K. Fowler in Brooklyn in einer treff- lichen Monographie über Appendicitis zur ßegistrirung der Lage und Richtung des Appendix die Linien und Ziffern des Compasses empfohlen. Als Centrum benutzt er einen Punkt in der rechten Fossa iliaca ein- wärts von der Spina a. s., durch welchen er sich die Horizontale ge- zogen denkt, so dass dieselbe senkrecht zur Mittellinie liegt und so einen rechterseits gelegenen Abschnitt der Verbindungslinie beider Spinae a. s. ausmacht. Die Linie vom Mittelpunkt senkrecht nach oben ist mit N, die nach unten mit S bezeichnet. Vielleicht ist dieses Ver- fahren, dessen einzelne Combinationen sich von selbst ergeben, brauchbar, wenn gelegentlich weitere Studien der Frage nach der Lage des Appendix gewidmet werden. Dass Coecum und Appendix in ihrem weitaus grössten Theil intra- peritoneal liegen, also im grössten Bereiche ihres Umfanges von Bauchfell überzogen sind, wird für die normalen Verhältnisse kaum mehr geleugnet werden* i 2). Blinddarm und Wurmfortsatz haben natürlich auch dann 9 Cf. unter Andern Kraussold 1. c. S. 3. 4. i ui ner (Moskau) 1. c. fand ihn unter 105 Fällen 88 Mal frei in der Bauchhöhle, 22 Mal hinter dem Coecum, (völlig extraperitoneal jedoch nur 2 Mal). Jacob 1. c. findet, dass er gewöhnlich vom Coecum aus ungefähr horizontal gerichtet ist. Bryant 1. c. fand ihn unter 144 Fällen 34 Mal einwärts, 32 Mal hinter dem Coecum, 28 Mal einwärts und abwärts gerichtet, 21 Mal ins Becken reichend. 2) Vergl. Tafel X\III und XXI in W. Br au ne ’s grossem topogr.-anatom. Atlas. 236 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. bauchfeil freie Stellen entsprechend dem Ansätze des Mesenteriums, und diese können etwas breiter oder schmäler sein, was bezüglich des Blind- darmes zum Theile auch von seinem Füllungszustande abhängig ist. Der Appendix selbst besitzt bekanntlich unter seinem Bauchfell- überzuge eine Muskellage, welche ihm eine gewisse Cortractilität und eine wenn auch wohl beschränkte Fälligkeit verleiht, seinen Inhalt durch peristaltische Contractionen in den Blinddarm zu entleeren. Unter der Muskellage kommt eine relativ reichliche Schicht submucösen Bindegewebes und dann die Schleimhaut mit ihrem characteristischen Reichthume an Follikeln. Sehr werthvolle Untersuchungen über den Appendix verdanken wir neuerdings Iiibb er t, welcher den zur Beurtheilung vieler patholo- gischen Befunde wichtigen Nachweis erbracht hat, dass der Wurmfortsatz mit zunehmendem Alter regelmäfsig atrophische Vorgänge darbietet. Dieselben bekunden sich in einer Verkleinerung und einem Auseinander- rücken der vorher dicht gedrängten Follikel, häufig in einer bis zur Obliteration sich steigernden Atrophie der Schleimhaut, an deren Stelle sich schliesslich ein zartes Bindegewebe findet; die Muskellage erfährt dabei keine nenn enswerthe Veränderung. Diese typische Form der Obliteration, welche am freien Ende des Appendix beginnt, hält Ribbert für einen Involutionsvorgang, welcher der Bedeutung des Wurmfortsatzes als eines in Rückbildung begriffenen Organes entspricht, und für völlig unabhängig von irgend welchen entzündlichen Affectionen. Bei Leuten von mehr als 60 Jahren fand Ribbert in 56 °/0 Oblite- rationsprozesse, bei Personen über 20 Jahren fand er sie in 32 °/0, zum Theile schon ganz vollendet. Von dem Vorhandensein eines Lumens ist natürlich die Möglichkeit, dass Kothpartikelchen oder Fremdkörper in den Wurmfortsatz hinein gelangen, abhängig. Und es kann nicht geleugnet werden, dass das Vorhandensein von Fremdkörpern im Appendix praktisch von grosser Wichtigkeit ist. Ich denke jetzt nicht nur an die vielfach beschriebenen groben Fremdkörper, wie Kirschkerne und dergleichen, oder Taenien, sondern auch an tuberculöse und actinomycotische Infection, welche durch Einnisten der betreffenden Infectionserreger in dem Appendix, in diesem stillen Winkel zur Weiterentwicklung gelangend zu schweren Krankheitsprozessen geführt haben. Es besteht nicht der geringste Zweifel, dass der Wurmfortsatz jüngerer Individuen in der Regel offen und vom I-Ielferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 237 Blinddärme aus frei zugänglich ist. Doch beobachtete ich öfters bei Injection des Blinddarmes vom Colon ascendens aus mit Luft oder Wachsmasse, dass der Appendix leer blieb; füllte er sich, dann war es interessant zu sehen, wie er, vorher schlaff herunter hängend, in den Zustand einer gewissen Erection kam und abhängig von der Stärke des Injectionsdruckes eine Stellung annahm, ähnlich wie die Gelenke bei dem sogenannten Bonne t’schen Versuche oder wie die Metallröhre bei dem Aneroidbarometer, natürlich nicht unabhängig von den durch sein Mesenteriolum und seine ganze Form gegebenen Bedingungen. In solchen Fällen mag der Verschluss durch ein Hinderniss, wie die so- genannte G er lach’sche Klappe erzeugt sein. Dass solche Injections- versuche bei dem Appendix älterer Individuen häufig negativ ausfallen, ist nach Bibbert ’s Beobachtungen leicht erklärlich. Entzündungen des Wurmfortsatzes, soweit sie nicht specifischer Natur sind (Tuberculose, Actinomycose etc.), werden in der Begel von der Schleimhaut ausgehen und mit einem Catarrhe beginnen. Ein solcher Catarrh kann entstehen als Eeaction, nachdem zufällig ein Fremdkörper in den Appendix eingedrungen ist. Nicht selten aber mag er fortgeleitet sein von der Wandung des Blinddarmes ; da in sehr vielen Fällen der Perityphlitis Unregelmäfsigk eiten und Störungen des Stuhlganges, Durchfall oder Verstopfung, lange vorhergehen, hat diese Annahme nichts Gezwungenes. Die Einmündungsstelle des Appendix, der Beginn seines Lumens ist auch seine engste Stelle. Dieser Befund j ist vergleichbar der analogen Thatsache an der Einmündungsstelle des Ductus choledochus in das Duodenum. Und wie bekanntlich in Folge j e*nes Duodenalcatarrhes diese Stelle verengert, der Abfluss der Galle erschwert werden und ein catarrhalischer Icterus entstehen kann, so ist es leicht denkbar, dass es bei einem Dickdarm- und speciell Blind- i darmcatarrhe zu einem unvollständigen oder completen Verschlüsse an der Einmündungsstelle des Appendix kommt. Im Lumen des Wurm- | fortsatzes selbst kommt es dann unter dem Einflüsse einer catarrhalischen I" Reizunfl zu einer gesteigerten Secretion und zu einer Secretverhaltung. Hierdurch ist die Grundlage für eine Steigerung der Entzündung ge- geben, denn wir wissen von vielen Analogiefällen, von dem einfachen Comedo, der zur Acne führt, bis zur heftigen Mastitis bei Beteution .• der Milch in der Brustdrüse einer Wöchnerin, dass in Folge der Secret- I Stauung nur zu leicht die Bedingungen für die fatale Wirkung ent- 238 H elfeeich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. zündungserregender Mikroorganismen gegeben sind. Zumal in einem Darmdivertikel, wie es der Appendix darstellt, welches in offener Communikation mit dem Darmkanale stellt, fehlt es gewiss selten oder nie an Mikroorganismen. Wissen wir doch, dass das bekannte Bac- terium coli commune, der Colibacillus im Darmkanale vom Magen bis zum Blinddärme in immer grösserer Menge sich findet1) und dass dieser Mikroorganismus äusserst pathogene Eigenschaften entwickeln kann. Dementsprechend ist derselbe auch oft in perityphlitischen Ahscessen zum Theile mit anderen Bacterien, zum Theile allein, wie iu meinem letzt operirten Falle, gefunden worden. Mit diesem catarrhalischen Prozesse kommt es nur allzu leicht zu einer Art Circulus vitiosus und zu einem chronischen Prozesse, welcher weitere Folgen nach sich ziehen kann. Unter anderen scheinen mir einige Beobachtungen von Bibbert hierher zu gehören, welcher mehr- mals im Wurmfortsätze einen Hydrops beobachtet hat, der durch einen wahrscheinlich entzündlichen Obliterationsprozess in der Nähe der Ein- mündung des Appendix und Secretansammlung hinter demselben zu Stande kam. Von Wichtigkeit ist auch der von diesem Forscher ge- führte Nachweis, dass es nicht unter allen Umständen hinter einer solchen Strictur zu einer hvdropischen oder Schleimansammlung zu kommen braucht. Das Epithel kann nämlich durch den vorhergehenden entzündlichen Prozess oder durch eine starke Dilatation so verändert ja völlig zerstört sein, dass eine Secretion nicht mehr statttindet. Auf diese Weise kann ohne Zweifel eine Art Spontanheilung eintreten selbst in Fällen, in welchen der catarrhalische Prozess stellenweise zu grösserer Veränderung der Schleimhaut geführt hatte. Die geschilderten Zustände entsprechen einer Combination ver- schiedener Befunde und ähnlichen, besser bekannten Prozessen an anderen Organen und endlich dem berechtigten Schlüsse, dass die den patho- logischen Anatomen und den Chirurgen weit besser bekannten schweren Veränderungen des Appendix harmlosere Vorläufer haben müssen. Die schwereren, namentlich in den letzten Jahren duich die Fiüh Operationen amerikanischer Chirurgen, dann besonders duich houx, Sonnen bürg und Denn an der bekannt gewordenen Entzündungen i) Gilbert, Sem. med. 1895, No 1. Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 23P des Prozessus, sind eitriger Natur und häufig durch Kothsteine complicirt. Während Talamon die Ansicht aufgestellt hatte, die Koth- steine würden im Coecum gebildet und gelaugten dann in den Wurm- fortsatz, sind verschiedene Forscher, besonders Lennander u. A. zur Ansicht gelangt, dass sie hauptsächlich im Appendix selbst gebildet werden. Man muss dabei die wahren Enterolithen, welche geschichtet sind, unterscheiden von Kothbröckeln. Es ist richtig, dass mit der Anwesenheit von Kothsteinen im Appendix eine Complication, welche leicht zur weiteren Verschlimmerung der Appendicitis führt, gegeben ist, aber man muss sich doch hüten, ihre Bedeutung zu überschätzen. Verschiedene Chirurgen haben Kothsteine im Appendix gefunden, ohne dass die Wand erheblich verändert war und Ribbert hat unter 400 Sec-tionen, in denen es sich nicht um Perityphlitis handelte, 38 Mal, also in etwa 10 °/0 einen oder mehrere Kothsteine beobachtet und dabei keine durch sie bedingten Ulcerationen gefunden. Wichtig ist der Befund des gleichen Forschers, dass die Steine nur im Centrum Koth- partikelchen enthalten und in ihren äusseren Schichten aus eingedicktem Schleime bestehen; er konnte durch Schnitte, welche durch den ge- härteten Appendix und den darin enthaltenen Kothstein geführt wurden, mikroskopisch den Nachweis führen, dass der Schleim der äusseren Kothsteinschichten continuirlich mit dem die Drüsenschläuche aus- lüllenden zusammenhängt. Diese Schleimauflagerung befördert also die Dickenzunahme des Concrementes, und nur die erste Anlage des Steines wird durch Kothpartikel, welche vom Blinddärme in den Wurmfortsatz hinein gelangen, gegeben. Dass solche Kothsteine, wenn sie einige Grösse besitzen, auch bei sonst normaler Beschaffenheit des Processus zur Compression und Ver- dünnung der Schleimhaut, ja zur Deeubitusbildung, also zu Geschwüren und zur Perforation seiner Wandung führen kann, ist leicht begreiflich und erwiesen. In weit höherem Grade wird das der Fall sein, wenn der Appendix schon vorher oder gleichzeitig entzündlich verändert ist, und ganz besonders, wenn Infectionsvorgänge hinzukommen. Hier kommt die Wirkung der Mikroorganismen in Betracht, deren Anwesenheit in diesem Theile des Darmtractus und besonders in Fällen von Endoappen- dicitis vielfach nachgewiesen sind. Ich kann hier S ah li nur beistimmen wenn er diese Vorgänge sehr hervorhebt. Ich bin geneigt, dem Bacterium 240 Helfehich, Die Pathologie und Therapie der Tyfhlitiden. coli commune, welches unter Umständen äusserst virulente Wirkungen ent- falten kann, eine grosse Bedeutung zur Verschlimmerung der Endo- Appendicitis und besonders zur Erzeugung der eitrigen Entzündung zu- zuschreiben. Wir wissen ja mit voller Sicherheit, dass der Colibacillus für sich allein Eiterung zu erregen vermag, und wir wissen, dass derselbe in einer grossen Anzahl perityphlitischer Abscesse geradezu in Rein- cultur gefunden wurde, in anderen zusammen mit dem Streptokokkus pyogenes. Dass auch andere Bacterien bei der Appendicitis gefunden werden, hat Lang nachgewiesen, aber einzelne Untersuchungsreihen weisen gerade auf das Uebergewicht des Bacterium coli hin; hat doch Hoden pyl in New -York unter 27 Fällen von Appendicitis resp. Perityphlitis 25 Mal in dem Eiter nur diesen Mikroorganismus in Rein- cultur nachweisen können x). So kommt es bei dem Catarrhe des Appendix in manchen Fällen zur Eiterung, zur eiterigen Appendicitis. Dass hierbei neben der Virulenz der Bacterien noch andere Momente in Frage kommen, wie die Wider- standsfähigkeit der betreffenden Gewebe und des Individuums im Ganzen: dass durch Secretstauung, Epithelverluste und andere Gewebsschädigung durch etwa vorhandene Kothsteine und dergleichen die Bacterienwirkung begünstigt wird, brauche ich nicht hervorzuheben. Findet der eitrige Catarrh keinen Ausweg nach dem Blinddärme zu, so kann es zu einem Empyeme des Appendix kommen, ähnlich einem Empyeme der Gallen- blase. Ferner kann es zu oberflächlichen und tiefergehenden Substanz- verlusten, Geschwüren kommen, auch ohne dass Kothsteine dieselben durch Druck und Necrosirung hervorrufen. Immerhin spielen die Koth- steine bei der Appendicitis eine wichtige Rolle, was sich schon aus der Häufigkeit ihres Vorkommens bei diesem Prozess ergiebt. Matter- stock fand unter 146 Autopsieen perityphlitischer Fälle 63 Mal Koth- steine, Kr afft unter 106 Beobachtungen 36 Mal, und in neuerer Zeit sind sie bei und nach Operationen sehr häufig gefunden worden und es ist zweifellos, dass ihnen eine Bedeutung für die Verschlimmerung der Appendicitis zugesprochen werden kann. i) Anmerkung. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass in solchen Culturen häufig nur der Colibacillus gefunden wird, während die frische 1 ntersuchung des Eiters mit geeigneten Färbemitteln auch andere Mikroorganismen sicher erkennen lässt (Barbacci und E. H. Wilson bei Fowler, Ann. of. surg. 1894, S. 479). Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitidbn. 241 Wenn ich versucht habe, das Zustandekommen einer Appendicitis in ihren Anfängen zu schildern, so ist das nicht ohne Werth für das Verständnis weiterer pathologischer und auch klinischer Thatsachen, welchen unser Interesse vornehmlich zugewandt werden muss. Eine Appendicitis, zumal wenn ein stärker entwickelter Catarrh oder Eiterung vorliegt, bleibt nicht ohne Einfluss auf ihre Umgebung. Es ist, wie Lennander1) mittheilt, dem Dr. Sund b erg gelungen, auf Durchschnitten der Wand eines nur katarrhalisch veränderten Wurm- fortsatzes in den Lymphbahnen desselben zahlreiche stäbchenförmige Bacterien nachzuweisen. Und wir brauchen nur daran zu denken, wie rasch bei einer entzündlichen Affection eines andern follikelreichen Organes, der Tonsille, das Nachbargewebe, die Lymphgefässe und die Dächstgelegenen Lymphdrüsen mit afficirt werden. So kommt es denn bei einer infectiösen Appendicitis leicht und gewiss auch frühzeitig nicht allein zu einer Betheiligung des Peritonealüberzuges, sondern auch zu einer Entzündung der abführenden Lymphgefässe und der längs den Vasa I ileo-colica liegenden Lymphdrüsen. I versen hat zuerst diese Vor- gänge klaier gelegt, und ich glaube, dass dieselben von Wichtigkeit ' siud zur Erklärung der serös-fibrinösen Exsudation, welche als Product : einer umschriebenen Peritonitis niederen Grades nicht selten bei Appen- i dicitis beobachtet wird. Das ist der Prozess, welcher einer raschen i Besserung und Heilung fähig ist, welcher aber oft zu bleibenden Ad- : häsionen nahe gelegener Darmschlingen oder Netztheile führt. Roux | und Sonnenburg haben solche Beobachtungen registrirt, und um eine Analogie aufzustellen, erinnere ich an die acute entzündliche Hy- • drocele bei acuter gonorrhoischer Epididymitis oder an die acuten serösen Gelenkentzündungen in der Nähe einer acuten eiterigen Osteo- 1 myelitis. In anderen Fällen schwererer Art kommt es aber zu einer eite- jri gen Entzündung in der Nachbarschaft und dies ist die Compli- * cation, welche vornehmlich die chirurgische Behandlung die r Operation erheischt. Stellen wir uns auf den practischen Standpunkt, so herrscht heute f allgemeine Uebereinstimmung darüber, dass ein ausgebildeter perity- phlitischer Ab s c e s s operirt werden muss. Das ist die wichtigste fl Lennander II, S. 21. Vurhandl d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 242 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Indication zur Operation. Ich werde bei der Besprechung dieses Vor- ganges die eigentlichen peri- und paratyphlitischen Abscesse nicht aus- einanderhalten. Ihre Operation ist eine sogenannte Spätoperation im modernen Sinne, im Gegensätze zur Frühoperation, von welcher ich später sprechen werde. Die Entstehung einer circumscripten eiterigen Peritonitis in der Gegend des entzündeten Wurmfortsatzes ist nach den vorher gegebenen Auseinandersetzungen leicht verständlich. Der Appendix kann dabei ohne Läsion seiner Wand eiterig entzündet sein, oder aber er ist durch Ulceration bis dicht unter die Serosa oder in Form einer vollständigen Perforation schwer verändert. Ja sogar eine völlige Gangrän des etwa noch in der Abscesshöhle flottirenden Appendix ist nicht selten beobachtet worden. Wie weit hierbei secundäre Einflüsse der peritonealen Ent- zündung auf die den Appendix versorgenden Gefässe und auf seine schon vorher geschädigten Wandungen zur Geltung kommen, ist nur Gegenstand der Vermuthung. Ist ein Kothstein vorhanden, so findet er sich nicht selten in der Abscesshöhle oder, falls der Appendix selbst entfernt wird, zuweilen noch in diesem. Wie steht es nun mit der Entstehung extraperitonealer, also para- ty phlitischer Abscesse von einer Appendicitis aus ■ Man muss zur Erklärung annehmen, dass der Appendix mehr oder völlig extra- peritoneal gelegen sei, bekanntlich eine seltene Ausnahme, oder dass die Infectionsbahn von der Wandung des Appendix an der Ansatzstelle seines Mesenteriolum in das retrocoecale Bindegewebe führe. Ern hübscher Versuch von Körte beweist die letztere Möglichkeit: er band eine Canüle in den Processus vermiformis, perforirte dann von innen her mit der Spitze der Canüle seine Wand an der Ansatzstelle des Mesenteriolum, so dass die Spitze zwischen die Platten des letzteren vordrang; injicirte er nun gefärbte Flüssigkeit, so drang dieselbe regel- mäfsig hinter dem Bauchfellüberzug in die Darmbeingrube ein un bedingte hier eine Flüssigkeitsansammlung zwischen Bauchfell und Mus- culus iliacus anolog der Eiteransammlung bei den paratyphlitischen Abscessen. , , Das klinische Bild dieser abgekapselten Abscesse, welche ha B diagnostisch nicht sicher zu differenziren sind, und deren eine Art das Vorhandensein der andern Art übrigens nicht ausschliesst, ist seit la g Zeit bekannt, ln der Kegel ist ein akuter Anfall einer „Pentjphlit Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 243 kurz vorhergegangen ; die heftigen Symptome desselben sind aber gemildert, das Fieber fast verschwunden gewesen, da beweist das erneute Ansteigen der Temperatur die noch vorhandene vielleicht ver- mehrte Schwellung und der neuerdings gesteigerte Schmerz, dass der perityphlitische Prozess nicht abgelaufen ist, sondern dass vielmehr eine neue Verschlimmerung erfolgt. Bei diesem Symptomencomplex denkt jeder Arzt an Eiterung. Zur Diagnose dieser abgekapselten Abscesse dienten ausser den eben erwähnten Ergebnissen ärztlicher Beobachtung folgende Symptome, welche ich in Kürze erwähne: Schwellung in der rechten Fossa iliaca, mehr oder weniger aus- gebreitet und geformt, selten ganz fehlend ; eine Schwellung der rechten Lendengegend oberhalb des Beckens beweist natürlich ein schon recht weit vorgeschrittenes extraperitoneales Exsudat. Die Percussion des Tumors, soweit nicht Darmschlingen darüber liegen, ist natürlich gedämpft. Dieses Symptom fällt aber weg, wenn der Abscess gashaltig ist, was sehr oft vorkommt. Fieber ist oft vorhanden, ist aber nicht unbedingt erforderlich für die Diagnose. Man sieht eben doch nicht selten solche Abscesse, gerade recht ausgedehnte, bei welchen in der Begel völlige Fieberlosig- keit besteht und nur hier und da eine oft schnell vorübergehende Fieber- steigerung beobachtet wird. Die Pulsfrequenz ist dabei nicht charakte- ristisch. Oedem der deckenden Haut habe ich selten beobachtet; meistens zeigte sich ein Oedem erst in dem Zellgewebe, welches bei der Operation durchschnitten wurde. Ich kenne einen Fall, in welchem ein Oedem der Beckengegend vorhanden war, aber der gesuchte Abscess nicht gefunden wurde. \ Typische r Schmerzpunkt, sog. Mc Bum ey’s Punkt. Der- selbe liegt 2 Zoll einwärts von der Spina a. s. auf einer Linie, welche die Spina mit dem Nabel verbindet. Der auf dem Gebiete der Peri- typhlitis sehr erfahrene Chirurg, nach welchem dieses Symptom benannt ist, hat gefunden, dass ein Druck mit der Fingerspitze genau an dieser • Stelle, welche ungefähr dem Ansatzpunkte des Appendix entspricht, dann sehr schmerzhaft sei, wenn es sich um Appendicitis handelt.5 Dieses Symptom ist in der That wichtig, wie vielfach, unter Anderen | besonders von unserem New- Yorker Collegen F. Lange anerkannt 16* 244 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitidbn wird, doch fügt derselbe hinzu, dass er gelegentlich auch durch dieses Symptom irregeleitet sei. Bei der nicht völlig constanten Lage des Appendix zum Cöcum und des Blinddarmes selbst, ist da snicht zu ver- wundern Bull hält den Schmerzpunkt nur dann für wichtig, wenn zugleich anamnestische Anhaltspunkte vorliegen. Das Symptom von Roux, auf welches derselbe grossen Werth legt, ist der Umstand, dass bei leerem Cöcum (tympanitischer Schall) die Wand des Cöcum und des Colon ascendens stark infiltrirt ist und sich wie „ Carton“ anfühlt. Da bei nicht eiteriger Perityphlitis die Wandung des Blinddarms viel weniger betheiligt ist, soll eben dieser höhere Grad der Infiltration für Vorhandensein von Eiter sprechen. Roux giebt auf dieses Symptom ausserordentlich viel. Schweiss. In vielen Fällen von perityphlitischem Abscesse ist häufiger und heftiger Schweiss zu beobachten. Beachtung der Rectaltemperatur im Verhältnisse zu der Temperatur der Achselhöhle. Lennander hat diese Ion Madelung ihm empfohlene Prüfung wiederholt verwerthet. Bei peritonitischer Exsudation im Becken ist der Unterschied zwischen der im Rectum und in der Achselhöhle gemessenen Temperatur viel grösser gefunden als sonst. Lennander hat aber dieses Symptom auch nicht constant gefunden Ich glaube, dass nicht eines oder das andere dieser Symptome den Ausschlag geben wird, sondern die Beobachtung des ganzen Falles, in der Regel während mehrerer Tage. Dabei ist daran zu erinnern, dass die p alp atori sehe Untersuchung dieser Fälle vorsichtig, mit weicher Hand geschehen muss. Es sind nicht wenige Fälle bekannt geworden, in welchen durch eine unvorsichtige Untersuchung, durch zu starken Druck eine Berstung des Abscesses, Eiterinfection der Bauch- höhle mit tödtlichem Ausgange zu Stande kam. Ferner ist es wichtig, dass die Untersuchung des Mast- darmes und bei Frauen auch der Scheide nicht unterlassen viid. Denn man findet auf diese Weise zuweilen Abscesse, welche bei der • Palpation des Bauches von vorne nicht zu finden sind. Es muss erstrebt werden, dass ein möglichst klares Bild des vor- handenen Abscesses, seiner Grösse und seiner Lage erlangt veide. Auch ist nicht zu vergessen, dass manchmal mehrere Abscesse vorhanden t Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 245 sind, und dass das Ueberselien eines solchen ein verhängnisvoller Irrthum sein kann. Es würde zu weit führen, die Differentialdiagnose genau abzuhandeln, aber einige Bemerkungen über diesen Gegenstand mögen mir gestattet sein. Zunächst kommen fibrinöse Exsudate perityphlitischen Ur- sprunges in Betracht; dieselben werden in der Regel durch ihr Gesammt- verhalten, den früheren Rückgang der bedrohlichen Erscheinungen des perityphlitischen Anfalles und durch eine frühzeitige Volum enabnahme erkennbar sein. Dann ist an wirkliche Tumoren des Cöcum und des Appendix zu denken , wie sie in der älteren und neueren Literatur mehrfach beschrieben sind. Die Diagnose derselben ist dann besonders schwierig, wenn sie klinisch mit Zeichen von perityphlitischer Ent- zündung, Schmerz und Temperatursteigerung verbunden sind, oder wenn sie im Anschlüsse an eine wahre Perityphlitis zur Entwicklung kommen. Dieu operirte bei einem Patienten mit dem Bilde einer mehrfach recidivirenden Perityphlitis; er öffnete eine enorme, mit Blut gefüllte Höhle, die in Folge partieller Ruptur im Muse, ileopsoas bei einem Bluter entstanden war; der Kranke starb an Verblutung. In seltenen Fällen können Fremdkörper oder Gallensteine im Dünndärme dicht an den Valvula Bauhini zur Verwechselung führen. In mehreren Fällen (Weir) hat eine nach Perforation der Gallenblase entstandene Eiterung ihren Weg intraperitoneal nach abwärts genommen und einen perityphlitischen Abscess vorgetäuscht. Viel schwieriger und wichtiger ist manchmal bei Frauen die Unterscheidung von parametritischen Abscessen : Kraussold und Eichelot wollten eine Parametritis resp. einen Pyosalpinx operiren, während sie einen perityphlitischen Abscess vorfanden; mir passirte das Gegentheil, ich hatte eine Peri- typhlitis diagnosticirt und hatte es, wie sich bei der Operation des 21jährigen Mädchens zeigte, mit einem Pyosalpinx zu thun; diese Operationen führten zur Heilung. In zweifelhaften Fällen spricht ein etwas höherer Sitz der Geschwulst und des Schmerzes, insbesondere aber der ausschliesslich rechtsseitige Sitz der Beschwerden für eine Perityphlitis und gegen Erkrankung der Uterusanhänge. (Richelot). Zur Sicherung der Diagnose ist von manchen Aerzten die Probe- punktion empfohlen. Ich will zugeben, dass dieser kleine Eingriff P Ganzen ungefährlich ist, wenn auch Fälle bekannt sind, in welchen 240 Helfebich, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. durch die eitergefüllte Nadel beim Zurückziehen eine Infection der bis dahin gesunden Gewebe, ja sogar des Bauchfelles zu Stande kam. Aber das ändert nichts an der Thatsache, dass ein negatives Ergebniss nicht beweisend ist, und dass ein positives Resultat nicht die Möglichkeit ausschliesst, dass der Eiter aus dem Appendix selbst (Empyem) stammt. Ich möchte die Probepunktion nur daun zulassen , wenn bei einem positiven Ergebnisse die Operation sofort angeschlossen werden kann, also sozusagen die Probepunktion auf dem Operationstische. Und vor- zuziehen ist jedenfalls der Probeschnitt. Was wird nun aus diesen peri-undparatyphlitischen Abscessen, wenn sie sich selbst überlassen bleiben? Kann ein solcher Abscess durch Resorption ver- schwinden? WTenn bei der Operation wegen Perityphlitis, zwischen Darm- schlingen gelegen, nur kleine Anhäufungen von schiefrig-missfarbigem Granulationsgewebe gefunden werden, welche nach dem ganzen \ erlaufe des Krankheitsprozesses wohl nur als Residuum früherer Abscesse auf- gefasst werden können, so muss die Möglichkeit der Resorption zu- gegeben werden. Und ich stehe nicht an, aus diesem Grunde und gestützt auf klinische Erfahrungen, zuzugeben, dass kleinere perityphli- tische Abscesse, zumal bei jüngeren Personen, völlig verschwinden; können durch Aufsaugung. Die Bedingung hierfür ist, dass auch der ursächliche Prozess am Appendix eine Restitutio ad integrum, oder wohl viel häufiger eine völlige Vernarbung und Obliteration des- • selben zulässt. Sonst wird die Resorption keine dauernde sein, keine wirkliche Heilung des Kranken zulassen. Dass dieses günstigste Resultat eintreten kann, ist zwar zuzugeben, aber doch nur für seltenere Falle. Wenn eine Aufsaugung des Eiters nicht erfolgt, kann der Eiter in seiner narbig abgekapselten Umgebung eingedickt werden und I in Form kleiner fester Brockel gelegentlich bei Operationen oder bei » der Section aufgefunden werden. Dieser Vorgang ist wiederholt nach- • gewiesen. Aber ist das eine Heilung? Ich glaube es nicht, wenigstens • keine solide Heilung. Denn in diesen Fällen sind Recidive der Pen- • typhlitis nicht ausgeschlossen. Ich spreche nicht von dem Ziuuc -■ bleiben geschwüriger Prozesse, oder von Kothsteinen im Wurmfortsätze, welche jederzeit einen Nachschub der Abscedirung hervorrufen können, sondern nur von den Eiterresten. Hier sind, wie ich glaube, zwei. Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 247 Möglichkeiten gegeben: entweder der Eiter verliert seine virulenten Eigenschaften und wird schliesslich steril, eine Möglichkeit, welche nach Analogie ähnlicher Vorgänge zuzugeben ist, und welche ich selbst in einem Falle meiner Klinik gelegentlich einer Operation wegen Peri- typhlitis beobachtet habe, oder er bleibt eingedickt und unscheinbar liegen, ohne jedoch seine gefährliche virulente Eigenschaft einzubüssen. Für diese Möglichkeit haben wir direkte klinische Erfahrungen und anatomische Beobachtungen , welche übertragen werden dürfen. Ich denke an die akute eiterige Osteomyelitis, bei welcher latente Herde zu intermittirenden entzündlichen Gelenkergüssen führen können und bei welcher der Eiterinhalt solcher Herde Jahre lang an Virulenz der betreffenden Eiterkokken nichts einbüsst (Gar re u. A ). Ebenso bleibt für kleine zurückbleibende perityphlitische Herde die Gefahr, dass ihr infectiöser Inhalt plötzlich wieder zur Geltung kommt und vielleicht todtbringende Complicationen hervorruft. In vielen Fällen erlebt man nichts von alledem, sondern einfach ein Weiterwachsen der Abscesse. Die Art ihrer Ausdehnung ist nicht immer die gleiche, zunächst natürlich abhängig von ihrem ersten Sitze. Und es mag hier auf die von Dr. Gerster in New- York betonte Thatsache hingewiesen werden, dass die perityphlitischen Abscesse mit wenigen Ausnahmen an irgend einer Seite der Bauchwand anliegen, wo sie demnach ohne Eröffnung des Bauchfelles eröffnet werden können. Gerster unterscheidet: 1. den ileo-inguinalen Typus, welcher die Fossa iliaca ausfüllend, von vorn incidirt wird, 2. den vorderen (Anterior-parietal-) Typus, wobei der Abscess der vorderen Bauchwand anliegt, 3. den hinteren (Posterior-parietal-) Typus, welcher hinten in der Lumbargegend zu eröffnen ist, 4. den rectalen Typus, bei welchem die direkte Incision vom Mastdarme aus möglich ist, 5. den mesocoeliacalen Typus, bei welchem der Eiter zwischen verklebten Darmschlingen liegt und ohne Eröffnung der freien Bauchhöhle in der Hegel nicht incidirt werden kann. Anzufügen ist, dass bei ungewöhnlicher Lage des Wurmfortsatzes der Abscess ziemlich in allen Theilen der Bauchhöhle aufgefunden werden kann (C ursch mann), selbst in der linken Darmbeingrube 248 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden, (A. Frankel). Eine der interessantesten Möglichkeiten ist die Lage des entzündeten Appendix in einer Hernie ; ich habe diesen Fall mehr- mals beobachtet und kürzlich die Heilung einer solchen durch Appen- dicitis erzeugten Bruchsackperitonitis durch Laparotomie und Exstirpation des Appendix erzielt.1) Die Ausdehnung dieser Abscesse geschieht zuweilen gegen die Bauchwand hin. Das sind Fälle, in welchen oft spät von Seiten des Arztes eine kleine Incision des fluctuirenden Abscesses gemacht wird, und welche dann mit Fisteleiterung in unsere Behandlung kommen. Ich habe 6 Mal Gelegenheit gehabt, solche Fälle durch breite Incision und Eröffnung der in der Tiefe vorhandenen Abscesshöhle zu operiren ; in einem Falle fand sich der Abscess in der Höhe der XI. Rippe. Bei den meisten Patienten dieser Art war das Bein durch Contractur im Hüftgelenke gebeugt. Einmal beobachtete ich dabei eine schwere phlegmonöse Ent- zündung der BauchwaDd und der rechtsseitigen Beckenhälfte. Es handelte sich um eine junge Frau; die Haut und das subcutane Gewebe waren über einem stinkenden Eiter und gashaltigen Abscesse bretthart infiltrirt. Nach einer langen Incision und zahlreichen Gegenincisionen j an den Rändern dieser Infiltration zeigte sich eine Oeffnung in der Musculatur und unter derselben eine riesige Eiterhöhle, welche in s kleine Becken hineinreichte und eine Gegenöftnung von der Vagina aus erforderte. Die Patientin ist langsam genesen. Höchst interessant sind die Ausbreitungswege dieser Abscesse auf- wärts hinter dem Colon ascendens in die Nierengegend oder intraperi- toneal zur Leber. Curschmann hat neuerdings auf diese interessanten j und practisch wichtigen Verhältnisse hingewiesen und sie zum Theile als eine einfache Senkung im retroperitonealen Zellgewebe, von der bei j Rückenlage des Patienten höher gelegenen Fossa iliaca zum tiefsten Punkte in der Gegend der XII. Rippe erkannt. Es ist kein Zweifel, 5 dass ein grosser Theil der sogenannten subphrenischen Abscesse von j einer Perityphlitis abzuleiten sind. Weil’ hat intraperitoneale Aus- j dehnung der perityphlitischen Abscesse zur Lebergegend beobachtet, wobei die freie Bauchhöhle an der medialen Seite des Abscesses duich i) Frau Vierow. Vergleiche auch die Dissertation von Dr. Barg über diesen Gegenstand, Greifswald 1893. w Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. 249 breit adhärentes Netz abgeschlossen war. Ich habe noch in den letzten Tagen einen solchen intraperitoneal ausgebreiteten Abscess zwischen Leber und Zwerchfell eröffnet. Und es muss auch auf die durch Ueber- leitung oder Perforation entstehende Pleuritis, welche von zahlreichen Beobachtern (W e i r , T e r r i 1 1 o n , C u r s c h m a n n , A. P r ä n k e 1 u. A.) beschrieben ist, hingewiesen werden.1) Durch solche ausgedehnte Exsudate können auch Nebenwirkungen, Druck auf benachbarte Organe, ausgelöst werden. Kelynack erwähnt einen Fall, in welchem durch Druck auf den Ureter eine Nierenatrophie entstanden sein soll. Es ist nicht zu verwundern, dass der Eiter zuweilen einen Ausweg- findet durch Perforation des Abscesses in einen anliegenden Abschnitt des Darmes oder in andere Organe. Solche spontane Eröffnungen sind von Bull, Einhorn, Kraft u. A. statistisch untersucht worden. Sie erfolgten am häufigsten in das Cöcum, seltener in das Colon ascendens, den Dünndarm, das Rectum, sehr selten in den Uterus, die Harnblase. In vielen dieser Fälle erfolgte dann Heilung ; andere führten durch die langwierige Eiterung, nachfolgenden Spontanaufbruch oder Incision nach aussen mit Bildung von Kothfisteln etc. zum Tode. Höchst verhängnissvoll sind die Fälle, in welchen der Eiter in die Arteria oder Vena iliaca durchbricht (G. R. Fowler, Bull) mit schwerer Blutung. In einigen Fällen ist Pyämie, Eiterung im Pfort- adersysteme mit Pylephlebitis und Leberabscess (Körte 3 Fälle, Riedel) vorgekommen.2) Und endlich ist gar nicht selten auf diese Art eine diffuse Peritonitis entstanden, welche später noch besonders besprochen werden muss. Angesichts so schweiei Complicationen, deren Möglichkeit Niemand in Abiede stellen kann, muss der perityphlitische Abscess und seine Therapie wohl gewürdigt werden. So lange er besteht, bildet er eine Gefahr für den betroffenen Organismus. Selbst die Form der Spontan- heilung, welche früher als ein recht günstiger Ausgang angesehen wurde, der Durchbruch in den Darm bietet Gefahren und zwingt zu- weilen zur secundären Incision, um den nun vorhandenen Kothabscess- . ^ Bemerkenswerth sind einige Fälle, in welchen nach Durchbruch des Eiters in einen Bronchus der Abscess ausgehustet wurde und ohne Eingriff zur Ausheilung kam. Einen solchen Fall erwähnt C urschmann. 2) Anmerkung. Es kann nicht meine Aufgabe sein, alle weiteren Möglich- keiten aus der Casuistik hier anzuführen. 250 Hf.lferich, Die Pathologie und Therapie der Typhutiden. zur Heilung zu bringen Wenn es möglich ist, den diagnosticirten Eiterherd durch Incision zu eröffnen mit geringerer Gefahr, als es bei der Spontanheilung mit allen ihren Zufällen der Fall ist, so muss die Operation als die einzig richtige Therapie erklärt werden. Und daran ist heute nicht der geringste Zweifel: wenn die Operation vorsichtig, womöglich ohne Eröffnung des Bauchfelles, an der richtigen Stelle und unter aseptischen Ca u tele n gemacht wird, so sind ihre Gefahren verschwindend klein. Lässt sich die Eröffnung der freien Bauchhöhle nicht ver- meiden, so ist durch Absperrung mittelst steriler Tücher oder Schwämme und durch möglichst langsames Ausfliessenlassen des Eiters etc. eine Infection zu verhüten. In vielen Fällen ist der Schnitt wie zur Untei- bindung der Art. iliaca der geeignetste ; zuweilen muss in der Lenden- gegend (Kämmerer u. A) oder vom Mastdarme (Scheide) aus, manchmal vorn durch die Bauchwand operirt werden. Man wird hierdurch bessere Resultate erreichen, als ohne Operation, ■denn die Methode des Chirurgen ist hier thatsächlich sicheiei, als die der Natur (Morris). Auch der Durchbruch eines Abscesses in den Darm muss als ein Kunstfehler bezeichnet werden. Eine andere Frage ist, ob in diesen Fällen immer und principiell der Appendix aufgesucht und exstirpirt werden soll. Es ist zuzugeben, dass durch seine Entfernung die Ursache des ganzen Prozesses und eventuell die Quelle von Recidiven weggeschafft wird; ich theile aber ■doch die Meinung derjenigen, welche ein forcirtes Suchen nach dem Appendix nicht für statthaft halten und die Entfernung desselben nur dann für indicirt halten, wenn er durch seine Lage gewissermafsen dazu einlädt Die Zahl der nach der breiten Eröffnung der Abscesse -völlig ausheilenden Perityphlitiden ist doch eine recht grosse. Ich darf hier aber nicht verschweigen, dass manche Chirurgen, welche einen voi sichtigen Standpunkt einnehmen, z.B.Lennander, doch immer mehr dazu gekommen sind, diese Abscesse frühzeitig zu operiren und den Appendix dabei, wenn irgend möglich, zu exstirpiren. Wir haben gesehen, dass durch einen Durchbruch des Abscesses eine diffuse Bauchfellentzündung entstehen kann. Das ist aber nicht der einzige Weg, auf welchem eine Perforativpentouitis diffusen Charakters entstehen kann. Zahlreiche Beobachtungen sind bei der Section oder bei der Operation gemacht, in welchen die diffuse Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 251 Peritonitis in Folge tiefgehender bis an die Serosa reichender TJlceration des Appendix oder in Folge völliger Perforation seiner Wandung oder Gangrän und Abtrennung desselben zu Stande gekommen war, weil eine Verklebung durch Adhäsiventzündung an der bedrohten Stelle vorher nicht eingetreten war. Endlich sind Fälle bekannt geworden, in denen die Entstehung der diffusen Peritonitis ohne schwere Läsion der Wandung, selbst bei nur catarrhalisch erkranktem Appendix ent- standen war, vielleicht analog manchen Fällen von Empyem, bei Er- % krankung der Lunge. Auf welche Weise die Peritonitis häufiger entstehe, ist noch Gegen- stand der Controverse; während Kelynack ihre Entstehung in der Eegel von einer frischen Perforation des Appendix ableitet, constatiren Langheidt, Kämmerer, Fink eist ein (Sonnen bürg), dass sie meistens durch Perforation eines periappendiculären, [zuerst abgekapselt gewesenen Abscesses entsteht. Wie frühzeitig aber die in der Kegel bei der Perityphlitis den Tod bedingende Peritonitis einsetzt, beweist die Zusammenstellung von Fitz, welcher 76 Sectionsresultate nach Perityphlitis zusammenstellte, von welchen 56 °/0 in der ersten Woche, 31 °/0 in der zweiten, 4 °/0 in der dritten und vierten Woche der Er- krankung gestorben waren. Diese Thatsache spricht aufs deutlichste gegen die Annahme, dass man bei Perityphlitis im Anfänge 6—8 Tage, lang ruhig zuwarten könne, ohne an chirurgische Behandlung zu Renken. Ueber die schlechte Prognose dieser Fälle, über die Nothwendig- keit, aber auch über die Aussichtslosigkeit der Operation bei solchen Fällen diffuser Peritonitis sind die Beobachter einig. Unterscheidet man mit Mikulicz eine diffuse septische Form, bei welcher schwere Intoxications -Vorgänge mitspielen, und eine progrediente fibrinös-eiterige Form, bei welcher eine locale Keaction, ein gewisser Widerstand der Gewebe gegen die Progredienz zu be- merken ist, so besteht folgender Unterschied: Die Fälle der ersteren Form können durch eine Operation nicht gerettet werden; von den Fällen der zweiten I orm sind aber, wie zahlreiche amerikanische und deutsche Chirurgen nachweisen, und was ich selbst bestätigen kann, auch Heilungen nach der Operation vorgekommen. Lei diesen schlechten Aussichten ist es gewiss allseitig anerkannt, dass die Operation möglichst frühzeitig nach der Perforation gemacht werden muss, ja dass sie dann gar nicht früh genug gemacht werden 252 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. kann. Durch solches entschiedenes Vorgehen, wobei jedes Zuwarten nach gestellter Diaguose vermieden wurde, wobei wie bei der Hernio- tomie einer eingeklemmten Hernie, ohne Rücksicht auf Tag- und Nacht- zeit die Operation (Laparatomie an einer oder mehreren Stellen, in der Regel auch Entfernung des meistens leicht zugänglichen Appendix) aus- geführt wurde, sind in neuerer Zeit recht erfreuliche Resultate, z. B. von Lange, erzielt worden. Allein es ist leicht verständlich, wenn iclj, sage, dass man sich doch lieber nicht auf dieses gefährliche Verfahren beschränken soll, wenn es sich vermeiden lässt. Warum erst die breite Infection der Bauchhöhle mindestens in einem grossen Abschnitte derselben zulassen, um sie dann erst, wenn möglich, noch unschädlich zu machen? warum erst die hellen Flammen auflodern lassen, wenn es möglich ist, den glimmenden Funken vorher schon unschädlich zu machen? Unsere Fortschritte in der Behandlung der Perityphlitisfälle basiren hier auf der Beantwortung der Frage: kann man den gefährlichen Zustand eines (primär oder secundär) drohenden Durchbruches dia- gnosticiren, früh genug, um durch operatives Eingreifen den Ausbruch einer progredienten Peritonitis zu verhindern ? So einfach in der Regel die Diagnose der diffusen oder progredienten Peritonitis ist, so schwierig und unsicher ist ganz gewiss nach unseren heutigen Kenntnissen die Diagnose der drohenden Perforation, bei welcher eine wirkliche progrediente Peritonitis noch nicht vorhanden ist, aber doch Erscheinungen von stärkerer peritonealer Reizung vor- liegen. Es sind einige Symptome, auf welche ein gewisser Werth ge- legt wird. Wenn bei einem Erwachsenen der Puls über 120 Schläge steigt und die Respiration anfängt beschleunigt zu werden, so ist das ein sehr bedenkliches Symptom, denn meist ist es der Ausdruck der toxischen Wirkung auf die Herzthätigkeit. (F. Lange, S. 10.) „Nicht die Heftigkeit des Schmerzes, nicht die Grösse der sub- jectiven Beschwerden, nicht die Höhe des Fiebers, vollends nicht der Nachweis und die Art des Exsudates, welches gewöhnlich überhaupt gar nicht nachweisbar ist, sind für die Beurtheilung dieser Fälle aus- schlaggebend, sondern es ist das Bestehenbleiben oder die Verschlech- terung des ominösen, eigenthümlich verfallenen, sogen. Helfericii, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 253 abdominellen Habitus des Kranken und eine weitere Verschlech- terung des Pulses.“ (v. Burckhardt, S. 11.) Auch L en n an der legt ein Hauptgewicht „auf die Schnelligkeit, mit welcher die Krankheit beginnt und für einen erfahrenen Beobachter das allgemeine Aussehen des Patienten (II, S. 28). K o u x legt den grössten Werth auf die straffe Spann u n g derBauchmuskeln, welche man bei septischer furibuuder Peritonitis nie vermisst; aber das gilt mehr für die vorgeschritteneren Fälle, in welchen auch die Operation äusserst geringe Chancen bietet. Diese Erscheinungen sind Symptome einer schon ausgebrochenen Bauchfellentzündung; kann man durch genaue Beachtung derselben und des Gesammtverlaufes die Diagnose eines drohenden Durchbruches noch stellen? Ich glaube, dass auf diesem Gebiete die genaueste Kranken- beobachtung allein zur richtigen Erkenntniss verhelfen kann, und dass gerade hier Fortschritte durch das Zusammenwirken des inneren und chirurgischen Arztes zu erhoffen sind. Dass bei so drohenden Erscheinungen noch Heilungen ohne Operation Vorkommen können, ist nicht zu bezweifeln. Indem ich die Spontan- heilung der Perityphlitis selbst für sehr schwere Fälle, unter gewissen günstigen Verhältnissen, durchaus für möglich halte, muss ich doch darauf hinweisen, dass hier Zustände vorliegen, in welchen die Chancen der Spontanheilung noch ungünstiger liegen, als die Chancen der Operation. Cnd es ist hier der Ort, bestimmte Erfahrungen eines Chirurgen zu erwähnen, auf dessen Urtheil ich sehr grossen Werth lege. F. Lange in New- Tork theilt in seinem Aufsatze über Perityphlitis von 1891 einige Fälle mit, in denen er sich die Frage vorlegen musste: „Ist dieser schwer kranke Patient noch im Stande, die Laparotomie zu vertragen, oder ist es indicirt und erlaubt, dieselbe hinauszuschieben?“ Man befindet sich in dem Dilemma der beiden Möglichkeiten, durch eine sofortige Operation (Laparotomie in Narcose) direct zu tödten oder durch ein Aufschieben der Operation den Tod durch septische Peritonitis zu ge- statten. Das sind Fälle, bei denen trotz der Anfangs anscheinend vor- handenen Neigung zum Diffuswerden des Prozesses doch eine Abgrenzung eintritt und der Organismus sich von dem Anprall der ersten Vergiftung genügend erholt, um eine erfolgreiche Operation zu gestatten. Lange hat in solchen Fällen mehrmals erst nach Ablauf der bedrohlichen Er- scheinungen operirt, den Eiterherd eröffnet und bei dieser Taktik mehrere 254 Helferich. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Fälle schliesslich in Genesung enden sehen, von denen er überzeugt ist, dass eine sofortige Operation sie getödtet hätte: DerZeitpunkt zur Operation wegen drohender diffuser Peritonitis ist somit z. Z. noch nicht sicher zu stellen. Hier ist weitere Forschung noth wendig. Und einstweilen ist es begreiflich, wenn die Einen mehr zum Zuwarten, die Anderen zu einer möglichst frühzeitigen, womöglich vorbeugenden Operation drängen. Ich komme nun zu einer dritten Gruppe der Perityphlitisfälle, welche sich vom praktischen Standpunkte aufstellen lässt, eine Gruppe, welche nicht pathologisch anatomisch berechtigt, sondern nur durch klinische Thatsachen zu stützen ist. Es giebt Fälle, in welchen die Perityphlitis schnell oder langsam, unter leichteren oder schweren Erscheinungen zur Spontanheilung kommt, in welchen aber nach einer kürzeren oder längeren Pause völligen oder relativen Wohlbefindens ein Recidiv der Perityphlitis auftritt. Hier spricht man von recidi viren der Perityphlitis oder Appen- dicitis. Man kann diese Fälle klinisch trennen in solche, welche nach der Heilung des ersten und der etwa weiteren aufgetretenen An- fälle der Krankheit völliges Wohlbefinden und local nicht den geringsten Befund mehr aufweisen (recurring Appendicitis), und in solche, bei denen die freie Zeit zwischen den Anfällen doch noch gewisse Krank- heitszeichen aufweist, Schmerzen nie ganz fehlen, auch ein Tumor oder doch eine vermehrte Resistenz in der Ileocoecalgegend nachzuweisen sind (chronic relapsing Appendicitis). Die Befunde bei Operationen wegen recidivirender Perityphlitis, deren jetzt schon eine grosse Anzahl (gegen 200 sind publiciit) ge- macht siüd (ich verfüge über 6 einschlägige Fälle) sind sehr mannig- faltig. Glaubte man, dabei immer schwere ulceröse und perforative Prozesse im Appendix zu finden, so ist heute sicher gestellt, dass alle möglichen pathologisch anatomischen Befunde Vorkommen und dass auch milde Formen von Appendicitis die \ eranlassung zu Recidii en geben können. Freilich fand man oft Ulceration und Perforation, häufig mit Kothsteinen (nicht selten mit grosser Gefahr des Durchbruches m die Bauchhöhle [Kümmel]), recht häufig auch kleine, abgekapselte, perityphlitische Abscesse, während der Processus einen relativ unschul- digen Zustand darbot und zuweilen durch Narbenprozesse geschrumpft war ; aber verschiedene Beobachter, wie T r e v e s , I \ e r s e n , Len- Helfehicii, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 255 na n der u. A. haben bei ihren Operationen einschlägiger Fälle einfach catarrhalische Erkrankung des Wurmfortsatzes (Appendicitis simplex) in auffallender Häufigkeit gefunden. Le nn ander hat bei chronischer recidivirender Appendicitis 21 Mal operirt und den Appendix 2 Mal ul- cerös m i t Perforation (kein Kothstein), 3 Mal ulcerös o h n e Perforation (ein Kothstein), 16 Mal nur catarrhalisch (4 Mal ein oder mehrere Kothsteine) erkrankt gefunden. Fälle einfach catarrhalisch er Erkrankung- boten verschiedene Nebenbefunde: z. B. Anfüllung mit weichem, flüs- sigem Kothe, Narbenstricturen, Verengerung an der sogen. G er lach - sehen Klappe und Hydrops, Knickungen des Processus, sodass dadurch, factisch, wenn auch nicht anatomisch, eine Verengerung entstanden war. Ich erinnere Sie an den berühmten Fall von Treves vom Jahre 1888r in welchem derselbe den Appendix im Zustande starker Knickung in Folge von Adhäsionen vorfand, die Adhäsionen löste, den ausgestreckten Appendix von neuem fixirte und einen guten Verlauf erzielte. Neuer- dings hat Senn unter dem Namen der Appendicitis obliterans einen bei recidivirender Perityphlitis, relativ häufigen Befund beschrieben. Handelt es sich um die Therapie, so will ich nicht übersehen, dass solche recidivirende Fälle ausheilen können, und es könnte wohl sein, dass Sie den Vorwurf aussprechen, dass in derartigen Fällen be- sonders von nur catarrhalischer Appendicitis eine Operation nicht indi- cirt gewesen wäre. Man kann sich bei manchen Fällen (recurring Appendicitis) auf den Standpunkt stellen, dass man jedes Recidiv wie eine Neuerkrankung ansieht und den jedesmaligen Symptomen ent- sprechend behandelt. Allein in dem Recidiviren an sich liegt doch auch ein wichtiger Umstand, zumal man doch nicht mit Sicherheit weiss, welcher Befund im einzelnen Falle vorliegt, weil die Recidive auch heftiger und gefährlicher werden können und weil ein thätiger Mensch durch selbst weniger gefährliche Recidive in seinem Berufe so geschädigt weiden kann, dass er um jeden Preis die Beseitigung der Ui sache wünscht und aus diesem Grunde zu einer Operation drängt. In einem solchen Falle kann und soll der Arzt die Möglichkeit eines operativen Eingriffes hervorheben, er braucht nicht dazu zu drängen. Anders liegt die Sache, wenn nach Ablauf der Anfälle in der freien Zeit noch locale Veränderungen, namentlich Schmerz (Mc. Burney’s Punkt) und Schwellung wahrzunehmen sind, wenn also die Form der relapsing Appendicitis und mindestens eine chronische Entzündung des 256 Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhutiden. Wurmfortsatzes vorliegt. In solchen Fällen, glaube ich, soll der Arzt zu einer Operation Zureden. Doch wird liier vielfach ein anderes thera- peutisches Verfahren angewendet, welches ich nicht übersehen darf, die Massage. Ich weiss, dass manche Patienten von einer Massage- behandlung grossen Nutzen gehabt haben, aber darin sind wir wohl alle einig, dass diese Therapie immer mit äusserster Vorsicht von einem geschulten Arzt anzuwenden ist, dass sie sofort sistirt und ganz auf- gegeben werden muss, wenn Reizungserscheinungen auftreten. In Fällen einfacher catarrhalischer Appendicitis, bei Hydrops und vielleicht selbst noch bei einem mäfsigen Empyem kann die Massage Nutzen, sogar Heilung bringen, die Entleerung des Exsudates aus dem Processus be- fördern (Leun an der), die Rückbildung und Resorption gutartiger In- filtrate befördern und die Obliteration uud Vernarbung des Processus begünstigen, aber nur, > wenn günstige Bedingungen vorliegen. Und andererseits kann die Massage bei tiefgehender Ulceration und bei vor- handenen perityphlitischen Abscessen sehr schaden. Selbst wenn die Anfälle milder werden und in längeren Intervallen auftreten, ist ein günstiger weiterer Verlauf nicht sicher, wenn auch wahrscheinlicher. Die Ausführung der Operation, womöglich in der freien Zeit zwischen zwei Anfällen, setzt sich natürlich die Beseitigung der Ursache der Anfälle zur Aufgabe, also die Eröffnung des perityphliti- schen Abscesses und in den meisten Fällen die Exstirpation des mehr oder weniger veränderten Appendix. Die Operation kanu mit dem typischen Iliacalsclmitt zuweilen extraperitoneal vollendet werden, iu anderen Fällen ist die Eröffnung der Bauchhöhle unerlässlich. Es kann sehr schwierig sein, die Lösung der Adhäsion vorzunehmen und den Appendix aufzufinden, um so schwieriger, je älter und fester die Ad- häsionen sind. Aber unter den sehr zahlreichen Fällen diesei Alt (au 200) deren Operationsgeschichte und Verlauf publicirt wurde, ist der; gewünschte Effect von erfahrenen Operateuren immer erzielt worden und Heilung eingetreten. Nehmen wir diese Tkatsache als Grundlage, so muss die Indication zum operativen Eingreifen leichter und häufiger gefunden werden. Die Gefahr des Leidens in schweren Fällen, unsere Unsicherheit gegenüber den Perforationen mit diffuser Peritonitis und die Gefahr der Recidive haben einige Chirurgen veranlasst, bei den Perityphlitis- fällen Früh Operationen vorzunehmen und zu empfehlen. Man kann Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 257 ohne Zweifel grosse Vortheile der Frühoperation hervorheben: Die Früh- operation ist technisch leichter, weil schwere, die Orientirung erschwe- rende Adhäsionen fehlen ; sie giebt bessere Endresultate, weil alle cora- plicirenden schweren Verwachsungen in dem Endzündungsgebiete, welche bei einer Spätoperation nicht wegzuschaffen sind, gar nicht zur Ent- stehung gelangen; sie schützt vor ausgedehnten Abscessen und vor diffuser Peritonitis durch die Perforation des Appendix oder des Abs- cesses; sie führt zur rascheren Heilung und schützt mehr vor Recidiven, als es bei der Heilung ohne Operation im Allgemeinen vorkommt. Hierzu kommt ferner, dass die Chirurgen, welche die Frühoperation empfehlen, namentlich Sonnenburg, recht gute Resultate damit er- zielen. Dieser Standpunkt einzelner Chirurgen war zunächst von grossem Vortheile für die genauere Erkennung der Perityphlitis, besonders für eine Kenntniss der pathologischen Anatomie der Krankheit in ihrem Beginne, der verschiedenen Arten von Appendicitis. Zwei Thatsachen möchte ich besonders hervorheben, welche durch die Frühoperationen klargestellt wurden: Erstens fand man (besonders Sonnen bürg, Le nn an der, Roux) Eiter im Appendix oder in einem an demselben liegenden intraperitonoalen Abscess viel früher, als man es sonst ver- muthete und diagnosticirte. In Fällen mit heftigen Anfangserschei- nungen und nachweisbarem Exsudate hat Sonnenburg den diagnosti- cirten Eiter immer gefunden, und es ist ganz zweifellos, dass Eiter schon im Verlaufe des 2 Tages nach dem acuten Beginne des Leidens gefunden wurde. Zweitens ist mit Sicherheit anzunehmen, dass der Beginn und der Verlauf der Appendicitis, auch der ulcerativen Form, fast oder völlig symptomlos verlaufen kann, und dass der acute Be- ginn der perityphlitischen Erkrankung nicht mit dem Beginne der Appen- dicitis, sondern mit einer mehr oder weniger schweren acuten Ver- schlimmerung des Leidens zusammenfällt. Dass die Operateure, welche für die Frühoperation eintreten, die Freilegung und in der Regel die Exstirpation des Appendix erstreben, liegt in der Natur der Sache, ebenso, dass diese Operation in einer grossen Zahl der Fälle mit Eröffnung der Peritonealhöhle durchge- führt wird. ö Man könnte aus dem Angeführten den Schluss ziehen, dass, nach- dem also schon in sehr frühen Stadien der Krankheit Eiter gefunden Verhandl. ‘d. dreizehnten Confrresscs f. innere Medicin. XIII. , „ 258 Helfebich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. wurde, hierdurch eben bewiesen wird, dass bei der abwartenden Opium- behandlung und ihren Resultaten, häufig und vielleicht häufiger als früher angenommen, die Resorption des Eiters Vorkommen müsse. Ich halte es für besser, vorläufig davon abzusehen, derartige Folge- rungen zu ziehen. Das Material, auf welches man sich dabei stützen müsste, ist doch etwas einseitig. Es ist erwünscht, dass von dem Materiale eines Krankenhauses nicht allein die Beobachtungen des Chi- rurgen, sondern auch die Erfahrungen des Leiters der inneren Abthei- lung in verwerthbarer Weise mitgetheilt werden. In dieser Hinsicht ist es nicht ohne Interesse, die Beobachtungen aus denjenigen Kranken- anstalten kennen zu lernen, in denen die Behandlung sämmtlicher Kranken in der Hand eines chirurgisch geschulten und thätigen Ober- arztes ruht. Ich verdanke Herrn Dr. Schuchardt, dem Oberarzte des städtischen Krankenhauses in Stettin die Mitheilung seiner Erfah- rungen aus den letzten Jahren Er hat von 1889 bis Anfang 1895 60 Fälle zu behandeln gehabt und von diesen 29 exspectativ ohne Ope- ration behandelt; rechnet man aber nur die frischen Fälle, so hat er in einer etwas grösseren Zahl die exspectative Behandlung durchgeführt als operirt. Die Indication zur Operation (Frühoperation) findet er, wenn unter sorgfältiger Behandlung (Opium) binnen 2-3 Tagen der Krankenhausbeobachtung das entzündliche Exsudat nicht kleiner wird, der Schmerz und die Benommenheit des Kranken nicht nachlässt. In denjenigen Fällen, welche gleich Anfangs sehr schwer erscheinen und in denen die (typhöse) Benommenheit und Somnolenz einen hohen Grad erreichen, ist er für sofortige Opeiation. Die Indication zur Operation ist in klarer und unzweideutiger Weise dann gegeben, wenn der Krankheitsprozess als eine eitrige Ent-. Zündung erkannt wird. Im Uebrigen muss jeder einzelne Fall nach seinen speciellen Verhältnissen beurtheilt werden. Die Gefahren der Operation sind noch nicht im Zusammen- hänge erwähnt worden. Dieselben sind in der That abhängig von der Gefahr des Zustandes, in welchem operirt wird: Bei bestehender pro- gedienter Peritonitis ausserordentlich gross, bei den Abscessen und den recidivirenden Formen, abhängig vom speciellen Befunde, im Allgemeinen sehr gerinn. Im Allgemeinen darf man sagen, dass bei der bisherigen Auffassung und Therapie viel mehr Kranke an Perityphlitis gestor en Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 259 sind, weil sie nicht operirt wurden, als in Folge der etwa unglücklich verlaufenen Operation. Einige Ungliicksfälle sind in der Litteratur verzeichnet: Delorme verlor einen Fall an arterieller Blutung nach der Operation; andere Fälle ähnlicher Art mögen unveröffentlicht geblieben sein. Mehr als eine Operation ist unvollendet geblieben. Manchmal sind Kothfisteln zurückgeblieben, welche eventuell eine eingreifende Nachoperation er- forderten. Auch Bauchbrüche sind zuweilen nach der Operation ent- standen, doch lassen sich dieselben bei richtiger Schnittführung und correcter Versorgung der Bauchwunde in der Regel vermeiden. Alles zusammengenommen sind die Nachtheile der Operation nicht hoch an- zuschlagen, jedoch auch nicht zu unterschätzen. Es war mir nicht möglich, in diesem Referate eine erschöpfende Darstellung der Verhältnisse zu geben; viele interessante Einzelheiten mussten übergangen werden. Aber ich hoffe doch, dass es mir ge- lungen ist, Ihnen einen Ueberblick über die Anschauungen der Chi- rurgen im Allgemeinen zu verschaffen. Es erscheint mir zweifellos, dass im Ganzen häufiger und in vielen Fällen früher operirt werden muss, als es jetzt geschieht. Freilich wäre es erwünscht, dass die Operation wegen der Verschiedenheiten des Befundes, wegen möglicher Complicationen und technischer Schwie- rigkeiten der Operation nur an einem mit den Hülfsmitteln einer Klinik ausgestatteten Orte vorgenommen werde. Im Uebrigen muss angestrebt werden, durch Zusammenarbeiten der inneren Aerzte und der Chirurgen, dass die Diagnose der Krankheit in ihren praktisch eminent wichtigen Verschiedenheiten und Einzelbefunden sicherer werde, weil nur dadurch die specielle Indicationsstellung zur Operation gefördert werden kann. Wenn auch die Indication zur Ope- ration nach bestimmten allgemeinen Grundsätzen gegeben ist, so muss doch in jedem einzelnen Falle streng individualisirt werden. .Von den frischen Fällen heilt erfahrungsgemäfs ein sehr grosser Prozentsatz unter einer streng durchgeführten Opiumbehandlung und absoluter Diät. Ein Vergleich der statistischen Ergebnisse über die Perityphlitisfälle von verschiedenen Orten ist nicht ein wurfsfrei. Erwünscht ist die Kenntniss der intern und chirurgisch Behandelten aus demselben Be- obachtungsgebiete nebeneinander. Die Krankheit ist in Amerika häufiger und vielleicht auch schwerer als bei uns, ebenso in grossen Städten 17* 260 HELFERicH, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. häutiger als bei der Landbevölkerung. Zur Entstehung der Krankheit spielt die Appendicitis in ihren verschiedenen Formen eine sehr grosse Rolle. Dieselbe entsteht, abgesehen von den seltenen Fällen hereditärer Anlage, traumatischer Ursache etc., hauptsächlich in Folge von chro- nischer Darmerkrankung, welche durch eine unruhige, nervös aufreibende Lebensweise und ungeeignete Diät begünstigt wird. Im Appendix spielen sich diese Prozesse derart ab, dass aus einer acuten catarrhali- schen Erkrankung leicht ein chronischer und durch Complicationen ge- fährlicher Zustand sich herausbildet, welcher durch intra- oder extra- peritoneale Abscessbildung, durch fortschreitende Bauchfellentzündung in Folge von primärer oder secundärer Perforation, oder durch Recidive, deren Häufigkeit und bedrohlicher Charakter nie vorher zu bestimmen ist, lebensgefährlich werden kann. Eine Frühoperation ist in manchen Fällen entschieden berechtigt. Es ist besser in zweifelhaften Fällen sich nachher sagen zu können: „vielleicht wäre der Patient auch ohne Operation gesund geworden“, als: „durch Operation wäre der Kranke zu retten gewesen“. Die Perityphlitis erfordert, wie vielleicht keine zweite Krankheit, von Anfang an in allen Stadien ihres manchmal so langwierigen Verlaufes die Erfahrung und Kunst des inneren Arztes und zugleich diejenige, sowie die Bereitschaft des Chirurgen. I Literatur. Lennander, I. Ueber Appendicitis und ihre Complicationen. Sammlung klin. Vortr. [N.F.] No. 75, 1893. II. Ueber Appendicitis, nebst Bericht über 68 Fälle. Beitr. z. klin. Med. u. Chir., Braumüller, Wien 1895. Einhorn, Ueber Perforationen des Proc. vermiformis etc. Münch, med. Wockenschr. 1891. Kraussold, Krankheiten des Proc. vermiformis. Sammlung klm. Vortr. No. 191 (18&1). Turner, Zur Anatomie des Blinddarms etc. Russisch. Ref. im Chirurg. Centralbl. 1892, S. 840. Jacob, Contribution ä l’ötude de l’appendicite. These de Paris, 1893. Ribbert, Beitr. z. norm. u. patholog. Anatomie des Wurmfortsatzes. Virckow’s Arcli. Bd. 132. Roux, Traitement chirurgical de la pörityphlite suppuröe. Rev. mdd. de la Suisse romande, 1892, No. 1. Helferich, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. 261 Sonnenburg, Pathologie und Therapie der Perityphlitis. Deutsche Zeitschi-, f. Chirurg. Bd. 38, 1894. Körte, Chirurg. Behandlung der Perityphlitis. Berl. klin. Wochenschr. 1891, No. 26, 27. Graser, Ueber Perityphlitis und deren Behandlung. Münch, med. Wochenschr. 1892, No. 18, 17. F. Lange, Ueber Perityphlitis. New-Yorker med. Wochenschr. 1891. Richelot, De l’appendicite chez la femme. Ref. chir. Centralbl. 1891, S. 363. Curschmann, Topographisch -klinische Studien. Deutsch. Arch. f. klin. Med., Bd. 53. Kämmerer. Zur Chirurg. Therapie der Perityphlitis. Arch. f. klin. Chir. Bd. 43. von Burckhardt, Die Chirurg. Behandlung der Perityphlitis. Württ. med. Correspondenzbl. 1893. Senn, Appendicitis obliterans. Journ. of the Americ. med. assoc. 24. März 1894. Murphy, Appendicitis. The medic. News, 5. Jan. 1895. Richardson (Boston), Remarks on Appendicitis. Americ. Journ. of the med. Sciences, Januar 1895. — — Cases of Appendicitis presenting unusual features. Boston, med. u. surg. Journ., 8. März. 1894. Sahli, Ueber das Wesen und die Behandlung der Perityphlitiden. Correspondenzbl. f. Schweiz. Aerzte, 1892. R o b itzsch , Zur operativen Behandlung der Perityphlitis. Münch, med. Wochenschr. 1894, No. 16. Barg, Ueber perityphlit. Eiterung in Bruchsäcken. Diss. Greifswald 1893. Baumgärtner, Beiträge zur Perityphlitis und deren Behandlung. Berl. klin. Wochenschr. 1894, No. 35. * G. R. Fowler, Observations upon appendicitis. Annals of surgery 1894, H. 1—5. Kelynack, A contribution to the pathology of the vermiform appendix. London 1893. In dem Buche von Kelynack ist ein vollständiges Verzeichniss der ein- schlägigen Literatur, auf welches hier verwiesen wird. I 262 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discushion. Ueber Appen dicitis Simplex. Vortrag zur Eröffnung der Discussion über die Patho- logie und Therapie der Typhlitiden. Von Professor Dr. Sonnenburg (Berlin). Mit 8 Abbildungen im Texte. Meine Herren ! Zunächst möchte ich dem Herrn Präsidenten sowie den Herren des Geschäftscomites meinen Dank aussprechen, dass ich aufgefordert wurde, Ihnen meine Ansichten über das "W esen und die Behandlung der Perityphlitis mitzutheilen, und dadurch Gelegenheit habe, in Ihrem Kreise als Chirurg zu sprechen. Ich bin in der Absicht herzukommen, nicht zu kämpfen, sondern mich mit Ihnen zu verstän- digen und von Ihnen zu lernen, und ich kann wohl sagen, dass ich besonders durch das Referat des Herrn Sahli sehr viel gelernt habe. Ich glaube, dass die Verständigung zwischen Chirurgen und inneren Collegen sehr ge- fördert ist. Das Zusammenarbeiten des inneren Arztes mit dem Chirurgen ist auf manchem Gebiete segensreich, ganz besonders auch bei der Peri- typhlitis. Seitdem ich Gelegenheit habe, mit meinem verehrten Collegen dem Director der inneren Abtheilung im Krankenhause Moabit, Professor Renvers, besonders auch die leicht und schnell zur Heilung führenden Fälle zusammen zu sehen und mich mit ihm darüber zu besprechen, habe ich die Grundsätze für die Behandlung der Perityphlitis von neuem aufstellen können, da ich durch zahlreiche Operationen über die Ent- stehung und Entwickelung des Leidens genaue Kenntmss erlangt habe. Nun wird es Sie vielleicht wundern, m. H., dass ich m mancher Beziehung beinahe mehr auf Seiten der inneren Aerzte stehe als der Herr College Sahli. Ich habe im Laufe der letzten Jahre und besonders des letzten Jahres eine ganze Reihe von leichten Erkrankungen kennen gelernt, welche unter dem Bilde der Perityphlitis verliefen, und welche die Gegensätze zwischen den Beobachtungen des inneren Arztes und des Chirurgen ausgleichen können. Es will mir scheinen, als ob eine Verständigung über dieses Thema am besten dadurch erreicht werden könnte, wenn man entsprechend den pathologisch-anatomischen Befunden auch klinisch Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 263 sich bemühen würde, zwischen derAppendicitis simplex catar- rhalis und der Appendicitis suppurativa (p erforati va) zu unterscheiden und nicht einfach bei den verschiedenen Fällen von einer „ Perityphlitis“ zu sprechen. Denn man kann diese beiden Krankheitsgruppen nicht allein pathologisch-anatomisch, sondern auch klinisch von einander trennen, wenn auch nicht zu leugnen ist, dass Uebergangsformen verkommen. Aber gerade znr Verständigung ist es wünschenswert^ an diesem Schema festzuhalten und unter Appendicitis catarrbalis simplex alle diejenigen Formen zusammenzufassen, die mit entzündlichen Veränderungen des Processus vermiformis und seiner Um- gebung aber ohne Eiterung einhergehen, während mit dem Durch- bruche der Wandung des Appendix durch Kothstein oder Empyem unter- stürmischen Erscheinungen die Appendicitis perforativa suppurativa mit Bildung einer circumscripten eitrigen Peritonitis einsetzt. Letztere bleibt meiner Ansicht nach Gegenstand der operativen Be- handlung, denn sie heilt spontan wohl nie vollständig aus und führt, nicht durch Operation im Beginne beseitigt, zu schweren lebensgefährlichen Com plicationen. Beide Arten der Perityphlitis können zu Recidiven führen. Nun ist es von der allergrössten Wichtigkeit, aus den klinischen Symptomen festzustellen, ob es sich im vorliegenden Falle um ein Recidiv einer einfachen oder einer eitrigen Appendicitis handelt, weil unsere Therapie je nach der Entscheidung auch verschieden ausfallen muss. Diese Diffe- rentialdiagnose ist aber bei unseren heutigen Kenntnissen der Krankheit möglich. Ich glaube den Satz ganz bestimmt aussprechen zu können, dass in den meisten kurz und gutartig verlaufenden Fällen von Perityphlitis eine einfache Entzündung des Wurmfortsatzes zu Grunde liegt und dass diese Fälle häufiger Vorkommen als die eitrigen. Ich habe, um diesen Satz zu beweisen, gerade diejenigen Fälle zum Gegen- stände einer näheren Besprechung ausgesucht, bei denen wir noch die einfachen Formen der Entzündung des Wurmfortsatzes bei der Operation vorfanden. Unter 130 operativ behandelten Fällen hatte ich 15 Mal Gelegenheit, auf bestimmte klinische Symptome und den dringenden Wunsch der Patienten hin die Formen der einfachen Entzündung des Wurmfortsatzes durch Autopsien in vivo zu studiren. Diese Fälle sind alle geheilt. 264 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. Wir waren noch vor 5 oder 6 Jahren meist nur im Stande, die Pathologie der Perityphlitis aus Sectionsbefunden kennen zu lernen. Heute gewinnen wir unsere Kenntnisse durch die Autopsien in vivo; heute beobachten wir auf dem Operationstische die pathologischen Ver- änderungen von dem Beginne einer einfachen Entzündung bis zur völligen Zerstörung des Wurmfortsatzes und verfallen nicht mehr so leicht in Irrthümer als zur Zeit, wo wir nur aus den Sectionsbetunden Rück- schlüsse auf Ursache und Verlauf der Krankheit machten. Wir sind daher auf dem besten Wege, durch die Anschauung der verschiedenen Stadien der Perityphlitis auch die klinischen Symptome richtig zu deuten und zu gleicher Zeit auch die Richtigkeit der Diagnose in jedem einzelnen Falle zu bestätigen. Unsere Hauptaufgabe ist, die klinischen Symptome in jedem Einzelfalle mit dem pathologisch-anatomischen Befunde in Einklang zu bringen. Es hat daher nur diejenige Statistik einen Werth, bei der die Diagnose Perityphlitis durch die Autopsie in vivo oder durch die Sectio post mortem bestätigt wurde. Das ist aber der Vorzug der chirurgische u Statistik. Die Befunde einfacher Appendicitis werden bei deD Sectionen unzweifelhaft häufig übersehen und etwaige Veränderungen des Wurm- fortsatzes, die wir zufällig post mortem antreffen, haben insofern auch für uns keinen Werth, weil wir nicht darüber urtheilen können, ob dieselben während des Lebens Beschwerden gemacht haben oder nicht. Denn an dieser einfachen Form der Appendicitis stirbt Niemand. Erst dadurch, dass wir auf bestimmte klinische Symptome und Beschwerden hin auch Formen einfacher Appendicitis operirten, sind wir in die Lage gekommen, in solchen Fällen die erste Entwicklung des Leidens zu studiren. Da ferner unzweifelhaft das Studium der Krankheit der Peri- typhlitis am meisten gefördert werden dürfte durch genaue Beobach- tungen der ersten Entwickelung der Krankheit, so habe ich mir erlaubt, gerade über diese meine Erfahrungen und die sich daran schliessenden Schlussfolgerungen Ihnen Bericht zu geben. Ich erinnere daran, dass ich als Appendicitis simplex alle diejenigen Formen bezeichne, bei denen es schon zu mehr oder minder hochgradigen Veränderungen des Organes selber gekommen ist, dagegen weder durch Ulceration oder Langt än dei Wandung ein directer Austritt des Inhaltes in die Umgebung und die Entstehung einer circumscripten eitrigen Peritonitis stattgefunden hat. Im Ganzen habe ich, wie gesagt, 15 derartige Fälle operirt, und es Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. 265- lässt sich aus diesen das ganze Krankheitsbild der beginnenden Peri- typhlitis ableiten. Wenn ich früher behauptet habe, dass sich die Appendicitis simplex im Allgemeinen nur vermuthen nicht diagnosticiren lasse, da die Beschwerden der Patienten gewöhnlich zu unbestimmter Art seien und characteristiscbe klinische Symptome fehlen, so hat mich die weitere Erfahrung gelehrt, dass die Appendicitis simplex doch ganz bestimmt diagnosticirt werden kann und auch eine Reihe von klinischen Symptomen macht, die die Diagnose ohne Weiteres stellen lassen, dass gerade diese Fälle als gutartige Perityphlitiden jedem practischen Arzte bekannt sind und die exspectative Therapie gerade hier ihre Triumphe feiert. Hier kommen „die Spontanheilungen“ als etwas ganz gewöhnliches vor. Die Beurtheilung, ob eine Abweichung von der Norm in dem Appendix die Folge einer Erkrankung oder eine Entwickelungsanomalie' ist, stösst bekanntlich manchmal auf Schwierigkeiten und lässt sich oft nur durch das Vorhandensein bestimmter klinischer Symptome entscheiden. Auch die Oblitteration des Lumens muss man mit Vorsicht als etwas Pathologisches ansehen. Die Gründe , wesshalb der Appendix so häufig Erkrankungen ausgesetzt ist, sind nach den eigenen Erfah- rungen in der Hauptsache mechanischer Natur. Wenn schon in jedem Blindsacke die Bedingung für Stagnation des Inhaltes gegeben ist, so steigert sich diese Prädisposition natürlich bei dem ausserordentlichen Miss- verhältnisse des Lumens zur Länge im Wurmfortsätze noch ganz besonders, und wir dürften in vielen Fällen die Ursache der Erkrankung in der übermässigen Länge des Appendix suchen ; habe ich doch selber schon einen Appendix von über 19 cm Länge gefunden ! Gerade bei so langem Wurmfortsätze entsteht ein Missverhältniss aus der Grösse- der secernirenden Fläche zur Kleinheit des Hohlraumes. Durch catarrha- lische Schwellung der entzündeten Schleimhaut verlegt sich binnen Kurzem das enge Lumen, der Kanal wird obturirt und der Ausfluss gehemmt. Ausser der Länge des Wurmfortsatzes kommt als weitere- Prädisposition zur Erkrankung ein sehr kurzes Mesenteriolum, welches häufig zu einer Knickung des Wurmfortsatzes, m seinem Verlaufe führen kann. Dass dadurch der Inhalt des: Wurmfortsatzes Schwierigkeiten hat, in den Darm zu gelangen, ist ohne Weiteres zuzugeben. Auch die Bildung von Koprolithen steht in engem Zusammenhänge mit den dadurch gesetzten Erkrankungen des- *266 Die Pathologie ued Therapie der Typhlitiden. Discussion. Wurmfortsatzes selber; denn auf dem Boden einer bereits vorhandenen . Appendicitis entwickeln sie sieb, ihr Wachsthum bringt sie in ver- hängnisvollen Connex zur erkrankten Wandung, an deren schliesslicher Zerstörung sie einen hervorragenden Antheil nehmen : die Erkrankung der Wand regt die Bildung des Steines an, der wachsende Stein ver- schlimmert den Krankheitsprozess in der Wandung. Ausser der abnormen Länge und den Abknickungen geben in anderen Fällen die Lage- ver ander ungen des leicht beweglichen Organes die Ursache für Betention des Inhaltes und für Erkrankungen der Wand. In dem stagnirenden Secrete kommt es unzweifelhaft zu einer rapiden Entwicklung der Bacterien; die reizende Wirkung des Inhaltes wird durch die Beimischung zersetzten Darminhaltes und toxischer Darm- fermente noch erhöht. So entsteht ein chronisch verlaufender Catarrh ; der sehr reichliche Drüsenapparat wird dadurch zu stärkerer Secretion ungeregt, die Spannung im Innern vermehrt sich, der Inhalt kann sich dann noch auf dem frei gewordenen Wege durch Abschwellung der Mucosa in den Blinddarm entleeren und noch eine Ausheilung erfolgen. Aber in den meisten Fällen ist die Entleerung keine vollständige, da die verdickte Wand meistens ihre Elasticität eingebüsst hat, der dilatirte Canal steht dem Eindringen neuer Schädlichkeiten offen, kleine Ge- schwüre bleiben zurück, andere schrumpfen bei der Vernarbung und verengern das Lumen, und so sind immer neue Prädispositionen für Erkrankungnn gegeben. Es kommt in solchen Fällen allmählich ■durch weitere eitrige Umwandlung des Se er et es zum Empyem des Processus vermiformis. Die Grösse dieser Eitercysten ist natürlich abhängig von der Lage der Strictur, und man unterscheidet des- halb partielle und totale Empyeme. Der weitere Verlauf hängt ab von der Infectiosität des Inhaltes. Je länger ein solches Empyem sich abgekapselt zeigt, um so weniger Gefahren bringt es der Umgebung. Selbst beim Bersten eines derartigen Empyemes braucht eine allgemeine oder circum- scripte septische Infection nicht zu erfolgen. Das sieht man z. B. auch besonders bei tuberkulösen Eiteransammlungen. Diese hier erwähnten Empyeme bilden den Uebergang zu der Perforativappendicitis, der eigent- lichen Perityphlitis, wie ich sie bezeichne. In denjenigen Fällen, in denen ein Koprolith im entzündeten Appendix lagert, ist der permanente Druck, ■den dieser auf die hochgradig entzündete Wand ausübt, gefahrbringend. Er ruft einen geschwürigen Zerfall der Wandung hervor. Von Schicht Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 267 zu Schicht fortschreitend durchsetzt er am Schlüsse die Serosa und giebt dem jauchigen Inhalte den Austritt in die Umgebung frei. Hier finden wir den Appendix oft stark verdickt bis zum Umfange eines Daumens, dabei starr, die Schwellung und Infiltration des begleitenden Mesen- teriolum ist auffallend. An dem frisch entnommenen Theile imponirt ein prächtiges Farbenspiel. Ein lebhaftes Roth des acut entzündeten Appendix setzt sich scharf ab bis zur Stelle, wo der Durchbruch droht. Die Ernährungsstörungen sind meist auf einen Theil des Organes aus- gebreitet. Wie verhält sich nun bei diesen einfachen catarrhalischen Ent- zündungen des Wurmfortsatzes das Peritoneum? Nur selten bleiben die im Innern des Appendix sich abspielenden Prozesse auf die Wand desselben beschränkt. Sie ziehen die deckende Serosa schon frühzeitig in Mitleidenschaft. Von dort pflanzt sich die Entzündung auf den Bauchfellüberzug der benachbarten Theile fort. Nur die ganz leichte catarrhalische Appendicitis lässt die Serosa unbetheiligt und nur in der allerschwersten acuten Perforation oder der Gangrän des Wurmfortsatzes fehlt die Zeit zur Entwickelung entzündlicher Vorgänge in der Um- gebung. Meist verläuft diese Entzündung äusserst chronisch, doch schliessen sich manchmal an diese unmerklich vor sich gehende Ad- häsivperitonitis acutere Nachschübe an, richtige serös-fibrinöse Entzündungen mit Exsudat-Bildungen, oft sogar von grosser Ausdehnung, eine richtige circumscripte Periappendicitis. Diese Exsudate können mit Zurücklassung mehr oder weniger fester Adhäsionen wieder resorbirt werden. Manchmal führt diese Entzündung auch zur Bildung eines so- genannten plastischen Exsudates, auf das Roux aufmerksam gemacht hat. Diese Veränderungen habe ich alle bei den verschiedenen von mir vorgenommenen Operationen constatiren können. Man kann den Satz aufstellen, dass die catarrhalischen u. s. w. Entzündungen des Wurm- fortsatzes sich zeigen: | 1. In ganz geringfügigen Veränderungen des Appendix selber, aber zahlreichen Verlöthungen desselben mit dem Darme und den Nachbartheilen. 2. In V ei äuderungen des Wurmfortsatzes, Verdickungen, Knickungen, Stauungen, dabei aber geringen oder fast gar keinen Erschei- nungen einer Adhäsivperitonitis. 268 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 3. In hochgradigen Veränderungen des Appendix sowohl (Bildung von Empyemen und Kothsteinen) wie auch seiner Umgebung. Das Vorkommen von serösen' oder serös-fibrinösen Exsudaten im Verlaufe dieser Entzündungen, wie ich vorhin bereits erwähnte, muss ich im Gegensätze zum Collegen Sahli durchaus aufrecht erhalten. Ab- gesehen davon, dass wir uns schwerlich sonst die im Verlaufe dieser einfachen Entzündungen oft und schnell auftretenden und ebenso schnell manchmal wieder verschwindenden ausgebreiteten Dämpfungen in der Ileocoecalgegend erklären könnten, habe ich derartige Exsudate bei den Operationen entleert. Was werden nun derartige allmählich sich voll- ziehende pathologische Veränderungen des Organes kli- nisch für Erscheinungen machen können? Zunächst muss ich bemerken, dass in sämmtlichen Fällen von Appendicitis simplex, die ich zu operiren Gelegenheit hatte, die Diagnose „Perityphlitis“ , in den meisten Fällen „recidivirende Perityphlitis“ lautete. Die klinischen Erscheinungen bestanden entweder 1) in dem Vorhandensein einer oft wiederkehrenden Colica appendicularis mit Localisation der Schmerzen in der rechten Seite, oder 2) in dem Auf- treten einer mehr oder weniger empfindlichen Resistenz oder Schwellung in der Ileocoecalgegend, die nach wenigen Tagen auf ein Abführmittel hin verschwand (Koprostase) oder 3) in dem Vorhandensein eines deut- lichen Exsudates in der rechten Bauchgegend oder 4) in dem Vorhandensein allgemeiner peritonitischer Reizung (Meteorismus, Schmerzhaftigkeit). Gemeinsam war allen diesen Fällen, dass weder der Puls, noch die Temperatur bei den Anfällen wesentliche Aende- rungen zeigten und vor allen Dingen setzte die Krankheit nie stürmisch ein, noch war das allgemeine Aussehen des Patienten verändert oder bedeutende Störungen des Allgemeinbefindens vorhanden. Dadurch eben unterscheidet sich die Appenlicitis simplex ohne Weiteres für den erfahrenen Beobachter von der Appendicitis suppurativa et perforativa. Bei letzterer ist characte- ristisch die Heftigkeit, mit der die Krankheit beginnt, die sich auch in dem Verhalten der Temperatur und des Pulses kund thut, das ver- änderte allgemeine Aussehen und die sofort vorhandenen schweien Stöi ungen des Allgemeinbefindens. Dazu kommen die localisirten heftigen Schmerzen in der Ileocoecalgegend, die schmerzhafte Resistenz in diesei Gegend. Die Pathologie und Therapie der Ttphlitiden. Discussion. 269 Diese Symptome sind klinisch so scharf vorhanden, dass sie dem Arzte die Diagnose auf eine Perforation des Appendix mit Bildung eines eitrigen Exsudates ohne Weiteres geben. Der Beweis ist, dass in ca. 70 Fällen, die ich auf diese letzteren Symptome hin operirte, in jedem Falle die Appendicitis perforativa mit Eiterbildung gefunden wurde. Ich habe mich daher nie in der Diagnose geirrt. Doch nun zurück zu den Befunden bei der catarrhalischen einfachen Appendicitis. Eine Anzahl der hier in Betracht kommenden Patienten, habe ich, wie erwähnt, in Gemeinschaft mit Herrn Professor Kenvers, beobachtet und haben die Kranken zuerst auf der inneren Abtheilungr unseres Krankenhauses gelegen. Figur 1. Appendicitis simplex. (3. Becidiv.) J., stud. med., 25 Jahre. Op., 12. III. 1892. Entl., 16. IV. 1892. Wurmfortsatz wenig verändert, verwachsen mit dem Coecum ; dasselbe strangförmio- umschnürend gab er zu Beizungen und Koprostasen Veranlassung. Entsprechend den geschilderten einfachsten pathologischen Befunden möchte ich diejenigen Fälle anführen, wo bei der Operation ein über- mässig langer , aber kaum verdickter Wurmfortsatz mit dem Darme verwachsen und sich ringförmig um denselben lagernd oder Theile desselben abschnürend gefunden wurde. Von den bereits veröffentlichten Beobachtungen gehört in diese Gruppe der Fall von Appendicitis simplex, bei dem der Processus vermiformis als ein federkieldicker Strang das Coecum umschnürend (Fig. 1) vorgefunden wurde, ferner derjenige Fall, wo ein ungemein langer, dabei dünner und fast normal aussehender Processus vermiformis Verbindungen eingegangen war mit der Wand des Blinddarmes und auch hier auf die Peristaltik des Darmes ungünstig D Ö 270 Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. einwirkte1) (Fall I und II). In diesen beiden Fällen hemmte der kranke Wurmfortsatz, besonders infolge seiner Adhäsion, das Coecum in seinen Bewegungen. Die klinischen Symptome waren in beiden Fällen: zeitweise auftretende Schwellungen in der Ileocoecalgegend (Kothstauungen), die mit Schmerz und Unbehagen einhergingen, und als Perityphlitis gedeutet wurden. Sie traten ohne Fieber und ohne wesentliche Störungen des Allge- meinbefindens auf und verschwanden nach Kühe und Gebrauch eines Ab- führmittels meistens wieder, um nach einiger Zeit unter Auftreten neuer Beschwerden wiederzukehren. Diese klinischen Symptome, die mit einer eigentlichen Perforativ- Perityphlitis, da es sich nur um Kothstauung infolge der Einschnürung des Darmes handelte, nichts zu thun hatten, verschwanden nach Wegnahme des Processus vermiformis vollständig und sind nicht wiedergekehrt. Die Operation wurde vor 3 resp 2 Jahren ausgeführt. Hier waren es also die infolge der Fort- leitung der Entzündung des Fortsatzes auf die Umgebung entstandenen Adhäsionen, welche zu diesen Beschwerden Veranlassung gaben. Ich füge hier drei neue Beobachtungen dieser eigenthümlichen Zustände hinzu. Es sind dies Fälle von einfacher Appendicitis, bei denen aber die Erkrankung des Organes schon eine hochgradigere war. Fall III. H., Kellnerin, 20 Jahre alt, aufgenommen am 4. Januar 1895. Entlassen 18 III. 8 Tage vor der Aufnahme hat Patientin heftige Schmerzen im Unterleibe, besonders aber rechts heftiger als links, empfunden; auch sind seit der Zeit anhaltende stechende Schmerzen vorhanden. Bei der Aufnahme war Puls und Temperatur normal, der Leih etwas aufgetrieben, empfindlich besonders rechts. Nach innen, von der Spina ant. sup. aus, fühlt man in der Tiefe eine walzenförmige Resistenz von geringer Aus- dehnung. Parametrien sind frei. Es wurden vorläufig Bettruhe und Abführmittel verordnet. Die Resistenz in der rechten Seite war in den nächsten Tagen noch weniger deutlich und noch weniger schmerzhaft. Beim Aufblähen des Darmes mit Luft wird sie aber wieder deutlich fühlbar und durch die Art ihrer Ausbreitung als ein ent- zündeter Wurmfortsatz diagnosticirt. Die auf Wunsch der Patientin vorgenommene Operation zeigte uns das Peritoneum normal. Nach Eröffnung desselben liegt das Coecum und ein Theil des Colon vor. Der Processus vermiformis wird hervorgesucht. Derselbe war um das Colon herumgeschlungen und an seiner Spitze mit dem Darme verwachsen. Er wird vorgezogen und in einer Länge von 5 cm. resecirt as Mesenteriolum ist im Verhältnisse zum Durchmesser des Wurmfortsatzes auffallend i) Sonnenburg, Pathologie und Therapie der Perityphlitis. Leipzig, 1894, "all 1, 2, S. 85 und 86. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 271 dick, doch frei von stärkerer Gefässinjection oder Adhäsion. Es zeigt sich heim Präparate die Muscularis wie auch die Mucosa mäfsig verdickt. Das Lumen ist überall erhalten. In demselben ist eine kleine Säule weichen Kothes sowie im Ende- desselben ein etwas festerer Kothbröckel. An der Stelle, wo dieser sitzt, zeigt sich eine beginnende Erosion (Fig. 2). Glatter Verlauf; am 13. März zur Poliklinik mit granulirender Wunde entlassen. Heil und beschwerdefrei geblieben. Figur 2. Appendicitis simplex. Op., 30. I. 1895. Entl. 13. III. 1895. Y\ urmfortsatz um das Colon geschlungen, seine Spitze am Darm adhärent. Mesen- teriolum auffallend verdickt. Auch liier sind die Beschwerden der Patientin durch die Lage und Verwachsung des Appendix bedingt worden. Jedesmal wenn neue catarrhalische Entzündungen im Appendix auftraten, mussten auch Zerrungen und Stauungen im Blinddärme auftreten. Das im Appendix Vorgefundene festere Kothbröckelchen mit beginnender Veränderung der Schleimhaut in der Umgebung ist als der Anfang eines Kothsteines- anzusehen. Fall IV. Bei der Patientin K., 17 Jahre alt, Hausmädchen, aufgenommen am 9. October,. entlassen am 15. December 1894, waren Beschwerden bereits seit Anfang October vorhanden. Zu jener Zeit will sie angeblich plötzlich unter Frost- und Hitzegefühl und mit heftigen Leibschmerzen, besonders in der Magengegend, erkrankt sein. Ausserdem Erbrechen ; angeblich alle 3-4 Tage Stuhlgang in geringen Mengen. Die Schmerzen Hessen in den nächsten Tagen nach, sodass Patientin am 7. October wieder ausging. Am Abend des folgenden Tages traten wieder plötzlich heftig einsetzende Schmerzen in der unteren Bauchgegend auf, daneben Schwäche- und Krankheitsgefühl. Hier war die Temperatur bei der Aufnahme 38,6, der Puls 120. Der Leib ist flach, gleichmäfsig gewölbt, überall leicht eindrückbar. Nur in der unteren Bauchgegend besteht von der Symphyse bis zur Spina os il. ant. sup. .*272 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. •eine ausserordentliche Spannung und Schmerzhaftigkeit. Rechts oberhalb der Symphyse besteht absolute Schalldämpfung. Hier ist die Resistenz am grössten. Die Spannung erscheint prall, ist jedoch in ihrer grössten Stärke auf Hühnerei- grösse beschränkt. Mehr nach oben median und lateral ist die Spannung diffus und geringer. Der Schall verkürzt mit tympanitischem Beiklange. Von der Vagina aus erscheint das rechte Scheidengewölbe etwas herabgedrängt und schmerz- empfindlich. Auf ein Abführmittel hin bessern sich die Beschwerden. Patientin ist fieberfrei, hat nicht erbrochen, bekommt jedoch am nächsten Tage (am 13. Okt.) Figur 3. Appen dicitis s i m p 1 e x. Op. 3. XI. 1894. Starkverdickter Wurmfortsatz mit strangförmigen Adhäsionen an der Spitze. wieder stärkere Schmerzen und rechts ist die Resistenz wieder nachweisbai. In der Narkose fühlt man jetzt in der Tiefe eine geringe sträng förmige Resi- stenz, die besonders auch beim Aufblähen des Darmes sich besser erkennen lässt. Die auf Wunsch der Patientin vorgenommene Operation (am 3. Nov.) zeigt nach Freilegung und Eröffnung des normal aussehenden Peritoneums das Coecum mit stark injicirter Serosa. Der Wurmfortsatz wird nach längerem Suchen \on hinten herum zur Blase binabziehend stark geknickt gefunden und vorsichtig aus zahl- reich e n V e r w a c h s u n g e n gelöst (Fig. 3). Derselbe zeigt eine sehr starke Injection der Serosa, ein sehr kurzes Mesenteriolum, an der Spitze eine ziemlich starke strang- förmige Verwachsung. 5 cm. des Wurmfortsatzes werden resecirt, der Stumpf über- näht. Das Lumen ist durchgängig und enthält flüssigen Koth. Die Heilung erfolgte ohne Störung, die Schmerzen sind bei der Entlassung der Patientin vollständig verschwunden. Sie wird im besten Wohlbefinden entlassen. Die Dauer der Heilung betrug 28 Tage. Keine Hernie, Narbe liegt ausserhalb der Beckenwand. In diesen beiden Fällen ist offenbar die Operation vorgenommen worden zu einer Zeit, wo die heftigen Entzündungserscheiuungen des Processus vermiformis, welche unter dem Bilde einer Peiithyplilitis verliefen, zum Theile abgelaufen waren. Unzweifelhaft ist die Injection, Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 273 die Schwellung des ganzen Organes zu derjenigen Zeit stärker, wo heftige Schmerzen und Beschwerden auftreten, und entsprechend diesen Beschwerden findet man ja auch immer eine grössere schmerzhafte Resistenz in der Unterbauchgegend. Der Befund bei der Operation entsprach vollständig dem Stadium der ersten Erkrankung des Wurm- fortsatzes: mäfsige Veränderungen des Appendix, Adhäsion in der Umgebung und als Ursache dieser Erkrankung ein kurzes Mesenteriolum mit Knickung des Wurmfortsatzes und Unbeweglichkeit desselben in Folge eingegangener Verwachsungen. Es ist unzweifelhaft, dass diese geringen Grade von Entzündungen und Adhäsivperitonitis, auch klinisch manchmal mit geringen Fieberbewegungen einhergehen können. Doch ebenso wie auch die Erscheinungen der Erkrankung sich nur in mäfsiger Weise und durchaus nicht stürmisch einstellen, bleibt auch das Fieber meistens gering, dabei kehren derartige Anfälle oft wieder. Ich habe allerdings früher angenommen, dass diese Formen der einfachen catarrha- lischen Appendicitis überhaupt kein Fieber und keine Symptome machen, muss dies aber nach den neueren Erfahrungen, wie ich schon wieder- holt betont habe, dahin modificiren, dass unter Umständen mit Auf- treten einer Schwellung in der Ileocoecalgegend ein mäfsiges Fieber sich einstellt, diese Symptome aber durchaus nicht gleichwerthig sind mit den bei der Appendicitis perforativa auftretenden stürmischen Er- scheinungen und auch das Allgemeinbefinden so gut wie nie dadurch be- einflusst wird. Fall Y. Sehr lehrreich war in der Beziehung auch der Fall, der eine Privat-Patientin aus Schweden betraf, deren Krankengeschichte insofern sehr interessant ist, als es sich hier auch bestimmt um eine recidivirende Form von Appendicitis Simplex gehandelt hat. Schon im Jahre 1892 kam die betreffende Dame in Stockholm in ärztliche Behandlung, um von einer präsumirten Perityphlitis her- gestellt zu werden. Der Arzt konnte damals keine Spur einer Perityphlitis mehr entdecken; aber nachdem sie längere Zeit in Behandlung war, traten etwa zwei Monate spater plötzlich Nachts wieder Schmerzen auf, verbunden mit Diarrhöe und Erbrechen. Es wurde damals, da auch die Leber anscheinend geschwollen war, die Diagnose auf Leberkrankheit gestellt, doch die Symptome schwanden sehr bald,’ und es ist unzweifelhaft, dass die Symptome auf eine Entzündung des Wurmfort- satzes zurückzuführen waren. Aber auch im nächsten Winter stellten sich keine bestimmten Symptome ein, die auf eine vorhandene Perityphlitis gedeutet hätten. Auch spater in Nizza glaubte man keinen Grund zur Annahme einer Perityphlitis zu aben. Patientin hatte aber fortwährend Beschwerden in der rechten Ileocoecal- Verhfindl d. dreizehnton Congresies f. innere iledicin. XIII. io 274 Die Pathologie uro Therapie der Typhlitiden. Discussion. gegend nach der Leber hin, die schliesslich als hysterisch bezeichnet und mit Morphium und Chloral bekämpft wurden. Sie erholte sich nicht, und als ich Gelegenheit hatte, mit Herrn Professor Ewald, an den die Dame zunächst ge- wiesen war, zusammen die Patientin zu untersuchen, fand ich bei ihr eine undeutliche Resistenz in der Ileocoecalgegend, die aber beim Aufblähen des Darmes deutlicher wurde und, nach Gestalt und Lage zu urtheilen, als ein verdickter Appendix angesehen werden m u s s t e. Ich schlug daher der Patientin die Operation vor (J uni 1894 im Sanatorium), von der Ansicht ausgehend, dass ein entzündeter und. öfter in stärkerem Entzündungs- Figur 4. Appen di citis simplex. Frau F., aus Stockholm. Op. 16. VI. 1894. Hypertrophischer freier Appendix von Adhäsionen umgeben. zustand befindlicher Appendix die Ursache ihrer Leiden sei. Man fand nach FrcilegunJ des Bauchfelles einen länglichen Strang, denselben, den man auch bei der Aufblähung des Darmes mit Luft, aus der Tiefe emporsteigend, bei der Untersuchung m der harke.« einige Tage vorher gefühlt hatte. Auf den Strang wurde das Bauchfell eingeschnitten. . Der Strang zeigte sich als der ungemein verdickte, steife, nicht perforirteW urmfortsa z (Fig 4). Trotzdem er frei beweglich war, zeigte sich ringsherum die Peritonealhöhle durch zahlreiche Adhäsionen vollständig abgeschlossen. Mit Ausnahme des Coceun» und des Ansatzes des Appendix kam überhaupt Dann nicht zum 'erscheine. « Wurmfortsätze selber, der ungemein verdickte Musculatur, Mucosa und Sch ernhaut, sowie einen trüben blutig-eitrigen Inhalt zeigte, fanden sich zwei seichte kein Kothstein vor. Die Patientin heilte vollständig aus und betadet mb -* der Operation in ihrer Heimath im besten Wohlsein, fiel von a eil . hl Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 275 Auch diese Form der catarrhalischen Appendicitis zeigt, dass An- falle mit Schmerzen, vielleicht auch geringen Temperaturerhöhungen, sich oft .wiederholen können, und dass unzweifelhaft dann auch zu dieser Zeit der Anfälle die entzündlichen Erscheinungen im Appendix noch hochgradiger sind als zur Zeit der -Operation. In diesem Falle hatten die oft wiederkehrenden Entzündungen im Wurmfortsätze selber diesen mit dem Darme zwar nicht verlöthet, wohl aber hatte sich um denselben sicher als Feste eines serös-fibrinösen Exsudates das Peritoneum verdickt, das nun wie eine Schale den Wurmfortsatz umgab und ihn vollständig von dem übrigen Darme abtrennte. Es ist unzweifel- haft, dass diese Entzündungen des Wurmfortsatzes von Zeit zu Zeit einhergehen können mit der Bildung grösserer oder geringerer seröser Exsudate und dass dies e Exsu date gerade auch die Verlöthungen und Verwachsungen in der Umgebung eines derartig veränderten Appendix hervor- ruf'en können. Pall YI. Einen in Hinsicht auf Ausbreitung des Exsudates ganz eigentümlichen Fall Ton einfacher Appendicitis beobachtete ich zusammen mit dem Collegen Renvers bei einem Offiziere, hei dem auch die lange Zeit bestehenden Be- schwerden erst nach Wegnahme des Appendix vollständig schwanden und den Offizier wieder dienstfähig machten. Er war 22 Jahre alt und wurde am 19. März 1894 aufgenommen und am 26. Juni entlassen. Der Patient, der bisher stets gesund war, erkrankte ohne besondere Veranlassungen am Morgen des 18. März mit ziemlich heftigen Schmerzen in der rechten vorderen Unterbauchgegend. Im Laufe des Vormittags gingen die Schmerzen auf den ganzen Leib über. Einmal trat Erbrechen auf. Nach Opium trat Linderung ein, und am nächsten Tage machte der Patient wieder Dienst. Die Schmerzen nahmen aber wieder in der Weise zu, dass ihn sein Arzt ins Krankenhaus auf die innere Ab- theilung schickte. Bei der Aufnahme zeigte sich bei dem kräftig gebauten Manne das Abdomen nicht aufgetrieben, nicht gespannt, mäfsig schmerzhaft bei der Palpation im rechten Hypogastrium, dort aber keine Resistenz und keine Dämpfung vorhanden. Fieber war nicht da. Er wurde vorläufig mit Eisblase und Opium behandelt, hatte dann ein paar Tage nach einem Clystiere reichlichen Stuhlgang f fühlte sich völlig beschwerdefrei. Der Patient hatte dann in den nächsten agen ziemlich regen Appetit und schien vollständig geheilt. Als er am 6 Juni von einem Spaziergänge zurückkam, hatte er wieder etwas Schmerzen im rechten Hypogastrium. Diese vermehrten sich nach einem Bade sehr heftig und es trat r ”etl7'S Erbr“h«" “O dabei aber nur ganz ^ ^ “ ' em<> PabverMerl™g- Danach war der Leib stark gespannt und schmerzhaft, 18* 276 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. doch nirgends eine deutliche Resistenz zu fühlen. Aber es zeigte sich in den nächsten Tagen eine merkwürdige Dämpfung, die besonders auch nach links stark hinüberging und als ein seröses Exsudat gedeutet wurde. Dieses Exsudat blieb in grosser Ausdehnung längere Zeit bestehen, nur mit ganz geringen Fiebererhebungen 38,3—38,40 einhergehend, machte aber Störungen, Erbrechen, und der Leib blieb sehr schmerzhaft. Wegen der starken Spannung konnte noch immer eine Resistenz nicht deutlich nachgewiesen werden. Bis zum 15. besserten sich die Erscheinungen, die Dämpfung verschwand allmählig ganz und gar, es waren aber immer Schmerzen Figur 5. Appendicitis s i m p 1 e x. Op. 10. V. 1894. ' Hirtenstabförmig gekrümmter Appendix, Blut und Eiter enthaltend. in der Umgebung der Blase und beim Urinlassen vorhanden und Stuhldrang. Dann trat wieder etwas stärkere Spannung des Leibes auf, und nachdem das Bild öfters so gewechselt hatte, besonders die Blasenbeschwerden noch lange Zeit m unange- nehmer Weise sich bemerkbar machten, zeigte sich ein schmerzhafter Punkt in der rechten Seite oberhalb des Poupart’schen Bandes. Dort fühlt man auch eine daumendicke schmerzhafte Resistenz. Man stellte die Diagnose auf eine einfache Form von Appendicitis, und die Frage, ob nicht schliesslich der erkrankte Appendix weggenommen werden sollte, drängte sich einem auf. Da Patient, um wieder vol - ständig beschwerdefrei Dienst machen zu können, sehr auf die Operation drang , wurde dieselbe am 10. Mai 1894 vorgenommen. Es fand sich bei dem typisc en c mj der fast kleinfingerdicke Wurmfortsatz mit seiner Spitze hirtenstabartig ge na (Fig. 5) und mit seiner Umgebung, besonders mit dem Netze, nur ganz os Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 277 verwachsen. Es wurde nun die Resection gemacht, die Naht des Stumpfes vor- genommen, die Wundhöhle zum grössten Theile durch Etagennähte vereinigt. Der grösste Theil des Wurmfortsatzes enthielt blutigen Eiter, besonders in der Gegend der Spitze. Die Wandung ist beträchtlich verdickt, mit einzelnen, nur die Mucosa betreffenden Geschwüren. Die Heilung ging gut vor sich, und seither macht der Patient wieder Dienst, ohne irgend welche Beschwerden jemals gehabt zu haben. Fall VII. Ich füge gleich zu diesem Falle noch einen anderen hinzu, bei welchem sich gleichfalls in der Umgebung des Appendix ein seröses Exsudat gebildet hatte, das auch bei der Operation noch entleert wurde und wo es sich auch um eine einfache Form von Appendicitis handelte. Angeblich wollte Patientin zwei Tage vor ihrer Aufnahme unter Fieber und Schüttelfrost und Schmerzen in der rechten Unterleibsgegend ganz plötzlich erkrankt sein. Objectiv war wenig nach- zuweisen. rechts kaum Dämpfung oder Resistenz vorhanden, der Leib allgemein druckempfindlich. Man musste annehmen, dass eine stärkere catarvhalische Ent- zündung des Appendix augenblicklich nicht bestand. Die Operation wurde am 17. Mai gemacht, der Schnitt wie üblich, Peritoneum weit abgelöst von der Fascia iliaca. Keine abnorme Resistenz oder Fluctuation. NachEröffnung des Peri- toneum sentleertsichauffallend vielklare, gelb fiche Flüssigkeit, Da keine anderweitigen Erkrankungen am Darme oder Peritoneum Vorlagen (Tuber- kulose), so musste das Exsudat mit der chronischen Entzündung des Appendix in Zusammenhänge stehen. An der Serosa, soweit sie zu Gesichte kommt, nichts Pathologisches. Der Processus vermiformis liegt hinter dem Coecum hufeisen- förmig gekrümmt, mit medianwärts und nach oben gerichteter Convexität, und zwar hat der mittlere Theil desselben ein ziemlich langes Mesenteriolum mit deutlicher Gefässverzweigung, während die Kuppe und der Ansatz ans Coecum nur theilweise vom Peritoneum umhüllt ist. Hierdurch ist der Processus vermiformis fixirt und nur sein mittlerer Theil beweglich. Der Processus vermiformis wird gelöst, sein Mesenteriolum durch Tabaksbeutelnaht abgebunden, alsdann Resection. In ihm findet sich ein kleines und weiches Kothbröckelchen. An seinen Wandungen ist aber sonst nichts Abnormes zu finden. Hier hat offenbar die Krümmung des Wurmfortsatzes zu Stauungen und catarrhalischer Erkrankung Veranlassung ge- geben. Patientin wurde frei von Beschwerden nach 34 Tagen entlassen. In den bisher angeführten Fällen waren die Veränderungen des Wurmfortsatzes bedingt worden durch die abnorme Länge, Fixation oder Knickung desselben. Die catarrhaliscben Entzündungen hatten mehr oder weniger zu einer Adhäsivperitonitis der Umgebung theils auch zur Bildung von serösen Exsudaten geführt. Deutliche Koth- bröckelchen aber keine eigentlichen Kothsteine waren in demselben ge- funden worden. Nun füge ich einen Fall hier an, wo es schon in dem 278 Die Pathologie und Theeapie der Typiilitiden. Discussio». Appendix zur Bildung eines grösseren lvothsteines gekommen war, und ' wo letzterer ohne Zweifel über kurz und lang zur Perforation des Wurmfortsatzes geführt haben würde,1) Fall VIII. Die Patientin W. (aufgenommen 29. Juli 91, entlassen 2. Januar 92) litt seit Jahren an recidivirender einfacher Appendicitis mit Bildung schmerzhaften Exsudates in der Ileocoecalgegend. Zur Zeit der Operation keine wesentlichen Störungen des Allgemeinbefindens keine Temperaturerhöhung. Bei der Operation fand man den Proc. vermiformis stark verdickt (Fig. 6), in demselben einen kirschkern- g rossen Kothstein, geringe Verwachsungen in der Umgebung. Patientin blieb Beschwerdefrei. Figur 6. Appendicitis s i m p 1 e x. Op. 10. VIII. 1892. Entl. 21. I. 1892. Wurmfortsatz verdickt, in demselben ein kirschkerngrosser Fremdkörper. Keine Adhäsionen. Anschliessend an diesen Fall fügen wir einen weiteren Befund eines erkrankten Wurmfortsatzes an, bei welchem bereits dei Koth-| stein zu einer beginnenden feinen Perforation der Wandung gefühlt hatte. Offenbar war aber der Uebergang zur eigentlichen Appendicitis perforativa vorhanden. Kein Fall ist geeigneter, diesen lebeigang besser zu illustriren. Fall IX. R., Kaufmann, 22 Jahre. Aufgenommen am 28. Februar, entlassen am 25. April 1895. Operirt am 5. Krankheitstage im Krankenhause Moabit. — Anam- nese: Ausser leichtem Erysipel nie ernstlich krank. Am 25. Februar 1895 Morgens beim Ei-wachen schon im Bette Leibschmerzen in der Nabelgegend. Doch ging i) Vergl. Sonnenburg loc. cit. S. 87, Fall 3. Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 279 Pat. an diesem und den folgenden Tagen noch seinem Berufe nach, bis sich am 28. Februar, 4 Uhr Nachmittags die Schmerzen plötzlich so verschlimmerten, dass Pat. zum Arzte ging, der ihn ins Krankenhaus schickte. Diesmal sassen die Schmerzen besonders im rechten Unterbauche ; auf dem Transporte in einer Droschke einmaliges Erbrechen kurz vorher genossener Milch. Stuhl war täglich in geringen Mengen vor- handen. — Befund und Symptome vor der Operation. Gracil gebauter junger Mann in massigem Ernährungszustände. Temp. 38.0. Puls gut gespannt, nicht beschleunigt. Zunge feucht, dick belegt. Abdomen ganz leicht gleichmässig auf- getrieben. Palpation ergiebt im rechten Hypogastrium eine sehr deutlich umgrenzte, zwei querfingerbreite und fingerlange Besistenz, welche fast drei Querfinger vom Beckenrande entfernt in der Höhe der Spinallinie beginnend sich direct nach unten erstreckt in der Richtung auf die Mitte des P o u p a r t 'sehen Bandes zu. Dieselbe ist auf Berührung äusserst schmerzhaft; die Percussion ergiebt über ihr eine leichte, aber deutliche Dämpfung des tympanitischen Schalles. Das übrige Adomen weich, tief Figur 7. (Uebergang zur) Appen dicitis perforativa. Op. 1. III. 1895. Ende des Wurmfortsatzes hakenförmig gekrümmt, umwindet eine Darmschlin°-e mit der es verklebt ist. Am Sitze zweier Kotsteine Gangrän der Wandung, an einer Stelle feine Perforation. Trübes seröses Exsudat. eindrückbar, mit hellem tympanitischen Schalle. Rectalbefund negativ. — Operation am 1. März 1895. Typischer Schnitt unter starker Verziehung der Bauchhaut medial- wärts. Starke ödematöse Durchtränkung der properitonealen Gewebe, Ablösung des Peritoneums vom Iliacus. Man fühlt nun sehr deutlich die wurstartige Resistenz. Schichtweises Vorgehen auf dieselbe ; nach Eröffnung des Peritoneums entleert sich trübe, seröse Flüssigkeit mit leichtem Kothgeruch in geringer Menge. (Bacteriologischer Befund Bacterium coli.) Vorliegt eine mit Fibrinmassen bedeckte Dünndarmschlinge und unter ihr der Wurmfortsatz, dessen Ende hirtenstabartig gekrümmt sich nach unten, innen und hinten um eine Darmschlinge windet, mit welcher er verklebt ist. Nach Losung und Luxirung des Wurmfortsatzes nach aussen zeigt sich etwas centralwärts von der Umbiegungsstelle desselben eine über linsengrosse, schmutzig-grau gefärbte Stelle mit einer ganz feinen Perforation, während der übrige Wurmfortsatz hochroth geiarbt ist; Mesenteriolum auffallend kurz. Abbinden und Resection von 5 cm 280 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. Einnähen des Stumpfes im unteren peritonealen Wundwinkel. Tamponade der ' Peritonealwundhöhle; die übrige Wundhöhle nach Verkleinerung durch 2 Nähte, im oberen Winkel tamponirt. Ord. Eisblase. Nachts Morphium 0.014. Das Präparat (Fig. 7) zeigt an der verfärbten Stelle eine beginnende, ganz feine Perforation, nach Aufschneiden ebendort zwei Kothsteine von Kaffeebohnen- resp. Kirschkerngrösse. Im Bereiche derselben ist die Wandung an der einen Fläche durch alle Schichten, an der anderen nur im Bereiche der Macosa gangränös. Oberhalb und unterhalb dieses Bezirks freies Lumen, keine Geschwüre, etwas gewulstete Schleimhaut. — Verlauf: 2. März. Höchste Temperatur 38.5; Puls 120, gut gespannt. Pat. hat nicht ge- brochen, gut geschlafen. Erneute Tamponade. Eisblase. 3. März. Gutes Befinden. Nachts spontaner Stuhl. Leib überall weich, tief eindrückbar. 5. März, Abends. Temperatur noch 37,9. Puls 96. Zunge reinigt sich, besserer Appetit. Gestern spontan reichlicher Stuhl. Leib nirgends irgendwie druckempfindlich. Tampon riecht noch kothig. 8. März. Die durch Nähte vereinigte obere Wundtasche primär verheilt. Am Tampon kein Kothgeruch mehr. 10. März. Pat. seit 4 lagen fieberfrei, andauerndes Wohlbefinden. Wundhöhle secernirt massig. Völlig geheilt entlassen ohne Bauchbruch am 25. April 1895. Figur 8. E m pyema p r o c. v e r m i f o rm i s. Op. 29. V. 1893. Entl. 14. VII. 1893. . Perforationsstelle abgeschlossen durch Verwachsung mit dem Netze. Wenn mau in diesem Falle mit der Operation noch gewartet hätte, so wären unzweifelhaft die acuten Erscheinungen der Appendicitis perforativa suppurativa in den nächsten 24 Stunden entsprechend dem dann vollendeten Durchbruche der Wandung und weiteren Austritte der Entzündungserreger aufgetreten. Hätte man dann opeiiit, so hätte | man den Abscess um den "Wurmfortsatz bereits vorgefunden. Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. 281 Gleichfalls einen üebergang zur Appendicitis suppurativa bilden die Befunde eines Empyemes des Proc. vermiformis. Bossard ver- gleicht mit Recht einen solchen Appendix mit einer geladenen Bombe, deren Platzen todbringend sein kann. Je schneller die Entwickelung des Empyemes vor sich geht, um so geringer wird oft der allseitig schützende Wall ausfallen. Hierher gehört als Beispiel: Fall X. 1. c. pag. 88; der Patient, der am 3. Tage nach dem Eintreten schwerer Symptome operirt wurde. Einige Zeit vorher hatte schon ein dumpfes Gefühl in der Unterhauchgegend bestanden. Das perietale Peritoneum war mit der derben darunter liegenden Resistenz nicht verwachsen (Fig. 8). Nach Eröffnung desselben gelang es mit Leichtigkeit, den völlig frei beweglichen hühnereigrossen Tumor aus dem Schlitze zu entbinden. Seine Vorderfläche war mit einem stark injicirten Netzzipfel leicht verklebt. Die Lösung des Omentum gelang spielend. Dabei wurde ungefähr in der Mitte der Geschwulst plötzlich eine circa linsengrosse Oeffnung sichtbar, der sofort Eiter entströmte, dem einige weiche Kothbröckel folgten; kein eigentlicher Stein. Durch die erweiterte Perforation gelangte man in eine über fingerhutgrosse Höhle; durch weitere sehr leichte Lösung wird als directe Fortsetzung dieses Tumors das nach oben umgeschlagene freie Ende des Proc. vermiformis frei gemacht. Die Hinterwand war ganz ohne Adhäsionen. Abbindung des Processus u. s. w.. u. s. w. Heilung. Fall XI. Hierher gehört ferner der 1. c. pag. 87 erwähnte Fall, wo die Eiteransammlung" im Proc. vermiformis nach Freilegung durch Punction entleert wurde, ohne dass- unmittelbar darauf eine Entfernung des kranken Proc. vermiformis gemacht wurde. Fall XII. N. W., Schüler; 11 Jahre alt. Aufgenommen am 24. April, entlassen am 26.. Mai 1894. Operirt am 10. Tage nach der zweiten Erkrankung im Krankenhause Moabit. — Anamnese: Vor 1 Monat 8 Tage lang bettlägerig wegen Perityphlitis, darnach wieder Schulbesuch. Vor 6 Tagen zweite Erkrankung mit leichtem Fieber, Appetitlosigkeit, Schmerzen in der rechten Seite. Stuhlgang regelmässig. — Be- fund und Symptome vor der Operation. Kein Fieber. Guter Ernährungs- zustand. In der rechten Unterbauchgegend in der Mitte zwischen Nabel und Spin, oss. ilei ant. sup, eine längliche, strangartige Resistenz, welche dicht unter den Bauchdecken zu liegen scheint. Der Tumor verläuft parallel dem Darmbeinkamme zwischen beiden befindet sich eine freie Zone, welche tief eindrückbar ist. Ebenso ist die übrige Umgebung des Tumors weich und tief eindrückbar, der letztere selbst ist auf Druck nicht empfindlich und sehr leicht verschieblich und frei 282 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. beweglich. — Operation am 28. April 1894. Typischer Schnitt; Abhebung ' des Peritoneums vom Iliacus, Eröffnung desselben seitlich. Der Wurmfortsatz zieht von innen unten nach aussen oben direct hinter den Bauchdecken. Seine zu einer taubeneigrossen Kugel aufgetriebene Spitze ist durch lockere Adhäsionen mit dem Netze verwachsen und frei beweglich. Der Stiel dieses Tumors wird noch einige Centimeter weit verfolgt und dann zwischen zwei Seidenligaturen abgebunden ; die Lösung des kappenartig aufsitzenden Netzes gelingt leicht unter verliältnissmäfsig starker Flächenblutung, Tamponade. | Am Präparate zeigt der Stiel ein mit Schleimhaut ausgekleidetes Lumen ; es sind etwa 3 cm des normalen Wurmfortsatzes als Stiel entfernt worden. Hingegen ist die Spitze des Organes in einer Ausdehnung von gut 4 cm durch einen eitrigen Erguss zu einer taubeneigrossen Kugel prall aufgetrieben, ihre Schleimhaut stark ge- geschwollen und zum Theile geschwürig zerfallen. Dies Empyem ist gegen den normal gebliebenen Ansatztheil des Wurmfortsatzes durch eine schmale, das Lumen desselben verlegende Schleimhautnarbe abgeschlossen. — Verlauf: Die nächsten beiden Tage im Urine Eiweiss und Cylinder; Wundverlauf völlig normal; auf dringenden Wunsch der Eltern mit Granulationsstreifen im Hautniveau und noch liegender Ligatur zur Poliklinik entlassen. — Spätere Nachrichten. 30. Mai 1894: Abstossung der Ligatur. 6. Juni 1894: Völlige Vernarbung. Keine Piesistenz, ^ kein Bauchbruch : Narbe liegt fest auf dem Darmbeinkamme. — Dauer 39 Tage. Fall XIII. J. W., Schuhmacher; 31 Jahre. Aufgenommen am 14. November, entlassen am 22. Dezember 1894. Operirt am 3. Tage im Krankenhause Moabit. — An am- j nese: Pat. will seit seiner Schulzeit an Anfällen von Blinddarmentzündungen leiden, besonders nach Erkältungen ; Stuhl war im allgemeinen geregelt. Am 13. j November früh 4 Uhr wiederum plötzlich Erkrankung mit sehr heftigen Schmerzen in der rechten Unterbauchgegend. Während des ganzen Tages bis zum Abend häufiges * Erbrechen, die folgende Nacht schlaflos. Am 14. November nahm Pat. ein Ab- führmittel und hatte darnach einmal Stuhl. Während das Erbrechen nicht wieder auftrat, liessen die Schmerzen im rechten Hypogastrium nicht nach; der nun consul- I tirte Arzt wies Patient ins Spital. Vor dem Transporte erhielt Pat. Opium. — Befund und Symptome vor der Operation. Hagerer Pat. mit starker Kyphoskoliose, gut entwickelter Muskulatur, geringem Fettpolster. Gesichtsausdruck leidend. Zunge feucht, belegt. Kein Fieber. Puls 96. gut gespannt. Abdomen | kabnförmig eingezogen, zeigt hellen tympanitischen Schall bis aut eine fingerbieite von der rechten Spina oss. ilei ant. sup. fast bis zur Mitte des Lig. Pouparti _ reichende, deutlich gedämpfte Zone. Abdomen im allgemeinen wenig gespannt, $ eindrückbar, ist in der Höhe der rechten Spina oss. ilei ant. sup. im zweiqueifinger- breiten Bezirke sehr druckempfindlich ; man fühlt dort eine undeutliche, strangförmige Resistenz. — Operation am 15. November 1894. Typischer Schnitt, Ablösung des . Peritoneums vom Musculus iliacus. Dasselbe ist an einer Stelle hart an und dicht unterhalb der Umschlagsfalte sulzig und gelblich verfärbt. Dort nach mehrfachen Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 283 \ negativen Punctionen Eröffnung desselben; es entleert sich ein Weinglas vollblütig gefärbter, bräunlichgelber Flüssigkeit, welche nicht kothig riecht. In der Abscess- höhle ein fingerdicker, nach oben und aussen verlaufender Strang (Proc. ronn.). Allmähliche Lösung desselben, nämlich des penisartig verdickten Wurmfortsatzes, aus seinen Verwachsungen. Keine Perforationsöffnung. Abbinden und Resection eine gut 5 cm langen Stückes ; dasselbe zeigt ein Lumen, Hypertrophie der Schleimhaut und Muscularis, k ei neKoth steine oder Geschwüre. Ligaturen langgelassen . Tamponade (Schürze). Eisblase. — Verlauf: Höchste Temperatur 38,8; Puls vorzüglich. Wechsel der äusseren Schichten und des Streifens in der Schürze. 19. November Temperatur normal, ungestörter Verlauf. Auf Ol. Ricini reichlicher Stuhl. 30. November Wundhöhle sauber granulirend; nur noch breite, oberfläch- liche Tamponade. Wohlbefinden, lebhafter Appetit, Stuhl geregelt. 11. Dezember Granulationsstreifen im Hautniveau. 21. Dezembei : Völlige Vernarbung. Pat. hat sich sehr erholt, sieht blühend aus. Rechtes ' Hypogastrium selbst bei tiefstem Eindrücken schmerzfrei, keine Resistenz fühlbar. Narbe liegt auf dem Darmbein- kamme, keine Hemie. — Dauer 36 Tage. Hier handelte es sich also um eine chronische, catarrhalische, nicht eitrige Form von Appendicitis, die zu häufigen, nicht sehr heftig ver- laufenden Recidiven geführt hatte. Die Recidive waren durch die von Zeit zu Zeit in Folge der Vermehrung der catarrhalischen Entzündungen entstehenden Schwellungen des Organes bedingt, das wiederum durch die V erwachsungen mit dem Darme und der Umgebung' heftige Schmerzen verursachte. Mit der Wegnahme des Wurmfortsatzes schwanden die Beschwerden vollständig. Das geringe blutig-seröse Exsudat ist als entzündliches, die Appendicitis oft begleitendes und ebenso oft auch rasch verschwindendes Exsudat aufzufassen. Ich füge hier noch zum Schlüsse zwei in den letzten Wochen operirte sehr instructive Fälle von den recidi vir enden Formen der ein- fachen nicht eitrigen Appendicitis au. Fall XIV. Hen F., Gymnasiast aus Hildesheim, 17 Jahre alt. Aufgenommen in das Sanatorium am 22. April 1895. Patient ist im Laufe der letzten 2 Jahre 6 Mal unter perityphi tischen Er- scheinungen, einmal im Anschlüsse an ein Trauma (nach einem Falle auf dem Eise), einige Male auf einen Diätfehler hin erkrankt. Der erste Anfall war ziemlich der schwerste, aber auch ohne stürmisches Einsetzen. Die Recidive verliefen im Allgemeinen gleichmäfsig : es trat nach vorherigem vollem Wohlbefinden heftiger Schmerz in der Ileocoecalgegend , Erbrechen und Verstopfung auf. Bedeutende Störungen des Allgemeinbefindens fehlten, geringe Temperaturerhöhungen, geringe Pulsveranderungen. Fluctuation war nie zu fühlen. Die Dauer der Anfälle betru°- 284 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 2 — 3 Wochep. Patient ist dabei heruntergekommen , vermeidet ängstlich jede Körperanstrengung und wird in jeder Hinsicht durch das Leiden in seiner Ent- wickelung gestört. Deswegen und wegen der Häufung der Anfälle wird er zur Operation von seinem Arzte mir überwiesen. Bei der Untersuchung zeigt sich der Leib hach und weich, sofort lässt sich aber in der Ileocoecalgegend am Darmbein- kamme eine kranzförmige, schmerzhafte Resistenz nachweisen, die dem Appendix angehört. Diagnose: Appendicitis simplex, Verwachsung des kranken, hypertropischen Appendix mit der Umgebung. Bei der Operation am 22. April zeigte sich sofort nach Freilegung des Peritoneums durch den üblichen Schnitt am Darmbeinkamme unter dem Peritoneum , das nunmehr eröffnet wird, der in der Mitte geknickte dunkelrothe durch zahlreiche Verwachsungen mit dem Cöcum und der Umgebung verlöthete Wurmfortsatz. Derselbe ist verhältnissmäfsig kurz (6 cm.), stark ver- dickt, von Kleinfingerdicke. Sein Mesenterium ist gleichfalls stark entzündlich ver- dickt und mit dem darüberliegenden Netze völlig verwachsen. Es gelingt mit der Scheere, den Wurmfortsatz zu isoliren, ohne dass dabei die Knickung desselben beseitigt wird. Dann folgt nach Bildung einer breiten Manschette die Abtragung des Appendix, 1 cm. von seinem Ansätze am Coecum und sorgfältige Vernähung des Stumpfes. Derselbe wird durch eine Naht an der Peritonealöffnung fixirt. Nach Reposition einiger Dünndarmschlingen, die sich vordrängten, sowie des Coecums leichte Tamponade der Wundhöhle und theilweiser Verschluss derselben mittelst Etagennähte. Reactionsloser Verlauf. Heilung (entlassen 24. Mai 1895. Der exstirpirte Wurmfortsatz zeigt eine gleichmäfsige Verdickung seiner sämmtlichen Schichten; dicht an der Spitze ein kleines Geschwür; kein Kothstein, dünner kothiger Inhalt. Fall XV. (Bei der Correctur angefügt.) M. C., 17 Jahre alt, Kadett. Aufnahme in das Sanatorium am 11. Mai. Recidivirende Appendicitis simplex; 5 Anfälle. Auf eigenen Wunsch, um seinem Berufe folgen zu können, sowie auf Anrathen seiner Aerzte wird er zur Operation mir überwiesen. Hier fand sich der catarrhalisch verdickte Wurmfortsatz durch ein kurzes, verdicktes, beinahe narbig aussehendes Mesenteriolum in der Mitte ge- knickt, nach dem kleinen Becken verlaufend und dort fixirt. Vorsichtige Lösung. Resection oberhalb der geknickten Stelle. Naht des Stumpfes, die Schleimhaut des resecirten Theiles zeigt starke catarrhalische Veränderungen, Hyperämie, keine Geschwüre. Verlauf befriedigend. M. H. Die Unterschiede in dem Auftreten der Perityphlitis hat Herr Sahli dahin gedeutet, dass er sagte: in dem einen Falle ist die Infection geringer als in dem anderen, die Perforation kleiner, der Austritt des Eiters geringer, und der Eiter selbst nicht so infeetios. Das ist für viele Fälle ja auch richtig, und zwar bei denjenigen Formen, die mit Perforation und Eiterbildung einhergehen. Aber, meine Herren, 285 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. es giebt, wie ich wohl bewiesen habe, ganz sicher eine ganze Reihe von Perityphlitiden, welche nichts mit Eiterbildung zu tlmn haben. Das sind die Fälle, die Ihnen allen aus der Praxis bekannt sind, wo Sie durch Bettruhe, durch ein paar Opiumtropfen, manchmal auch durch ein Abführmittel schnell Heilung erzielen ; denn das Abführmittel, das den Darm entleert, giebt dem Appendix auch die Möglichkeit, seinen Inhalt nach dem Darme zu entleeren. Diese Erkrankungen recidiviren leicht und gehen den schweren immer voraus. Das ist also eine ungemein wichtige Sache, dass wir diese Unterschiede feststellen, und durch die Autopsien in vivo sind wir auch in der Lage, diese klinischen Beobachtuogen richtig pathologisch-anatomisch zu deuten. M. H. Die Fälle von Appendicitis simplex, welche wir nach klinischen Symptomen diagnosticiren können, eignen sich im All- gemeinen nicht zur Operation, sie können spontan völlig ausheilen; nur, wenn sie durch häufige Recidive dauernd Beschwerden machen, wird man, meist auf direkten Wunsch der Patienten, zum Messer greifen, den Uebelthäter entfernen und dadurch die Beschwerden mit einem Schlage beseitigen. Die Ihnen mitgetheilten Fälle haben mich gelehrt, dass gering- fügige Veränderungen im Wurmfortsätze bereits zu bestimmten klinischen Symptomen führen und das Bild der Perityphlitis hervorrufeu können. Allen diesen Fällen von Appendicitis simplex gemeinsam ist der Um- stand, dass die Resistenz und das Exsudat nach wenigen Tagen wieder vollständig schwindet. Dieses Verhältnis, sowie die weitaus geringeren Initialsymptome wie die geringen Störungen des Allgemeinbefindens lassen nach meiner Ansicht ohne Weiteres die Diagnose zwischen Appendicitis simplex oder suppurativa stellen. Als Beweis dafür kann ich anführen, dass bei ca. 70 von mir als eiterige Perityphli- tiden diagnosticirten Fällen die Operation die Diagnose bestätigte (s. o.) Ich habe auch in den letzten Jahren die Erfahrung gemacht, dass diese Appendicitis simplex und auch die recidivirende Form derselben viel häufiger Vorkommen mag, als ich es vorausgesetzt habe, und ich glaube dadurch zu einer vollständigen Einigung zwischen den Beobachtungen der innern Collegen und denen der Chirurgen gekommen zu sein. Es kann ohne allen Zweifel die Appendicitis simplex vollständig ohne operativen Eingriff ausheilen ; es kommt zur Oblitteration des Lumens, Verwachsung des Fortsatzes selber und mehr oder minder fester Narben- 286 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. masse. Wir wissen ja, dass der Oblitterationsvorgang mit zunehmendem Alter an Häufigkeit zunimmt. Bei Leuten über 60 Jahren ist die Hälfte aller Fortsätze in Oblitteration begriffen, wobei kurze Anhängsel dem Verschlüsse häufiger als lange verfallen. Meine eigenen Beobach- tungen und die anderer Autoren haben ja auch gelehrt, dass man in derartig veränderte Wurmfortsätze Narbengewebe eingebettet bei Sec- v tionen zufällig vorfindet. Nach meiner Ansicht sind diese Befunde, wie ich das schon an anderen Orten hervorgehoben habe, zu deuten als spontane Ausheilungen einer einfachen Appeudicitis. Zweifelhaft ist es aber und durch kein Präparat bisher mit Sicherheit be- wiesen, dass auch die suppurative Form der Appeudicitis spontan völlig ausheilen kann. Ich will die Möglichkeit nicht leugnen, immerhin mag sie aber selten sein und vielleicht nur in denjenigen Fällen, wo der Eiter durch Verlöthung und Perforation der Darmwand sich in den Darm oder in Folge Drainage des offen gebliebenen Appendix ent- leert hat. Wenn wir daher den Satz aufstellen, dass wir in den aller- häufigsten Fällen den Eintritt der Appendicitis perforativa und mit ihr die Eiterung diagnosticiren können, so werden wir vom chirurgischen Standpunkte der Oeffnung des Abscesses das Wort reden müssen. Es ist vielleicht nicht richtig, hier von Frühoperationen zu sprechen. Denn wir operiren doch erst dann, wenn wir den Abscess diagnosticirt haben. Ob wir ihn gleich am ersten Tage nach seinem Auftreten oder in den nächsten Tagen eröffnen, das mag vielleicht in manchen Fällen irrelevant sein. Für den Erfolg der Operation in Hinsicht auf die völlige Wiederherstellung des Patienten ist es aber von der allergrössten Wichtigkeit, sobald als möglich nach Eintritt der acuten Erscheinungen auch die Eröffnung des Abscesses vorzunehmen, weil wir in solchen Fällen noch sicher eine leichte und bequeme Resection des Wurmfort- satzes, ohne welche eine definitive Heilung nicht einzutreten pflegt, vornehmen können. Auch die recidivirende Form der Perityphlitis suppurativa, auf die ich hier nicht näher eingehen will, zeichnet sich durch ungleich schwerere Störungen localer Art wie auch des Allgemeinbefindens vor der recidivirenden Form der Appendicitis simples aus. Auch hier mag es im einzelnen Falle entschieden werden, ob man während des Anfalles oder auch nach Beendigung desselben zum Messer greifen will. Ich stimme hier ganz mit den Ausführungen des Collegen Helfe rieh überein. Die Pathologie und Therapie der Ttphlitiden. Discussion. 287 Jedenfalls ist die Perityphlitis nach den zahlreichen, überall vor- genommenen Autopsien in vivo heut zu Tage eine Krankheit, die wir in ihren Anfängen, in ihrem Verlaufe, in ihren verschiedenartigen* Aus- gängen so genau kennen gelernt haben, dass uns in jedem einzelnen Falle die Diagnose möglich sein wird und die Entscheidung ohne Weiteres gefällt werden dürfte, ob eine Appendicitis simples oder suppurativa perforativa vorliegt oder nicht. Eben dadurch, dass wir die Krankheit heut zu Tage in ihrer Entwickelung und in ihrem Ver- laufe so genau kennen, ist es uns auch möglich, die richtige Therapie in jedem einzelnen Falle einzuschlagen, sowie die Indicationen für die Operation aufzustellen. Wenn wir auf diesem Wege fortschreiten, wird die Perityphlitis ihren gefährlichen Charakter verlieren. Discussion. Herr Baumgärtner (Baden-Baden): M. H. ! Fast will es mir als ein Verbrechen erscheinen, nach den vortrefflichen Darlegungen unserer beiden Referenten von heute Morgen und dem nachfolgenden Vortrage des Herrn Sonnenburg über Perity- phlitis hier noch ein Wort darüber zu reden. Gestatten Sie aber mir, einem praktischen Arzte, der bald 20 Jahre einem Krankenhause voi’steht, doch kurz meine daselbst gewonnenen Grundsätze in der Behandlung der Perity- phlitis zu berühren, die ich übrigens in dem letzten Sommer durch eine Mittheilung in der Berliner Klinischen Wochenschrift schon dargelegt habe, \fresshalb ich mich auch recht kurz fassen kann. Vor 10 und noch mehr Jahren kam es in unserem Krankenhause wold noch häufig vor, dass wir Fälle von Perityphlitis plötzlich verloren haben, fälle theilweise aus den ersten Erkrankungstagen, theilweise aber auch später ; als wir unter Eis-Opium-Behandlung die betreffenden Kranken schon längst über den Graben glaubten, als wir deren Reconvalenscenz gesichert glaubten, da traten plötzlich Durchbrüche auf, und wir verloren die Kranken ganz unerwartet. Seit den letzten 10 Jahren aber haben wir keinen Einzigen mehr an acuter Perityphlitis verloren und da kann man sich wohl fragen: Woher kommt das? Ich kann wohl sagen, elektrisirt durch die Arbeiten, die damals in den Anfängen der achtziger Jahre von Ar au sh old, von Kümmel, später von Schede und Anderen erschienen •288 Die Pathologie und Therapie der Ttphlitiden. Discussion. sind, habe auch ich begonnen, die Perityphlitiden sehr bald chirurgisch zu behandeln, und zwar wurde es sehr bald mein Grundsatz, sobald ein Exsudat mit Sicherheit angenommen werden konnte, — ich will nicht -auf die Symptome hier eingehen, Sie haben sie heute Morgen vortrefflich schildern gehört — dieses Exsudat nicht mehr seinem Schicksale zu überlassen ; wir haben nicht mehr einfach danach gefragt und uns umgesehen, was aus dem Exsudate wohl werden möge, sondern wir haben ihm sofort freien Austritt nach aussen verschafft. Auch dann, wenn bereits in den örtlichen Erscheinungen ein Rückgang zu constatiren war, wenn das Fieber bereits wesentlich zurückgegangen, ja zuweilen bereits geschwunden war und schon eine wesentliche Besserung im Allgemeinbe- finden der Kranken sich herausgestellt hatte; selbst dann noch machten wir die Incision, da eben das Exsudat noch nachzuweisen war. Ich will hier gleich anfügen, dass auch solche Fälle sich häufig herausstellten, in welchen ich an einem Morgen zur Operation schreiten wollte und das Exsudat nun wesentlich zurückgegangen war. Solche Fälle sind es jeden- falls gewesen, die heute von Herrn Collegen Sonnenburg als seröse Ex- sudate, als fibroseröse Exsudate bezeichnet worden sind. Das sind wahr- scheinlich dieselben gewesen, bei denen ich selbst schon mehrfach in früheren Jahren und auch in letzter Zeit ein' rasches Schwinden beobachtet habe. Ich möchte nun gleich sagen, dass diejenigen Fälle, die früher oder später zur Operation gekommen sind, die wir also operirt haben, duicliw eg wenigstens serös eitrige, meist aber ganz eitrige Exsudate waien, und wir waren gar nicht mehr begierig, festzustellen, ob es wohl Eitei sein würde, oder ein seröses Exsudat — denn wir nahmen eigentlich das Erstere immer an und es war auch immer so — sondern wir waren vielmehr darauf begierig, ob es nur Eiter sei oder ob fäkulente Bei- mengungen sich finden würden. In den Fällen, wo sich nur Eiter zeigte, verzichtete ich meistens darauf, den Wurmfortsatz autzusuchen, wenn ei sich nicht gerade in der Wundfläche präsentirte. Im letzteren Falle habe ich ihn auch regelmässig excidirt. In den Fällen aber, in welchen fäku- lente Beimengungen waren, habe ich es schon wiederholt als meine Pflicht erachtet, dem Wurmfortsätze als dem Sündenbocke der ganzen Erscheinung näher auf den Leib zu rücken und ihn zu excidiren, den Wurmfortsatz oder die Perforationsstelle — der Wurmfortsatz war ja zuweilen gai nie lt mehr zu sehen — zu excidiren und die Darmnaht anzulegen. Ich halte in der That einen solchen Eingriff auch gar nicht für gefährlich, wenn einmal ein Exsudat sich wirklich gebildet hat, und ich möchte hier, wie ich es in meinem Aufsatze auch hervorgehoben habe, namentlich darauf hinweisen, dass man ja jeden dieser Eingriffe zunächst als eine Probeincision betrachten kann Ich habe diese Probeincision immer in der Weise angelegt, dass ich an dem heute berührten Burneys point einging, von dort aus etwa 2 Zoll von der Spina anterior superior gegen den Nabel hm einschmtt, nun mich heruntersenkte, mehr nach dem P oup ar t’schen Bande hin. immer noch 2—3 cm von dem letzterem entfernt bleibend. Ist die Hau - decke nicht sehr fettreich — wenn sie sehr fettreich ist, muss naturlic i der äussere' Hautschnitt noch länger angelegt werden — so werden wi ia bald auf das Peritoneum gelangen und gar nicht genotlngt sein, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. 289 eine grosse Incision zu machen. Ich halte das für ganz wesentlich, nicht gleich eine grossmächtige Incision anzulegen, wie wir sie ja nachher be- dürfen, wenn es zn einer ernsthafteren Operation kommen muss. Mit einem Schnitte von ungefähr 2 cm Länge eröffnen wir das Bauchfell, und was thut es nun, wenn kein Eiter herausfliesst, wenn es etwa ein seröses Ex- sudat war? Dann lassen wir eben das seröse Exsudat auslaufen und machen ganz ruhig die Wunde wieder zu, wobei ich die versenkte Silbernaht sehr empfehlen möchte. Ist es ein eitriges Exsudat oder sind es gar fäku- lente Beimengungen, so haben wir mit diesem Probeschnitt es sehr in der Hand, ihn nach oben längs der Crista ilii hinauf oder mehr nach unten zu verlängern. Wir finden von dieser Stelle aus, wenn wir hier mit dem Finger eingreifen, sehr leicht das Coecum und lassen uns dann nach der Lage des Coecums bestimmen, ob wir nach oben oder nach unten den Schnitt verlängern; das halte ich für einen Vortheil eines solchen Proheschnittes. Eine Probepunktion habe ich seihst nie vorgenommen, da ich eigentlich eine Probepunktion stets fürchtete, wofür mich nament- lich mehrere Sectionen bestimmten, bei denen ich gesehen habe, wie doch zuweilen an das Peritoneum parietale auch einzelne Darmschlingen ganz fest angeheftet sind. Wenn wir also in einem solchem Falle eine Probepunktion machen werden, so riskiren wir eben doch auch einmal den Darm anzustechen, was ja vielleicht kein grosser Fehler sein mag, zumal wenn ei adliärent ist, aber doch wird eine solche Verletzung des Darmes durch den Probeschnitt an Stelle einer Probepunktion durchaus zu vei meiden sein. Dies bezieht sich auf die Fälle von acuten Ergüssen. Je acuter ein solcher Erguss entstanden ist, um so wahrscheinlicher, um so leichter ist es auch, den Wurmfortsatz aufzufinden, denn wenn der Erguss acut entstanden ist, so haben sich auch die Adhäsionen noch nicht so fest gemacht, die Darmwandungen sind noch nicht ödematös infiltrirt, wir ris- kiren noch nicht ein Einreissen der Darmwandungen, es wird also viel leichter sein, in einem sehr acuten Falle auch den Wurmfortsatz aufzufinden. . Sestatte mir also, nach diesen Darlegungen kurz noch hervorzuheben — ich will ganz verzichten auf die Fälle von alten Abscessen, von denen ich nur sagen will, dass sie unter allen Umständen nach aussen geleitet werden müssen — dass es sehr zu bedauern ist, dass wir die Fälle spät er- alten. Wir sollten sie, sobald ein Exsudat vorhanden ist, auch zur Operation gelangen lassen und nur diejenigen Erkrankungen, bei welchen ein Exsudat nicht mit Sicherheit nachzuweisen ist, bleiben ganz allein die Domäne der inneren Medizin. Aber Hand in Hand haben die beiden Disciphnen auf diesem Gebiete unbedingt zu gehen. Herr Curschmann (Leipzig): NaturMun77^"enl d“ Herrn Sahli über die u"d ^uaam|censetzung der perityphlitischen Geschwulst kann ich mich Herr^i enftz.ündliche Tuia°r in der rechten Fossa iliaca sich, wie ‘ ahli ausführte, zum Theile zusammensetzt aus der entzündlichen Verhandl. d. zwölften Congresses f. innero Medicin. XII. 19 290 Pie Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. Verdickung dev Wand des Typhlon und des Appendix, gelegentlich aus . stagnirenden Kotlnnassen und manchmal dem entzündlich verdickten auf- gelötheten unteren Rand des Netzes ist ganz unzweifelhaft. Wenn aber Herr Sahli meint, dass das um und zwischen diesen Ge- bilden befindliche, sie einliüllende und untereinander verklebende Exsudat in allen Fällen ein eitriges und selbst anfangs .nie ein fibrinöses sei, so möchte ich dies als unerwiesen und mehr als unwahrscheinlich bezeichnen. Her Herr Referent stützt seine Meinung vorzugsweise auf den bei Operationen und Sectionen erhobenen Befund. Dass man hier fast ausnahmslos eitrigem Exsudat und mehr oder weniger grossen Abscessen begegnet, stimmt mit unser aller Erfahrung. Es handelt sich aber hier um die schwersten, eben durch die Eiterung so ernst, j a verhän gnissvoll ge wordenen Fälle. Ueberblicke ich nun aber mein Beobachtungsmaterial — ich habe aus meiner Klinik 453 Fälle mit 4,5 °/0 Gestorbenen und 9 zur chirurgi- schen Abtheilung verlegten zusammengestellt — so will es mir an sich schon schwer in den Kopf, alle Heilungen, wie dies nach Herrn Sahli anzunehmen wäre, auf Resorption eitrigen Exsudates oder Abscessdurchbruch in den Darm oder die Blase und andere Hohlorgane zurückzuführen. Es scheint mir kein rechter Grund vorhanden zu sein, bei entzünd- lichen Prozessen am Typhlon die verschiedenen Arten von Exsudation, die uns an anderen Stellen der Bauch- und Brusthöhle so geläufig sind, die einfach fibrinöse, die eitrig-fibrinöse, die fibrinös-eitrige zu Gunsten der rein-eitrigen zu leugnen. Wir sehen an den verschiedenen Stellen des Bauchfellsackes, in der Umgebung des Magens, besonders des Pylorus, über der Leber, an den Flexuren des Dickdarmes und um das S. romanum rein fibrinöse oder eitng- fibrinöse Exsudate, wir beobachten sie im Becken, warum sollen sie gerade am Blinddärme und Wurmfortsätze ausgeschlossen sein? Ich meine, es ist viel wahrscheinlicher und dem Verlaufe entsprechender, ein fibrinöses, höchstens eitrig-fibrinöses Exsudat und nicht ein rein-eitriges in jenen leichten und mittelschweren Fällen anzunehmen, die uns in der Praxis tagtäglich >e- gegnen und, nach den vom Herrn Referenten so klar entwickelten, langst allgemein anerkannten Principien behandelt, nach kürzerer oder längerei Zeit zur Heilung gelangen. . . _ , . . Ich will nicht von der Hand weisen, dass auch eitrige Exsudate unter besonders günstigen Umständen aufgesogen werden können und habe nicht wenige perityphlitische Abscesse durch Durchbruch in den Darm oder der Blase ausheilen sehen. Ihre Zahl ist aber verschwindend gegen- über der Gesammtheit der bei interner Behandlung ge- heilten Fälle. Für sie halte ich catar rhalisclie, vielleich auch parenchymatöse (nicht perforative) Entzündung die betreffenden Darmtlieile mit Wandschwe ung und fibri- nöser Ausschwitzung als Unterlage fest. Abscheidung und An- sammlung seröser Flüssigkeit ist allerdings auch mir, trotz vielfacher IioU punctionen, so wenig wie Herrn Sahli vorgekommen. Ich bitte meine Erörterungen nicht als theoretisirende zu betrachten. Gerade vom praktischen Standpunkte, von demjenigen der lognosc um dem der operativen Behandlung lege ich ihnen Werth bei. ^enn auch alle mit Herrn Sahli jede Perityphlitis für eine wichtige, die grösste Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 291 ärztliche Sorgfalt fordernde Krankheit betrachten, so glaube ich, ist der Herr Referent in Folge seiner Eitertheorie prognostisch etwas zu düster und therapeutisch etwas zu chirurgisch geworden. Eine zweite Frage, die ich berühren möchte, ist die nach dem Sub- strate der entzündlichen Prozesse in der rechten Fossa iliaca. Ohne jeden Zweifel sind A f f e c t i o n e n des Wurmfortsatzes die weitaus häufigste Ursache der fraglichen Prozesse. Unter meinen 28 Todesfällen war 25 Mal dies Gebilde primär betroffen, 3 Mal jedoch handelt es sich bei intactem Appendix um geschwürige Pro- zesse im Coecum selbst. Auch früher habe 'ich wiederholt, namentlich bei Perityphlitis mit retroperitonealem Abscesse Geschwürsbildung (meist lenti- ! euläre) im Blinddärme und aufsteigenden Dickdarme als Ursache anatomisch feststellen können. Auch die entzündlichen Affectionen in der Umgebung der Flexuren und des S. romanum, die Romanitis, sind Belege dafür, dass geschwürige Prozesse im Colon selbst Exudation und Abscessbildung machen können. Meinen Standpunkt zur operativen Behandlung des Perityphlitis ge- ; stattet mir die knapp zugemessene Redezeit nur mit einigen Worten dar- zulegen. Ich glaube, kein innerer Arzt wird zögern, den Chi- rurgen da hinzuzurufen, wo er Eiterung oder Abscessbil- dung erkannt hat oder mit Wahrscheinlichkeit an nimmt. Zur Erkenntniss dieser Zustände scheint mir die Probepunction, je nach Umständen wiederholt ausgeführt, sehr oft von entscheidendem Werthe und bei nötkiger Uebung und Vorsicht absolut unschädlich zu sein. Allge- meine Erörterungen über »Früh- oder Spätoperation« führen meines Er- achtens fast unwillkürlich zu einem schädlichen Schematismus. Jeder ball ist anders, es muss demnach auo.h lediglich von Fall zu Fall geurt heilt werden. Ich habe wiederholt sehr früh zur Operation gerathen, und glaube in anderen Fällen durch längeres Zuwarten meinen Patienten genützt zu haben. Zum Schluss darf ich vielleicht noch betonen, dass nächst der Abscess- bildung Ileus-Erscheinungen, die im Verlaufe der Perity- phlitis nicht so selten sind, mich wiederholt nöthigten, die Hilfe des Chirurgen anzurufen. Auf den höchst interessanten Entstekungsmechanismus mancher dieser Fälle näher einzugehen, verbietet mir leider die vorge- rückte Zeit. to Herr Graser (Erlangen) : . Meine Herren! Es war eigentlich meine Absicht, an der Hand eines ziemlich umfangreichen Materiales, das wir in Erlangen zu beobachten Ge- egenheit hatten, Ihnen heute vom chirurgischen Standpunkte aus eine längere Rede zu halten Nach dem, was wir heute Früh gehört haben, kann eh mich dessen für überhoben erachten. Ich glaube, dass jedes Chirurgen- äst Eilr T*"- des,Ref™‘eS deS Herr“ Sahli llöher Klagen fat; selbst Einer der einmal so kühn gewesen ist wie ich, der in jugendlichem ifei gesagt hat, dass jeder Fall von der Perityphlitis, die wir Chirurgen meinen, von einer Perityphlitis, bei der sicher ein eitriges Exsudat 19* 292 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion vorhanden ist, nicht nur operirt werden darf, sondern operirt werden soll — , ich meine, dass selbst ein solcher sich durch die S a h 1 i ’schen Sätze über- troffen gefühlt haben muss. Wenn ich die Fälle, die ich s. Z. publicirt habe — es waren deren 18 — heute Herrn Professor Sahli vorlegen würde, dann würde er wahrscheinlich bei einigen sagen: warum haben Sie denn nicht viel früher operirt; dieser und jener Fall wäre Ihnen wahr- scheinlich nicht gestorben, wenn Sie einige Tage früher operirt hätten. Und das möchte ich wenigstens mit recht freudigem Herzen zum Aus- drucke bringen, dass zwischen dem Zustande, wie er vor 5 Jahren gewesen ist, und der heutigen Sachlage hy. 111 C1,lcag0> die den Collegen vielleicht ent- fede ParatvnhM f d h "?ohzuweisen' dass wir eigentlich nicht nöthig haben, jede Paratyphlitis den Chirurgen zu Oberweisen, wie es Murphy verlangt 294 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. Ich selbst habe in den letzten 15 Jahren bei 288 Fällen von Paratyphlitis ' 21 Todesfälle = 7,3 °/0 gehabt. Dazu gehören aber 7 Fälle, bei denen nicht der Processus vermiformis erkrankt war, sondern das Colon resp. der Darm. Unter diesen Fällen befindet sich einer mit Typhus, einer mit Tuberkulose des Darmes, einer mit Exsudat im Douglas. Rechne ich diese 7 Fälle ab, so habe ich genau so wie Cur sch mann 5 °/0 Todesfälle bei 288 Fällen. Wie stellt sich nun die Sache nach der streng chirurgischen Behand- lung wie sie Murphy ausführt? Murphy erklärt: Jede Perityphlitis, die in seine Behandluug kommt, wird operirt. Murphy hat im Ganzen 194 Fälle operirt und hat einen tödtlichen Ausgang von 9,6 °/n. Wir mögen nun die Sache drehen und wenden wie wir wollen, wenn ich als interner Arzt mir nach meinen Beobachtungen sagen kann, ich habe einen günstigeren Prozentsatz von Geheilten als der Chirurg, der Alles operirt, daun bin ich doch wohl in erster Linie verpflichtet zu sagen : Kann ich denn nun nicht die Fälle auswählen? Nach diesen Mittheilungen und Gegenüberstellungen darf ich sagen: erstens die phlegmonöse Entzündung hinter dem Processus vermiformis, welche sich längs des Colon ascendens weiter zieht, muss unbedingt so rasch wie möglich operirt werden ; zweitens eine Peritonitis, welche zur Perityphlitis sich hinzugesellt, ist wohl geeignet, Object der chirurgischen Behandlung zu werden. Freilich möchte ich mir selbst noch den Vorbehalt machen, dass ich immer sage, so gern bereit ich bin, meinen chirurgischen Collegen die Fälle zuzuweisen, so sehr muss ich von vornherein befürchten, dass die septischen Fälle zu Grunde gehen, und dass vielleicht diejenigen Fälle, bei denen es sich um fibrinös -eitrige Peritonitis gehandelt hat, auch ohne chirurgische Behandlung hätten geheilt werden können. \A as aber die Fälle von reiner Paratyphlitis betrifft, die ohne eine Peritonitis verlaufen, so würde ich erst dann zum Messer greifen, wrenn wir eine fiuktuirende Stelle finden. Ich bin nicht in der Lage, Ihnen meine Be- handlung mitzutheilen ; ich betone, dass ich ebenso gut wie alle Collegen Opium gebe, um den Darm ruhig zu stellen, den Stuhlgang so lange wie möglich hintanhalte und nur flüssige Nahrung verwende. Herr Quincke (Kiel ) : M. H. ! Als den Hauptvortheil des Eingreifens der Chirurgen bei der Behandlung der Perityphlitis betrachte ich den Umstand, dass daduich die Grundlagen alles unseren medicinischen Wissens, unsere anatomischen Kennt- nisse ausserordentlich erweitert worden sind. Ich glaube abei, wii sind noch nicht am Ende aller Kenntnisse; sie werden noch mehr erweitert und vertieft werden. Ich bin der Ueberzeugung, dass der Processus \ ei mi- formis nicht der Alleinherrscher bleiben wird, der er heute zu sein scheint. Ich persönlich bin auch der Meinung, dass es eine Typhlitis stercoralis giebt, beweisen kann ich es nicht, da ich die Autopsie in vivo zu machen sehr wenig Gelegenheit gehabt habe. Ich möchte aber als praktisch wichtig hervorheben, dass die Stuhlverstopfung doch für den A erlauf der Typhlitis von sehr grosser Bedeutung ist, selbst wrenn, was Herr College Sahli Die Pathologie und Therapie der Typhliteden. Discussion. 295 behauptet, die Stuhlverstopfung in der Aetiologie keine ausschlaggebende Rolle spielen sollte. Ich glaube, als sekundäre und als Hülfsursache wird man der Stuhlverstopfung eine Bedeutung für den Verlauf der Typhlitis nicht absprechen können, namentlich in den späteren Stadien der Krankheit. Es mag dies mit daran liegen, dass in Folge der Entzündung sich eine Parese der Darmmuskulatur bildet und es dadurch zu Kothstauung kommt. Aber icli glaube, Jeder von Ihnen wird Fälle gesehen haben, in welchen nach einer Stuhlentleerung nicht nur die Geschwulst in der Fossa iliaca sich sehr erheblich verminderte oder beinahe verschwunden war, sondern in welchen nach einer solchen Entleerung auch ein plötzlicher und definitiver Abfall des Fiebers erfolgte. Dieser Umstand beweist, von wie grosser Be- deutung die Füllung des Darmes für den Ablauf der Erkrankung ist, und das kann uns am Ende nicht wundern, dass Fremdkörpermassen infek- tiöser Natur diesen Ablauf beeinflussen. Ich glaube, dass für den günstigen Verlauf eine Regulirung der Darm-Entleerung doch von Bedeutung ist, natürlich nicht in den ersten Tagen, aber doch später, und ich möchte doch dieser Nachhülfe etwas mehr Bedeutung beilegen, als Herr College Sahli. In der Verwerfung der Abführmittel stimme ich mit ihm überein, aber die vorsichtige Applikation von Klystieren halte ich für sehr wichtig. Ich verfahre dabei gewöhnlich in der Weise, dass ich zunächst ein körper- warmes und sehr wenig voluminöses Klystier gebe, dann die Menge des Wassers steigere und die Temperatur erniedrige, bis eine Entleeruug erfolgt. Steigern sich die entzündlichen Erscheinungen, dann halte ich natür- lich damit an. Aber es wird auf diese Weise ganz bestimmt ein Hülfs- moment für die Unterhaltung der Entzündung beseitigt. Ich muss übrigens einen gewissen Widerspruch zu der Abneigung des Collegen Sahli vor der Anwendung des Klystiers darin erblicken, dass er den Mastdarm als App- likationsort für die Wasserzufuhr wählt. Ich sehe durchaus keinen Nach- theil darin, einem Typhlitiskranken' Wasser zu trinken zu geben; ich glaube, dass dadurch die Peristaltik viel weniger angeregt wird, wenn wir das Wasser von oben, als wenn wir es von unten in den Verdauungs-Tractus einführen. Dagegen stimme ich in der Verwerfung der Nahrungszufuhr überein. Einem solchen Kranken schadet es gar nichts, wenn er selbst 8 Tage Nichts weiter als Wasser bekommt. Herr Anger er (München): Meine Herren ! Ich freue mich, dass die Herren Internisten so chirurgisch geworden sind ! Die heutige Discussion wird indess den Erfolg haben dass die Zahl der absoluten Intervenisten, der Anhänger der Frühoperation' sich wesentlich verringern wird. Ich halte es nicht für nöthig, heute noch weiter darüber zu discutiren und gewissermalsen in eine dogmatische Form zu kleiden, dass man einen perityphlitischen Abscess eröffnen muss, sobald derselbe als solcher erkannt ist. Auch werden Sie Alle wohl darin über- einstimmen, dass die Resection des Wurmfortsatzes indicirt ist, sobald wiederholt in kurzer Aufeinanderfolge Recidive auftreten. Das ist auch der Standpunkt den viele Chirurgen seit langer Zeit einnehmen. 290 Die Pathologie und Therapie der Typhmtiden. Discussion. Was mich veranlasste, um das Wort zu bitten, ist ein anderer Punkt. Ich habe einige Fälle von Perityphlitis beobachtet, die unter den Er- scheinungen der acuten Darmobstruction einsetzten. Plötzliches Erkranken — deutlicher Incarcerationsshok, kleiner Puls, Meteorismus, Siugultus und Erbrechen. Man palpirt das Abdomen und findet in der Gegend des Coecums eine kleine circumscripte druckempfindliche Stelle. Die Frage, ob es sich um eine innere Incarceration handelt oder nicht, ist nicht stricte zu entscheiden und man entschliesst sich zu laparotomiren. Man sucht den ganzen Darmtractus ab, findet aber keine Stenosirung. Man kommt an das Coecum und findet hier die Gegend des Wurmfortsatzes leicht ödematös geschwellt, ebenso die Darmwand, vielleicht auch eine ent- zündliche Schwellung im paratyphlitischen Gewebe. Ich habe zwei solche Kranke laparotomirt, beide sind kurz nach der Operation gestorben, ihre geschwächte Constitution konnte den operativen Eingriff nicht überstehen. Bei der Section fand man ebenfalls keine Anhaltspunkte, die das schwere Krankheitsbild und den raschen Tod erklärten : lediglich die acut entzünd- lichen Veränderungen im peri- und paratyphlitischen Gewebe und am Wurm- fortsätze. Wie sind diese Fälle zu erklären? Ich zweifle nicht, dass Viele von Ihnen derartige Fälle von Perityphlitis gesehen haben und ich wäre Ihnen für Aufklärung sehr dankbar. Ob es sich hier um eine acut pro- grediente Phlegmone des paratyphlitischen Gewebes, oder eine acute septische Lymphangoitis, oder um andere Prozesse handelt, vermag ich nicht zu entscheiden. Ich darf noch anfügen, dass ich in diesen Fällen von Perityphlitis die symptomatische Behandlung der Operation vorziehe. Bei zwei solchen Kranken habe ich nicht mehr laparatomirt, und sie kamen allerdings nach langer Krankheit und Reconvalescenz, in deren Verlauf wiederholt Störungen von Seiten des Darmes auftraten, zur Genesung. Herr Stintzing (Jena): Meine Herren! Die bisherigen Verhandlungen haben eine erfreuliche gegenseitige Annäherung seitens der Vertreter der conservativen sowohl wie der operativen Richtung erkennen lassen. Auch ich befinde mich in den meisten Punkten in Uebereinstimmung mit den lichtvollen Ausführungen der Herren Referenten, insbesondere des Herrn Sahli. Nur über die folgenden Fragen möchte ich meine abweichende Ansicht aussprechen. >o erscheint mir die Ansicht Sahli ’s, wonach jede Perityphlitis eitriger Natur sein soll, zu weit zu gehen. Eine scharfe Grenze zwischen eitriger und nicht eitriger Entzündung lässt sich vielfach überhaupt nicht ziehen. Die Art des Exsudates hängt jedenfalls von der Art der wirksamen Spalt- pilze ab ; die leichten Fälle verursachen keinen eitrigen Erguss. Wichtiger als diese Frage scheint mir für die Behandlung die Entscheidung, ob m den schweren Fällen ein abgesacktes eitriges Exsudat besteht. Ist ein solches anzunehmen, so ist der operative Eingriff am Platze. V cnn Herr Sahli ferner den Durchbruch des Ergusses in den Darm für ein sehr häufiges Ereigniss hält, so möchte ich dieser Anschauung die Sectionsbe- funde entgegenhalten. Unter diesen sind offene Fisteln verhältnissmässig Die Pathologie und Theeapie der Typhlitiden. Discussion. 297 selten, und wenn man erwägt, dass nach erfolgtem Durchbruche in den Darm unter günstigen Bedingungen die Heilung jedenfalls ebenso langsam erfolgen wird wie bei spontanem Durchbruche nach aussen, so müsste man unter jener Voraussetzung häutiger Residuen vernarbter Fisteln finden. Herr Sonnen bürg ist uns von der anderen Seite mit der Annahme seiner Appendicitis simplex einen bedeutsamen Schritt entgegen gekommen. Er bat, wie aus seinen Aeusserungen hervorging, durch den regeren Ver- kehr mit der inneren Abtheilung seiner Anstalt, auch die leichtesten Krank- heitsformen kennen gelernt, die manchen Vertretern des operativen Faches wenig oder gar nicht geläufig, wenngleich in der Praxis häufig sind. Ich meine die Fälle, die nach wenigen Tagen mäfsigen Fiebers hei ruhigem Verhalten glatt verlaufen. Die von Herrn Sahli warm empfohlene Behandlung mit lange fort- gebrauchten kleinen Opiumdosen nach anfänglich grösserer Gabe ent- spricht ganz den Grundsätzen, zu welchen ich schon vor vielen Jahren in der Ziemssen ’schen Schule erzogen worden bin. Man soll in der Dar- reichung von Opium soweit gehen, wie zur Schmerzlinderung und zur Be- seitigung des Spasmus der Darmmuskulatur eben erforderlich ist. nicht aber bis zur Darmlähmung. Da Ruhigstellung des Darmes durch Opium und ruhige Körperlage die ersten Bedingungen für die Heilung sind, muss man im acuten Stadium häufig auch auf die von Herrn Helferich als Regel geforderte Untersuchung per vaginam et rectum verzichten. Ebenso kann von Massage erst nach Ablauf aller acut entzündlichen Erscheinungen die Rede sein. Es ist im Laufe der Verhandlungen die Koprostase in ihrer Bedeu- tung, wie ich glaube, allzu gering veranschlagt worden. Nach unseren heutigen Anschauungen giebt es ja eine Typhlitis stercoralis in dem Sinne nicht mehr, dass die Kothstauung die alleinige Ursache bildet. Als Ge- legenheitsursache aber, welche die Ansiedelung der Bakterien im Wurm- fortsätze und in seiner Umgebung begünstigt, darf die Koprostase im Blind- daime nicht unterschätzt werden. Die Kothansammlung ist in der That, sei es primär, sei es auch sekundär, recht häufig, wie die nicht seltenen Fälle- beweisen, in denen ein palpabler Tumor nach wenigen Tagen verschwindet. tt n Bezuf au* cBe Gliche Indication zur Operation muss, wie schon lerr burschmann betonte, streng individualisirt werden. Ich gebe zu dass man in der Mehrzahl bis zu einer Woche abwarten darf. Aber es giebt einzelne Fälle, in denen die bedrohlichen Erscheinungen schon nach teil ersten lagen zur operativen Hilfe drängen, ebenso wie es auch vor- t omrrit, dass man unter noch so ungünstigen Bedingungen, wie in der Landpraxis, da ein Transport lebensgefährlich wäre, operiren muss. Herr Heubner (Berlin): til-er^fnT als Krankenhausarzt, sondern als alter Prak- ükei und als alter ,Consihararzt möchte ich mir ein paar Worte zu der wie wii u“„se»f 1 f,h glaUl>e’ "k M je“ a,le *“>«*«»<1 Oriente darüber, V'11 ans vei halten, wenn eine Perityphlitis zu einem allmählich sich ausbildenden Abseesse führt; aber ich habe in der ganzen 298 I^ie Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. heute stattgefunden hat, nur einzig und allein von Herrn II elfe ricli den- jenigen Fall betont gefunden, der mir wenigstens persönlich das Herz am meisten immer bedrückt hat, wo es sich um die Frage handelte : Warum hast Du nicht operirt? Das sind diejenigen Fälle, die sich, wie mir scheint, doch etwas häufiger im Kindesalter als im erwachsenen Alter ereignen, die Fälle, wo nach ganz gelindem mäfsigem Verlaufe, nach dem Verlaufstypus in der Form der leichten Perityphlitis, wie sie also vielleicht dem Bilde Entsprechen würde, welches uns Herr Sonnenburg geschildert hat, dann ganz plötzlich eine schwere Peritonitis hinzutritt. M. H., ein Fall, zu welchem ich kürzlich mit zugezogen war, befand sich in der Be- handlung eines trefflichen Chirurgen Berlins, der noch einige Hausarzt- functionen ausübte und in dieser Eigenschaft den betreffenden Fall vom Beginne der Krankheit an beobachtete. Ich will Ihnen die Daten sagen. Am Sonnabend nahm er den Kranken in Behandlung, der am Freitag Abend leicht erkrankt war. Es war allerdings gegen seinen W illen eine D n- regelmäfsigkeit vorgekommen, es war ein Klystier verabreicht worden, was er streng verboten hatte. Ich stehe da übrigens ganz auf Seiten des ^ er- bieters im Gegensätze zu Herrn Quincke. Es hatte hier scheinbar nichts geschadet. Der Verlauf war in ganz leichter Weise weiter gegangen bis zum Montage. Am Montag um 6 Uhr Nachmittags — der Fall war von dem betreffenden Chirurgen dreimal täglich besucht worden, natürlich in der fortwährenden Erwartung, wann ist deine Pflicht zu operiren geht die Mutter vollständig beruhigt einen Geschäftsgang; um 7 Uhr kommt der Chirurg hin und findet den Knaben in so schwerem Zustande, dass ei so- fort die Operation vorschlägt und mich bittet, den Fall mit zu begutachten. Sofort wird operirt um 9 Uhr, also wahrscheinlicherweise 3 Stunden, nach- dem die schwere Wendung eingetreten war. Die Operation zeigt eine geringe Menge Eiter, zeigt einen Wurmfortsatz, der tief in’s kleine Becken hineinreicht mit einer schweren Nekrose. Schon vor der Operation nar deutlich an einem allgemeinen Meteorismus und Schmerzen in der linken Seite des Leibes, tief in der Nierengegend, bereits die allgemeine Peri- tonitis nachzuweisen. Wir Beide sagten : Die Aussichten sind ausserordent- lich gering, und der weitere Verlauf entsprach der Prognose. Am folgenden Tage starb das Kind, trotzdem also ein ganz trefflicher Chirurg die Be- handlung geleitet hatte und ganz zweifellos irgend ein Fehler in der Operation und Nachbehandlung nicht gemacht worden ist. — Ja, in H., das ist ein Fall; ich habe wenigstens im Augenblick 4 solcher Palle in Erinnerung. Das sind diejenigen Fälle, wo, wenigstens früher, mir zneinia von Chirurgen in Leipzig gesagt wurde, ja, warum haben Sie den a nicht früher operiren lassen. Desshalb möchte ich das fest nage n, c a^s es derartige Fälle giebt, wo uns der Chirurg — ich glaube, es ist das beste Beispiel; was ich angeführt habe - keinen Vorwurf machen kann, wenn wir nicht früher haben operiren lassen. Wenn wir solche Falle \oi vorn herein operiren lassen wollten, so würden es die Eltern einfach nie i erlauben, denn die Fälle sehen so leicht und ungefährlich aus. Ich bi der festen Ueberzeugung, dass Einen die Eltern sofort abdanken würden, wenn man sagen würde, das Kind muss operirt werden. Ich will das mci t als malsgebenden Gesichtspunkt auffassen; ich würde es trotzdem anrathen, Die Pathologie und Therapie der Typiilitiden. Discussion. 299 wenn ich es für meine Pflicht hielte ; aber ich würde es auch in Zukunft nicht thun, weil, wie wir ja heute gehört haben, bloss 8 °/0 von den meisten •so aussehenden Fällen sterben. Also ich möchte mich ganz dem anschliessen, was Herr Helfer ich gesagt hat; es giebt. Fälle, wo diese Gefahr der plötzlichen schlimmen Wendung der Perityphlitis nicht voraus gesehen werden kann, und wo weder den Chirurgen noch den inneren Arzt ein Vorwurf trifft, wenn nicht vorher operirt worden ist. Noch ein paar kleine triviale Bemerkungen!, die ich mir aber gestatten möchte auf Grund einer langen Erfahrung, nämlich in betreff der Opium- behandlung. M. H., ich gebe vollständig zu, dass zu grosse Dosen Opium nicht gegeben werden sollen ; aber, m. H., zu klein halte ich auch nicht für richtig. Gewiss soll von Fall zu Fall gehandelt werden, aber wenn ein Kind mit Perityphlitis in lx/2 Tagen 1 gr. Opiumtinktur bekommen hat, dann muss ich sagen, das halte ich einfach für symbolische Behand- lung. — Und warum giebt man überhaupt Opiumtinktur? Tinktur ist eine Art der Verabreichung des Opiums, die nicht ganz genau messbar ist. Sie sind nicht bei jeder Dosirung dabei, Sie wissen nicht, Avie gross die Tropfen sind ; wenn Sie das Opiumfläschchen vor sich haben, wissen Sie nicht, wie viel von den 5 gr., die Sie verschrieben haben, verbraucht sind. Warum giebt man nicht das Opium in Pulvern, wo man ganz genau weiss, so viel Pulver hat das Kind bekommen, folglich ist die Dosis so gross. Und weiter: Es ist nicht genügend, m. H., zu sagen, man giebt grosse Dosen Opium, oder man giebt Opium, sondern ich möchte noch als viel wichtiger hervorheben: man giebt das Opium lange fort. Das wird so sehr oft versäumt, und m. H., es kommen da im Verlaufe auch der schwereren Perityphlitiden Momente und kommen Tage, wo es der ganzen Energie und Consequenz des Arztes gegenüber dem Patienten oder des Consiliars gegen- über dem Collegen bedarf, um die weitere Verabreichung der Opiumbehand- lung durchzusetzen. Ich habe im vorigen Jahre einen derartigen Fall er- lebt, wo das Kind vollständig fieberlos war, ungefähr vom dritten Tage ab, wo eine plötzliche Verschlimmerung wieder einzutreten schien, und wo der College sagte, jetzt wollen wir das Opium weglassen. Ich sagte, nein, wir geben es fort, wir geben es 14 Tage lang fort, und mit gutem Er- folge haben wir es getban. Herr Do er fl er (Weissenburg) : Meine Herren! Gestatten Sic mir ein Wort pro domo. Im Namen aller Landärzte erlaube ich mir, gegen eine Behauptung des Herrn Prof. Helfen ch, die er heute Morgen gemacht hat, ganz energisch zu protestiren. Herr Prof. Helfer ich hat behauptet, dass in der Landpraxis eine gedeihliche antiseptische und technisch - chirurgische Durchführung der Be- handlung der eitrigen Appendicitis nicht möglich sei. Ich enthalte mich jeder wissenschaftlichen Gegenbegründung dieser Behauptung und weise nur Inn auf meine Veröffentlichungen in der hier gerade am Congress aufliegenden No. 14 und 14 a der Münchener Medicinischen Wochenschrift, n welcher ich verschiedene Fälle veröffentlicht habe, die auf’s Evidenteste 300 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Disuussion. beweisen, dass der antiseptisch geschulte Landarzt ebenso gute Resultate wie der an einer ausgezeichneten Klinik arbeitende Kliniker bei nur einiger Sorgfalt zu erreichen im Stande ist. Ich weise zweitens hin auf meine Veröffentlichung bei der Naturforscherversammlung im Jahre 1893, über die Frühoperation des Ileus, in welcher auch ganz klar die vollständige Durchführbarkeit der antiseptischen Wundbehandlungsmethode in den aller- schwierigsten Fällen, auch bei Darmresectionen z. B., bewiesen ist. Ich widerspreche also dieser Behauptung des Herrn Prof. Helfe rieh ganz entschieden und glaube im Gegensatz zu ihm, dass gerade der praktische Chirurg auf dem Lande nach den heute gewonnenen Grundsätzen berufen erscheint, recht segensreich zu wirken und manches Menschenleben zu retten, das früher wegen der schweren Transportfähigkeit solcher Patienten sicher zu Grunde gegangen ist. Herr E w a 1 d (Berlin) : Meine Herren! Fürchten Sie nicht, dass ich nochmals die allge- meine Discussion hier fortführen werde. Ich möchte nur zu einer speciellen Frage das Wort nehmen, welche von Herrn College Anger er vorhin be- rührt worden ist, und zwar aus dem Grunde, weil es mir schien, als ob diese Mittheilungen ein gewisses Erstaunen in der Versammlung hervor- riefen. Ich bin in der Lage, sie vollständig zu bestätigen und zwar durch zwei Fälle, welche ich selbst erlebt habe. Der erste setzte ganz plötzlich unter den Symptomen einer Perityphlitis ein, und wir waren ebenfalls, wie Einer von den Rednern vorhin sagte, lange Zeit im Zweifel, sollen wir operiren, sollen wir nicht operiren. Schon am 3. Tage ging der Kranke unter schweren Hirnerscheinungen, d. h. unter Koma, Somnolenz, Jaktationen, zu Grunde. Die Section ergab, dass es sich um ganz ähnliche Zustände handelte, wie sie vorhin beschrieben worden sind, d. h. es war eine ganz leichte Entzündung des Typhlon da, dann eine phlegmonöse Entzündung im Psoas, hinterwärts gelegen, aber sonst absolut Nichts, keine diffuse Peritonitis, keine locale Peritonitis, Nichts. Dabei waren ganz ausge- sprochene Symptome von Ileus fast vom Momente des Beginnes der Er- krankung vorhanden. Ich hatte Gelegenheit, ganz früh schon eine Magen- ausspülung, die ich immer in solchen Fällen so früh wie möglich vornehme, zu machen. Es wurde fäkaler Inhalt aus dem Magen entleert. Der andere Fall war ganz ähnlicher Natur. Er war weniger ausge- sprochen, er glich noch mehr den Fällen, die College Angerer vorhin beschrieben hat. Nun habe ich mich gefragt, was wohl die Entstehungsursache und der Werdegang dieser Zustände sein könne. Wenn ich meine persönliche Auf- fassung geben darf, so ist es die, dass es sich um eine schwere Autoiutoxi- cation handelt, die bedingt ist, nicht durch die Zersetzungsprodukte, die sich bei langdauernder Retention und Stagnation des Darminhaltes bilden, sondern durch eine uns vorläufig unbekannte schwere bacilläre Infection, die zu diesen schweren septischen Erscheinungen führt. Und dafür spricht für mich auch der Umstand, dass diese Fälle, wie ich schon Eingangs erwähnte, mit Hirnsymptomen verbunden sind, die bereits im Anfänge der Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussiön. 301 Erkrankung in Form von Unbesinnlichkeit, leichten Delirien, event. Koma, Somnolenz und Jaktationen auftreten. Ich vveiss nicht, ob das in den Fällen, die Herr Anger er hier anführte, auch der Fall war. Im Uebrigen noch auf die Fragen, die heute zur Discussiön gestanden haben, einzugehen, halte ich nicht für nöthig ; es ist ja das Thema nach allen Richtungen hin so erschöpfend behandelt worden, dass ich verzichten kann, meine Erfahrungen, die gerade in diesem Punkte nicht ganz unbe- deutend sind, mitzutheilcn. Herr Sonnenburg (Berlin) : Meine Herren! Es ist speciell die Anfrage des verehrten Collegen Anger er, die ich beantworten möchte. Auch ich habe die Fälle ge- sehen, wo ganz geringfügige Veränderungen am Wurmfortsätze vorhanden waren, und wo eine allgemeine septische Peritonitis eintrat. Ich glaube, dass die Fälle einfach dadurch zu erklären sind, dass die Zersetzungsprodukte innerhalb des Appendix durch die Wandungen hindurch inficirend wirken. Um die Frage der ganzen Behandlung der Appendicitis oder Perityphlitis nicht zu compliciren, habe ich diese Fälle absichtlich nicht erwähnt. Es kommen z. B. auch unzweifelhaft Fälle vor, wo ohne Perforation des Appendix eitrige Exsudate, eitrige circumscripte Peritonitiden vorhanden sind. Diesen acuten septischen Fällen, m. II., stehen wir Alle machtlos gegenüber; sie gehen rapide zu Grunde. Ich möchte noch eine Bemerkung Herrn Heubner gegenüber machen. Er hat sehr zur Opiumbehandlung gerathen, und zwar mit nicht zu kleinen Dosen. M. H., ich muss davor warnen, besonders bei Kindern. Es tritt manchmal eine Atonie der Därme dadurch ein, die so störend werden kann, dass sogar Ileus - Erscheinungen auftreten, die sehr schwer zu be- kämpfen sind, so dass die Kinder herunterkommen. Diese Atonie der Därme hat in einem Falle zum letalen Ausgang wesentlich beigetragen. Herr Heubner (Berlin) : Ich habe noch nie ein Kind an Darmatonie in Folge von Opium- behandlung, wohl aber an inconsequenter Opiumbehandlung sterben sehen, und warne vor der Warnung des Herrn Sonnen bürg. Herr Sahli (Schlusswort) : M. H. ! Ich möchte nur aut wenige Punkte noch eingelien, mit Rück- sicht auf die Worte, die gefallen sind. Es wurde von dem Herrn Correferenten betont, dass der Landarzt mclit nn Stande sei, die gewöhnliche Perityphlitis-Operation, die Eröffnung c es Abscesses, auszuführen. Ich halte es für ein besonderes Verdienst von , ou* m Lausanne, dass er nachgewiesen hat, dass, wenn man die Methode die er für die Eröffnung der perityphlitischen Abscesse angegeben hat, befolgt, die Sache gewöhnlich so einfach ist, dass in der That auch 302 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Disciission. cler Landarzt die Operation ausführen kann. Ich persönlich mafse mir 1 1 darüber kein Urtheil an, aber ich habe mich davon überzeugt, dass in der That bei uns in der Schweiz auf dem Lande Perityphlitis-Operationen nicht so ganz selten ausgeführt werden und zwar mit Erfolg. Ich glaube, dass die Schwierigkeiten, die in manchen Fällen dem Operateur entgegen- treten, namentlich auch dadurch einigermafsen gemildert werden können, dass, man dem Rathe von Herrn Roux folgt und dort wo es irgend möglich ist, nicht schon am ersten oder zweiten Tage operirt, sondern einige Tage — nicht lange, aber doch einige Tage — zuwartet. Dadurch werden die Eiteransammlungen grösser, sie treten mehr an die Oberfläche und können viel leichter operirt werden. Gegenüber dem Postulate des Herrn Collegen Helfer ich, diese Fälle immer zur Operation in Spitäler zu bringen, möchte ich betonen, dass wir häutig vor einem Entweder-Oder stehen. Entweder müssen wir den Patienten an Ort und Stelle operiren oder wir müssen ihn sterben lassen. Denn ein Transport dieser Kranken in die Spitäler ist unter Umständen — nicht immer, aber sehr häutig — mit erheblichen Gefahren verbunden und wenn der Vorschlag gemacht wird, dass wir die Perityphlitiskranken von unseren Bergen herunter zur Operation in die Spitäler spediren sollen, so glaube ich, haben die Kranken das Recht, zu rufen: Der Herr bewahre uns vor unseren Freunden, mit unseren Feinden wollen wir schon fertig werden. Noch einige Worte über die Unterscheidung des Herrn Sonnenburg zwischen Appendicitis perforativa und Appendicitis simplex. Ich kann diese Unterscheidung nicht für so wesentlich ansehen, wie Herr Sonnenburg. Fälle ohne Perforation können mit ausserordentlich schwerer Eiterung ver- bunden sein und zum Tode führen durch diffuse Peritonitis, und umgekehrt können perforative Fälle in Folge rascher Selbstdrainirung des Abscesses so günstig verlaufen, dass die Operation nicht mehr in Frage kommt. Man wusste das früher nicht, aber man weiss es jetzt mit Bestimmtheit, seit man diese Fälle in den Intervallen operirt, wobei man häutig nackweisen kann, dass der Wurmfortsatz perforirt war und dass der Abscess, der zweifellos vorhanden gewesen ist, verschwunden ist, sich selbst drainirt hat. Hiermit hängt mein Urtheil über die von Herrn Sonnenburg speziell als catarrhalisch bezeichnete Appendicitis zusammen. Dass diese Fälle Vorkommen, möchte ich in keiner Weise bezweifeln. Ich kann aber die Unterscheidung zwischen Catarrh im Wurmfortsätze und Eiterung im Wurmfortsätze nicht recht verstehen. Was ist denn ein Catarrh im Wurmfortsätze — besonders wenn er derartige Erscheinungen macht, wie sie Herr Sonnenburg geschildert hat und so gefährlich werden kann anders als eine Eiterung? Man kann da jedenfalls nur von graduellen Differenzen sprechen. Ich habe übrigens ausdrücklich angeführt, dass der constant vorhandene eitrige Kern der Perityphlitis, von dem ich sprach, sowohl innerhalb wie ausserhalb des Wurmfortsatzes liegen kann und ich bin in dieser Beziehung vielleicht von einigen der Herren missverstanden worden. Dass auf die Unterscheidung der Eiterung im Innern des AN unn- fortsatzes und ausserhalb des Wurmfortsatzes nicht so sehr viel ankommt, wie Herr Sonnenburg annimmt , ergiebt sich aus der sehr richtigen Schilderung, die er selbst von der Art und Weise gegeben hat, wie die- Pie Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 303 Appendicitis simplex catarrhalis allmählich übergeht in die eigentliche eitrige Appendieitis simplex ohne Perforation, wie dann ein Empyem des Wurm- fortsatzes daraus wird, und wie aus diesem Empyem mit oder ohne Per- foration, häufig genug mit ganz feinen filiformen Perforationen, wie sie auch von Roux beschrieben worden sind, die eitrige Periappendicitis hervor- geht. Wenn Sie die Abbildung in dem Sonnenburg 'sehen Buche — es steht Ihnen hier zur Verfügung — von dem hühnereigrossen Empyem des Wurmfortsatzes sich ansehen, so werden Sie kaum annehmen wollen, dass eine solche Eiteransammlung im Innern des Wurmfortsatzes geringere Ge- fahr darbietet, als ein abgekapselter Abscess ausserhalb des Wurmfortsatzes. Also verzichten wir lieber darauf, da scharfe Grenzen ziehen zu wollen, wo die Natur sich in Uebergängen bewegt. Rein praktisch — und wir wollen doch den Praktikern Directiven für ihr therapeutisches ITandeln geben — kommt jedenfalls auf diese Unterscheidung rein Nichts an, und ich glaube, dass derjenige, welcher die von mir aufgestellten Regeln befolgt, ebensowenig sich verleiten lassen wird, eine Sonne nb urg 'sehe sogenannte catarrhalische Appendieitis zu operiren, als er sich verleiten lassen wird, ein eigentliches grosses Empyem des Wurmfortsatzes, wie das von Sonnen bürg abgebildete, der Operation zu entziehen, und darauf kommt es doch schliess- lich praktisch an. Noch einen Punkt möchte ich erwähnen. Die Spontanheilungen eitriger Perityphlitiden sind heute wieder bestritten worden, d. h. es wurdp* behauptet,, diese Heilungen seien nie vollständig, nie definitiv. Nun, ich glaube, diese Behauptung widerspricht den Thatsachen und den Thatsachen müssen wir uns. fügen. Wenn solche Fälle, und zwar Fälle schwerster Art, bei denen kein Zweifel an der Existenz eines Abscesses bestand, 20, 30, 40 Jabre lang keine Symptome mehr darbieten — wie ich allerdings nicht aus eigener Erfahrung sagen kann, aber von älteren Praktikern gehört habe — so- haben wir doch gewiss das Recht, von Heilungen zu sprechen. Sonst müssen wir folgerichtig auch für die operirten Fälle noch 30 bis 40 Jahre lang warten, bis wir behaupten können, dass sie geheilt sind. Noch ein Wort über die serösen Exsudate. Herr Sonnenburg hat uns ein neues Beispiel eines solchen angeführt. Ich habe absichtlich in Bezug auf dieselben eine Reserve gemacht. Ich habe nicht gesagt, dass sie gar nicht Vorkommen ; Alles unter der Sonne kommt einmal vor; aber ich habe die Bedeutung dieser serösen Exsudate für die gewöhnlichen Peri- typhlitisfälle bestritten und betont, dass die serösen Exsudate nicht den peri- typhlitischen Tumor machen. Soviel ich aus der Beschreibung des Herrn Sonnenburg entnehme, handelt es sich auch in diesem Falle wie in. den von mir erwähnten Roux’schen Fällen um einen diffusen serösen Li guss in der freien Bauchhöhle, der wohl ebenfalls als eine entzündliche- oder circulatorische Fernwirkung des eigentlichen Entzündungsherdes auf- zufassen ist. Es kann also auch dieser Fall nicht gegen meine Auffassung angeführt werden, wonach der eigentliche perityphlitische Tumor niemals bloss aus einem . serofibrinösen Exsudat besteht, wenigstens ist bis zur Stunde nicht ein einziger derartiger Fall beschrieben. Es ist übrigens bezeichnend genug für den Sachverhalt, dass ich auch von den erwähnten freien serösen Ergüssen in der Bauchhöhle in der ganzen mir zugänglichen o04 Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion 1 01 ityphlitis-Littoratur mit Einschluss dos Sonnenburg’schen Palles bloss 2 Beispiele vorgefunden habe, da für den einen der Roux 'sehen Fälle der Zusammenhang mit einer Perityphlitis, wie ich zeigte, gänzlich unbe- wiesen ist. In Betreff der Worte des Herrn Quincke möchte ich betonen, dass ich die Bedeutung der Stuhlverstopfung für die Entstehung der Appendi- citis nicht verkenne. Ich konnte nicht Alles erwähnen, ich musste einen Theil meines Referates streichen und möchte mir die Erlaubniss ausbitten, diese Dinge in dem gedruckten Referate zu besprechen. Die Regulirung der Stühle, die auch ich für sehr wichtig halte, macht sich hei richtig durchgeführter Opiumbehandlung, besonders bei gleichzeitiger Klystierdiät im acuten Anfalle ganz von selbst. Was die Heubner’schen Fälle betrifft, wo nach ganz mildem Ver- laufe plötzlich unter schweren Erscheinungen der Tod eintrat — ja, m. H., gegen solche Fälle schützt Nichts. Das sind eben Unglücksfälle, für die häufig Niemandem ein Vorwurf gemacht werden kann, Unglücksfälle, wie sie ohne und mit operativer Therapie stets Vorkommen können. Vielleicht dürften aber doch diese Unglücksfälle bei recht genauer und sachverständiger Untersuchung, Uebervvachung und Beobachtung seltener werden. Denn ich habe mich in meiner consultativen Praxis davon überzeugt, dass der an- geblich gute Zustand der Perityphlitiskranken oft genug blos in dem optimistischen Sinne eines nicht hinlänglich beobachtenden Arztes existirt. Im Uebrigen möchte ich in Betreff einiger Bemerkungen, die noch gefallen sind, darauf aufmerksam machen — die Zeit ist zu kurz, um auf Alles einzugehen — , dass manche der betreffenden Punkte einerseits in der gedruckten Mittheilung meines, wie erwähnt, abgekürzt gehaltenen Vor- trages und andererseits in meinem Genfer Vortrage, der in dem „Corre- spondenzblatt für Schweizer Aerzte (Jahrgang 1892)“ veröffentlicht worden ist, berührt werden. Meine Zeit ist vorbei. Ars longa, vita brevis. Herr Helferich (Schlusswort) : Meine Herren ! Ich freue mich, dass eine grosse Einmüthigkeit besteht und dass — ich glaube, nicht daran zweifeln zu dürfen — einiger Nutzen aus dieser Discussion und unseren Referaten entspringen wird. Nur einige Bemerkungen bitte ich machen zu dürfen. Herr College Aufrecht hat die paratyphlitischen, extraperitonealen Exsudateiterungen als recht ungefährlich hingestellt. Das ist, glaube ich. zu weit gegangen. Diese extraperitonealen Exsudate können sehr unange- nehm werden, sie können, wie ich schon heute früh anführte, von aussen nach innen zur Perforation führen und auf diese Weise in der That durch langdauernde Eiterung und durch alle möglichen weiteren Complicationen. die dann entstehen, schliesslich den Menschen geradezu durch Entkräftung zu Grunde bringen. Dann hat Herr College Stintzing gegen die Massage gesprochen. Ich habe selbst zu sagen versucht heute früh, dass die Massage gewiss in Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. 305 manclieu Fällen Nützliches geleistet habe, aber doch ein recht gefähr- liches Mittel sei. Weiter brauche ich wohl über diesen Punkt Nichts zu sagen. Herr College Sonnen bürg hat in sehr wichtiger und erschöpfender Weise seine neuen Erfahrungen kundgegeben. Es scheint mir aus diesen Mittheilungen hervorzugehen, m. IE, dass man doch immer etwas vorsichtig sein muss mit den Mittheilungen aus seinem eigenen, doch immerhin be- schränkten und begrenzten Materiale. Eine Zeit lang hat man mehr Fälle dieser Art, eine Zeit lang mehr Fälle jener Art; man weiss mehr, man lernt mehr, und schliesslich ist die Meinung auch eine andere. Ich bin weit entfernt, in Abrede zu stellen, dass College Sonnenburg jetzt in dieser Sache durchaus Recht hat; aber was wir aus den Früh-Operationen gelernt haben, besteht doch auch zu Recht. Erstens, dass mehr Eiterungen vorliegen — was auch College Sahli angenommen und festgestellt hat — als wir es bis dahin geglaubt haben, und auch als Sie bis dahin ge- glaubt haben, und zweitens, dass doch nicht in allen Fällen, in denen perityphlitische Attacken auftreten, Eiterung zu Grunde liegt, namentlich nicht immer eitrige Appendicitis ; ich erlaube mir da die Fälle von Lenn ander anzuführen, der in 21 Fällen volle 16 Mal katarrhalische Erscheinungen, also Appendicitis simplex im Sinne von Sonnen bürg ge- funden hat. Darin stimme ich mit College Sonnen bürg nicht überein, wenn er diese Fälle von katarrhalischer Appendicitis als leicht diagnosti- cirbar hinstellt. Ich glaube, dass diese Zustände oft symptomlos verlaufen, bis weitere Yeränderungen mit Eiterbildung oder mit eigentlichen peri- typhlitischen Erscheinungen eine acute Erkrankung bedingen. College Dörfler hat mir grosse Freude gemacht durch seine Be- merkungen. Ich freue mich sehr, dass ein Schüler von mir, der bei mir aeine chirurgischen Studien begonnen hat, den Beweis liefert, dass er an jedem Ort, wo er auch arbeitet, so gut arbeitet, wie irgend einer in der Klinik. Das ist möglich, m. H. Aber einen Theil seiner Kranken hat Dörfler in seinem Krankenhause operirt ; und wenn er in einer geringen Privatwohnung operirt, wird er doch gelegentlich in einem schweren Falle ns bedauern, dass er nicht in höherem Grade die Hülfsmittel einer Klinik zur Verfügung hat. Die Operation der Perityphlitis ist fast nie eine * Operation d’urgence«. Und da ist noch ein Punkt, der dabei in Frage kommt • Die Landbevölkerung leidet auch an Perityphlitis, liefert aber nicht die Masse der Typhlitiden und Perityphlitiden. Das kommt doch relativ häufiger voi bei den Städtern, das kommt entschieden häufiger vor — daran können wir kaum zweitein — in Amerika, wo das nervöse, hastige Leben, die un- verständige Diät und alles Mögliche zusammen wirkt. Da kommt es, glaube ich, häufiger vor und schwerer als bei uns. Also da kommen Differenzen vor, die wieder dafür sprechen, dass nicht jede Statistik mit der anderen verglichen werden darf. Das ist immer die Statistik des Einzelnen, der sie vorbringt, der sie m ihren Einzelheiten fein zergliedert; der kann sie verwerthen, allgemein kann das nicht verglichen werden. Der Schwerpunkt is , glaube ich, dass wenn in Zukunft die Beobachtung werthvoll sein soll ob chirurgische, ob interne Behandlung, ob operirt ob nicht operirt, dann Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicia. XIII, 20 30G Die Pathologie und Therapie der Typhlitiden. Discussion. das Beobachtungsmaterial aus einem ganz bestimmten Gebiete zusammen- gefasst wird. Nicht, was in einer chirurgischen Abtheilung allein vor- kommt, ist interessant. Es hat uns auf diesem Gebiete ja auch gefördert, es hat uns durch die Frühoperationen die einfacheren Zustände gezeigt, die leichten catarrhalisclien Zustände, die Zustände, wo nur eine Knickung bestand, wie z. B. in dem bekannten Falle von Treves, der i. J. 1888 eine Knickung fand und den Processus nicht exstirpirte, sondern ihn in etwas gestreckter Lage am Coecum befestigte, die Bauchwunde schloss; und der betreffende Mensch war sein Leiden los geworden. Also, m. H., Sie sehen, die Resultate sind doch von Bedeutung, und ich schliesse damit : Wir haben allgemeine Grundsätze für die Behandlung der Perityphlitis deshalb, weil wir allgemeine Kenntniss der pathologisch- anatomischen Zustände haben. Wenn wir die nicht hätten, würden wir in jedem Falle in der Luft herumschweben. Aber wir haben sie, wir wissen durch neuere und frühere Operationen, was der Sache in der grossen Mehrzahl der Fälle — nur über diese spreche ich — zu Grunde liegt. Für diese betreffenden Fälle haben wir bestimmte Indicationen, bestimmte Meinungen; aber abgesehen von dieser Generalisirung müssen wir selbst- verständlich — und darin stimme ich Herrn Curschmann vollständig bei — individualisiren. Jeder einzelne Fall mit allen Details, in denen er einer Behandlung zugänglich wird, oder mit dem und jenem was in Frage kommt, muss inpividualisirt werden. III. Vorträge und Demonstrationen nebst anschliessenden Discnssionen. 20* I. Das ..Zwerchfellphänomen“ und seine Bedeutung yom physiologischen und klinischen Standpunkte aus. Von Prof. Dr. M. Litten-Berlin. (Mit zwei Abbildungen im Texte.) M. H.! Im Jahre 1887 hatte ich die Ehre, auf dem (Kongresse für innere Medicin in Wiesbaden zu demonstriren, dass man unter normalen Verhältnissen sehr häufig die Nieren durch bimanuelle Unter- suchung nicht nur palpiren, sondern auch deren respiratorische Beweg- lichkeit aufs schönste nachweisen könne. Wenn man die rechte Hand unter den vorderen, die linke unter den hintern Rippenbogen legt und die zu Untersuchenden (am besten Frauen) in der Rücken- oder Seiten- lage tief respirireu lässt, so fühlt man bei jeder Inspiration die Niere um ein bedeutendes Stück ihres Längsdurchmessers nach abwärts treten, so dass man das Organ zum grössten Theil oder ganz zwischen die untersuchenden Finger bekommt und aufs genaueste abtasten kann. Bei der Exspiration findet das Umgekehrte statt, indem man die Niere aus den Fingern gleiten und wieder in die Höhe steigen fühlt. Diese Thatsache der respiratorischen Verschieblichkeit der Nieren, welche gleichzeitig auch von meinem verehrten Freunde, Herrn Prof. James Israel, entdeckt wurde, hat zu grossen und weitreichenden Fortschritten in der Erkenntniss der Nierenpathologie geführt und wird heute ebenso allgemein zu diagnostischen Zwecken verwendet, wie das Herabtreten der Leber und Milz bei tiefen Inspirationen. Es ist mir nun in den letzten Jahren gelungen, eine neue Beob- achtung zu machen l), welche gewissermafsen die physiologische Formel Vergl. M. Litten, Deutsche Med. Wochenschrift 1892, Nr. 13. 310 Litten, Das Zwebchfellphänomen und seine Bedeutung etc, darstellt für das Verständniss der respiratorischen Bewegung aller unter- 1 halb des, Zwerchfelles gelegenen abdominellen Organe, sei es, dass dieselben direct unter dem Zwerchfelle liegen, (wie die Milz, die Leber, die Nieren und der Magen) oder indirect durch eines dieser Organe die Bewegungen mitgetheilt erhalten (wie hauptsächlich die Darm- schlingen). Die Bewegungen aller dieser Organe, welche man als „ respi- ratorische“ bezeichnet, und welche man ebenso wohl fühlen als häufig sehen kann, kommen dadurch zu Stande, dass dieselben beim inspira- torischen Tiefertreten des Zwerchfelles um so viel herabgedrängt werden, als der Excursion des letztem entspricht. Wo jene fehlt oder abge- nommen hat, wird auch die Beweglichkeit der abdominellen Organe fehlen oder entsprechend verringert sein. Diese „physiologische Formel“, welche das Verständniss des ge- nannten Vorganges direct wahrnehmbar vor Augen führt, wird reprä- sentirt durch das von mir so genannte „Zwerchfellphänomen“. Ich verstehe darunter den sichtbaren Ausdruck der successive fortschrei- tenden Ablösung (oder Abhebung) des Zwerchfells von der Brustwand bei dessen Tiefertreten während der Inspiration, sowie seine successive fortschreitende Anlegung an die Brustwand beim Höhertreten während der Expiration. Fig. 1. A n m e r k u n g. Man kann diese sichtbar fort- schreitende Linie der Zwerchfellsentfaltung während der Inspiration resp. die entgegengesetzte Thätigkeit während der Expiration graphisch am besten durch beifolgende schematische Zeichnung (vergl. Fig. 1) illustriren : t bedeute die Thoraxwand und a, b, c, d den jeweiligen Rand des Diaphragma bei Inspiration resp. Expiration. Man stelle sich das Zwerchfell vor als bestehend aus einem verticalen, der Brustwand an liegenden, von dieser nur durch einen capillären Baum getrennten — und einem horizontalen, zwischen Thorax und Abdomen gelegenen Theil. Im Beginne der Inspiration stehe das Zwerchfell bei a; nun löst sich bei fortschreitender Inspiration der verticale Theil des Zwerchfelles von der Brustwand ab, w ährend die b, c und d gelegenen Abschnitte noch der Thoraxwand anliegen. Gleich- zeitig steigt der horizontale Theil abwärts. Bei der nächsten Phase der Inspiration liegt das Zwerchfell bei b der Brustwand mit seinem \ erticalen Theile an, während der horizontale Theil desselben der schratfhten Linie bei b entspricht. Während der nächsten Phase der Inspiration löst sich der verticale Theil bei c von der Brustwand ab, während der horizontale Litten, Das Zwerchfellphänomen und seine Bedeutung etc. 311 ebenfalls entsprechend tiefer tritt und so fort, bis die Höhe der Inspiralion erreicht ist. Die Summe der fortschreitenden Punkte der Zwerchfellabhebung von der Brustwand (von a bis d) bildet nun den sichtbaren Ausdruck des sog. „Zwerchfellphänomens“. Bei der Expiration findet genau das Umge- kehrte statt. Dieser bei jeder Respiration sich wiederholende physiologische Vorgang giebt sich an der Brustwand deutlich zu erkennen durch das regelmäfsige Auf- und Absteigen einer eigenartigen schattenhaften Linie, welche durch die Bewegung des Zwerchfelles hervorgerufen ist und ein untrügliches Zeichen für den jeweiligen Stand des letzteren abgiebt. Demnach sehen wir diese Zwerchfellbewegung als eine physiologische, ganz constante, bei jeder Respiration wiederkehrende Erscheinung am Thorax jedes Gesunden und jedes Kranken, soweit es sich nicht gerade um pathologische Prozesse handelt, welche die Beweglichkeit des Zwerchfelles hemmen. Sie läuft ab in Form eines Schattens oder einer Wellenbewegung, welche beiderseits in der Höhe der 7. Rippe beginnt und als gerade Linie oder seichte Furche, welche die Rippen unter spitzem Winkel schneidet, bei tiefster Inspiration mehrere lntercostal- räume weit, zuweilen bis an den Rippenbogen herabsteigt, um bei der Expiration um das gleiche Mafs wieder in die Höhe zu steigen. Während bei tiefster Respiration das sichtbare Spiel des Zwerchfelles (die „Amplitude“) 2— 3 lntercostalräume und darüber, im Mittel 6 7 cm. beträgt, schwankt es bei oberflächlicher Athmung nur um 1 lx/2 Inter- costalräume. Die sichtbare Bewegung des Zwerchfelles kann horizontal um den ganzen Tlioiax verlaufen, so dass die sichtbare Abgangslinie des Zwerchfelles von der Wirbelsäule bis zum gleichseitigen Zwerchfellansatze an der vorderen Fläche des Thorax reicht, in andern Fällen sieht man sie nicht in dieser ganzen Ausdehnuug, sondern vielleicht nur be- schränkter zwischen Axillar- und Mamillarlinie. Diese Erscheinung ist unter normalen Verhältnissen beiderseits gleich deutlich, rechts meistens ausgeprägter als links zu sehen, doch habe ich auch das Umgekehrte be- obachtet. Auch auf dem Rücken kann man das Spiel des Zwerchfelles sehr schön sehen, wenn der zu Untersuchende Knie-Ellenboo-enlao-e einnimmt. ö ö W eringleich das Phänomen für ein geübtes Auge bei den versehie densten Körperstellungen auch beim Stehen und Sitzen zu sehen ist so tritt es doch am allerdeutlichsten zu Tage, wenn man den zu Unter- suchenden so lagert, dass diejenige Stelle der Brustwand, wo das Phä- 312 Litten, Das Zwerchfelli'hänomen und seine Bedeutung etc. nomen auftritt und abläuft, also zwischen der 7. Rippe und dem unteren Rippenbogen, intensiv aber nicht grell beleuchtet ist. Zu diesem Zwecke lagere man den zu Untersuchenden horizontal, den Kopf möglichst wenig unterstützt, mit den Füssen gegen das Fenster, das Gesicht diesem zugekehrt, während der Beobachter aus 3 — 4 Schritt Entfernung unter einem Winkel von ca. 45°, den Rücken nach dem Fenster gewendet, den unteren Thoraxabschnitt betrachtet. Alsdann sieht man, wie gesagt, wenn der zu Unter suchende möglichst tief athmet, synchron mit jeder In- und Expiration einen breiten Schatten abwärts und auf- wärts steigen, den Jeder, welcher die Erscheinung ein einziges Mal deutlich gesehen hat, immer wieder aufs Leichteste erkennen wird. Ich muss hier, um Voreingenommenheiten zu begegnen, nachdrücklichst betonen, dass es sich hierbei nicht etwa um eine klinische Spitzfindig- keit handelt, sondern um ein leicht sichtbares Bewegungsphänomen, das Jeder sehen muss, der es sehen will. Die einzigen Be- dingungen, die in Frage kommen, sind: horizontale Lage des zu Beobachtenden bei geeigneter, am besten schräger (tangen- tialer) Beleuchtung und tiefe, ausgiebige Athemzüge. Es muss Jedem überlassen bleiben, wie er das Phänomen auffassen will, ob er in demselben die Bewegung des Zwerchfelles selbst oder das Herabtreten des unteren Lungenrandes in den bei tiefster Inspiration eröff- neten Complementärraum erblicken will; so viel steht fest, dass der sichtbare Schatten die Lungen-Lebergrenze bei dem jeweiligen Zwerch- fellstande bezeichnet. Es bleibt dabei die Möglichkeit ganz ausge- schlossen, einen im Thorax ablaufenden Vorgang durch die äusseren Bedeckungen hindurch mit dem blossen Auge zu erkennen. Vielmehr erscheint mir folgende Erklärung für den Vorgang als die wahrschein- lichste: Das Zwerchfell ist in Form einer Kuppel zwischen Thorax und Abdominalhöhle ausgespannt, bestehend aus einem verticalen und einem horizontalen Theile. Der verticale Theil liegt nur durch einen capil- lären Raum getrennt fest der Brustwand an. Bei der Inspiration steigt der horizontale Theil nach abwärts, sich parallel mit seiner ursprüng- lichen Lage verschiebend, während der entsprechende Theil des verti- calen Abschnittes sich im gleichen Verhältnis von der Thor axw and abhebt. Steigt das Zwerchfell nun nach abwärts, so wird die Luft im Thorax verdünnt, und dementsprechend der intrathoracische Druck geringer werden, als der der äusseren Luft; es werden daher die Weich- Litten, Das Zyverchfellphänomen und seine Bedeutung etc. 313- theite des Thorax oberhalb des Zwerchfellansatzes nach innen einge- drückt werden (inspiratorische Einziehung der Intercostalräume), so dass das Profil der Thoraxwand im Moment der Inspiration nicht mehr eine gerade Linie bildet, sondern eine gebogene, wie die beifolgende- Figur 2 zeigt. Diese Einziehung resp. Niveaudifferenz tvird dadurch noch grösser, dass während der Inspiration unter- Fjo, 2 halb des Zwerchfells der intraabdominelle Druck vergrössert wird, (daher die inspiratorische Er- weiterung der unteren Thoraxapertur). Fällt nun ein Lichtstrahl unter spitzem Winkel in der Richtung von den Füssen des zu Unter- suchenden her auf die Thoraxwand, so bleibt die Einsenkung bei a unbeleuchtet und wird dem Beobachter als Schatten erscheinen. Da nun bei fortschreitender Inspiration die jeweilig oberhalb des Zwerchfells befindliche Einziehung der Thoraxwand immer weiter nach abwärts fortschreitet, aber stets unbeleuchtet bleibt, so wird das Fortschreiten dieser unbeleuch- teten Stelle den Eindruck einer sich bewegen- den Schattenlinie hervorrufen. x) Schematischer Frontal- schnitt durch die rechte- Thoraxwand mit Zwerchfell.. Die schraffirte Linie be- zeichnet die Lage der Thorax- wand in der Ruhe, die aus- gezeichnete bei der Inspi- ration. Der Pfeil bedeutet- den auffallenden Lichtstrahl. Wir haben uns davon überzeugt, dass in einem dunklen Zimmer das Phänomen nur dann sichtbar wird, wenn man die Lichtquelle so anbringt, dass die Lichtstrahlen unter spitzem Winkel von den Füssen her auf den Thorax einfallen, wobei es auf die Intensität des Lichtes absolut nicht ankommt; es genügt dazu eine Kerze oder eine einfache Petroleumlampe ohne Glocke. Bringt man die Lichtquelle an irgend einer andern Stelle an, so kann man das Phänomen nicht mehr wahrnehmbar machen. Ich möchte hier noch ausdrücklich bemerken, dass zur Demon- stration am läge ein von allen Seiten einfallendes diffuses Licht für die q “W enn auch dieser Schatten als eine ununterbrochene Linie erscheint, so- darf doch nicht übersehen werden, dass an denjenigen Stellen, wo die Rippen hegen, dieselbe in Wirklichkeit unterbrochen ist, da die Rippen durch den äusseren Luftdruck nicht in demselben Mafse nach innen vorgewölbt werden können, wie- die Weichtheile. 314 Litten, Das Zwerchfellphänomen und seine Bedeutung etc. Sichtbarmachung des Phänomens keineswegs günstig ist, daher es ^Üuch ' in klinischen Hörsälen mit grossen Fenstern häufig nicht gelingt, das- selbe zu demonstriren. Ich hatte Gelegenheit, dies in Bologna in sehr prägnanter Weise zu erfahren. Bei einem Besuche, den ich Professor Murri abstattete, bat mich derselbe, das Phänomen im Hörsaal zu demonstriren. Ich sah sogleich, dass das Licht, welches durch 3 breite Fenster einfiel, höchst ungeeignet sei, umsomehr, da die Vorhänge nur herabgerollt, nicht aber seitlich verschoben werden konnten. In Folge dessen misslang die Demonstration zuerst, gelang aber ausgezeichnet, sobald wir in einem andern Zimmer, in welchem das Licht nur von einer Seite einfiel, günstigere Bedingungen hersteilen konnten. Hat es nun vom rein wissenschaftlichen Standpunkte aus schon ein hohes Interesse, das Spiel des auf- und niedersteigenden Zwerchfelles mit äusserster Exaktheit mühelos zu beobachten, wobei man ferner noch die interessante und wichtige Thatsache beobachten kann, dass ■die sichtbare Verschiebung des Zwerchfelles nicht unmittelbar mit dem Beginne der Inspiration einsetzt, sondern dieser eine messbare Zeit nach- folgt, d. h. erst dann beginnt, wenn bei tiefer Athmung der Comple- mentärraum eröffnet ist, so zeigt sich die praktische Bedeutung des Phänomens nicht nur für den physiologischen Unterricht, wo es dem Studenten die geheimnissvolle Thätigkeit des Zwerchfelles bei der Ath- mung, die er bisher nur am Thier bei geöffnetem Thorax oder Ab- •domen, d. h. unter wesentlich veränderten Bedingungen hat beobachten können, beim lebenden Menschen enthüllt, sondern auch gleich .beim ersten klinischen' Unterrichte. Dem Anfänger steht ein unfehl- bares Mittel zur Verfügung, die Richtigkeit seines Perkussionsergebuisses selbst zu prüfen und zu controlliren ; er braucht etwaige Correcturen •des Lehrers nicht bloss auf dessen Autorität hin zu glauben. Wenn man mit einem Blaustifte die Grenzen der sichtbaren Excur- sionen des Zwerchfelles auf der Brustwand bezeichnet, so wird der obere Strich (etwa in der Höhe der 7. Rippe) die Expirationsstellung, der untere (in der Höhe der 9. Rippe) die Inspirationsstellung des Zwerch- felles bei tiefer Respiration anzeigen. Beide entsprechen dem unteren Lungenrande resp. der oberen Lebergrenze bei ln- und Expiration, die Differenz zwischen beiden Strichen bedeutet die Amplitude, d. h. den Ausschlag des Zwerchfelles zwischen tiefer In-- und Expiration. Alle ■diese Verhältnisse, welche man früher nur durch die Percussion nach- Litten, Das Zwekchfellphänomen und seine Bedeutung etc. 315 weisen konnte, übersieht man jetzt mit einem Blicke. Da ich festgestellt habe, dass diese Amplitude des Zwerchfelles (d. h. der sichtbare Wechsel zwischen In- und Expirationsstellung) im Durchschnitte 6 — 7 cm be- trägt, so sieht man auf den ersten Blick, ob sich die Lungen normal aus- dehnen, ob der Complementärraum frei ist, und ob die Lungenränder sich in der richtigen Höhe befinden. Eine grosse Zeiterspar niss gewährt diese Methode allen denjenigen Aerzten, welche in kurzer Zeit eine grosse Zahl von Individuen unter- suchen müssen. Mit einem einzigen Blicke ist man orientirt, ob die untere Lungen- bezw. obere Lebergrenze normal, ob Volumen pulm. auctum vorliegt, und in welchem Grade; mit demselben Blicke erkennt man auch, dass die Grenze tiefer gerückt, und die vitale Capacität geringer geworden ist. Schneller und besser als durch die Messung des Brust- umfanges und der Athmungsgrösse lässt sich die respiratorische Leist- ungsfähigkeit eines Rekruten beurtheilen. Da bei jedem Menschen mit gesunden Lungen, wie mich viele hun- derte Bestimmungen aul Grund des sichtbaren Zwerchfellphänomenes belehrt haben, der Ausschlag des Zwerchfelles bei tiefer Athmung 6 bis 7 cm im Mittel beträgt, so muss jeder kleinere Ausschlag eine patho- logische Bedeutung haben. Dies ist auch ausnahmslos der Fall, vor- ausgesetzt, dass das betreffende Iudividuum unbehindert und tief respi- riren kann. Zumeist liegt alsdann ein Lungenemphysem vor. wobei auch das Zwerchfell nicht am oberen Rand der 7. Rippe sichtbar ist, sondern 1—2 Intercostalräume tiefer. Ebenso darf man auf Emphysem schliessen , wenn die sichtbare Zwerchfellbewegung bis zum untern Rippenbogen reicht, was normal nur selten der Fall ist. — Eine ver- minderte Zwerchfellbewegung kann aber auch von allgemeiner Schwäche abhängig sein, wobei man sie dann allerdings an normaler Stelle sieht, oder von solchen pathologischen Prozessen, bei denen fast ausschliesslich Costalathmung vorhanden ist. Bei hochgradiger Fettleibigkeit ist sie meist gar nicht sichtbar. Ungleich grössere diagnostische Triumphe feiert das Zwerchfell- phänomen auf dem Gebiete einseitiger Erkrankungen, wobei die Verschiedenheit der sichtbaren Zwerchfellbewegung oder des sichtbaren Zwerchfellstandes sofort prägnant in die Augen fällt. Wenn bei der Betrachtung des Thorax auf der einen Seite das Zwerchfellphänomen vollständig vermisst wird, während es auf der andern Seite an 316 Litten, Das Zwerchfellphänomen und seine Bedeutung etc. normaler Stelle und in normaler Ausdehnung sichtbar ist, so liegt ent- weder ein sehr bedeutender freier Flüssigkeits- oder Lufterguss in den einen Pleuraraum vor (Empyem, Pleuritis exsud., Hydro-Haemato- Pneumothorax), oder eine Pneumonie des Unterlappens. Bei letzterer und beim Empyem resp. Pyopneumothorax tritt wegen der Infil- tration der Zwerchfellsmuskulatur überhaupt keine Andeutung des Phä- nomens auf der erkrankten Seite zu Tage; geringere Bewegungen des Zwerchfelles jedoch sieht man häufig genug bei serösen Ergüssen, wo- bei alsdann die sichtbare Abgangsstelle des Zwerchfelles abnorm tief liegt. Jedenfalls lehrt ein Blick auf den Thorax, ob und in welchem Umfange das Zwerchfell seine Beweglichkeit eingebüsst hat. Bei um- fangreichen Verwachsungen des Zwerchfelles mit der Lunge resp. der Milz und Leber, sowie namentlich bei Schwartenbildungen und Retre- cissement thoracique wird die Zwerchfellsbewegung ebenfalls auf dieser Seite noch sichtbar, aber erheblich beschränkt sein. Sehr häufig be- obachtet man bei Verwachsungen des Zwerchfelles in Folge von voran- gegangenen Pleuritiden Verzerrungen und Unregelmäfsig- k eiten der sonst gerade verlaufenden Linie des Zwerchfellphänomens. Besteht Dämpfung in den untern Thoraxpartien, welche nicht von Leber und Milz herrührt, und das Phänomen ist, wenn auch in geringem Umfange, trotzdem sichtbar und zwar oberhalb der Dämpfung, sokann kein Zweifel an einem subphrenischen Sitze der Erkran- kung bestehen, wodurch man ein absolut sicheres differentiell- diagnostisches Mittel zur Erkennung subphrenischer Abscesse besitzt. Ist man eventuell ira Unklaren über die Natur der Dämpfung, so kann man zur Sicherstellung eine Probepuuktion machen. Ergiebt diese die Anwesenheit von Eiter, so ist an der Richtigkeit der Diagnose nicht zu zweifeln. Bei Anwesenheit von Tumoren im Thoraxraume wild das Zweich-J feil, wenn es überhaupt sichtbar ist, abnorm tief stehen. Bei einigen ^ Fällen von Mediastinal- und Pulmonaltumoren konnten wir es, abnorm tief stehend, deutlich erkennen, wenn auch die Bewegungen weniger ausgiebig waren, namentlich in Fällen, bei denen besonders der Unteij lappen Sitz der Erkrankung war. Auch bei grossen Milz- und Leber-j tumoren haben wir das Phänomen in schönster Weise in vielen Fällen gesehen; nur einmal fehlte es völlig, wo die Leber colossal Litten, Das Zwerchfellphänomen und seine Bedeutung etc. 317 melanotisch entartet war und bis zur 3. Rippe hinaufreichte. (Das Organ wog 16.5 Kilo.) Bei hochgradigem Ascites und diffuser Perito- nitis, sowie bei Ileus mit hochgradigster Tympanie des Darmes sah man die Bewegungen des Zwerchfelles eben noch angedeutet in der Gegend zwischen 2.-4. Rippe. Häufiger allerdings fehlte das Phänomen voll- ständig. Ganz besonders möchte ich auf die Bedeutung unseres Symptomes für erworbene Zwerchfellhernien aufmerksam machen. W enn beim Herabstürzen aus grösserer Höhe (z. B. bei Dachdeckern) die Wahr- scheinlichkeit einer inneren Verletzung, namentlich eines der im Thorax gelegenen Organe vorliegt, so wird vorzugsweise der Verdacht eines Pneumothorax in Frage kommen. Ist in solchen Fällen das Zwerch- fellphänomen an normalerstelle deutlich sichtbar, so ist die Möglichkeit eines Pneumothorax ausgeschlossen, weil in diesem Fall das Zwerchfell abnorm tief steht und meist gelähmt ist und wir daher das Zwerchfellphänomen vermissen. Sollte es trotzdem nach Sturz aus grosser Höhe an normaler Stelle deutlich sichtbar sein, während die Percussion am Thorax tympanitischen oder metallischen Schall ergiebt, so ist die Diagnose einer Zwerchfellhernie gesichert. In einem von A. Neumann beschriebenen Falle aus dem Friedrichs- hain-Krankenhaus (Deutsche med. Wochenschr. No. 33, 1894), welchem nach dieser Richtung hin eine grundlegende Bedeutung zukommt, be- obachtete man während der Narcose das Zwerchfellphänomen an nor- maler Stelle trotz des supponirten Pneumothorax. Der Autor giebt selbst an, dass eine sorgfältige Ueberlegung zur richtigen Diagnose hätte führen können oder müssen. Kommt hei einem derartigen Kranken nur ein mäfsiger Riss im Diaphragma zu Stande, durch welchen eine Darmschlinge in den Pleuraraum hindurch tritt, so wer- den wir das Zwerchfellphänomen an normaler Stelle sehen und oberhalb desselben tympanitischen oder metallischen Percussionsschall wahrnehmen. Bei dem sicheren Ausschlüsse eines Pneumothorax, (denn hier würde das Zwerchfell abnorm tief stehen und wenn überhaupt, nur eine minimale Amplitude haben), bleibt nur die Möglichkeit einer erworbenen Zwerchfellhernie übrig, deren Diagnose in zukünftigen Fällen auch sicher gestellt werden wird *). 1) Anmerkung. Namentlich scheint mir dies für Fälle wichtig, bei denen es sich nicht um letal verlaufende umfangreiche Zerreissungen des Zwerchfelles 318 Litten, Das Zwercheellphänomf.n und seine Bedeutung etc. Dasselbe gilt für einseitige Ph ren icuslähm ung; liier würde das einseitige Fehlen des Zwerchfellphänomens beim Ausschlüsse jeder sonstigen Ursache die Diagnose sichern, um so mehr, als die Percussion einen Hochstand des Zwerchfelles ergeben würde. Wesentliche Dienste leistet das Phänomen bei der Beurtheilung der Lungenthätigkeit nach pleuritischen Exsudaten und Verletzungen. Bei pleuritischen Schwarten mit Collaps und Atelectase der Lunge ist es, je nach dem Grade derselben, mehr oder weniger deutlich zu sehen und gestattet im Vergleiche mit seiner Ausdehnung auf der gesunden Seite eine ziemlich sichere Abschätzung der Behinderung der Lungen- thätigkeit. Andererseits konnte in streitigen Fällen Unfallsverletzter auf Grund desselben mit Sicherheit behauptet werden, dass Be- hinderung der Athmung bezw. Abnahme der Ausdehnungsfähigkeit oder Verschieblichkeit der Lungen nicht bestanden. Ich habe wieder- holt in solchen forensischen Fällen, in denen die Verletzten behaup- teten, nicht ordentlich athrnen zu können (z. B. nach Rippenfracturen, die vollständig verheilt waren), auf Grund des in normaler Weise sicht- baren Zwerchfellphänomenes die Simulation nachweisen können. — Auch bei der Beurtheilung therapeutischer Erfolge, namentlich bei der Pneumo- therapie, bietet das Phänomen ein unfehlbares Mittel für die objective Erkenntniss einer verbesserten bezw. ausgiebigeren Lungenthätigkeit. In vielen Fällen von Lungenemphysem und pleuritischen Exsudaten resp. Lungenatelectasen nach pleuritischen Exsudaten, welche wir mit dem Steinhoff’schen Apparate behandelten, bot uns das genannte Symptom ein untrügliches und werthvolles Mittel zur Abschätzung der erzielten Erfolge. Man muss in solchen Fällen vor der Behandlung die obere und untere Grenze des erkennbaren Zwerchfellphänomens mit dem Silber- stift bezeichnen und sieht alsdann beim Emphyseme nach einigen Wochen die Grenzen höher rücken, oder bei inzwischen erfolgter Entfaltung der comprimirt gewesenen Lungen tiefer treten. Seitdem ich das Zwerchfellphänomen im Jahre 1891 als eine constante, bei jedem Menschen vorhandene physiologische Erscheinung erkannte, haben wir dasselbe bei jedem einzelnen poliklinischen Patienten (jährlich 5 — 6000) untersucht und, wenn auch in verschiedener Intensität, handelt, sondern um geringfügigere Einrisse in die Musculatur, die auf eine circum scripte Stelle localisirt sind. Litten, Das Zwerchfellphänomen und seine Bedeutung etc. 319“ ausnahmslos gefunden, sofern nicht das eine oder andere patho- logische Moment, namentlich auch starke Fettleibigkeit, dessen Zu- standekommen verhinderte. Es war für mich von nicht unerheblichem Interesse, festzustellen, ob die alten griechischen Künstler und die italienischen Klassiker diese Erscheinung gekannt und auf einem plastischen Kunstwerk zur deutlichen Anschauung gebracht hätten. Ich habe auf verschiedenen Keisen, namentlich in Italien, darauf geachtet und glaube die einzige sichere Andeutung derselben in einer Gruppe von Michelangelo gefun- den zu haben, welche sich im Hofe des Bargello zu Florenz befindet und den sterbenden Adonis darstellt. An dem nach rechts geneigten liegenden Körper des sterbenden Jünglings sieht man eine von der Axillar- bis zur Mamillarlinie verlaufende Einsenkung, welche die von mir beschriebene Erscheinung ziemlich deutlich zur Anschauung bringt. Ich bitte jetzt die Herren, welche sich dafür interessiren, der Demonstration beizuwohnen, wobei ich noch bemerken will, dass ich das Material dazu der grossen Freundlichkeit des Herrn Geh. Raths von Ziemssen, sowie des Herrn Prof. M o r i t z verdanke. Es ist mir eine besondere Freude, diesen Herren hier meinen verbindlichsten Dank auszusprechen. — II. Ueber Hydrobilirubinbildimg im Organismus unter normalen Verhältnissen. Von Dr. Adolf Schmidt, Privatdocent in Bonn. Das Interesse der klinischen Medicin für die Umbildung des Gallen- farbstoffes zu Hydrobilirubin, dem von Maly künstlich dargestellten Reductionsproducte des Bilirubines, im Organismus knüpft sich in erster Linie an die viel discutirte Lehre vom Urobilinicterus und weiterhin an die Frage an, wo die Umbildung im Körper stattfindet und welche pathognostische Bedeutung der vermehrten oder verminderten Aus- scheidung dieses Farbstoffes in Harn und Koth zukommt. Als Uro- bilinicterus (Hämaphäinismus) wurde in Frankreich von G übler und Poncet, in Deutschland zuerst von Gerhardt, diejenige bei Leber- zirrhose, Herzfehlern, Pneumonie und anderen Krankheiten häufige Form von Gelbsucht bezeichnet, bei welcher sich im Urine statt des Bilirubines ausschliesslich das Urobilin (chemisch der gleiche Körper wie das Hydrobilirubin) vorfindet. Es wurde vermuthet, dass in diesen Fällen nicht der Gallenfarbstoff, sondern das Urobilin es ist, welches die Gewebe färbt: so Hesse sich am besten die schmutzig-gelbe Farbe mancher dieser Kranken erklären. Die Untersuchungen zahlreicher Autoren, welche diese Theorie im Gefolge hatte, haben zunächst zu dem feststehenden Ergebnisse geführt, dass zwischen der Gelbfärbung der Haut und der Anwesenheit . von Hydrobilirubin im Organismus kein proportionales Verhältnis existirt, und dass die icterische Hautfärbung, wo immer sie auftritt, durch unverändertes Bilirubin bedingt ist. Weniger übereinstimmend sind die Ansichten der verschiedenen Forscher über den Ort der Hydro- Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. 321 bilirubinbildung im Körper. Während es kaum zweifelhaft ist, dass unter normalen Verhältnissen die Rednction des Gallenfarbstolfes vor- nehmlich — vielleicht ausschliesslich — im Darme stattfindet, sind für die vermehrte Urobilinbildung in den Fällen von sog. Urobilin- icterus verschiedene Organe als die Bildungsstätte dieses Körpers be- zeichnet worden. So von den französischen Forschern die Leber, von Leube die Nieren, von Kunkel, Engel und Kiener u. A. die Gewebe. Durch die sehr umfassenden und bedeutungsvollen Unter- suchungen Fr Müll er ’s und seines Schülers D. Gerhardt ist in letzterer Zeit diese Frage wesentlich geklärt worden. Diese Unter- suchungen — die ausführlich zu besprechen hier leider zu weit führen würde — schliessen die Möglichkeit, dass die Nieren der Ort der Urobilinbildung sind, so gut wie vollständig aus. Auch für die Bildung des Farbstoffes in der Leber und den Geweben ist nach Müller bisher kein sicherer Anhaltspunkt gegeben. Als einzige bisher sicher er- wiesene Bildungsstätte des Hydrobilirubines bezeichnet Müller den Darm, und zwar vornehmlich den Dickdarm. Von hier aus wird — ganz entsprechend der alten Maly 'sehen Ansicht — der Körper resorbirt und im Harne ausgeschieden. Müll er ’s Untersuchungen wurden wesentlich dadurch gefördert, dass es ihm gelang, sowohl für den Harn als für den Koth eine brauchbare Methode zur quantitativen Bestimmung des Hydrobilirubins aufzufinden, wodurch es ermöglicht wurde, einen gewissen Parallelismus zwischen dem Hydrobilirubingehalte des Kothes und des Harnes fest- zustellen. Für die klinische Untersuchung sind indess diese Methoden zu mühsam. Ganz besonders fehlt es an einer einfachen qualitativen Methode zum Nachweise des Hydrobilirubines im Kothe, während die gebräuchlichen Methoden für den Urin sich bewährt haben. Dieser Mangel hat dazu beigetragen, dass unsere Kenntnisse der HB-Bildung unter pathologischen Verhältnissen bisher so wenig practische Bedeutung gewonnen haben. Der Umstand, dass icli zufällig auf eine derartige einfache Methode des HB-Naehweises im Kothe aufmerksam wurde, war für mich die Veranlassung, mich zunächst nochmals mit dem Vor- gänge der HB-Bildung im Darme unter normalen Verhältnissen zu beschäftigen. AVenn man von der Leiche Koth aus verschiedenen Abschnitten des Darmkanales entnimmt und in einer conc. wässrigen Lösung von Verhandl. d. dreizehnten Congresaes f. innere Medioin. XIII. 322 Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. Sublimat aufschwemmt, so sieht man, dass einzelne dieser Fäcalproben nach einiger Zeit einen mehr weniger deutlichen rothen Farbenton an- genommen haben. Das Gleiche sieht man in der Regel am frisch ent- leerten Kothe gesunder und vieler kranker Menschen auftreten, und ferner häufig an einzelnen Darmstücken, die man nach Entfernung des Kothes in HgCl2-Lösung aufbewahrt. Der Farbenton schwankt zwischen einem leichten rosa und einem tiefen rosenroth, manchmal ist er mehr gelbroth oder selbst gelb. Letzteres ist besonders der Fall in der wässrigen HgCl2-Lösung, in welche der Farbstoff aus den Fäces oder dem Darme allmählich übergeht. Das herumgereichte Gläschen, in welchem sich Koth unter Sublimatlösung aufbewahrt findet, wird das illustriren. Diese Färbung beruht auf der Anwesenheit von Hydrobilirubin, und es handelt sich dabei um eine Reaction dieses Körpers, welche der von Jaffe gefundenen Chlorzinkreaction analog ist, welche sich aber merkwürdigerweise in keiner der zahlreichen Arbeiten, die sich mit der chemischen Untersuchung des Hß beschäftigen, beschrieben findet. Man studirt diese Reaction am besten an möglichst reinen HB-Lösungen, die man sich nach dem Müller’schen oder einem anderen geeigneten Verfahren aus urobilinreichem Harne oder Kothe isolirt hat. Haupterfordernis ist dabei, dass die Lösung neutral reagirt, während es gleichgiltig ist, ob man als Lösungsmittel Wasser, Alkohol, Chloroform oder Amylalkohol wählt. Eine derartige neutrale HB-Lösung, welche im Speetroscope eine breite Lichtabsorption zwischen den Linien b und F, entstanden aus der Confluenz der Absorptions- streifen des alkalischen und des sauren HB, zeigt, nimmt durch ZnCl2, auch ohne gleichzeitiges Zufügen von Ammoniak, den bekannten rosa Farbenton mit prachtvoll grüner Fluorescenz an , während der Ab- sorptionsstreifen links (bei b) deutlicher hervortritt. Setzt man statt ZnCl2 HgCl2 in Substanz oder Lösung hinzu, so tritt statt 'dessen eine rothe ebenfalls prachtvoll leuchtende Farbe mit gelber Fluorescenz auf. Im durchfallenden Lichte erscheint die Lösung in gleicher Concentratiou etwas tiefer roth als die vorige, im auffallenden Lichte gelb. Auch jetzt ist der Streifen nach b zu deutlicher geworden. Hat man nicht zu viel HgCl2 hinzugesetzt, so kann man durch nachträglichen Zusatz von überschüssigem ZnCl2 die Farbe in die roth-grüne des Zn-Salzes überführen, während es umgekehrt schwerer gelingt, die Zn-\ erbindung Schmidt, Ueber Hydrorilirübin. 323 in die Hg -Verbindung zu verwandeln. Schon daraus geht hervor, dass die Affinität des Hg zum HB nicht so gross ist als die des Zn, was auch durch andere Erfahrungen beim chemischen Hantiren mit diesen Substanzen bestätigt wird. Ebenso wie die Chlorzinklösung wird auch die sublimathaltige HB-Lösung durch Zusatz von Säuren gelb, während der Absorptionsstreifen nach F rückt. In alkalischer Lösung erscheint der Farbstoff roth ohne gelbe Beimischung, doch ist es schwer, eine derartige alkalische Lösung des Hg-Salzes zu gewinnen, aus dem ein- fachen Grunde, weil die beim Zusatze von Alkalien zu HgCl2-Lösung auftretenden Niederschläge entweder durch ihre Farbe störend wirken oder den Farbstoff mit niederreissen. Durch vorsichtigen Zusatz von NH3 gelingt es indess wohl, eine alkalische rothgefärbte Lösung zu erzielen, welche den Absorptionsstreifen bei b deutlich zeigt. Diese, sowie die neutrale und saure Lösung des Farbstoffes erlaube ich mir herumzureichen. Es ist nicht schwer, den Nachweis zu führen, dass die Rothfärbung der Fäces und des Darmes in der That durch das Hg-Salz des HB hervorgerufen wird. Durch Wasser. Alkokol, Chloroform, ganz be- sonders leicht durch Amylalkohol kann man den Farbstoff ausziehen und in diesen Lösungen seine charakteristischen Eigenschaften fest- stellen, welche mit denen des rein dargestellten HJl-Salzes überein- stimmen. Da der Farbstoff mit Wasserdämpfen nicht flüchtig ist, so kann man ihn auch noch nachweisen, nachdem man den mit Weinsäure angesäuerten Koth eine Zeit lang der Destillation unterworfen hat.1) Es wird dadurch der naheliegende Einwand beseitigt, dass gefärbte Phenolkörper an dem Zustandekommen der Reaction betheiligt sind. Auch in HB reichen Urinen lässt sich durch HgCl2 die rothe Reaction hervorrufen. Durch Ausschütteln mit Amylalkohol erhält man in solchen Fällen, vorausgesetzt, dass der Urin nicht zu stafk sauer ist, ein prachtvoll rotbgelb fluorescirendes Extract, tvelches den charakteristischen Absorptionsstreifen aufs Deutlichste zeigt. Ver- gleichende Untersuchungen an einer grösseren Anzahl Urinen haben ff Anmerkung: Es gelang mir einmal, aus dem mit Weinsäure angesäuerten Kothe durch Schütteln mit Aether das HB in völlig reinem Zustande zu gewinnen. In anderen Fallen liess mich dieser Weg im Stiche. Dieselbe Erfahrung hat be- kanntlich Salkowski am Urine gemacht. Er meint, dass in diesen Fällen das HB sich ausnahmsweise in freiem Zustande im Urine vorgefunden habe. 21* 324 Schmidt, Uebee Hydeobilirubin. mir gezeigt, dass diese Probe an Empfindlichkeit hinter der gebräuch- lichen ZnCl2 — NH3-Probe nicht zurücksteht. Dagegen steht sie aller- dings bedeutend zurück, wenn man die letztere Probe so anstellt, dass man zunächst den Urin mit einigen Cubiccentimeter Amylalkohol aus- zieht und den abgehobenen Amylalkohol mit ZnCl2 versetzt. Mittelst dieser letzteren Modification kann man bei Verwendung von etwa 200 ccm. Urin mit seltenen Ausnahmen in jedem Harne HB deutlich nachweisen. Immerhin ist die Uebereinstimmung der HgCl2-Reaction im Urine und Kothe von Interesse, insofern als sie ein neues Beweis- mittel für die viel bestrittene chemische Identität des Stercobilins (Hydrobilirubins) und des Urobilins abgiebt. Im Gegensätze zum Harne tritt für den qualitativen Nachweis des HB in den Fäces die ZnCl2- Reaction an practischer Bedeutung hinter die HgCl2-Reaction zurück Fäces und Darmwand nehmen in ZnCl2-Lösung nur einen etwas dunk- leren gelben Farbenton an , während die ßothfärbung mit Sublimat sehr augenfällig ist. Es schien mir desshalb diese letztere Reaction für eine systema- tische Untersuchung einer Anzahl Därme bezüglich des Ortes der HB- Bildung wohl geeignet. Unter etwa 25 aus der Leiche entnommenen Därmen, welche ich in dieser Weise sammt ihrem Inhalte mit Sublimat- lösung behandelte, fand sich nur ein einziger, in welchem weder Inhalt noch Darmwand an irgend einer Stelle Rothfärbung zeigte. Dieser Darm stammte von einem 5 monatlichen Fötus und bestätigt die von Müller auf chemischem Wege wiederholt constatirte Thatsache, dass im Darme des Fötus HB nicht gebildet wird. Alle anderen, anatomisch normalen, Därme zeigten mehr oder minder deutliche Rothfärbung, und zwar entsprach • in den verschiedenen Abschnitten die Intensität der Färbung der Darmwand in der Regel derjenigen des Inhaltes Bei Weitem am stärksten zeigte sich die Rothfärbung in den meisten Fällen im oberen Theile des Dickdarmes, dicht unterhalb der Klappe, und im Coecum, gelegentlich auch im Processus vermiformis. Von hier aus gegen das Rectum zu nahm gewöhnlich die Intensität der Färbung allmählich ab : im Inhalte war sie bis zum Anus nach- weisbar, in der Darmwand meist nur bis in die Gegend der Flexura sigmoidea. Die Färbung des Dünndarmes verhielt sich verschieden: in etwa einem Drittel der Därme war zwischen der Färbung des Dünndarmes und des Dickdarmes kein wesentlicher Unterschied. Beide waren schwach Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. 325 roth gefärbt und die Färbung begann schon in den oberen Abschnitten des Jejunum. (Die Mehrzahl dieser Därme stammte von Kindern.) In einem weiteren Drittel zeigte der Dünndarm gar keine oder nur eine äusserst geringe Färbung in dem untersten Abschnitte. In diesen Därmen war die Grenze an der Klappe ganz scharf gezeichnet: ober- halb derselben Nichts oder nur ein ganz schwaches Rosa, unterhalb derselben tiefste Rothfar bung. Die übrigen Därme zeigten Uebergänge. Die Grenze war hier in der Regel deutlich ebenfalls in der Gegend der Klappe zu erkennen. Das herumgegebene Präparat gehört in diese Kategorie. Diese Befunde bestätigen zunächst in sinnfälliger Weise die bereits von Maly ausgesprochene und jetzt wohl allgemein getheilte Annahme, dass die normale Bildungsstätte des HB im Darme zu ‘suchen ist. Denn niemals gelaug es mir, an irgend einem anderen normalen Gewebe durch Behandlung mit HgCL, eine ähnliche Rothfärbung hervorzurufen. Bei einer Leiche, welche Professor Köster zum Zwecke der Ein- balsamirung von der Aorta aus gänzlich mit Sublimatlösung injicirte, fand sich bei der späteren Section von allen Geweben ausschliesslich der Darm und zwar wiederum vornehmlich der obere Dickdarm roth gefärbt. Der Darminhalt, zn dem die Injectionsflüssigkeit nicht gelangt war, hatte keine Färbung angenommen, zeigte aber nachträglich eine ausgesprochene HB-Reaction mit HgCl2. Herr Professor Köster theilte mir mit, dass er bei früheren Injectionen die gleiche Beobach- tung schon öfter gemacht habe, ohne sich dieselbe erklären zu können. Dass die Gewebe, insbesondere Blut, Muskeln, Leber und Niere kein HB bilden, wird auch durch eine andere Versuchsreihe bestätigt, welche ich zu dem Zwecke unternommen habe, die Resultate der HgCL2-Reaction zu controlliren. Es gelang mir mehrfach, von den verschiedenen genannten Geweben Stücke unter sterilen Cautelen aus dem frisch geschlachteten Schweinecadaver zu entnehmen und mehrere Tage, selbst Wochen in Bilirubinlösungen unter Luftabschluss im Brut- schrank zu halten, ohne dass Fäulniss eintrat. Keine der Proben, von denen ich später einige herumreichen werde, zeigte HB-Bildung. Auch Müllei, dei gallenlarbstoffhaltiges Blut durch die „ überlebenden“ Hundenieren leitete, konnte keine HB-Bildung constatiren. Die nächste Frage nun, welche sich aus den mitgetheilten Darm- befunden gewissermafsen von selbst ergiebt, ist die: ist das HB schon 326 Schmidt, üeber Hydeobilirubin während des Lebens in der Darmwand vorhanden, oder ist es nach dem Tode aus den Fäces durch Diffusion hineingelangt? Die letztere Möglichkeit liegt nahe genug, wenn man berücksichtigt, dass überall da die Färbung der Darmwand am stärksten ist, wo auch die Fäces am meisten Farbstoff enthalten, und wenn man sich daran erinnert, wie schnell in der Leiche der Gallenfarbstoff aus der Gallenblase in die anliegenden Darmschlingen zu diffundiren pflegt In der That konnte ich oft genug beobachten, dass einzelne Dünndarmschlingen, welche bei der Section mit HB haltigem Kotlie aus dem Dickdarme in Berührung gekommen waren, eine starke Rothfärhung zeigten, während die an- grenzenden Theile frei waren. Indess man erhält auch dann eine Roth- färbung, wenn man frisch aus dem Leben (bei Operationen) entfernte oder unmittelbar post mortem der Leiche entnommene Darmstücke mit HgCl2 behandelt. Am leichtesten überzeugt man sich davon au den Därmen frisch geschlachteter Schweine, da diese Thiere in Bezug auf die HB-Bildung ganz ähnliche Verhältnisse darbieten wie der Mensch, während die gewöhnlichen Versuchsthiere, Hunde, Katzen, Kaninchen und Meerschweinchen gar kein oder fast gar kein HB bilden. Immer aber ist der HB-Gehalt lebensfrischer Darmtheile ein geringerer als der 24 Stunden nach dem Tode entnommener Stücke. Mit anderen Worten: das in der Darmwand nachweisbare HB ist nur zum Theil auf eine bereits intra vitarn erfolgte Resorption des Farbstoffes aus dem Darminhalte zurückzuführen ; zum anderen Theil ist es p. m. durch Diffusion hineingelangt. Dass es sich wirklich um eine Resorption und nicht etwa um eine primäre Bildung des HB in der Darmwand handelt, dürfte kaum zweifelhaft sein. Es ist damit ein neuer direkter Beweis für die Her- kunft des Harn-Urobilins aus dem Darme gegeben. Maly, welcher diese Ansicht zuerst aussprach, stützte sich dabei lediglich auf die chemische Uebereiustimmung des aus den Fäces und aus dem Harne gewonnenen Körpers. Müller führte neben klinischen Erfahrungen und experimentellen Belegen den von ihm für gewisse Fälle fest- gestellten Parallelismus zwischen dem HB-Gehalte des Harnes und des Kothes für die Richtigkeit dieser Annahme an. Dieser Parallelismus besteht nach Müller nur für die extremen Fälle. Und das ist nicht wunderbar, wenn man berücksichtigt, dass eine vermehrte Bildung des Farbstoffes im Kotlie nicht nothwendig auch eine vermehrte Resorption Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. 327 und Ausscheidung- zur Folge haben muss. Es erklären sich daraus manche klinische Erfahrungen, die auf den ersten Blick mit der Maly 'sehen Ansicht unvereinbar erscheinen. Der HB-Gehalt mancher aus der Leiche entnommenen Darmstücke ist ein sehr erheblicher. Nicht allein durch die Iiothfärbung mit HgCL, sondern auch durch spectroscopische und chemische Unter- suchung der Extracte lässt sich dieser Nachweis führen. Trotzdem beobachtet man niemals am frischen Darme eine Gelbfärbung der Schleimhaut oder Serosa, welche der icterischen Hautfärbung gliche. Dagegen erscheint ganz besonders die Schleimhaut, je nach dem HB- Gehalte mehr oder weniger schmutzig -grau. Wenn es noch eines weiteren Beweises bedürfte, dass ein Urobilinicterus, eine Gelbfärbung der Gewebe durch Urobilin nicht existirt, so wäre es dieser. Anderer- seits spricht das Aussehen des Darmes dafür, dass die schmutzig-graue Hautfarbe mancher Kranker, wie vermuthet wurde, auf einer Durch- tränkung der Gewebe mit HB beruht. Noch ein anderer Punkt mag hier erwähnt werden, nämlich, dass man in der Darmwand wie im Kothe und Urine neben dem HB häufig- das Chromogen des Farbstoffes antrifft. Schon die allmählich im Ver- laufe von 24 Stunden stärker werdende Rothfärbung durch HgCl2 spricht dafür. Wässerige oder Glycerinextracte der Darmschleimhaut dunkeln beim Stehen an der Luft nach, und der amjffalkoholische Auszug derselben zeigt die charakteristische Zn Cl2-Reaction oft erst nach Verlauf mehrerer Stunden. Kehren wir nun zu unserer Frage zurück, so ist es also zweifellos, dass das HB im Darminhalte, hauptsächlich im Dickdarminhalte, ge- bildet wird und von dort durch Resorption in die Darmwand gelangt. Was verursacht diese Bildung? Da ausserhalb des Organismus Bilirubin in Hydrobilirubin nur durch starke Reductionsmittel übergeführt werden kann, so müssen ähnliche Prozesse auch im Darme wirksam sein. Zwei Möglichkeiten kommen hier hauptsächlich in Betracht: entweder sind es Bacterien resp. Stoftwechselproducte der Bacterien, welche das HB bilden, odei die Reduction des Gallenfarbstoffes geschieht durch chemische Vorgänge bei der Verdauung resp. durch Fermentwirkung seitens der Darmwand. Von vorne herein hat die erstere Möglichkeit viel Wahrscheinlich- keit für sich. Zunächst wissen wir, dass einige der wichtigsten Darm- 328 Schmidt, Ueber Hydrobilirubin bacterien in der Cultur eine reducirende Wirkung entfalten. Wir wissen ferner, dass nach Gebrauch von Calomel, vermuthlich durch die des- inficirende Wirkung des abgespaltenen HgCl2, die HB-Bildung im Darme aufhört. Weiterhin ist es Fr. Müller gelungen, Bilirubin dadurch in Hydrobilirubin überzuführen, dass er mit Galle oder Bilirubin versetzte Peptonlösungen unter Wasserstoffatmosphäre mit Kothbacterien faulen liess. Um dieses letztere Resultat weiter zu analysiren, insbesondere um festzustellen, welches der bekannten Kothbacterien event. für die HB-Bildung verantwortlich gemacht werden müsse, habe ich selbst eine Reihe von Versuchen über die reducirende Wirkung verschiedener Darmbacterien in bilirubinhaltigen Nährlösungen angestellt. Ich habe zu dem Zwecke eine besondere Methode der Züchtung unter Luft- abschluss (ohne Wasserstoffatmosphäre) angewendet, welche neben einer grossen Handlichkeit den Vorzug besitzt, dass sie es gestattet, den Vorgang der HB-Bildung event. direkt spectroscopisch zu verfolgen. Das Princip derselben wird Ihnen aus den herumgereichten Röhrchen ohne Weiteres verständlich sein; eine genauere Beschreibung der Methode wird im Centralblatte f. Bacteriologie erfolgen. Wenn man diese Röhrchen mit bilirubinhaltigen Nährlösungen beschickt und mit Reinkulturen verschiedener Kothbacterien impft (ich habe bisher Bact. coli commune, Bact. lactis aerogenes und Bact. typhi geprüft), so findet zwar ein üppiges Wachsthum der Bacterien, aber keine Hydro- bilirubinbildung statt. Wenn ich, wie Müller, ein Gemisch ver- schiedener Kothbacterien direct aus den Fäces verimpfte, so war das Resultat verschieden: bald war auch nach mehrtägigem Stehen im Brütschranke kein Hydrobilirubin vorhanden, bald konnte es schon nach 24 Stunden in deutlicher Menge nachgewiesen werden. Ich bin bis jetzt nicht in der Lage, die Bedingungen, welche für den verschiedenen Ausfall des Versuches mafsgebend sind, zu präcisiren. Vielleicht ge- lingt es, durch weitere Versuche hierüber Klarheit zu gewinnen. Für die andere Möglichkeit, dass nämlich chemische Prozesse, un- abhängig von der Bacterienwirkung, die HB-Bildung bewirken, schien mir ein Versuch zu sprechen, den ich wiederholt mit demselben Erfolge angestellt habe. Wenn man das abgewascheue Cöcum und den oberen Dickdarm frisch geschlachteter Schweine mit dünner wässriger Bilirubin- lösung bei Zimmertemperatur (unter Luftzutritt) stehen lässt, so findet man meist schon nach 24 Stunden eine nicht unbeträchtliche Menge Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. 329’ HB in der Lösung vor. Aber auch dieser Versuch ist nicht eindeutig.. Zunächst wird eine gewisse Menge HB einfach aus der Schleimhaut extrahirt sein, zumal wenn die HgCl2-Probe eine ausgesprochene Roth- fiirbung giebt. Ferner können der Schleimhaut noch anhaftende Bac- terien möglicherweise auch in der wässrigen Bilirubinlösung gedeihen und ihre reducirende Wirkung entfalten. Um diese beiden Fehler- quellen auszuschliessen, bedarf es quantitativer Bestimmungen der ge- bildeten HB -Mengen mittelst des Spectrophotometers , zu denen ich bisher noch keine Gelegenheit gefunden habe. Ich muss deshalb die Frage, ob die HB-Bildung im Darme aus- schliesslich durch Bacterienwirkung zu Stande kommt, oder ob noch andere, rein chemische Vorgänge dabei eine Rolle spielen, offen lassen,, und behalte mir vor, später auf dieselbe zurückzukommen. So lange der Vorgang der HB-Bildung unter normalen Verhält- nissen nicht vollständig erklärt ist, können wir auch auf die Frage, wie wir die vermehrte Urobilinbildung bei verschiedenen Krankheiteu zu deuten haben, keine definitive Antwort erwarten Dass auch unter pathologischen Verhältnissen ausschliesslich der Darm der Ort der HB- Bildung ist, dafür spricht ganz besonders die Erfahrung, dass bei voll- kommenem Gallengangverschlusse die HB-Ausscheidung sowohl durch den Koth als durch den Harn sistirt, um sofort wieder zu beginnen, wenn man, wie Müller gethan hat, Galle künstlich in den Darm einführt. Auf der anderen Seite giebt es klinische Befunde, welche sich nur sehr schwer mit dieser Ansicht in Einklang bringen lassen. So beobachtet man nicht selten Fälle von katarrhalischem Icterus, bei welchen während des ganzen Verlaufes kein oder nur sehr wenig Bilirubin, dagegen constant vermehrte Mengen von Hydrobilirubin im Harne ausgeschieden werden. Obgleich also hier weniger Galle in den Darm gelangt, wird doch mehr Hydrobilirubin als normaler Weise gebildet, und das in den Geweben kreisende Bilirubin wird jedenfalls nicht als solches durch den Harn entleert. Ich will die verschiedenen Deutungen, die hier möglich sind, nicht durchgehen. Nur muss man im Auge behalten, dass, wenn auch normaler Weise die Gewebe kein HB bilden, sie es trotzdem unter veränderten Lebensbedingungen thun können. Es erscheint mir nicht überflüssig, zum Schlüsse nochmals auf die Bedeutung der HgCl2-Reaction für den qualitativen Nachweis des- ■330 Schmidt, Ueber Hydrobilirubin. HB iu den Fäces hinzuweisen. Die Reaction ist höchst einfach an- zustellen und sehr augenfällig. Man hat nur etwas frischen Koth in einem Porcella'nschälchen iu wässeriger Sublimatlösung zu vertheilen. Nach etwa V4 — V2 Stunde ist das Maximum der Färbung erreicht. Die Probe besitzt ausserdem den Vorzug, dass sie zugleich das Vorhanden- sein unveränderten Gallenfarbstoffes aufs Deutlichste anzeigt. Alle bilirubinhaltigen Theilchen färben sich nämlich intensiv grün, und treten so in charakteristischer Weise hervor. Die Grünfärbung beruht auf der Bildung von Biliverdin aus Bilirubin durch die Einwirkung von Sublimatlösung. Selbst kleinste grün gefärbte Partikel kann man unter dem Microscop zwischen den roth gefärbten Gewebsbestandtheilen erkennen. Wenn man die Umständlichkeit der bisher üblichen Methoden des Bilirubin- und Hydrobilirubin-Nach weises im Kothe berücksichtigt, so dürfte die einfache Sublimatprobe wohl Eingang in die klinische Kothuntersuchung gewinnen. III. Ueber das Laryngo-Stroboskop. Yon Hofrath Professor Dr. Oertel (Mönchen). Meine Herren! Bei dem ausserordentlichen Materiale, das der diesjährige Congress für innere Medicin zu bewältigen hat, will ich Ihnen nur in Kürze einen Apparat demonstriren, durch welchen es gelingt, die Formveränderungen der Stimmbänder während ihrer Schwingungen sichtbar zu machen. Ueber die Wichtigkeit der durch denselben möglichen neuen Untersuchungsmethode des Kehlkopfes halte ich eine eingehendere Ausführung an diesem Orte wohl nicht für noth- wendig. Einem grossen Theile von Ihnen wird noch in lebhafter Erinnerung die gewaltige Reform sein, welche die Erfindung des Kehlkopfspiegels und die Arbeiten von Czermak und Türck in die Pathologie und Therapie der Kehlkopfkrankheiten gebracht hatten. Die Functionen des Kehlkopfes, die Störungen derselben, die pathologischen Verände- rungen seiner einzelnen Theile waren mit einem Male der unmittelbaren Beobachtung zugänglich gemacht und die Behandlung aus der internen eine chirurgische geworden. Allein der Möglichkeit unseres Erkennens und Sehens durch das Laryngoskop war doch immerhin eine scharfe Grenze gezogen, die oft recht früh bemerkbar wurde und gerade da, wo die Tonbildung die besondere Aufmerksamkeit auf das Verhalten der Stimmbänder erregen musste, nichts Genügendes mehr erkennen liess. Die Formveränderungen der oscillirenden Stimmbänder entziehen sich vollständig der laryn- goskopischen Beobachtung. Diese Unzulänglichkeit der Spiegelunter- suchung hatte sich sowohl im Studium der physiologischen Untersuchungen Oektel, Ueber das Laryngo-Stroboskop, cles Kehlkopfes, namentlich was die Bildung der Register der mensch- lichen Stimme betrifft, als auch in der Auffindung und Erkennung bestehender Abweichungen in diesen Vorgängen hart fühlbar gemacht. Es giebt eine Reihe von Krankheiten, bei denen es vom höchsten Interesse wäre, zu erkennen, wie sich hier die Stimmbänder bei der Tonbildung verhalten, welche Veränderungen bei denselben während der einzelnen Schwingungen vor sich gehen und wie die verschiedenen Functionsstörungen sich darstellen. In den meisten solcher Fälle aber ist einerseits der Kranke ausser Stande, von seinem Stimmorgane normalen Gebrauch zu machen, anderseits der Arzt, aufschlussgebende Verände- rungen an den Stimmbändern zu sehen. Schon vor Jahren hatte ich in experimentellen Untersuchungen über die Bildung der Register der menschlichen Stimme versucht, die Form Veränderung der Stimmbänder während ihrer Oscillation mir sichtbar zu machen und benutzte dazu zum ersten Male die intermittirende Besichtigung mittels des Stroboskops in noch ganz einfacher Form. Meine damaligen Beobachtungen hatte ich im „Centralblatt f. medici- nische Wissenschaften“ vom Jahre 1878, No. 5 und 6, veröffentlicht. Arbeiten, welche diese Beobachtungen bestätigen und neue physio- logische und pathologische Thatsachen beibringen, sind während dieser Zeit von zwei russischen Forschern, Professor Kose hl alt off und Professor Simanowski, in verschiedenen Mittheilungen erschienen. Ich habe den zu meinen Untersuchungen benutzten Apparat und die mit demselben mögliche neue Untersuchungsmethode des Kehlkopfes mit dem Namen des „Laryngo-Stroboskops“ und der „larvngo-strobo- skopischen Untersuchungsmethode“ bezeichnet. Die Bedeutung der neuen Untersuchungsmethode und die Vortheile, welche sie bietet, lassen sich in Folgendem zusammenfassen: 1. Durch die laryngo-stroboskopische Untersuchung wird die ge- wöhnlich geübte Laryngoskopie, soweit sie sich unzureichend erweist, vervollständigt und erst zu einem eigentlichen Abschlüsse gebracht. 2. Wir haben in der Anwendung des Laryngo-Stroboskops bei physiologischen Untersuchungen des Stimmapparates eine wichtige wissenschaftliche Untersuchungsmethode, welche durch keine andere ersetzt werden kann. 3. Wir besitzen in derselben ein wichtiges diagnostisches Hilfs- mittel in Fällen von mannigfachen Störungen der motorischen Functionen Oektel, Uebee das Laeyngo-Steobosicop. 333 des Kehlkopfes. Bei verschiedenen Anomalien in der Stimmbildung, hei Abnahme und Versagen der Stimme sowohl in der Rede wie im Gesänge, bei Verlust der Singstimme und ähnlichen functioneilen Störungen werden wir durch das Laryngo-Stroboskop die bisher man- o-elnden nothwendigen Aufschlüsse erhalten können. 4. Ebenso ist es nicht unwahrscheinlich, dass sich für die hierher - beziiglichen Fälle auch Anhaltspunkte zu einem erfolgreicheren thera- peutischen Eingreifen als bisher finden lassen werden. 5. Neue Anhaltspunkte kann die Anwendung dieser Untersuchungs- methode für die Prognose in Bezug auf den Verlauf und Ausgang eines bestimmten Falles liefern, so bei Kranken mit halbseitiger Kehl- kopflähmung, wo das Auftreten synchronischer Schwingungen seitens des gelähmten Stimmbandes bei niedrigeren Tönen als in den voraus- gegangenen Beobachtungen eine günstige Prognose in Bezug auf Besserung oder Heilung der Krankheit zulässt. Das Princip, auf welchem 'die neue Untersuchungsmethode und die Construction des Laryngo-Stroboskopes beruht, ist nun die inter- mittirende Besichtigung der oscillirenden Stimmbänder besonders in jeder einzelnen genau feststellbaren Phase ihrer Bewegung. Dabei ist einerseits nothwendig, dass die Zahl der Intermissionen in Ueberein- stimmung oder Unisono mit den Schwingungen des tönenden Stimm- bandes gebracht werden , können, d. h. : dass das Stimmband gerade eine vollständige Schwingung während einer Intermission vollendet, also vollkommen bewegungslos erscheint, andererseits muss aber auch jeder Gangunterschied zwischen dem die Intermissionen vermittelnden Apparate und den oscillirenden Bändern rasch und exakt herzustellen sein. Dadurch, dass immer nur gleich grosse, genau an einander sich anschliessende Schwingungsphasen sichtbar werden, gelingt es, die Be- wegung des Stimmbandes so zu verlangsamen, dass die Formverände- rungen desselben während der einzelnen Oscillationen aufs genaueste verfolgt werden können. Betrachten wir einen bestimmten Gangunterschied zwischen lnter- mission und Stimmbandschwingung etwas genauer! Folgen die Unter- brechungen langsamer auf einander als das Stimmband schwingt, so hat dieses bereits eine Schwingung vollendet und eine neue begonnen, bis die Intermission vorüber ist. Beträgt dieser Unterschied z. B. Y der ganzen Schwingung, so werden wir das Stimmband, so oft wir 334 Oeetel, Uebee das Laeyngo-Steoboskop. es sehen, immer so weit verändert finden, als es dem nten Theil einer Schwingung entspricht. Befindet sich das Stimmband am Anfänge der Beobachtung in der tieften Ausbeugung, so werden wir das Stimmband wieder in derselben sehen, wenn die nte Intermission vorüber ist. Das Stimmband hat scheinbar während n Intermissionen nur einmal eine Schwingung ausgeführt, sich also n Mal langsamer bewegt, in Wirk- lichkeit aber n -4- 1 Schwingungen ausgeführt. Je grösser man also den Werth von n macht, um so langsamer werden die Formverände- rungen des Stimmbandes während einer Schwingung sich zu vollziehen scheinen, die in Wirklichkeit viel rascher ablaufen. Das Laryngo-Stroboskop, das in der Werkstätte von Professor Edelmann in München in vorzüglicher Weise hergestellt wurde, hat von mir folgende Construction erhalten. Nach vielen Versuchen habe ich die rotirende Scheibe zur Hervor- rufung der Intermissionen am geeignetsten gefunden. Dieselbe ist an einem massiven Stative angebracht und wird durch zwei Schnurscheiben in Rotation versetzt. Am Rande der Scheibe sind 3 Reihen von Oeffnungen angebracht, 3 Octaven entsprechend, 32, 16 und 8. Die bewegende Kraft wird durch einen Electromotor und Accumulator geliefert. Räder und Kurbeln, welche durch das Geräusch, das sie verursachen, stören, wurden vermieden. Die Regulation der Bewegung wird durch einen empfindlichen Reostaten und durch eine besondere Bremsvorrichtung hergestellt. Mittelst eines Uhrwerkes lässt sich weder die nothwendige Schnelligkeit der Bewegung, noch die verschiedenen Abstufungen derselben, wie sie hier nothwendig sind, erreichen. Nun aber genügt es nicht, die verschiedenen richtigen Bewegungen schnell hersteilen zu können, wir müssen auch einen Indicator haben, nach welchem wir die für die in Frage kommende Beobachtung noth- wendige Bewegung sofort finden. Es ist das eine Anforderung an jede stroboskopische Untersuchung, der aber bisher von keinem der vorhandenen Apparate in genügender Weise entsprochen worden ist. Ich benütze daher die rotirende Scheibe zugleich als Sirene, wodurch Unisono und Gangunterschied zwischen dieser und dem tönenden Stimm- bande am einfachsten und genauesten aufgefunden werden kann. Durch eine am Stative vertikal verstellbare Röhre, die mit Kaut- schukschlauch und Mundstück verbunden ist, können die verschiedenen Oeffnungsreihen der rotirenden Scheibe angeblasen und soviel Ver- Oertel, Ueber das Laryngo-Stroboskop. 335 dichtungswellen erzeugt werden, als Intermissionen für den gesuchten Ton nothwendig sind. Vor der Scheibe findet sich ein Concavspiegel als Reflector, wie er zu gewöhnlichen laryngoskopischen Untersuchungen benützt wird. Hinter demselben ist eine doppelt durchbrochene, ver- stellbare Blendvorrichtung angebracht, in welcher die Scheibe läuft, um vor optischen und anderweitigen Störungen zu schützen. Um vergrösserte Bilder zu erhalten, namentlich zur Beobachtung von Partialschwingungen, kann ein astronomisches Fernrohr mit acht- facher Vergrösserung, wie es Professor Hirschberg zu andern Zwecken angegeben hat, an einem geeigneten Träger eingefügt werden. Dieselbe Vorrichtung kann auch das Objectiv eines photographischen Apparates- aufnehmen. Durch diese Construction hat das Laryngo-Stroboskop eine Brauch- barkeit erlangt, dass auch jeglicher anderer Schwingungsvorgang an Saiten, Membranen, Stäben, Platten, der singenden Flamme etc. analysirt werden kann. Ich erlaube mir, jetzt die laryngo-stroboskopische Untersuchung an 3 Kranken mit chronischem Stimmbandcatarrhe, rechtsseitiger Stimmband- lähmung und hysterischer Aphonie zu demonstriren. Im ersten Falle führen die Stimmbänder normale Schwingungen, aber von verschiedener Amplitude aus, indem die Schwingungen des etwas stärker geschwellten rechten Stimmbandes kürzer ausfallen als die des linken. Beim zweiten Falle kommt nur das linke Stimmband in regelmäfsige dem Brust- register entsprechende Oscillation , während das rechte bewegungslos bleibt und tiefer steht. Bei der dritten Kranken zeigen sich nur einzelne geringe Schwingungen von kurzer Amplitude, häufig nur ein Erzittern und Aufblähen des Bandes. Es gelingt, die verschiedenen Veränderungen der Stimmbänder bei ihren Oscillationen allen Beobachtern zur Anschauung zu bringen. IY. Berner klingen zur Demonstration mikroskopischer Objecte betreffend: a) die Pathogenese der acuten (tubulären) Nephritis, b) die Fragmentation des Myokards. Von Sanitätsrath Oberarzt Dr. Aufrecht (Magdeburg). Mit 8 Abbildungen im Texte. M. H. ! Die mikroskopischen Objecte, welche ich Ihnen vorzulegen habe, bedürfen nur einer kurzen Erläuterung. Figur l. Schrägschnitt durch die Nierenpapille eines an Cholera Gestorbenen. Verstopfung der Henle’schen Schleifen und der Sammelkanäle durch Fibrincylinder von ver- schiedener Dicke. Rechts unten ein Y förmiger Cylinder, welcher mit zwei Schenkeln in den zu einem Sammelkanale sich vereinigenden Kanälchen steckt. (Vergr. 330). Aufrecht, Die Pathogenese der acuten Nephritis etc. 337 Mit Zugrundelegung derselben glaube ich Ihnen die Pathogenese der acuten (tubulären) Nephritis x) überzeugend erweisen zu können. Das erste Präparat (Figur 1) zeigt Ihnen die in der Nierenpapille vorhandenen Harnkanälchen, sowohl die Heule 'sehen Schleifen als auch die Sammelkanäle, durch Cylinder verstopft. Das Object ent- stammt einer Choleraleiche. Die gleichen Veränderungen aber finden sich bei jeder acuten Nephritis gleichviel aus welcher Ursache dieselbe entstanden ist. Figur 2. Erweiterung aller Rindenkanälchen hei Choleranephritis. (Vergr. 330). Als Consequenz dieser Verstopfung der Harnkanälchen in der Nierenpapille lässt sich eine mehr oder minder hochgradige Erweiterung der Harnkanälchen in der Nierenrinde demonstriren. Diese Erweiterung I ö I x) Vergl. Aufrecht, Zum Nachweis zweier Nephritisarten. Deutsch. Arch j f. klin. Medicin, Bd. 53, S. 531. Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. ,'nnere Medicin. XIII. 22 338 Aufrecht, Die Pathogenese der acuten Nephritis etc. kann grade und gewundene Kanälchen in gleicher Weise betreffen, ' wie das in dem zweiten Präparate - welches von derselben Cholera- leiche wie das erste herstammt — (Figur 2) sichtbar ist. Die Harn- kanälchen sind allesammt erweitert, die Epithelien abgeplattet, ihre Kerne erhalten. In dem folgenden Präparate (Figur 3) sind nur die graden Kanälchen der Rinde erweitert, während die gewundenen sich im Zustande der Ooagulationsnekrose befinden. Figur 3. .6 ö * V ' % © • 7 v. *,V 9 ¥ *4 f / f/ / 4 $ % Ugp 7%. 'M ... 47 n £ Bi ^ ** ***r VJ* I o *9 4# S 7lL.it> - I 00 * ir 8 ^ * * ' Erweiterung der graden, Koagulationsnekrose der gewundenen Kanälchen der Nieren- rinde bei Nephritis in Folge von Fettge webs-Nekrose des Mesenteriums. Wrgr. .u ). Ein weiteres Präparat (Figur 4) zeigt die enormsten Grade der Harnkanälchen-Erweiterung mit ausgedehnter Ooagulationsnekrose. Das- Aufrecht, Die Pathogenese der acuten Nephritis etc. 339 selbe gehört einem Falle von septischer Scharlach-Nephritis ') an, bei welcher auch eine beträchtliche Kundzellenanhäufung im interstitiellen Gewebe stattgefunden hat. Figur 4. /4^0^Ö ° 0O%>06o ■M c °0>a cPB^ 3i° ©Vo cV, Pn • ° 'r\ FF _ ° , oo o “o-Tfcy ■'voo o oo^A \ «i 'mtem ^°Qri?e Erweiterung und Koagulationsnekrose aller Rindenkanälchen hei septischer Scharlachnephritis. Ausgedehnte Rundzellen-Anhäufung im interstitiellen Tewehe (Nmre eines 6jährigen Kindes, welche das Volumen der Niere eSes Swactaen Mannes hatte.) Yergr. 330. An die Erweiterung der Kindenkanälchen, welche nur auf Ver- stopfung der H enl e’schen Schleifen und der Sammelkanäle in den Papillen durch Cylinder zurückfübrbar ist, schliesst sich die Erkrankung des interstitiellen Gewebes an. Dies vermag ich durch Vorlegung von 89 SCPtiSChe Scharlach-NePMs. Deutsch. Arch. f. klin. Medicin. Bd. 22* 540 Aufrecht, Die Pathogenese her acuten Nephritis etc. Nierenpräparaten zu erweisen, welche vermittelst einseitiger Ureter- Unterbindung bei Kaninchen gewonnen sind. Nach 26 stündiger Dauer der Ureter-Unterbindung besteht nichts weiter wie eine hochgradige Erweiterung aller Bindenkanälchen (Figur 5) genau so wie bei der menschlichen Nephritis. Fi g. 5. MW iSJri«» i? vA Hk ' * • •' a p i * /Ar, X ** Nierenrinde eines Kaninchens nach 36 stündiger Ureter-Unterbindung. Erweiterung aller Kanälchen. Vergr. 330. Nach 23 tägiger Dauer der Ureter-Unterbindung — Zwischen- stadien vorzulegen, gestatten weder Baum noch Zeit sind so, via j bei der Schrumpfniere des Menschen, die Interstitien zwischen den Harnkanälchen enorm verbreitert, ebenso wie die Kapseln der Malpigbi- schen Körperchen. (Figur 6). Aufrecht, Die Pathogenese her acuten Nephritis etc. Auch für die Entstehung der Koagulationsnekrose bei Nephritis und für dieThatsache, dass grade die Epithelien der gewundenen Kanälchen am frühesten diesem Prozesse anheimfallen, vermag ich durch den Thier- versuch aufklärende Thatsachen beizubringen. Fig. 6. 23 tägige Ureter -Unterbindung. Verbreiterung des interstitiellen Gewebes und der Malpigbi’schen Kapseln. (Vergr. 330.) Bindet man eine Kaninchenniere vollständig ab, bringt sie dann sofort wieder in die Bauchhöhle zurück und tödtet das Thier 24 Stunden später, so findet man bei Fuchsinfärbung die Kerne der Glomeruli sowie die Kerne in den Epithelien der graden Kanälchen unversehrt, dagegen die Kerne der Epithelien in den gewundenen Kanälchen mit kleinen Körnchen erfüllt. (Figur 7.) 342 Aufrecht, Die Pathogenese der acuten Nephritis etc. Bei längerem, etwa 3 tägigem Verweilen der abgebundenen Niere t in der Bauchhöhle des Kaninchens sind die Kerne aus den Epithelien der gewundenen Kanälchen vollkommen geschwunden, die Epithelien stellen eine gleichmässig amorphe Masse von der früheren Form der Fig. 7. 24 stündige Abbindung dev linken Kaninchenniere. Kernzertrümmerung (Ansatz zur mitotischen Kerntheilung) nur in den gewundenen Kanälchen. (Fuchsinfärbung.— Zeiss’ Apochromat 2 mm. Apertur 1.30 und Compensations-Ocular 6). Epithelien dar. Dagegen hat sich jetzt eine analoge Veränderung in den Kernen der Epithelien der graden Harnkanälchen sowie in den Epithelien der Glomeruli eingestellt (Figur 8), wie sie schon nach 24 ständiger Abbindung in den Epithelien der gewundenen Kanälchen bestanden hat. Aufrecht. Die Pathogenese der acuten Nephritis etc. 343 Aus diesen Versuchen, welche ich im Centralblatte für innere Mediän 1895 No. 15 eingehender geschildert habe, folgere ich: es pelit die Koagulationsnekrose in der Niere derart vor sich, dass zuerst c Ö ° in den Kernen der Epithelien der gewundenen Kanälchen eine grosse /- stundige Abbildung der linken Kaninchenniere. Koagulationsnekrose der Epi- thelien in den gewundenen Kanälchen, Kernzertrüminerung in den graden Kanälchen und m den Epithelien der Malpighi’schen Kapseln, Quellung der Interstitien. (Tarbung und Vergrüsserung wie bei Figur 7). Zahl von Körnern auftritt, welche anfangs in den blassen, durch Fuchsin nicht mehr färbbaren Kernen liegen. Weiterhin schwindet der blasse Kern, der Körnerhaufen bleibt kurze Zeit noch in derjenigen Gruppirung üegen, welche er innerhalb des Kernes eingenommen hatte und ver’- 344 Aufrecht, Die Pathogenese der acuten Nephritis etc, schwindet dann gleichfalls vollständig, so dass zuletzt nur die amorphe , Zellform zurückbleibt. Da bei den Thierversuchen, trotz gleichmässiger Benachtbeiligung der Enährung aller Theile der Niere, die Epithelien der gewundenen Kanälchen genau so, wie bei der menschlichen Nephritis, früher der Koagulationsnekrose anheim fallen wie die Epithelien der graden Kanälchen-, so spricht dies für eine geringere Widerstandsfähigkeit der ersteren. Im Anschlüsse hieran habe ich noch ein paar Präparate von Frag- mentation des Myokards vorzulegen, welche diese Veränderung als einen pathologischen Prozess zu erweisen geeignet sind. Nur die Muskulatur des linken Ventrikels ist fragmentirt und von Hämorrhagien durchsetzt, die des rechten Ventrikels ist intakt. Die Beschränkung dieser Ver- änderung auf den linken Ventrikel, zusammengehalten mit den bei Lebzeiten des betreffenden Patienten beobachteten Krankheits-Ei schei- nungen, berechtigt mich zu dem Schlüsse, dass es sich bei diesem Prozesse um eine allmählig eingetretene Veränderung und nicht um eine in der Agone erfolgte Muskelzerreissuug handelt. V. lieber die Wirkung der erhöhten Eigenwärme auf das Blut und auf die Gewebe. (Nach Untersuchungen von Dr. Werhowsky.) Von Professor Dr. Ziegler (Freiburg). Die Frage nach der schädlichen Wirkung der erhöhten Eigenwärme auf die Körpergewebe ist bereits mehrfach zur Discussion gebracht worden, und es haben sich namentlich auch Mitglieder dieses (Kongresses darüber geäussert. Wie Ihnen Allen bekannt sein dürfte, ist von Lieber meisten schon seit Jahren die Ansicht vertreten worden, dass die parenchy- matöse Degeneration und die Verfettung, die man bei fieberhaften Iufectionskrankheiten in den Drüsen und Muskeln vorfindet, wesentlich eine Folge der Erhöhung der Eigenwärme sei. Litten kam auf Grund experimenteller Untersuchungen, die er in der Weise austeilte (1877), dass er Meerschweinchen in einen auf 36— 37° erwärmten Wärmekasten verbrachte, und dadurch eine andauernde Erhöhung ihrer Eigenwärme erzielte, zu der Ansicht, dass eine durch Erschwerung der Wärmeabgabe herbeigeführte Erhöhung der Eigenwärme um 2—3° schon in wenigen (2—6) Tagen eine hochgradige fettige Entartung der Drüsen und Muskeln herbeizuführen im Stande sei , während parenchymatöse Degenerationen dabei nicht aufträten. Er glaubt sich danach zu dem Schlüsse berechtigt, dass in fieberhaften Krankheiten die Verfettungen stets der Effect der abnorm gesteigerten Eigenwärme seien und primär als solche aufträten. Naunyn, der ebenfalls (1884) Versuche im Wärmekasten an- stellte und seine Versuchsthiere bis zu 13 Tagen einer Temperatur 346 ZlEGLEE. UEBEK DIE WIRKUNG DER ERHÖHTEN EIGENWÄRME ETC. von 35—40° aussetzte, kommt dagegen zu dem Schlüsse, dass eine durch Erschwerung der Wärmeabgabe bedingte Erhöhung der Eigen- wärme, die nicht so hoch getrieben wird, dass Wärmestarre eintritt, nur einen sehr geringen Einfluss auf das Wohlbefinden der Thiere ausübe, dass sie zwar eine Steigerung der Consumption der stickstoff- haltigen Bestandteile und danach auch eine Steigerung der Harnstoff- production verursache, dass aber sonstige Veränderungen nicht nach- zuweisen seien, dass namentlich keine fetten Degenerationen in den Drüsen und den Muskeln aufträten. Aus dieser weitgehenden Divergenz der Ansichten über die Wirkung einer andauernden mäfsigen Erhöhung der Eigenwärme auf die Gewebe des menschlichen und tinerischen Organismus, dürfte es, wie ich hoffe, ihr Interesse in Anspruch nehmen, wenn ich kurz über die Ergebnisse einer kleinen Untersuchungsreihe berichte, welche Herr Dr. Wer- liowsky aus Moskau im verflossenen Semester zur Klärung dieser Frage in meinem Laboratorium ausgeführt hat. Ich glaube auf Ihr Interesse um so mehr rechnen zu können, als es zur Zeit mehr als je wünschens- wert erscheint, zu wissen, welcher Antheil an den Gewebsdegenerationen bei infectiösen Erkrankungen den Parasiten und den von ihnen produ- cirten Giften und welcher der Erhöhung der Körpertemperatur zukommt. Herr Werhowsky hat zu seinen Untersuchungen einen grossen mit guten Ventilations Vorrichtungen versehenen Thermostaten von Lauten- schläger benutzt, und hat die Erhöhung der Eigenwärme der Ver- suchstiere in derselben Weise wie Naunyn und Litten durch Erhöhung der Temperatur der das Thier umgebenden Luft herbei- geführt. Die Temperatur des Innenraumes des Thermostaten betrug je nach der Art des Versuches 36—40°. Die Dauer der einzelnen Versuche betrugen 2, 10, 11, 14, 27 und 29 Tage. Als Versuchs- tiere wurden Kaninchen benutzt. Wird die Temperatur des Thermostaten, in dem sich die Thiere befinden, auf 37° erhöht, so werden die Thiere anfangs unruhig, die Atmung wird frequent und die Thiere liegen ausgestreckt auf dem Bauche. Nach 'wenigen Stunden steigt die Temperatur um 2 h'\ sinkt aber meist schon am folgenden Tage wieder und hält sich dann zwischen 39 und 40,5. Nur wenn die Temperatur des Thermostaten .auf 38,5—40,0 erhöht wird, steigt die Körpertemperatur auf 41—42°. Vom zweiten Tage an sind die Thiere ruhig, ohne Zeichen des ln- Ziegler, Ueber die Wirkung der erhöhten Eigenwärme etc. 347 behagens, fressen wie sonst, trinken viel und entleeren Kotli in normaler Weise. Die Urinmenge ist verringert. Eiweiss liess sich bei längerer Versuchsdauer erst in den letzten Tagen nachweisen. Von den 6 Ver- suchsthieren gingen 4 spontan ein, 2 wurden getödtet und zwar am 14. und am 27. Versuchstage. Die constantesten Veränderungen, welche die Erhöhung der Eigen- wärme hervorruft, sind die allgemeine Abmagerung (es fanden sich •Gewichtsverluste von 160— 320 gr.) und die Verminderung des Hämoglobingehaltes des Blutes. Bei längerer Dauer des Ver- suches kann die Hämoglobinabnahme 30 °/0 und mehr betragen. Mit ihr verbindet sich eine Verminderung der Zahl der rothen Blutkörperchen, doch bleibt dieselbe hinter der Abnahme des Hämoglobins oft erheblich zurück und es kann die Zahl der rothen Blutkörperchen im Cubikmillimeter zufolge der Wasserverarmung des Blutes in den ersten Tagen erhöht sein. Besondere Veränderungen sind dabei an den rothen Blutkörperchen nicht zu finden, insbesondere fehlen Zerfallserscheinungen. Das Einzige, was sich nachweisen lässt, ist eine Zunahme der kleinen Formen. Die farblosen Blutkörperchen zeigen meist eine mäfsige Vermehrung und es betrifft diese Vermehrung theils die grossen einkernigen, theils die polynucleären pseudo-eosinophilen Zellen, während die kleinen ein- kernigen Leukocyten abnehmen. Der Verminderung der Häraoglobinmengc des Blutes entsprechend findet sich im Knochenmarke und in der Milz eine enorme Zunahme des Hämo si der ins, sodass das Knochenmark, sowie die Venen und die Pulpa der Milz grosse Mengen von Pigmentkörnchen- zellen enthalten. In der Leber findet dagegen gewöhnlich keine Ab- lagerung von Hämosiderin statt und es lässt sich solches selbst dann nur in geringen Mengen nachweisen wenn starke Ueberhitzung den Tod in kurzer Zeit herbeiführt. Es stimmen diese Befunde mit solchen übeiein, die man auch bei anderen Formen der Blutdissolution oder auch bei Injection von Eisen in das Blut erhalten kann, doch kommt es auch vor, dass das durch Zerstörung von rothen Blutkörperchen frei werdende Eisen in der Leber und zwar grossentheils in den Leberzellen zurückgehalten wird. Die Nieren enthalten höchstens Spuren von Eisen. 348 Ziegler, Ueber die Wirkung der erhöhten Eigenwärme etc. Von den drüsigen Organen leidet am häufigsten und stärksten die . Leber und sie kann bei langer Dauer des Versuches ziemlich stark entartet sein, und zwar so, dass die Leberzellen neben einer stärkeren Körnung, zum Theile auch neben Vacuolenbildung eine mehr oder minder dichte Durchsetzung mit kleinen Fetttröpfchen zeigen und dass zugleich auch ihre Verbindung untereinander gelockert ist. Ob schon eine kurze Einwirkung der Wärme eine Verfettung herbeiführen kann, ist noch fraglich. Es fanden sich zwar bei dem nach 2 Tagen verendeten Thiere, dessen Temperatur auf 42° erhöht war, ziemlich viele Fetttropfen in der Leber, doch sprachen das ganze Aussehen der Leberzellen sowie die be- deutende Grösse der Fetttropfen dafür, dass es sich um eine schon vor dem Versuche bestehende Fettablagerung handelte. Die Nieren bleiben bei mäfsiger Temperaturerhöhung lange Zeit unverändert, doch kommt es schliesslich ebenfalls zu einer durch Bildung kleinster Kügelchen charakterisirten fettigen Ent- artung, welche vornehmlich das Epithel der gewundenen Kanälchen be- trifft. Daneben können auch noch eine Zerbröckelung des Zellkörpers und Vacuolenbildung, ferner auch ein Uebertritt von Chromatinkörnern aus dem Kerne in das Protoplasma sich einstellen. Starke Ueberhitzung kann in kurzer Zeit den Verlust des Kernchromatins und völligen Untergang des Kernes in den gewundenen Kanälchen herbeiführen. Das Herz leidet ebenfalls erst spät in einer Weise, dass Structur- veränderungen erkennbar werden. Charakteristisch ist auch hier das Auftreten kleiner Fetttröpfchen in den Muskelzellen. Nach mehr- wöchentlicher mäfsiger Erhöhung der Eigenwärme können die Muskel- zellen grösstentheils von kleinsten Fetttröpfchen durchsetzt sein. Die Körpermuskeln und die Darmwand bleiben stets unverändert. Bei den spontan eingegangenen Thieren fanden sich stets blutige Flüssigkeit und reines Blut in den Lungenalveolen. Bei den getödteten Thieren waren die Lungen unverändert. Aus diesen Untersuchungen Werhowsky’s ergiebt sich also, dass Erhöhung der Eigenwärme um wenige (2 3) Grade, f a 1»1 s sie längere Zeit a n h ä 1 1 und nicht durch Remis- sionen unterbrochen ist. bei Kaninchen auf verschiedene] Gewebe deletär einwirkt und zwar in erster Linie auf das Blut, sodann auf die Leber und schliesslich auch aufdieNieren und d a s H e r z. Die V ersuche widerlegen sonach die Ziegler. Ueber die Wirkung der erhöhten Eigenwärme etc. 349 Anschauungen von Naunyn, stimmen aber auch nicht mit den Unter- suchungen von Litten, indem letzterer schon in kurzer Zeit hoch- gradige Verfettungen erhielt. Diese Abweichung erklärt sich wahr- scheinlich theils durch die Verschiedenheit der Versuchstiere, theils durch die Verschiedenheit der Versuchsbedingungen, indem Litten einen weniger vollkommen ventilirten Kasten benutzte und die Thiere sowohl vor Beginn des Versuches, als auch während des Versuches hungern liess. Ich unterlasse es, in längere theoretische Betrachtungen über die Genese der beschriebenen Veränderungen und über die Bedeutung der- selben für die Fieberlehre einzutreten und beschränke mich darauf, zu betonen, dass die Veränderungen wohl nicht anders, denn als eine Folge der durch Wärmeretention bewirkten Erhöhung der Eigen- wärme angesehen werden können. Anhaltspunkte dafür, dass etwa Aenderungen der Darmfäulniss zu Vergiftungen geführt hätten, hat sich aus den Untersuchungen des Urines (Bestimmung der Menge der Aetherschwefelsäuren im Harne) nicht ergeben. Die Veränderung der rotben Blutkörperchen ist wohl zweifellos die direkte Folge der Temperaturerhöhung. Ob die Organveränderung ebenfalls alle durch die andauernde Temperaturerhöhung bewirkt werden oder ob hier noch Sauerstoffmangel eine Bolle spielt, ist nicht mit Sicherheit zu entscheiden. Für Letzteres lässt sich anführen, dass der Hämoglobingehalt des Blutes sich fortschreitend verringert, und dass nach Beobachtungen von CI. Bernard das venöse Blut von Thieren, die an Ueberhitzung zu Grunde gegangen sind, weit weniger Sauerstoff enthält, als das Blut gesunder Thiere, und dass die Kohlensänreabgabe bei überhitzten Thieren bedeutend herabgesetzt ist (Litten). Eine direkte Uebertragung der Versnchsresultate auf fieberhafte Temperatursteigerungen beim Menschen, etwa in dem Sinne, dass man nun auch die bei fieberhaften Infectionskrankheiten auftretenden Ver- fettungen lediglich von der Ueberhitzung des Körpers abhängig zu machen suchte, ist natürlich nicht zulässig. Einmal ist es sehr fraglich, ob sich der Mensch in dieser Beziehung gleich verhält wie das Kaninchen; sodann sind bei fieberhaften Zuständen die Verhältnisse insofern andere, als die Ueberhitzung keine so anhaltende ist, sondern vielmehr von 350 Ziegler, Uebek die Wirkung der erhöhten Eigenwärme etc. Kemissionen unterbrochen zu sein pflegt und als dem Blute auch die ' Möglichkeit geboten ist, sich an den Oberflächen des Körpers abzu- kühlen. Um die Wirkung der erhöhten Eigenwärme auf das Blut und die Gewebe des fiebernden Menschen genau beurtheilen zu können, müssen demnach noch weitere Untersuchungen vorgenommen werden. Immerhin geht aber aus der Untersuchung soviel hervor, dass die Er- höhung der Eigenwärme des Körpers keine nützliche , sondern eine schädliche Erscheinung ist, welche Blut und Gewebsdegenerationen ver- ursachen kann. VI. lieber einige anatomische Kennzeichen (1er Herzklappen- insnfficienzen. Von Professor F. Wilh. Zahn (Genf). Hierzu Tafel I, Fig. 1 u. 2. Nicht selten kommt es dem pathologischen Anatomen vor, dass der Bestellzettel einer zu machenden Section unter Anderem die Angabe enthält: „Insuffizienz der so oder so Herzklappe“. Macht er dann die Section, so versucht er nach Herausnahme des Herzens und vor dessen Eröffnung für die Aorta und allenfalls auch für die Art. pulmonalis die Schlussfähigkeit der Semilunarklappen nach Virchow’s Vorschrift1) festzustellen, indem er die genannten Gefässe unter den bekannten Vorsichtsmaßregeln mit Wasser füllt. Auf diese Weise gelingt es ihm auch häufig, aber nicht immer, das Vorhandensein der während Lebens beobachteten Insuificienz nachzuweisen. Bedeutend schwieriger als bei den arteriellen Ostien ist der Nachweis des Vorhandenseins oder des Nichtvorhandenseins einer Insufficienz der Atrioventricularklappen. Hier ist man darauf angewiesen, noch vor Herausnahme des Herzens durch Einführen zweier oder dreier Finger in die eröffneten Vorhöfe und von da in die Atrioventricularostien deren normale oder abnorme Weite beiläufig festzustellen, und nach Eröffnung der Ventrikel auf Grund einer geringem oder stärkern Verdickung der Klappensegel und einer vorhandenen Verdickung und Verkürzung, manchmal auch Verwachsung oder, was seltener vorkommt, Durchtrennung der Sehnen- fäden häufig mehr vermuthungsweise als mit Sicherheit anzunehmen, x) R. Virchow: Die Sections-Teehnik u. s. w, Aufl. Berlin 1884, S. 41. 352 Zahn. Einige anatom. Kennzeichen d. Hekzkxappeninsufficienz. dass zu Lebzeiten eine Insufticienz bestanden hatte oder nicht. Die letzt- ' genannten Beweisfeststellungen lassen sich gewöhnlich nur an der Mitralis und fast niemals an der Tricuspidalis verwerthen, da an dieser Verdickungen und Verkürzungen der Sehnenfäden, oder gar starre, chronisch verdickte Klappensegel nur höchst seltene Befunde sind. Sind an den Klappenapparaten Verdickungen und Verkürzungen, oder gar Continuitätstrennungen vorhanden, welche die beobachtete Schlussunfähigkeit sicher stellen oder wenigstens wahrscheinlich machen, so kann die gestellte Frage ganz oder mit annähernder Sicherheit in bejahendem Sinn beantwortet werden. Sind dagegen solche Verände- rungen an diesen Apparate nicht auffindbar, und bieten dieselben ein anscheinend normales Verhalten dar, erklärt und beweist also der ana- tomische Befund nicht die während des Lebens vorhanden gewesenen Erscheinungen, und besteht somit zwischen dem klinischen und anato- mischen Befunde ein Gegensatz, so sucht man denselben gewöhnlich in der Weise auszugleichen, dass man annimmt, es habe zu Lebzeiten eine sogenannte „relative Insufticienz“ bestanden. Eine solche Annahme ist jedoch ein Erklärungsversuch vou nur zweifelhaftem Werthe und keinenfalls dazu angethan, Jedermann zu be- friedigen. Bei mir wenigstens war dies nie der Fall, da ich mir eine so grobe Functionsstörnng, wie eine durch Auskultation . nachweisbare Klappeninsufficienz es ist, ohne eine näher oder entfernter gelegene ursächliche anatomische Veränderung eines Theiles des Circulations- apparates nicht denken konnte. Sodann wollte es mir aber auch nie einleuchten, dass bei einer längere Zeit bestandenen Insufticienz der Herzklappen weder an ihnen oder an ihrer näheren Umgebung "\ eiän- derungen vorhanden sein sollten, die aut diese Insufficieuz zurückgeführt werden müssten, d. h. als Folgezustände derselben zu betrachten seien. Da nun an hiesigem Ort Herzaffectionen der verschiedensten Art •sehr häufige Vorkommnisse sind, so habe ich schon seit Beginn meines Hierseins meine Aufmerksamkeit darauf gerichtet und auch bald ge- funden, dass es anatomische Kennzeichen gibt, die erlauben eine hingeie Zeit vorhanden gewesene Insufficieuz auch nach dem Tode mit Sicluu- heit nachzu weisen, und dies nicht nur bei Insufficienzen in lolge \on ■grobanatomischen Veränderungen der Klappenapparate, wie sie ja bei und nach Endocarditis häufig Vorkommen und genugsam bekannt sind, sondern auch bei den sogenannten „relativen Insufficienzen“. Sobald alnr Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Hekzklappeninsufficienz. 353 letztere Thatsache einmal festgestellt war, so konnte es auch nicht aus- bleiben, dass die Ursachen dieser „relativen Insufficienzen“ sich nach- weisen liessen. Die erste Mittheilung über einen solchen Befund habe ich schon vor ziemlich langer Zeit nur so nebenbei, gewissermafsen als vorläufige Mittheilung, pour prendre date gemacht1). Dann habe ich durch A. Rost an in dessen Dissertation (Fall 3, 9 und 12) 2) ebenfalls ohne es besonders hervorzuheben einige dieser Kennzeichen feststellen lassen, während ich durch J. P. Sierro diese Frage für die Tricuspidalis direct bearbeiten liess3). In einer spätem Mittheilung habe ich dann noch einmal einige Folgezustände der Tricuspidalinsufficienz kurz er- wähnt4). Seitdem habe ich meine Untersuchungen über die bei Klappen- insufficienzen am Herzen vorkommenden Veränderungen fortgesetzt, und zugleich auch gestützt auf sie die Ursachen der sogenannten „relativen Insufficienzen“ so viel als möglich festzustellen gesucht. Wenn ich nun diese Untersuchungen trotz Auffindung zahlreicher beweisender Fälle nicht früher abschloss, so hatte dies seinen Grund darin, dass mir ein Glied in der Kette fehlte, nämlich ein Fall von recht charakteristischen anatomischen Kennzeichen für die doch nicht gerade so sehr seltene Mitralinsufficienz. Jedoch erst voriges Jahr kam mir ein solcher Fall mit sehr typischen Folgezuständen zu Gesicht und seitdem habe ich mich überzeugen können, dass ähnliche, nur weniger vorgeschrittene Fälle nicht so selten sind. Die durch länger bestehende Klappeninsufficienzen am Herzen sich ausbildenden Veränderungen finden sich bei den nicht schon vorher durch Endocarditis,va?vularis veränderten Klappensegeln an diesen selbst, odei an den, in der Richtung des Blutstromes gedacht, nach rückwärts von ihnen gelegenen Herzhöhlen und ihren Wandungen, oder aber, was am häufigsten vorkommt, an beiden zugleich. Bei den durch Endo- carditis valvularis verursachten Klappeninsufficienzen finden sich ihre Folgewirkungen in der Regel nur an den entsprechenden Herzhöhlen und deren Wandungen. U Virchow’s Archiv 1878. Bd. 73, S. 162. 2) Contribut. ä l’ötude de l’embolic croisee etc. These de Geneve 1884 Geneve 1886^' * *** de la valvule tricuspide. These de 4) Virchow’s Archiv 1889. Bd. 115, S. 75. Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innore Medicin. XHI. 9o 354 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. Ihrer Natur nach sind die bei Insufficienzen an den Klappensegeln ' und am Endocard vorkommenden Veränderungen die ganz gleichen, wie sie an allen serösen Häuten beobachtet werden, bei denen eine um- schriebene Stelle von einem lange andauernden, oder noch besser von einem häutig wiederkehrenden mechanischen Reize betroffen wird. Be- kanntlich entstehen an solchermafsen gereizten Stellen umschriebene mehr oder weniger starke Verdickungen, Schwielen, der Serosa. Die am häufigsten vorkommenden und am besten bekannten Beispiele der- artiger Serosaschwielen sind bekanntlich die bei Frauen an der Vorder- fläche des rechten Leberlappens durch Druckwirkung des Corsets be- dingten und die bei vorhandenen Bruchsäcken nach häufigem Eintreten von Darmschlingen in dieselben an der Wurzel des Mesenteriums ver- anlassten Verdickungen des Peritoneums. Auch wohl die meisten der am Epicard so häufig vorhandenen Sehnenflecken haben einen gleichen Ursprung. Ausser an den Klappensegeln und am Endocard finden sich auch Bindegewebs Wucherungen , wenigstens auf Seite des linken Ven- trikels, im Myocard, wobei gleichzeitige Atrophie der Muskulatur an den betroffenen Stellen vorhanden ist. — Auf die bei Klappeniusutti- cienzen so häufig vorkommende Erweiterung der Herzhöhlen und Hjpei- trophie ihrer Wandungsmuskulatur will ich nicht näher eingehen, da dies ja längst und allgemein bekannte Befunde sind. Um die Beschreibung der bei Klappeninsufficienzen am Herzen vor- kommenden, sie charakterisirenden Merkmale möglichst zu vereinfachen werde ich in Nachfolgendem jedes Ostium für sich vornehmen und für beide Arten von Ostien je ein typisches Beispiel^ anführen. Statt alle meine Beobachtungen einzeln zu geben werde ich, um nicht so die Sache unnöthiger Weise in die Länge zu ziehen, mich darauf beschränken, die bei einigen Ostien hie und da vorkommenden Abweichungen kurz zu erwähnen. 1. Veränderungen bei Insufficienz der Aorta. Bei Insufficienz der nicht durch vorhergegangene Endocarditis ver- änderten Aortenklappen, also bei der sogenannten relativen Insufficienz derselben finden sich: a) Verdickungen am freien Rande der Klappen; b) umschriebene Verdickungen des Septumendocards in Form von verschieden breiten, einander parallel und zur Herz- Zahn, Einige anatoji. Kennzeichen d. Hehzklappeninsueficienz. 355 achse quer gerichteten, bogenförmigen Linien, mit nach oben offenem Bogen; c) Atrophie der Trabekularmuskeln zunächst der Herzspitze; d) verschieden zahlreiche umschriebene Bindegewebsherde in den untern Partien der Aussenwand des Ventrikels, selten im Septum. Bei Insufticienz der durch Endocarditis veränderten (verkürzten, verdickten, verkalkten, zerrissenen) Klappen fällt die unter a) angeführte A eränderung weg und auch die unter b) angeführten bogenförmigen, sehnigen Verdickungen des Septumendocards sind häufig nicht so charakteristisch geformt und angeordnet wie bei den erstgenannten Pallen. Als Beispiel für die bei jenen vorkommenden Veränderungen führe ich nochmals den Pall an, welcher der Ausgang für diese Untersuchungen wurde 1). 37 Jahre alte Frau, seeirt am 27. März 1877. Anatom. Diagnose: Aneurysma der aufsteigenden Aorta mit ge- heilten Querrissen der Intima und Media, Hypertrophie und Dilatation des Herzens, Aorteninsufficienz mit consecutiven Veränderungen, Lungen- emphysem , hämorrh. Infarkt in der linken, vereiternde Pneumonie in der rechten Lunge, periurethraler Abscess, Endometritis hämorrhagica, Hämatom des r. Lig. latum, Thrombose der Vv. femorales, Hydrothorax, Ascites, subcutanes Oedem der Fussgelenke. Zwischen Herzbeutel und Herz besteht totale Verwachsung, doch sind die vorhandenen und aus losem fibrillärem Bindegewebe bestehen- den Adhärenzen leicht und ohne Zuhilfenahme des Messers zu trennen. Herz vergrössert, schlaff; in demselben viel dunkles flüssiges und klumpig geronnenes Blut. Die Aorta asc. ist in einen weiten cylin- dnschen Sack umgewandelt. Das Orif. atrioventriculare sin. lässt mit Bequemlichkeit 2 Finger passiven. Der rechte Ventrikel misst von der Insertion des inneren Tricuspidalsegels bis zur Spitze 85 mm. Der stark ausgedehnte Conus arteriös, hat etwas unter den Pulmonalklappen einen Umfang von 120 mm., die Art. pulm. gerade über den Klappen einen solchen von 90 mm. Der Ventrikel ist überhaupt erweitert, die Muskulatur etwas verdickt, aber sonst normal, die vordere Wand ist J) Virchow’s Archiv 1878, Bd. 73, S. 161. 23* 356 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. I-Ierzklappeninsufficienz. 5 mm dick. Endocard und Klappen sind normal. Der rechte Vorhof ist ebenfalls erweitert, die Muskulatur etwas verdickt hypertrophirt, sonst hier nichts Besonderes. — Der linke Ventrikel misst vom Aorten- abgange bis zur Spitze 110 mm.; die grösste Breite des Sept. ventricul. beträgt 75 mm. Die Muskulatur ist im Ganzen verdickt, die Kammer- wand hat eine mittlere Dicke von 15 mm. Das Myocard hat eine leicht gelbliche Färbung, doch sind nur an den Papillarmuskeln zweifellose ' Zeichen fettiger Entartung wahrnehmbar. An der Spitze findet sich in der Herzwand, ziemlich nahe der innern Oberfläche ein circum- scripter Bindegewebsherd. Die Mitralissegel sind an ihrem freien Rand unbedeutend verdickt, sonst ohne Veränderung, desgleichen die Sehnen ihrer Papillarmuskeln. Die Aortenklappen sind sehr gross, die linke und hintere sind ganz normal, der freie Rand der rechten jedoch ist leicht verdickt und mit kleinen hahnenkammförmigen Auswüchsen be- deckt. Unbedeutende Verwachsung zwichen rechter und linker Klappe zunächst ihrem gemeinsamen Insertionspunkte. Das Endocard ist der Hauptsache nach normal, nur auf dem oberen Theil des Septum und weiter nach unten im Winkel zwischen diesem und der hinteren Wand (d. h. des hintern Theils der Aussenwand) bis zur Herzspitze sich fortsetzend finden sich äusserst charakteristische Verdickungen des Endocards vor. Es sind dies nämlich mehr oder weniger breite weissliche, nach oben leicht gekrümmte, querverlaufende Linien, die sich in verschieden grossen Abständen von einander befinden, den Aorten- klappen und untereinander parallel verlaufen. Eine von dei Mitte der rechten Aortenklappe bis zur Herzspitze gezogene Linie würde^ sie annähernd halbiren und senkrecht auf ihnen stehen; das untere Ende dieser Linie würde in den oben erwähnten circumscripten Bindegewebs- herd der Herzspitzenmuskulatur zu liegen kommen. In dei Höhe des Ursprunges des medialen Papillarmuskels ist diese Verdickung am beträchtlichsten, hier nämlich sind die in diesen Muskel übergehenden querverlaufenden Trabekularmuskeln bindegewebig entartet und diese Veränderung setzt sich eine beträchtliche Strecke weit im Papillar- muskel fort. In diesem Falle sind alle charakteristischen Kennzeichen der Aorten- insufficienz: Verdickung des freien Klappenrandes, lineare bogenförmige Verdickungen des Septumendocards , Atrophie der Trabekularmuskeln mit Bindegewebswucherung zunächst der Herzspitze und umschriebener ■ Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. 357 Bindege websherd im Myocard derselben, Ventrikeldilatation und Hyper- trophie seiner Wandungsmuskulatur in typischer Weise vorhanden. Nur eine kleine Abweichung findet sich vor, nämlich ausser der ge- wöhnlichen Verdickung des freien Klappenrandes, noch andere Ver- änderungen, die wahrscheinlich mit der Insufficienz direct nichts zu thun haben, sondern erst später, vielleicht in Folge der in eitriger Schmel- zung begriffenen Pneumonie, oder des periurethralen Abscesses ent- standen sind, ich meine nämlich die „kleinen hahnenkammförmigen Auswüchse“ an dem verdickten Klappenrande. Wäre dies der Fall, so wäre es nur ein neuer Beweis für die schon bekannte Thatsache, dass ein pathologisch verändertes Organ leichter der Sitz einer Infection wird als ein normales. Die Verdickung des freien Randes einer oder mehrerer Aorten- klappen habe ich bei allen von mir untersuchten sog. relativen Aorten- insufficienzen ausnahmslos gefunden. Bald ist die Verdickung cy lindrisch, etwa steckuadeldick, und ganz genau auf den obern freien Rand der Klappe beschränkt, wobei der übrige Theil der Klappe ein durchaus normales Verhalten darbietet, bald ist Verdickung bedeutender und setzt sich in gleichmäfsiger , mehr flächenhafter Weise nach dem Schliessungsrande zu und über ihn hinaus fort. Der freie Rand einer Klappe kann in seiner ganzen Länge verdickt sein, oder sie ist es nur zur Hälfte und zwar ist dann meistens die rechte Hälfte verdickt. Bald ist nur eine Klappe solchermafsen verändert, bald sind es ihrer zweie, oder auch alle dreie. Am weitaus häufigsten zeigt die rechte Aortenklappe derartige Verdickungen. Ist der freie Rand zweier oder dreier Klappen annähernd gleichmäfsig verdickt, und will man wissen, auf Seite welcher Klappe die Insufficienz am stärksten war, so genügt es vön der Herzspitze aus eine die gleich zu erwähnenden bogenförmigen Septumverdickungen halbirende und senkrecht auf ihnen stehende Linie nach der Aorta hin zu ziehen. Da wo dann diese Linie eine Klappe schneidet, findet sich gewöhnlich die stärkste Verdickung und war auch die Insufficienz am stärksten. Meistens wird diese Linie die rechte Klappe treffen, doch ist dies nicht nothwendigerweise der Fall, sowie es auch Vorkommen kann, dass zwei Klappen in gleicher Weise an der Insufficienz betheiligt sind. Schliesslich sei noch bemerkt, dass die Klappentaschen häufig ganz normal weit sind, andere Male aber auch etwas weiter als sie es sein sollten, jedoch sind sie nie so stark aus- 358 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Hekzklappeninsufficienz. gebuchtet, wie dies bei Sufficienz der Klappen und gleichzeitig bestehen- den bedeutenden peripheren Stromhindernissen der Fall zu sein pflegt. Ein anderes, mehr oder weniger stark ausgeprägtes, aber bei Aorteninsufficienzen jeglicher Art fast immer vorhandenes charakte- ristisches Kennzeichen derselben sind die schon mehrmals erwähnten, hauptsächlich auf dem Septum vorkommenden halbmondförmigen Ver- dickungen des Endocards. Sehr selten findet sich nur eine einzige derartige Verdickung vor, in der Regel sind es ihrer mehrere. Ich habe verschiedene Male sieben bis acht wohl ausgebildete, einander parallel verlaufende Schwielen gezählt, die manchmal vorkommenden kleineren, zwischen ihnen liegenden und sie verbindenden secundären Schwielen nicht eingerechnet. Diese stets nach oben offene Bogen finden sich meistens auf der hintern, viel seltener auf der vordem Hälfte des Septums. Sind es ihrer blos drei oder vier, so findet sich der oberste Bogen etwa 5 — -15 mm. unterhalb der Insertion der Aorten- klappen. Er ist in der Regel weniger breit und weniger stark ent- wickelt als der nächstfolgende, der seinen Sitz gewöhnlich in der Höhe des freien Randes der Mitralissegel, oder in der Höhe der Spitze des medialen Papillarmuskels hat, während sich der unterste fast immer in der Höhe des Fusses desselben Muskels befindet. Gewöhnlich greift die hintere Hälfte dieses Bogens auf den medialen Papillarmuskel über und läuft an dessen innerem Rand empor. Die Spannungsweite dieser einander stets parallel verlaufenden Bogen beträgt 10 — 30 mm. Die- selben gleichen um so mehr Halbmonden, als sie in der Mitte am breitesten sind und sich seitlich verjüngend schliesslich spitz auslaufen. Bei starker Entwickelung können diese Schwielen in der Mitte einen Höhendurchmesser von 5 mm. haben. Nicht gar so selten kommt es vor, dass sie eine Art von Tasche bilden, meistens jedoch ist dies nicht der Fall, und sie haben dann nur den Charakter einer bindegewebigen Verdickung des Endocards. In einigen Fällen fand ich von dem in der Höhe des obern Endes des medialen Papillarmuskels liegenden Bogen eine breite, aber dünne bindegewebige Brücke zu diesem Muskel hin- übergehen. Ein ebenfalls häufiges Kennzeichen der Aorteninsufficienz, das aber nicht so zweifellos ist wie die beiden ersteren, und das hauptsächlich, ebenso wie das nächstfolgende, nur bei gleichzeitigem Vorkommen beider, oder wenigstens eines derselben einen beweisenden \\ eith be- Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Hekzklappeninsufficienz. 359 kommt, findet sich an der Herzspitze, namentlich auf Seite der Anssen- wand iu Form von Atrophie und bindegewebiger Umwandlung der Trabekularmuskeln. Mitunter ist auch der mediale Papillarmuskel atrophirt und abgeplattet, während der laterale hypertrophirt ist. Endlich ist noch als letzte charakteristische Folgeveränderung der Aorteninsufficienz das Vorkommen von einem oder mehreren Binde- gewebsherden im Myocard des untern Th eiles der Aussen wand zu er- wähnen. Verschmelzen die einzelnen Herde miteinander, so kann die Bindegewebsentwickelung im Myocard eine beträchtliche flächenhafte Ausdehnung gewinnen. Da dieselbe sich immer zunächst dem Endoeard vorfindet, so entsteht auf Seite des Epicards keine Depression, wie bei der disseminirten Myocarditis so häufig der Fall ist. 2. Veränderungen bei Insufficienz der Pulmonalis. Ueber die bei der Pulmonalinsufficienz vorkommenden anatomischen Veränderungen lässt sich nur sehr wenig sagen, da dieselben nur wenig entwickelt sind. Man sollte glauben, es müssten sich hier dieselben Veränderungen rechterseits vorfinden, wie bei der Aorteninsufficienz linkerseits, dies ist aber keineswegs der Fall. Eigentlich finden sich bei ihr solche nur am freien Bande der Klappen in Form von cylin- drischer Verdickung derselben. Dieselbe verhält sich ganz ebenso wie die an den nicht endocarditisch veränderten Aortenklappen vorkommende, nur ist an den Pulmonalklappen diese Verdickung weniger stark ent- wickelt, wie an den Aortenklappen. Streifige Verdickungen des Endo- cards, oder Atrophie und bindegewebige Entartung der Wandmusku- latur, ähnlich denen des linken Ventrikels bei Aorteninsufficienz, habe ich trotz eifrigen Suchens bis jetzt noch nicht gefunden. Bei bestehender Verdickung der freien Klappenränder ist auch immer Erweiterung des 1 echten Ventrikels und namentlich des Conus arteriosus, sowie nicht selten Hypertrophie der Wandmuskulatur vorhanden. Eine besondere Erweiterung der Klappentaschen kommt auch hier nicht vor. 3. Veränderungen bei Insufficienz der Mitralis. Die bei Insufficienz der Mitralis vorkommenden anatomischen Ver- änderungen sind, abgesehen von den durch Endocarditis valvularis an den Klappensegeln und Sehnenfäden veranlassten, wie Perforation, Zer- reissung, Verdickung und Verkürzung, weder zahlreiche, noch besonders auffällige. 360 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. Dev häufigste Befund bei relativer Insuffieienz ist die Verdickung . des freien Randes der Klappensegel, namentlich des vorderen. Ge- wöhnlich erscheinen dieselben auch etwas verkürzt. Die Verdickung ist eine gleichmäfsige und meistens bis zum Schliessungsrand sich fortsetzende. Da bei den Mitralklappen die Sehnenfäden sich gewöhn- lich in ziemlich gleichmäfsiger Entfernung von einander an die Klappen- ränder ansetzen und nicht häufig einen grösseren Abschnitt derselben frei lassen, so kommt es auch nur selten vor, dass ein Theil des freien Randes nach innen und oben umgestülpt ist (siehe dagegen bei Tricus- pidalis). Am ehesten findet sich eine solche Umstülpung noch am vor- dem Klappensegel. Eine andere, bei länger bestehender Insuffieienz ziemlich häufige, aber nur wenig auffällige Folgeerscheinung findet sich am hintern Ab- schnitte der äussern Vorhofswand. Obwohl ich dieselbe längst und öfter gesehen hatte, wragte ich doch immer nicht sie als ein charakteristisches Kennzeichen der Mitralisinsufficienz zu deuten. Erst nachfolgender Fall lieferte mir den Beweis, dass sie als solche aufgefasst werden muss. Ch. Luise, 11 Jahre alt, ein von seinen Eltern verlassenes Kind, wurde am 18. Juli 1894 wegen allgemeinem Hydrops und Necrose der Vulva, sowie der ihr angrenzenden Partie der Innenfläche des linken Oberschenkels in die medicinische Klinik aufgenommen. Daselbst wurde eine hochgradige Insuffieienz der Mitralis diagnosticirt. Der anatomische Befund bestätigte den klinischen. Ausser sehr starker Stauungshyperämie und allgemeinem Hydrops fand sich nirgends etwas Besonderes, nur das Herz bot hochgradige Veränderungen dar. Da dieselben für die hier behandelte Frage von fundamentaler Bedeu- tung sind, so sei der Herzbefund nachstehend etwas' eingehender mit- getheilt. Zwischen Pericard und Epicard besteht durchweg eine so starke Verwachsung, dass beide nicht getrennt werden können und ersteres mit dem Herzen herausgenommen werden muss. Das Herz ist unge- mein gross, besonders die linke Hälfte, die abgerundete Herzspitze wird vom linken Ventrikel gebildet. Sämmtliche Herzhöhlen enthalten sehr viel Blut, vorzugsweise die linken und namentlich der linke Vorhof. Die Aortenklappen sind schlussfähig. Der rechte Vorhof ist sehr weit, das Foramen ovale ist geschlossen. Sein Endocard ist unverändert, die Muskulatur hypertrophisch. Im Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. 361 Herzohr findet sich ein es erfüllender Thrombus mit starker Rippen- bildung an seiner freien Oberfläche. Die rechte Herzkammer ist eben- falls stark erweitert. Die Pulmonal- und Tricuspidalsegel sind voll- kommen normal. Zwischen der hinteren Semilunarklappe und der Tricu- spidalinsertion besteht eine schwache Verdickung des Endocards, sonst ist das Endocard normal ; unterhalb der vorderen Semilunarklappe findet sich zwischen den Muskelbalken ein weisser Thrombus. Die Muskulatur ist durchweg verdickt: Die Pulmonalarterie hat über den freien Klappen- rändern einen Umfang von 60 mm. Dje linke Herzkammer ist sehr gross. Ihre Höhe beträgt von der Aortenklappeninsertion bis zur Herzspitze gemessen 75 mm., ihr Umfang in der Mitte 125 mm. Hier hat die Herzwand eine Dicke von 10 mm., an der Spitze von 5 mm., die Papillarmuskeln sind stark verdickt. Die Aorta und ihre Klappen sind normal, erstere hat gerade über diesen einen Umfang vpn 42 mm. Das Mitralostium ist für zwei Finger leicht, durchgängig, geschlossen ist der Spalt 40 mm. lang. Das vordere Mitral- segel ist oben bis zu 20 mm. unterhalb der Insertionslinie normal, von da aber bis zum freien Rand ist es in einer Breite von 7 mm. stark verdickt und etwas höckerig. Der freie Rand ist nach innen und oben,, d. h. nach dem Vorhofe zu, umgeschlagen. Dieser umgeschlagene Theil ist sehr beweglich. Das hintere Segel ist entschieden etwas verkürzt, verhält sich aber im Uebrigen ganz wie das vordere. Die Sehnenfäden sind stark, bis zu 2 mm. Durchmesser, verdickt, ihre Oberfläche ist etwas höckerig. Die bindegewebige Verdickung setzt sich von ihrem unteren Theile auf die Spitze der Papillarmuskeln fort. Der linke V orhof nebst dem Herzohre sind sehr stark erweitert.. Ihr spiegelndes Endocard ist beträchtlich und gleichmäfsig verdickt, mit Ausnahme einer zwischen den linken Pulmonalvenen und dem Mitralostium gelegenen, etwas ovalen, 40 mm. breiten, 35 mm. hohen, stäikei verdickten, das umgebende Endocard bis zu 4 mm. überragenden Paitie (s. Taf. I, Fig. 2). Dieselbe hat ein durchscheinendes, wie gallertiges Aussehen und eine scheinbar unregelmäfsige Oberflächen- beschaftenheit. Bei näherem Zusehen ist dies aber bezüglich letzterer nicht der Fall, sondern sie setzt sich zusammen aus zahlreichen grösseren bogenförmigen Wülsten, deren Convexität nach oben, d. h nach der Mündung der Pulmonalvenen zu, gerichtet ist. Zwischen diesen grösseren finden sich noch viele, sie verbindende kleinere Wülste. Das Ganze- 362 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. gleicht, mit Ausnahme der Beschaffenheit und Farbe, auf den ersten , Anblick ausserordentlich einem gerippten Aortenthrombus, obwohl es in Wirklichkeit nur das stark verdickte und gewulstete Endocard ist. Die Vorhofsmuskulatur ist hypertrophirt. Thromben linden sich linkerseits nirgends vor. Dieser Fall von Mitralinsufficienz ist vielleicht hinsichtlich seiner Entstehung nicht nur durch rein mechanische Momente bedingt, da die höckerigen Verdickungen an den Klappensegeln und den Sehnenfäden die Vermuthung gestatten, dieselben könnten durch eine frühere Endocar- ditis verursacht sein. Wenn dem aber auch so wäre, so ist dieser Fall nichtsdestoweniger ausserordentlich wichtig für die Erkenntniss / der bei Mitralinsufficienz sich einstellenden anatomischen Veränderungen am Herzen, da diese hier sehr ausgeprägt sind. Vor Allem finden wir, ganz wie bei der Insufficienz der arteriellen Ostien, auch die gleichmäfsige Verdickung der freien Klappenränder. Ebensolche Verdickungen finden sich an ihnen stets bei nicht durch Endocarditis valvularis bedingter Insufficienz dieser Klappen. Dieselben sind namentlich nicht selten bei älteren, mit chronischer Endarteritis, oder aneurysmatischer Erweiterung der Aorta behafteten Leuten, und wurden schon manchmal in der Litteratur unter dem Kamen , Alters- veränderung der Mitralklappen“ erwähnt. Dann finden sich an den Klappenzipfeln die bei Mitralinsufficienz .seltene Umstülpung der freien Ränder nach innen und oben zu. Endlich aber ist hier an der hinteren Vorhofswand, zwischen den Mündungen der linken Pulmonalvenen und dem Mitralostium eine um- schriebene, wulstige Verdickung des Endocards vorhanden, die den im linken Ventrikel bei Aorteniusufficienz am Septumendocard vorkommenden Verdickungen in mancher Hinsicht sehr ähnlich ist. Die im \oihofe vorhandenen Verdickungen des Endocards sind ebenfalls bogenförmig, nur haben sie, und zwar aus Gründen, von denen später die Rede sein | soll, die Concavität nach unten zu gerichtet. Solche bogenförmige ^ er- dickungen des Vorhofsendocards finden sich bei Mitralinsufficienz in deutlicherer Weise nur selten, haben ihren Sitz aber dann immer an •der gleichen Stelle wie die beschriebenen. Statt ihrer kann man häufig, ja so zu sagen bei jeder längere Zeit bestandenen Mitralinsufficienz, .■ebenda, d. h. zwischen den linken Pulmonalvenenmündungen und dem Mitralostium am Endocard ähnlich geformte, nur weniger stark ausge- Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herziclappeninsueficienz. 363 | : sprochene bogige Wellenlinien wahrnehmen, die nicht selten eine gelb- liche Farbe haben. Auf die auch in diesem Falle vorhandene bedeutende Erweiterung des linken Vorhofes und Verdickung des Endocards und Myocards seiner Wandung will ich nicht besonders hinweisen, da dies ja bekanntlich bei allen Fällen von Mitralinsufficienz vorkommt. Die Vorhofserweite- rung muss, wie wir später sehen werden, nicht als eine Folge, sondern bei nicht durch Endocarditis bedingter Insufficienz, als eine Ursache dieser aufgefasst werden. 4. Veränderungen bei Insufficienz der Tricuspidalis. Die bei Tricuspidalisinsufficienz an den Klappenzipfeln vorkommenden Veränderungen, denn nur an diesen sind solche nachweisbar, habe ich, wie bereits Eingangs erwähnt, seiner Zeit durch J. P. Sierro an 38 Fällen untersuchen und beschreiben lassen (a. a. 0.). Ich kann deshalb unter Hinweisung auf dessen Arbeit bezüglich der hier vor- kommenden Veränderungen mich kurz fassen. Die Klappenzipfel sind bei Insufficienz der Tricuspidalis in der Kegel verlängert und in ihren oberen Abschnitten seljr dünn. Ihr freier Rand dagegen ist, namentlich an den zwischen den Sehnenfäden gelegenen Partieen, in einer Breite von 10 — 15 mm. mehr oder weniger stark verdickt und hier häufig nach innen und oben umgeschlagen. An Klappen, wo dieses der Fall ist, sind dieselben gerade über der verdickten Partie noch dünner als weiter nach oben, gegen die Insertion zu. Die \ erdichte Zone hat bald eine weichere, bald eine derbere Beschaffen- heit, und zeigt ihre innere, dem Vorhof zugewandte Oberfläche nicht selten mehr oder weniger tief gehende Substanzverluste, die manchmal geradezu wie ülcerationen aussehen. Bei den von Sierro mitgetheilten 38 Fällen kamen, Fall 18 mitgezählt, solche Substanzverluste 18 Mal vor. Auch Eckehymosen werden auf der Vorhofsseite innerhalb der ver- dickten Paitieen manchmal beobachtet. Alle diese Veränderungen finden sich hauptsächlich, ja geradezu regelmäfsig am freien Rande des medialen Klappenzipfels, dann auch sehr häufig am vorderen, seltener dagegen am hinteren Zipfel. An diesem sind sie, wenn vorhanden, nicht sehr stark entwickelt, und erinnere ich mich nicht, Substanzver- luste an ihnen beobachtet zu haben. Selbstverständlich können die- selben an zwei oder drei Zipfeln gleichzeitig Vorkommen. — Die Sehnen- 3(14 Zaiin, Einige anatom. Kennzeichen ü. Herzki.appeninsufficienz. fiiden sind häutig verlängert und sehr dünn. Sodann bietet die Spitze der Papillarmuskeln nicht selten eine fibröse Beschaffenheit dar. — Das Tricuspidalostium ist immer erweitert. Ausser einer mitunter vorkommenden allgemeinen Verdickung des Vorhofendocards habe ich an diesem keine, möglicherweise durch die Insufficienz bedingte, Veränderung wahrgenommen. In blos einem Falle fand ich eine bindegewebige Umwandlung einiger Trabekularmuskeln gerade unterhalb der Mündung der unteren Hohlvene, doch will ich es dahin gestellt sein lassen, ob dieselbe eine Folge der Tricuspidal- insufficienz war. oder nicht. Der rechte Vorhof und das Herzohr sind bei allen Fällen von Tricuspidalinsufficienz immer stark erweitert und die Fossa ovalis ist mehr oder weniger tief und nach links ausgebuchtet. Besteht an ihrem vorderen Rande noch eine Communicationsöffnung zum linken Vorhofe, so ist das Endocard des Limbus fossae ovalis hier stärker ver- dickt als anderswo. Die Muskulatur ist bald deutlich verdickt, bald anscheinend verdünnt. Die mikroskopische Untersuchung der vorstehend beschriebenen Veränderungen am Herzen nach Klappeninsufficienz ergiebt für die Ver- dickung der Klappenränder (S. a. Sierro a. a. 0.), dass dieselbe nicht entzündlicher Herkunft ist, sondern durch einfache Hyperplasie bedingt wird. Die die Klappen zusammensetzenden verschiedenen Gewebs- schichten sind vollkommen gut erhalten und von einander gesondert und nur die mittlere ist an der verdickten Stelle ausserordentlich staik entwickelt und wird von derben Bindegewebsbiindeln gebildet. Eine entzündliche Zelleninfiltration fehlt in jedem Stadium der Verdickung vollständig. Dies lässt sich am besten an Schnitten von verschieden starker Randverdickung der Semilunarklappen erkennen. Da, wo an den Klappen, namentlich der Tricuspidalis, Substanzverluste vorhanden sind, kann man sich durch die mikroskopische Untersuchung überzeugen, dass dieselben ebenfalls nicht durch Entzündung hervorgerufen, sondern durch einfache Druckatrophie veranlasst wurden. — Wie die Klappen- veränderungen verhalten sich auch die umschriebenen Bindegewebsver- dickungen des linken Ventrikels und Atriums, auch sie sind rein hyper- plastischer Natur. Die an der Trabekulär- und Wandungsmuskulatur des linken Ven- trikels vorkommenden Veränderungen haben dagegen einen rein atroplu- Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. 365 sehen Charakter. Die betroffenen Muskelfasern sind verschmälert und zum Theile sehr pigmentreich. Daneben besteht mehr oder weniger starke Bindegewebsentwicklung. An Stellen, wo die Muskulatur ganz verschwunden ist, finden sich in der bindegewebigen Muskelschwiele zahlreiche Pigmentkörner eingelagert. — An den Gefässen solcher nach Muskelatrophie entstandenen Bindegewebslieerde fand ich keine nennens- werthe Veränderungen. In der Litteratur finden sich, mit Ausnahme der allgemein be- kannten, durch Endocarditis valvularis verursachten Klappenverände- rungen, nur äusserst spärliche Angaben über die anatomischen Kenn- zeichen der verschiedenen Klappeninsufficienzen. Weder die Verdickung des freien Randes, im Gegensätze zu der durch Endocarditis bedingten Verdickung des Schliessungsrandes der Klappen wurde bisher als eine Eolgeersckeinung einer Insufficienz angesehen, noch wurden die linker- seits am Endocard vorkommenden, für Insufficienz so äusserst charakte- ristischen Verdickungen, oder die bindegewebige Umwandlung der Ven- trikelmuskulatur dafür gehalten. S. Rosenstein führt zwar bei Besprechung der Aorteninsufficienz an, dass dieselbe am häufigsten bedingt wird „durch fibröse Verdickung eines oder zweier, selten aller Segel mit starker Schrumpfung des Randes, wodurch die Höhe der Klappe verkürzt wird oder der freie Rand in die Ventrikelhöhle umrollt“1), und bei der Insufficienz der Pulmonal- klappen sagt er (ebd. S. 176), dass „sowohl der endocarditische als der atkeromatöse Prozess Anlass geben für die anatomische Veränderung der Klappen, welche besonders in Schrumpfung und Verdickung des freien Randes bestehen“. Wenn nun Rosenstein mit diesen wenio- O präcisen Angaben die gleichen Veränderungen meint, wie sie oben be- schrieben wurden, so fasst er dieselben doch in ganz entgegengesetzter Weise auf, indem er sie als Ursache und nicht wie ich als Folge der Insufficienz ansieht. Die Verdickung der Mitral- und Tricuspidalränder wurde auch schon früher mehrfach erwähnt, ohne jedoch mit der Insufficienz der betreffenden Klappenapparate in Beziehung gesetzt worden zu sein und i) Einleit. z. d. Krankh. des Herzens in v. Ziems sen ’s Handb. d. spec Path u. Ther. II. Auf!., 1879, Bd. 6, S. 149. 366 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzkeappeninsufficienz. will ich als Beweis hierfür nur die Fälle 12, 14 und 15 von Seitz2) und die Fälle von Münzinger3) und Bäum ler4) anführen, die sicher hierher gehören, sowie auch Hope bereits die bindegewebige Umwand- lung der linksseitigen Herzspitzenmuskulatur gesehen und beschrieben hat (s. b. Seitz Fall 2). Letztere wurde auch von Leyden be- obachtet (Fall 2 u. 3), sowie derselbe auch bei seinem Fall 2 das Vor- handensein einer sehnigen Platte auf der Innenwand des linken Ven- trikels erwähnt. Er ist sogar der Meinnng, „dass diese sehnige Ent- artung nicht zufällige Befunde sind, sondern mit der Natur des vor- liegenden Krankheitsprozesses in Beziehung stehen“.5) Gewiss würde man beim Durchsehen der so überaus grossen Litteratur über Herz- krankheiten noch viele derartige Befunde verzeichnet finden, aber dass man jemals ein besonderes Gewicht auf sie gelegt, oder sie gar als Folgezustände längere Zeit bestandener Klappeninsufficienz aufgefasst hätte, ist mir nicht bekannt. Die oben beschriebenen Herzveränderungen müssen aber als Folge- zustände von Insufficienz aufgefasst werden und zwar aus folgenden Gründen : Dieselben finden sich immer vor, wenn zu Lebzeiten die Er- scheinungen einer Klappeninsufficienz während längerer Zeit, oder zu wiederholten Malen beobachtet wurden; die am Endocard und Myocard der linken Herzhälfte vor- kommenden Veränderungen sind sowohl bei der sogenannten absoluten, wie bei der sogenannten relativen Klappeninsufficienz immer die gleichen ; die durch Endocarditis valvularis verursachten Klapperver- dickungen beginnen stets am Schliessungsrande und nie am freien Bande der Herzklappen ; die Entstehung der beschriebenen Veränderungen lässt sich nur als Folgewirkung des rückläufigen Blntstromes erklären, eine andere Erklärung für dieselbe giebt es nicht. 2) Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1873, Bd. 11 u. 1874, Bd. 12. 3) Ebd. 1877. Bd. 19, S. 449. 4) Ebd. 1877, Bd. 19, S. 471. 5) Zeitschr. f. klin. Med. 1886, Bd. 11, S. 105. Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. 367 Die drei ersten Sätze gründen sicli auf reine Thatsachen und be- dürfen deshalb keines weiteren Beweises. Anders verhält es sich da- gegen mit dem letzten Satze, er bedarf einer eingehenderen Begründung, weil, wenn bewiesen, er schon für sich allein die Richtigkeit obiger Behauptung feststellt. Um nun aber diesen Beweis zu erbringen, müssen wir uns vergegenwärtigen, welche Vorgänge sich bei einer be- stehenden Klappeninsufficienz abspielen. Diese Vorgänge sind natürlicher Weise nicht ganz die gleichen an einem Klappenostium mit unveränderten Klappen und an einem solchen mit durch Endocarditis veränderten Klappen. Sobald an jenem durch Erweiterung desselben eine Insufticienz eintritt, wird während der Diastole der rückwärts liegenden Herzhöhle das Blut aus dem jenseits des insufficienten Klappenapparates gelegenen Gefässabschnitte in diese zurückströmen. Dieser rückläufige Strom wird nun aber nicht nur von der auf dem durch die Klappen nicht verschliessbaren Theil des Ostiums senkrecht stehenden Blutsäule gebildet, sondern es gesellen sich ihm in Folge des bestehenden Seitendruckes in schiefer Richtung von der Peripherie nach dem Centrum zu strömende Blutmassen hinzu. Diese Seitenströme werden nun aber gerade den freien Klappenrand treffen, nach dem offenen Klappenspalte hindrängen und über den freien Rand hinweg strömend nach der rückwärts gelegenen Herzhöhle abfliessen. Die hieraus sich ergebende mechanische Reizung des freien Klappen- randes muss aber, da sie sich immer und immer wiederholt, schliess- lich eine hypertrophische Verdickung desselben bewirken. An den Atrioventricularklappen, deren freie Ränder manchmal nicht straff ge- spannt sind, werden die von den Seiten herkommenden Ströme die frei beweglichen Zipfelpartieen rückwärts drängen und umstülpen können, und dass dies wirklich der Fall ist, beweisen die häufigen derartigen Befunde an den Tricuspidalklappen. Bei den durch Endocarditis ver- ursachten Insufficienzen werden an den Klappenostien wohl die gleichen Vorgänge sich abspielen, wie bei den vorerwähnten, nur können hier die etwaigen Folgewirkungen keine so augenscheinliche sein, wie dort, da die Klappen gewöhnlich schon durch den Entzündungsprozess hoch- gradig verändert sind. Steht der rückläufige Strom unter keinem sehr hohen Drucke, wie dies lechteiseits immer der Fall ist, so werden, abgesehen von den durch die vermehrte Blutmasse und Arbeitsleistung verursachte Höhlen- :368 Zahn, Einige anatom. Kennzeichen d. Herzklappeninsufficienz. •erweiterung und Wandverdickung, die durch ihn bedingten anatomischen • Veränderungen auf den Klappenapparat beschränkt bleiben, wie dies auch thatsächlich bei rechtsseitigen Klappeuinsufficienzen immer der Fall ist. Steht derselbe dagegen unter hohem Drucke, wie dies linker- seits die Kegel zu sein pflegt, und ist die Insufficienz eine einiger- mafsen bedeutendere, so werden seine Folgewirkungen nicht nur aul die Klappen beschränkt bleiben, sondern sich auch weiterhin erstrecken müssen. Dass dem aber in der That so ist, beweisen die links am Endocard und Myocard so häufig vorkommenden Gewebsveränderungen. Sehr interessant sind namentlich die an ersterem verkommenden Ver- dickungen wegen ihrer Bogenform, deren Concavität im Ventrikel nach dem Aortenostium, und im Vorhofe nach dem Mitralostium zu gerichtet ist, d. h. nach dahin, von woher der diese so äusserst charakteristischen •endocardialen Verdickungen veranlassende Strom kommt Ueberall da, wo . dieser an prallt, bilden sie sich, und weil dieses Anprallen stets in der- selben Richtungslinie geschieht, sind sie einander parallel. Da wo der axiale Theil des rückläufigen Stromes die Herzwand trifft und wo des- halb auch die stärkste Reizung des Endocards stattfindet, ist die Ver- dickung am stärksten, während sie nach den Seiten zu, entsprechend den seitlich abgehenden Nebenströmen, immer geringer wird. Die Bogenform dieser Verdickungslinien dürfte wohl zum Theile auf den beim Anprall des axialen Stromes sich bildenden Zerstreuungskegel zurückzuführen sein, möglicherweise spielt auch die Elasticität und Contractilität der Herzwand bei ihrem Zustandekommen eine Rolle. An Stellen, wo der rückläufige Strom nicht mehr weiter kann und wo er, obwohl durch vorheriges wiederholtes Anprallen bereits abgeschwächt, \ doch noch kräftig genug ist, wenn auch nur in mehr diffuser Weise, Veränderungen hervorzurufen, wie z. B. an der Herzspitze bei Aorten- insufficienz, wird er dies auch thun. Die oben beschriebene Atrophie und bindegewebige Umwandlung der Trabekulär- und W andungsmus- kulatur an der Spitze des linken Ventrikels sind derartige i olgezu- stände des hier anprallenden und aufgehaltenen rückläufigen Stromes. Die hier beschriebenen, bei längere Zeit bestandenen Ivlappen- insufficienzen am Herzen vorkommenden anatomischen A erändei ungen haben, wie es sich bei meinen Untersuchungen bald herausstellte, nicht ; blos einen Werth für das Erkennen derselben, sondern dank dieses Er- kennens auch einen nicht weniger wichtigen Werth für die Lehre von Zahn, Einige anatoji. Kennzeichen d. Herzklappeninsueficienz. 369 den sogenannten relativen Klappeninsufficienzen, d. h. derjenigen klinisch häufig beobachteten Insufficienz, für welche bei der Section keine durch Endocarditis oder Continuitätstrennung veränderte Klappen vorgefunden werden und deren Entstehungsweise bisher immer noch dunkel geblieben ist. Nur dadurch, dass es möglich ist, den anatomischen Nachweis des Vorhandenseins einer solchen Klappeninsufficienz bei scheinbar nicht oder doch nur unbedeutend veränderten Klappen zu erbringen, wird es auch möglich sein, deren Ursachen zu erkennen. Die häufigsten Ursachen längere Zeit bestehender sogenannter rela- tiver Insufficienzen sind: chronische Endarteritis deformans, aneurys- matische Erweiterung der Aorta ascendens, vesiculäres Lungenemphysem, chronische totale Synechie verursachende Pericarditis ; sodann kommt dieselbe, jedoch seltener, bei chronischer adhäsiver Pleuritis vor, und auch bei Morbus Basedowi wurde sie gefunden. Wie ersichtlich sind dies alles chronisch verlaufende Krankheiten, welche bedeutende und andauernde Kreislaufsstörungen verursachen. Die Insufficienz bei unverletztem Klappenapparate wird meistens nicht durch Erweiterung des jenseits, sondern durch Erweiterung des diesseits desselben gelegenen Gefässabschnittes bedingt. So z. B. entstehen die Insufficienzen der Aorta und Pulmonalis durch Erweite- rung der Herzkammern, und die der Mitralis und Tricuspidalis durch Erweiterung der Vorhöfe. Ich bin mir vollkommen bewusst, dass die hier behandelten Fragen durch Vorstehendes durchaus nicht erschöpft und endgültig gelöst sind. Dies zu erreichen, wird es noch vieler sorgfältiger klinischer und ana- tomischer Beobachtungen bedürfen, denn nur wenn die Klinik und pathologische Anatomie vereint solche Fragen in Angriff nehmen, wird ihie Lösung möglich sein. Vielleicht wird es solchermafsen auch ge- lingen, mit Hilfe obiger Ergebnisse manche noch strittige und dunkle Punkte auf dem Gebiet der Klappenerkrankungen des Herzens zu be- seitigen und aufzuklären. Erklärung der Abbildungen. Fig. 1. Linke Herzkammer. — y. f. Klr. verdickter freier Klappenrand. — Eschw Endocardschwielen. — Mschw. Myocardschwielen der Herzspitze. Eig. 2. Linker Vorhof. — 1. Pv. linke Pulmonalvene. — 1. Ho. linkes Herzohr. — Mo. Mitralostium. — Eschw. Endocardschwieleu. Verhandl. d. dreizehnten Congressee f. innere Medioin. XIII. VII. lieber Organtherapie bei Prostatahypertrophie. Von Dr. E. Reinert (Tübingen). Meine Herren! Angeregt durch die von Bruns, L eichte n- stern u. A. erzielten Erfolge der Schilddrüsentherapie bei Strumen kam ich gelegentlich der Vorstellung eines Ealles von Prostatahyper- trophie in meinem klinischen Ambulatorium auf den Gedanken, auch bei der letzteren Affection eine Fütterung mit thierischer Prostata zu versuchen. Es leitete mich hierbei die Erwägung, dass die Hypertrophie der Prostata in mannigfacher Beziehung, zunächst bei histologischer Be- trachtung ähnliche Verhältnisse bietet wie die der Thyreoidea, speciell in Hinsicht auf die Ausdehnung der Acini, wenn auch die Vermehrung der glatten Muskelfasern das Bild bei der Prostatahypertrophie com- plicirt. Auch schwebte mir der mehr populäre Gedanke vor, es könnten vielleicht gewisse Beziehungen bestehen zwischen der Hyper- trophie dieser beiden Organe, der einzigen secernirenden Drüsen, die idiopathisch so häufig in dieser typischen Form sich vergrössern. . Hiergegen konnte geltend gemacht werden, dass zwischen diesen beiden Organen, abgesehen natürlich von ihrer physiologischen Function, insofern ein grosser Unterschied gegeben sei, als die Thyreoidea eine Drüse ohne Ausführungsgang, die Prostata eine solche mit Ausführungs- gang sei. Die Hypertrophie der Prostata tritt aber erst in späteiem Alter, in der Regel erst jenseits der 50 er Jahre auf, zu einer Zeit, wo der Ausführungsgang in functioneller Hinsicht wohl meist keine grosse Bedeutung mehr haben wird. Eine Entscheidung in der Frage konnte naturgemäfs nur der therapeutische Versuch erbringen. Zu diesem Ende habe ich an 4 Kranken mit Prostatahypertrophie Versuche mit Fütterung thierischer Vorsteherdrüse gemacht, die aus äusserlichen Gründen nur in 2 Fallen zu einem Abschlüsse weitergeführt werden konnten. Reinert, Ueber Oroantherapie bei Prostatahypertrophie. 371 Ich wählte die Prostata vom Farren, welche ich am leichtesten mir beschaffen konnte; das Material bezog ich in der Hauptsache aus dem Stuttgarter Schlachthanse durch Vermittlung der dort angestellten Thierärzte. Ich gab anfangs V4, später 1/2 Prostata fein gewiegt auf Butterbrot und wiederholte diese Dosis 2 — 3 Mal in der Woche. Vor Beginn der Fütterung mit Prostata habe ich einen Collegen, der im Modelliren grosses Geschick besitzt, und sich vielfach in der Nachbildung gynäkologischer Touchierbefunde geübt hatte, ersucht, die Form und Grösse der Prostata, wie sie sich bei der Palpation vom Kectum darbietet, in Plastilin nachzubilden. Nach mehrwöchentlicher Behandlung mit innerlicher Verabreichung von Prostata wurde der Touchierbefund wiederum aufgenommen. Sie sehen in den herumgereichten Modellen, dass bei beiden Kranken eine wesentliche Verkleinerung des Organes eingetreten ist. Gleichzeitig war auch eine Besserung des Allgemeinbefindens und der subjectiven Be- schwerden zu constatiren, besonders eine Verminderung des Urinzwanges, welcher bei dem einen Kranken anfangs 18—20 Mal, bei dem anderen 14—16 Mal täglich zum Uriniren genöthigt hatte. Nach 6 wöchent- licher Behandlung stellte sich der Urindrang nur noch 10— 12 Mal ein. Während der Zeit der Fütterung mit Prostata habe ich keine un- günstigen Nebenerscheinungen beobachtet, speciell blieb der Urin frei von Zucker und Eiweiss. Die Anzahl der Versuche ist zu gering, als dass ich es für rathsam halten würde, weitere Schlüsse daraus zu ziehen. Jeden- falls wiul dei Veilauf in diesen Fällen zu weiteren Versuchen anzuregen geeignet sein, umsomehr, als unsere bisherige Therapie bei Prostata- hypertrophie sehr wenig ausrichtete, so dass man in letzter Zeit sich entschloss, zur Verkleinerung des Organes sogar die doppelseitige Oastration auszuführen. Ich möchte noch bemerken, dass ich E. Merck in Darmstadt auf- gefÄ-dert habe, zur Erleichterung solcher Versuche die Darstellung eines Dauerpräparates aus Prostata in analoger Weise wie bei der Thyreoidea in Angriff zu nehmen. Es ist dies bei der Prostata um so wichtiger, als es auf dem Lande und in kleineren Städten vielfach nicht möglich ist, frisches Material von erwachsenen männlichen Thieren in genüo-en- der Menge zu bekommen. 24* Demonstration Ton Entfieberungscurven bei chroniscb- iieberhafter Lungentuberkulose. Yon Dr. Turban (Davos-Platz). Meine Herren! Es ist im Allgemeinen eine seltene Erscheinung, } dass das Fieber bei Lungentuberkulose, wenn es schon 4—6 Monate j und länger ununterbrochen gewährt hat, noch ganz und dauernd zum Verschwinden kommt. Soviel mir bekannt, sind klinische Beobach- tungen und genaue Kegistrirungen der vollständigen und dauernden Ent- ; fiberung solcher Fälle nirgends veröffentlicht worden, und es wird von manchen Aerzten die Möglichkeit solcher Entfieberung bezweifelt. In j den Lungenheilanstalten sehen wir aber doch, dass bei einer nicht un- beträchtlichen Zahl der mit Fieber eintretenden Kranken, auch wenn das Fieber vorher schon längere Zeit gedauert hat, die Temperatui in den ersten Wochen nach dem Eintritte normal wird und dann auch normal bleibt. Geht das Fieber in den ersten Wochen in der Anstalt nicht weg, dann ist die Prognose fast immer schlecht. Der Fall nimmt dann unter fortdauerndem Fieber einen floriden Verlauf, oder aber die1 Temperatur gebt herab, vielleicht fast bis zur Norm, das Allgemein- befinden hebt sich, die physikalischen Erscheinungen lassen eine Weile einen Stillstand erhoffen, aber schliesslich flackert das Fieber wieder auf, und der Kranke geht doch zu Grunde. ' In einigen ganz seltenen Fällen — und nur diese will ich heute demonstriren — in welchen auch in der Anstalt bei rationellster Be-1 h an diu n g das Fieber noch viele Monate fortbesteht, kommt es endlich doch zur völligen Entfieberung. *) Diese Fälle machen anfangs durchaus i) Ob in diesen aussschliesslich in meiner Anstalt in Davos-Platz beobachtet« Fällen ein Einfluss des Höhenklimas und der besonderen Behandlungsmethode nn Spiele war, kann hier nicht erörtert werden. Turban, Demonstration von Entfieberungscurven. 373 den Eindruck der Bösartigkeit; es spielen sich vor unseren Augeu stürmische Zerfalls-Erscheinungen ab; es zeigen sich unter neuem An- steigen der Temperatur neue Heerde, neue pneumonische Vorgänge, und schliesslich klingt das Fieber in einer ungeheuer protrahirten Lysis, zuweilen mit den sich mehr und mehr verflachenden Bogenlinien einer heilenden septischen Phlebitis, dennoch ganz aus, es kommt noch zu völligem Stillstände des Prozesses, ja, einige dieser Kranken dürfen sich sogar als geheilt — natürlich nur im praktischen Sinne — betrachten und können ihren Beruf wieder aufnehmen. Ich habe mir erlaubt, m. H., Ihnen im Nebenraume die Entfiebe- rungscurven von 12 solchen Fällen aufzuhängen. Es handelt sich um hereditär belastete und unbelastete Kranke, und meist um schwere Lungenbefunde, in der Hälfte der Fälle um Complication mit Kehl- kopftuberkulose. Die kürzeste Dauer des in der Anstalt beobachteten Fiebers betrug 4 Monate, die längste 20 Monate. Die Messungen wurden während der ganzen Beobachtungszeit von 8 Uhr Morgens bis 10 Abends zweistündlich im Munde vorgenommen; nach eingetretener Entfieberung wurde noch mehrere Monate ebenso genau controlirt. Sie sehen auf diesen Curven theils gewisse Typen, theils ganz un- regelmäfsige Formen von Fieber, denen bestimmte bakteriologische Be- funde entsprechen. Tuberkelbacillen wurden in allen Fällen gefunden; bei einer gleichmäfsigen, über viele Monate sich hinziehenden Lysis waren sie mit Pneumokokken, bei den schon erwähnten, an Phlebitis erinnernden Bogen mit Streptokokken , bei plötzlichen Temperatur- sprüngen mit Influenzabacillen zusammen vorhanden. Combinirten sich mehrere der genannten Mikroorganismen, dann entstand ein ganz un- regelmäfsiges Bild. Leicht zu unterscheiden von diesen Fällen von Mischinfection ist das rein tuberkulöse Fieber, welches sich durch ge- ringe Höhe, aber verhältnissmäfsig hohe Morgentemperaturen, zuweilen geradezu durch Typus inversus auszeichnet. Aon den 12 Patienten ist nur einer, nachdem die Temperatur ein Jahr lang normal geblieben war, an einer Hämoptoe zu Grunde ge- gangen ; bei einem zweiten ist das Fieber wiedergekehrt, die anderen 10 fühlen sich vollständig wohl und sind zum Theile nun seit Jahren fieberfrei. IX. Ueber das Verb alten der elastischen Fasern in tuberku- lösen Lungenherden. Yon Privatdocent Dr. Hans Schmaus (München). Mit 16 Textabbildungen. Die Frage nach der genaueren Begrenzung des Begriffs Lungen- tuberkel, namentlich auch gegenüber den miliaren Producten einer käsigen Pneumonie wurde bekanntlich seit langer Zeit eröiteit, und in der verschiedensten Weise beantwortet. In dieser Frage spielt auch das Verhalten des elastischen G-erüstes innerhalb der betreffenden Herde eine wichtige Rolle ; lautet doch nach ziemlich allgemeinei An- nahme die Regel : ist in einem tuberculösen, käsigen Herde die alveoläre Structur — die eben an den elastischen Fasern erkennbar ist — in ihrer Configuration erhalten, so handelt es sich um käsige Pneu- monie; ist dagegen die alveoläre Structur nicht mehr eikennbar, sind die elastischen Fasern nicht mehr erhalten oder auseinander gedrängt und auf die Seite gedrückt, so liegt ein Tuberkel, d. h. eine umschriebene reine Neubildung vor. Zweck dieses Vortrages ist es, die Resultate darzulegen, welche sich dem Verfasser bei Untersuchung dieser Verhältnisse mit der Unna’schen , von Zenthöfer modificirten Orceinfärbung1) des elastischen Gerüstes ergeben haben. Dabei werden natürlich auch die übrigen Verhältnisse, welche für die Begriffbestimmung des Lungen- tuberkels von Belang sind, genauer in Betracht zu ziehen sein; da i) Zenthöfer: Monatshefte für praktische Dermatologie und Syphilis. Er- gänzungshand I. 1892, S. 7. Schmaus, Uebek das Verhalten der elastischen Fasern etc. 375 indess kurz vor Abschluss dieser Untersuchung die Arbeit von Falk über exsudative Vorgänge in Tuberkeln erschien, mit deren Resultaten ich vollkommen übereinstimme, so kann ich mich in dieser Beziehung kürzer fassen. Die Anwendung der Orc ei nfärbung1) ergibt, wie ich glaube, in mancher Beziehung aufklärende, z. T. aber von den bisherigen Annahmen Fig. l. Fig. Submiliarer verkäsender Herd, mit radiär gestellten Kernen am Bande. Man sieht an mehreren Stellen des Bandes kuppenförmige Vorragungen in die anliegenden Alveolen. Im Inneren des Herdes die alveoläre Structur an den elastischen Fasern vollkommen erkennbar. (Akute Miliartuberkulose.) Schnittdicke 15 u Zwei Herde, je einem Infundibulum entsprechend; in der Wand der letzteren erhaltene elastische Fasern, theils quer, theils längs getroffen. Das Lumen mit käsiger Masse erfüllt, am Bande des Herdes Granulations wucher un» mit Biesenzellen. (Akute Miliartuberkulose.) 15 n ^y-^- abweichende Resultate. Sie zeigt nämlich das elastische Gerüst der Lunge in einer grossen Anzahl von zelligen oder käsigen Herden der- selben deutlich erhalten, in welchen bei anderen Färbungsmethoden T Für Uebersichtsbilder ist es gut, dicke Schnitte (15—25 (,) zu machen, weil man sonst nur kurze Abschnitte der elastischen Fasern zu Gesicht bekommt;’ indess wurden von den gleichen Stellen, respective mit den anderen Schnitten abwechselnd auch dünne Schnitte (3—7 «) angefertigt. An letzteren habe ich die verschiedenen in Betracht kommenden Elemente durch folgende Farbencombination 376 Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc, keine Spur einer alveolären Structur mehr erkennbar ist. Das ist nun • an sich nichts Neues; denn auch mit Kalilauge kann man ja in vielen Fällen noch das elastische Gerüst in regelmässiger Anordnung nach- weisen in Herden, welche zuerst als miliare Tuberkel imponirt hatten. Was meiner Meinung nach der Orceinfärbuug ihren hohen Werth für diese Fragen verleiht, das ist die Möglichkeit, an dünnen Schnitten gut conservirter Präparate mit gleichzeitiger Darstellung der Kerne und des Fibrines, endlich an Schnittserien die einschlägigen V erhält- nisse zu verfolgen. Was nun diese combinirten Behandlungen der Schnitte ergeben haben, ist im Wesentlichen das Folgende : Auch in Fällen von typischer haematogener Miliartuberkulose zeigen die meisten Herde noch ziemlich reichliche elastische Fasern und zwar in einer Anordnung, welche ziemlich die normale Structur eines kleinen Lungen- abschnittes wiedergibt. In einem Falle sogenannter partieller disse- minirter Tuberkulose, (ausgehend von käsigen Bronchialdrüsen bei einem Kinde) fehlten auffallender Weise die elastischen Fasern voll- kommen. In andern Fällen aber, wo es sich bei den einzelnen Heiden ebenfalls grösstentheils um typische, häufig riesenzelleü-haltige, von der Umgebung sich scharf absetzende oder von einem bronchopneumonischen Hofe umgebende Knötchen handelte, war das erhaltene elastische Gerüst nicht etwa auf den genannten Hof beschränkt, sondern auch im Innern des Herdes nachweisbar. Theils zeigte sich hier eine typische alveoläre Structur mit netzartiger Anordnung der elastischen Elemente, der Schnitt entsprach also der, mit den alveolären Ausbuchtungen \ei- sehenen Wand eines Inf undibul ums, und zwar in der Flächenansicht, so dass nicht das Lumen des Infundibulums, sondern dessen seitliche Ausbuchtungen an der Alveolen durchschnitten waren. (Fig. 1.) Oder es zeigte sich zwar im Gentrum des Herdes eine, von elastischen Fasern freie Stelle, aber vom Rand her drangen mit solchen versehene Septen • dargestellt. Nach Fixirung* in Alkohol oder Sublimat Schnittfärbung mit Borax - carmin, kurzes Ausziehen in salzsaurem Alkohol, dann Or ceinfärbung nach Zenthöfer; dann die Weigert’sche Fibrinfärbung, und — zwischen Anilinöl-Xvlol und reinem Xylol — kurze Färbung mit in Nelkenöl gelöstem (alkoholloshckemj I Eos in. Man erhält dann die Kerne dunkelbraunroth, Zellleiber und Zwischensub* stanz rosaroth, Fibrin blau, elastische Fasern braun (das Kerncliromatin zum Thei | auch noch blau.) Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc, 377 gegen das mittlere freie Feld zu vor (Fig. 2.4), während nach aussen vom Herde dieselben mehrfach durch Bogen mit einander verbunden waren. Es war also hier das Bild eines im centralen Lumen ge- troffenen Infundibulums oder Alveolar gang es gegeben. Die einstrahlenden Septa entsprachen den Alveolarscheidewänden, die nach aussen liegenden elastischen Begrenzungen den Wänden des Infundi- bulums. Wie die Abbildungen zeigen, fallen dabei oft gerade am Lumen des Infundibulums stärkere Bündel elastischer Fasern auf, welche theils in Längs- beziehungsweise Schiefschnitten, theils quergetroffen erscheinen. Ein Vergleich mit analogen Stellen aus normalen Lungen (Fig. 15, 16) lehrt, dass man es hier mit Kanten von Alveolarscheidewänden zu thun hat, die ziemlich weit in das gemeinsame Lumen vorragen. Diese Kanten zeigen ja auch die stärkere Anhäufung elastischer Elemente Fig. 3. Fig. 4. Fig. 3. Herd an einem Bronchiolns respiratorius, nach aussen Alveolen, mit Zell- wucherung und Riesenzellen, im Lumen kcäsige Massen. (Akute Miliar- tuberkulose.) 15 [i ©• Fig. 4. Herd, einem Infundibulargange entsprechend, im Ganzen ähnlich wie Fig. 2. Am Rande Radiärstellung der Kerne angedeutet. (Chron. tuberk. Broncho- pneumonie.) 15 u ( _ und mehrfach kann man an solchen auch sehen, wie die elastischen Fasern umbiegen. Natürlich finden sich hierbei neben typischen, regelmässigen Längs- und Querschnitten auch vielfach schwer zu deutende Schief- schnitte, endlich auch Uebergänge zu Wandschnitten durch das In- fundibulum, lespective dessen Ausbuchtungen mit netzförmiger alveolärer- Structur. Da endlich, wo im käsigen Centrum gar keine elastischen Fasern erkennbar waren, war das erstere häufig so klein, dass es seinem. .378 Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc Volumen nach vollkommen innerhalb des Infundibularlumens liegen konnte, also eine Zerstörung oder Verdrängung elastischer Fasern auch hier noch nicht nothwendig angenommeu werden musste. Einen posi- tiven Beweis dafür, dass es sich in letzeren Fällen wirklich um ein Infundibularlumen und nicht um Fehlen der elastischen Fasern an einem ■circumscripten Punkte handelt, sehe ich darin, dass vielfach die elastischen, •einstrahlenden Septa an ihrem inneren Ende die schon erwähnte An- häufung und Umbiegung, respective stärkere Durchflechtung der elastischen Fasern erkennen lassen, entsprechend der Anhäufung der elastischen Fasern an den Mündungsstellen der Alveoli in das Infundibulum. .(Vgl. Krause, Handb. d. Anat. allg. Theil, p. 200). Fig. 5. Fig. 6. Fig. 5 und 6. Herd mit einem Bronchiolus im Querschnitte; Fig. 5 hei diffuser gallertiger Hepatisation ; Fig. 6 bei chron. tuberkulöser Bronchopneumonie. Häufig zeigt sich nur die eine Seite eines Infundibulums ver- ändert. die gegenüber liegende Wand desselben aber frei, manchmal so, dass eine Verdickung in das Infundibularlumen hineinragt, und gegen die andere Wand einen Spalt frei lässt. Wo die Käseheide noch :sehr klein sind, betreffen dieselben öfters nur das Gebiet von 2—3 Al- veolen, und es zeigt sich dann nur eine, nach beiden Alveolen halb- kugelig vorspringende Verdickung und käsige Auftreibung des Alieolai oder Infundibularseptums, (Fig. 9), die von elastischen Fasern duich- ■zogen ist. Vielfach wird angegeben, dass die Miliartuberkel der Lunge sich -vorzugsweise int er alveolär, den Formen der Parenchymes sich Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. 379 anpassend, entwickeln, und dass von den umschriebenen Knötchen aus unregelmässige, fussförmige Fortsätze nach der Peripherie ausstrahlen. Kim lässt sich aber auch in den, bei gewöhnlichen Tinctionsmethoden als verdickte, interalveoläre und interinfundibuläre Leisten erscheinen- den Zellansammlungen durch Darstellung der elastischen Fasern häufig ein alveolärer Bau nachweisen, und die unregelmässigen, zackigen Ge- bilde, die jenen Leisten zu entsprechen scheinen, zeigen sich vielfach als ausgefüllte Alveolen. Wieder andere Herde zeigen entweder ringförmig oder oval, oder in Form annähernd paralleler Linien continuivlich verlaufende, elastische Fasern und dichtere Bündel von solchen (Fig. 3. 5. 6). Sie können nur als Bestandtheile von Br onchiolus wänden gedeutet werden, bei denen das Lumen durch Käsemassen verschlossen ist. Fig. 7. Knotiger Herd in der Wand eines Bronchiolus. Elastische Fasern aus- einandergedrängt. W. gr. T. zerstört. (Akute Miliartuberkulose.) 20 u © Fig. 8. Wenig abgegrenzter, in theilweiser Verkäsung begriffener Herd; elastisches Gerüst grösstentheils erhalten. (Submiliarer Herd bei gallertiger Hepati- sation. Schnittdicke 5 «.) Oefters sieht man au solchen Gebilden auch seitliche Ausbuchtungen, Alveolen, welche an ihrer elastischen Begrenzung noch erkennbar sind ; der K äseknoten entspricht also einem Bronchiolus respiratorius. An den grösseren von diesen erkennt man meist noch die complicirtere Structur des elastischen Gerüstes der Bronchialwand, eine innere Lage 380 Schmaus, TJeber das Verhalten der elastischen Fasern etc. mit circularen und Längsfasern, und eine äussere, dickere Lage. Auch an diesen Herden finden sich sehr verschiedenartige Bilder, indem der Käseherd bald annähernd circular um das Lumen liegt, bald an einer Wand desselben einen Vorsprung bildet, oft so, dass er von einer Seite her in das Lumen hineinragt. Vielfach zeigen sich auch im Be- reiche des Herdes die elastischen AVandbestandtheile aufgefasert, oder mehr oder minder zerstört, ein Verhältniss, worauf wir unten noch zurückkommen müssen. — Gegen den Nachweis einer alveolären Structur in Lungentuberkeln wird gewöhnlich eingewendet, dass es sich da, wo an circumscripten Knoten eine solche gefunden wird, um Rand schnitte durch das Knötchen handle, welche nur einen, dasselbe umgebenden pneumo- nischen Hof getroffen hätten. Ich glaube, dass dieser Einwurf in seiner Bedeutung hinlänglich widerlegt wird dadurch, dass auch bei acuter Miliartuberculose an den meisten Herden das elastische Gerüst mehr oder minder erhalten ist, dass, wie oben erwähnt, die von elastischen Elementen freien Knötchentheile vielfach nachweislich dem Infundibular- resp. Alveolargang -Lumen entsprechen und dass letzteres Verhältniss in Serienschnitten nach allen Seiteu bestätigt werden kann. Endlich hoffe ich, unten nachzuweisen, dass vielen jener Knötchen mit tlieil- weise erhaltenem Gerüste der Hauptsache nach W ucherungserschei-, nun gen (nicht Pneumonien sensu stricto) zu Grunde liegen. Ganz ähnliche Bilder ergeben auch Schnitte durch frisch ergriffene Lungenpartieen bei chronischer Tuberkulose, und zwar in allen kleineren käsigen Herden. Auch die sich makroskopisch als käsige Bronchitis respective Bronchiolitis darstellenden F ormen mit gruppenförmig angeordneten und mit Lumen versehenen Käseherden zeigen sehr schön das elastische Gerüst. Besonders aber treten läng- liche, runde oder sehr häufig auch kleeblattförmige Käseherde hervor, welche man gewöhnlich als Alveolargänge und Bronchiolen auffasst, aber vielfach eigentlich nur nach ihrer äussern Form als solche ver- muthet. Denn, sowie sie etwa im Querschnitte getroffen sind, gleichen sie vollkommen echten Tuberkeln, und andererseits könen auch duich Confluiren nahe zusammen liegender Tuberkel solche Kleeblatt-föimige Figuren hervorgerufen werden. Erst die Elastinfärbung zeigt in ihnen die oben erwähnte Structur, und lässt sie wirklich als Alveolar- gänge, Infun dibul a oder Bronchiolen erkennen. Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. 381 Mit dem Vorstehenden möchte ich nicht gesagt haben, dass in den Herden bei haematogener Miliartuberkulose das elastische Gerüst durchweg eben so gut erhalten sei, als in den typischen käsig -pneu- monischen Herden, sondern nur dass in den meisten Herden der ersteren jenes Gerüst noch soweit vorhanden ist, dass man den alveolären Bau des in ihnen erhaltenen Lungenabschnittes vielfach noch gut erkennen kann, und dass neben Tuberkeln (d. h. den Herden bei haematogener Miliartuberkulose) ohne elastische Fasern auch solche häufig Vorkommen, welche das elastische Gerüst ebenso vollkommen erhalten zeigen wie die sogenannten pneumonischen Herde, dass also in dieser Beziehung ein principieller Unterschied nicht zu constatiren ist. Mit Berücksichtigung des alveolären Baues müssten wir die meisten Lungenherde — es sind hier, wie in der ganzen vorliegenden Untersuchungsreihe, natürlich nur die sogen. Pulmonaltuberkel gemeint und die interstitiellen Tuberkel ausgeschlossen — als Laeunec’sche Tuberkel -granulome bezeichnen, wie sie Rindfleisch in seiner pathologischen Gewebelehre abbildet. Auch in anderer Beziehung wurde die strenge Unterscheidung des Tuberkels von den Producten exsudativer Pneumonie erschüttert, nach- dem von Ortner und erst vor kurzem wieder von Falk1) (unter Lübars ch’s Leitung) der Nachweis geführt wurde, dass auch in typischen Tuberkeln nicht selten Fibrin in mehr oder minder grosser Menge nachweisbar sei, ein Befund, den ich vielfach bestätigen konnte. Es ist also eine Combination von productiven und exsuda- tiven Vorgängen auch innerhalb circumscripter Knötchen vorhanden. M ir haben nun die Aufgabe zu sehen, wie die Vorgänge der Zell- wucherung und Exsudation sich in Lungenherden tuberculösen Ursprunges mit Rücksicht auf den durch die elastischen Fasern gegebenen alveo- lären Aufbau jener Abschnitte verhalten. Wir ziehen hierzu die ver- schiedenen, etwa bis miliaren verkäsenden Herde in Betracht, die bei acuter haematogener Tuberculose und an frischen Eruptionsstellen -chronischer Lungentuberkulose auftreten, zunächst ohne Rücksicht auf die Frage, ob wir dieselben als miliare käsigePneumonieen oder als Tuberkel im Sinne Orth’s zu betrachten haben. Falk, über die exsudativen V orgiinge bei der Tuberkelbildung. V i r c h o w s Archiv, Band 139, Seite 319. 382 Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. Vielfach sehen wir innerhalb des käsigen Centrums solcher Herde noch reichlich Fibrin in Form kürzerer oder längerer Fäden, zum Theile scholligen Massen anliegend, vielfach in schöner netzartiger An- ordnung, Es scheint demnach — eine Beobachtung, die schon Ortner ') gemacht hat — gerade das Fibrin sich innerhalb käsiger Herde relativ sehr lange zu erhalten. Neben Fibrin oder ohne solches finden wir in den käsigen Centren die bekannten körnigen, scholligen, theilweise homogenen Partikel, darunter auch ziemlich oft noch gut erkennbare, kernlos gewordene Kiesenzellen und unregelmässige ChromatinpartikeL Fig. 9. Fig. 9. Sehr kleiner Wuchei'ungsherd, welcher sich von einer Alveolarwand aus namentlich nach 2 Seiten, intraalveolär ausbreitet. Radiärstellung der Kerne am Rand. (Akute Miliartuberkulose.) 20 u fyj. An manchen der kleineren, central mehr oder weniger verkästen Knoten fällt am Rande eine eigenthüraliche radiäre Stellung der Kerne auf, (Fig. 1. 4. 9.) die dem Herde den Eindruck des Abgeschlossenseins von der Umgebung und einer gewissen Selbstständigkeit verleiht; die Orceinfärbung zeigt in dem Herde je nach seiner Grösse eine oder mehrere Alveolarwände, und von diesen aus sieht man die Zellen häufig nach den Seiten in die Alveolarlumina hineinragen, häufig ohne die gegen- über liegende Alveolarwand zu berühren , (Fig. 1) ; oder es zeigt sich eine Broncbialwand, von der ebenfalls eine, z. Th. oft veikäste Zellenhäufung in’s Lumen vorragt. Es kommen auch ganze kleine, in ähnlicher Weise gewissermassen abgeschlosse rundliche Herde vor, welche ohne alle Rücksicht auf den alveolären Bau entstanden sind, d. h. nicht wie Pneumonieen die Lumina einer Alveolen Gruppe ganz oder doch in unregelmässiger Weise erfüllen, sondern von einem Centrum i) Ortner, Die Lungentuberkulose als Mischinfection, Wien 1892. Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. 383 aus in die anliegenden Alveolen hineinragen, ohne dieselben ganz zu erfüllen, und gegen die aussen liegenden Alveolarwände sich häufig durch einen leeren Spalt absetzen. (Fig. 9.) In anderen Fällen, wo jene radiäre Anordnung der Kerne am Rande fehlt, ist das Knötchen dadurch gegen die Umgebung abgegrenzt, dass die Randtheile eine mehr oder minder ausgesprochene circulare- Anordnung der Kerne aufweisen. Häufig treten auch faserige Züge auf, die auf eine fibröse Umwandlung des Herdes, wenigstens an seinen Randpartieen, hindeuten und ihn noch schärfer von der Umgebung ab- schliessen. Schon diese Tendenz vieler Knötchen, sich abzugrenzen, weist darauf hin, dass es sich bei ihnen nicht um exsudative Vorgänge- allein, sondern auch um Proliferationserscheinungen handelt. Einen positiven Beweis dafür finde ich in der Beschaffenheit der Mehrzahl der in ihnen enthaltenen Zellen und der Zwischensubstanz. Freilich ist an Herden, wo die Zellen ganz dicht zusammenliegen , ausser letzteren nicht viel zu erkennen, bei solchen aber, welche etwas lockerer gebaut sind, findet man an dünnen Schnitten, dass viele der länglichen oder spindeiigen Zellen, insbesondere auch die Riesenzellen sehr häufig* Ausläufer haben, die sich nicht selten verzweigen, und deren Fort- setzungen als Reticulumfasern zwischen den anderen Zellen hinziehen, ein Verhalten, wie wir es auch in Tuberkeln andererOrgane finden (Fig. 10, 1 1)1) Wenn man auch zugibt, dass ein Theil des Reticulums den Eindruck eines arteficielleu G-erinnsels macht, so bleibt doch in den meisten Tuberkeln, wenn man nur dünn genug schneidet, eine Anzahl scharf begrenzter, nicht gerinnselartig aussehender und mit den Zellen zu- sammenhängender Fasern übrig, die man wohl als echtes, oft freilich ziemlich spärliches Reticulum ansprechen muss. Ich meine nun, dass wir aus dem Vorhandensein jener Zellausläufer und ihrem Ver- hältnisse zum Reticulum in Verbindung mit der Zellform und der Neigung des ganzen Herdes, sich abzugrenzen und Bindegewebe zu bilden, darauf scbliessen dürfen, dass es sich hier um eine z eilige, und zwar bindegewebige Wucherung handelt. Als Ausgangs- punkt für dieselbe können wir wohl nur die bindegewebigen Elemente 9 V ergl. Schmaus und Elschinski, Ueber den Verlauf der Impftuberkulose bei Einwirkung von Alkalialbum in at. Virchow’s Arch. 136, p. 269. 384 Schmaus, Uerer das Verhalten der elastischen Fasern etc. Fig. I 10 Aus den äusseren Partieen eines submiliaren Herdes bei akuter Miliar- tuberkulose. Man erkennt die Alveolar-Scheidewände noch an den elastischen Faserbündeln. Die int ra alveoläre Zell Wucherung zeigt zahlreiche, verzweigte und verästelte Zellen, mit längeren Ausläufern, die einen reticulären Bau herstellen. Dazwischen an mehreren Stellen (links unten und rechts) Fibrin. Homog. Immers. %. Schnittdicke 3 u. Fio-. 11. Aehnliches Granulationsgewebe von den äusseren Partieen eines broncho- pneumonischen Herdes in dessen Centrum starke Fibrinexsudation vor- * _■ # //■'II T ~ 4- ™ Vw » v lr i -i 1 r* o n ^ Sr* handen war. Homog. Immers. dicke 3 1/ 12- (Chron. Lungentuberkulose.) Schnitt- der Alveolar- und Infundibularwände, namentlich auch die Endothelien der Blut- und Lymph-Capillaren daselbst annehmen. Das Parenchym unmittelbar um die Herde zeigt ein sehr verschiedenes Verhalten. Sehr häutig findet sich eine H epatisation desselben, indem die Alveolen mit fibrinösem oder mehr zelligem Exsudate erfüllt sind. In letzterem treten dann vorwiegend die fragmentirten Kerne der Leucocyten oder die einkernigen, seltener zwei bis mebr- Fig. 10. Fig. ll. Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern btc. 385 kernigen Formen abgeschnppter Alveolarepithelien hervor. Letztere zeigen sehr häufig im Zelleib einen ausgesprochen grobwabigen Bau, was wohl auf die zahlreichen, durch die Behandlung des Präparates ausgezogenen, eingelagert gewesenen Fettpartikel zu beziehen ist. Ihre Kerne sind fast immer leicht zu erkennen, meistens hell und bläschen- förmig. Bei Anwesenheit fibrinösen Exsudates fand ich namentlich in einem Falle in sehr schöner Ausbildung die kürzlich von Hauser1) beschriebenen kurzstäbchen-artigen und körnigen Fibrinfigur en, die sich namentlich an Alveolarepithelien abscheiden. Es ist wohl kein Zweifel, dass wir es in solchen Fällen vorzugsweise mit pneumonischen, exsudativen, respective vorzugsweise mit Epithelwucherung und Abschuppung einhergehenden Vorgängen zu thun haben. Doch ist aus solchen Bildern noch nicht zu entscheiden, ob der pneumonische Hof nur eine auf die Entwicklung des central gelegenen Herdes folgende, gleichsam re active oder vielleicht, wie Ort n er will, accidentelle Erscheinung ist, oder ob der Hof den in Ausbreitung begriffenen peri- pheren Theilen des Herdes selbst entspricht, mit anderen Worten einen directen Effect der Wirkung des tuberkulösen Virus darstellt. In dieser Beziehung ist es nun bemerkenswerth, dass in den genannten exsudativ-pneumonischen Höfen auch noch andere Prozesse zu erkennen sind. Ich meine die schon mehrfach constatirte z eilige V erdickung der Alveolarsepta, auf welche auch Rindfleisch2) hinweist, ln den Auftreibungen der alveolären Septa lassen sich gleichfalls die oben erwähnten Kennzeichen des granulirenden Gewebes, manchmal auch verästelte Riesen zellen erkennen. Ich glaube demnach, behaupten zu dürfen, dass iu vielen dieser pneumonischöu Höfe auch interstitielle Wucherungserscheinungen nach- zuweisen sind. Viele andere, von einem Hof ausgefüllter Alveolen umgebene Käse- herde, und zwar solche, die im Innern Fibrin erkennen lassen, wie andere, wo Fibrin fehlt, zeigen schon bei schwacher Vergrösserung ein etwas abweichendes Bild. Es sind auch bei ihnen die vom Herde nach aussen ziehenden Alveolarsepta zellig verdickt, aber die Ausfüllungs- masse der Aveolenlumina ist ganz oder theilweise eine andere; • J) Z i e g 1 e r ’s Beitr. Bd. XV, S. 527. 2) Rindfleisch, Patholog. Gewebelehre, S. 450 (1886). Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 25 386 Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. sie besteht, um es kurz zu sagen, aus Granulationsgewebe, welches in Form von Pfropfen vom Herde aus in radiärer Richtung ' weiter vordringt, so dass dieselben häufig die dem Herde zunächst liegende, also innerste Alveolenreihe durchbrechen und nun kuppen- förmig in eine zweite, respective dritte Reihe von Alveolen hineinragen. Manchmal stehen sie mit den Seitenwänden der durchbrochenen Alveolen, wenigstens mit denen der äusseren Reihe, gar nicht oder nur locker in Verbindung. Die elastischen Elemente der Alveolarsepta bleiben dabei lange Zeit intac.t: es findet ein Vordringen der Wucherung ohne Rücksicht auf den alveolären Bau statt, denselben durchbrechend, aber nicht erheblich störend. Wir sehen auch hier mit Ausläufer versehene Granulationszellen, Reticulum, verästelte Riesenzellen, nicht selten auch eine zum Centrum des ganzen Herdes radiäre Zellanordnung, welche einen gewissen Abschluss gegen die normale oder pneumonisch ver- änderte Umgebung hersteilen zu wollen scheint. Oefters ist sogar eine förmliche stufenartige Anordnung jener vordringenden Massen erkennbar, indem die radiäre Stellung der Kerne in annähernd con- centrischen Zonen besonders hervortritt, und so den Eindruck eines schubweisen Vordringens der Wucherung hervorruft. In den aussen derselben anliegenden Alveolen finden sich sehr regelmässig die oben erwähnten zeilig-fibrinösen Ausscheidungen. An der Grenze zwischen Wucherungs- und Exsudationserscheinungen finden sich auch häufig beide Vorgänge neben einander, es liegt Exsudat oder abgeschupptes Alveo- larepithel nicht nur in den von bindegewebigen Pröpfen freien Spalten der Alveolen, sondern man findet Fibrin auch innerhalb der Pfropfe selbst zwischen den Granulationszellen und Riesenzellen, so dass also im engsten Sinne des Wortes gemischte Prozesse (productiv-desquama- tiv-exsudative) auftreten; öfters findet man an den Wänden der von Grauulationspfröpfen nur zum Theile erfüllten Alveolen einen dichten Belag von epithelialen Zellen. ln diesen Fällen sind die entzündlichen Vorgänge in der Regel ziemlich leicht, wenigstens annähernd, von dem eigentlichen Herde ab- zugrenzen. Schwieriger oder unmöglich kann eine Untei Scheidung zwischen beiden Zonen werden, wenn auch der Heid selbst dei Haupt- sache nach exsudative Prozesse aufweist, wie es bei chronischer Lungentuberkulose, häufig aber auch bei acuter Miliartuber- kulose vorkommt. Aber selbst im ersteren Falle, wenn es sich im Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. 387 ratorius, mit elastischen Längs- und Querbündeln, ausserhalb derselben Granulationsgewebe mit eingelagerten Knötchen und Riesenzellen. In dem Granulationsgewebe fehlen elastische Fasern fast vollkommen. Rechts ähnliches Granulationsgewebe mit Knötchen in der Umgehung eines Gefässes. (y). (Chronische Lungentuberkulose). (15 //.) Fig. 13. Fig. 13. Tuberkulöse Bronchitis und Peribron chitis. Fasern der Bronchialwand auseinandergezogen; in dem Granulationsgewebe ähnliche Verhältnisse wie bei Fig 11 faserig-zeilig. (x> Die elastischen umgebenden Die Structur 15 n. 25* 388 Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. Herde wesentlich um Zellproliferationen handelt, können Schwierigkeiten für die Deutung entstehen, da die Proliferationsgänge in seiner Umgebung • häufig in einer Weise auftreten, dass sie den Eindruck einer reactiven Wucherung von Seite der Umgebung machen. Hierher gehören die sehr häufigen Fälle, welche makroskopisch vielfach den Eindruck einer fibrösen oder käsig -fibrösen Bronchitis und P e r ib r o n chi t i s hervorrufen, indem das Innere des Herdes erweicht ist, und so eine Art Lumen gebildet wurde ; es handelt sich dabei meist um aus Bindegewebe, resp. aus Granulationsgewebe mit Neigung zu fibröser Umwandlung zusammengesetzte Zellanhäufungen, dereu meist längliche Zellen und eventuell auch deren Fasern eine zum centralen tuberkulösen Herd cirkuläre Anordnung aufweisen , und in manchen Fällen denselben förmlich einkapseln. Hie und da sind sie von dem- selben durch diese Anordnung deutlich abgesetzt, manchmal sogar durch Spalträume wenigstens stellenweise von ihm getrennt. Ebenso wie in mehreren Fällen der oben beschriebenen Ausbreitung eines Herdes die anliegenden Alveolen von radiär nach aussen strebenden Zellen durchwuchert werden, ebenso werden dieselben hier concentrisch zum Herde von Zügen des Granulationsgewebes durchzogen, wobei dasselbe ohne Rücksicht auf die Alveolarsepta, ja dieselben in der angegebenen Richtung durchbrechend, um den Herd herumgehen. Ich muss hier erwähnen, dass auch andere eingekapselte, im Centrum zerfallene Herde nicht nur für das blosse Auge, sondern auch bei der mikro- skopischen Untersuchung eine käsig-fibröse Bronchitis und Peribronchitis • Vortäuschen können; die circulare Umwallung findet sich nicht bloss, um Bronchialwände und in denselben, sondern auch um Parenchjm-- herde und viel häufiger als es a priori den Anschein hat, deckt die Orceinfärbung in den, dem fibrösen Ring innen noch anliegenden, ver- kästen Partien die Structur alveolären Parenchymes oder eines Bron-- chiolus respiratorius resp. die eines Alveolarröhrchens auf, zeigt also,, dass der Herd ein broncho pneumonisch er ist und keine käsige.' Bronchitis. Indess ist dieses Verhältniss nur in einem Bruchtheile ? der Fälle noch deutlich zu unterscheiden, denn derartige Umwallungen l von Bindegewebe kommen um alle Formen von Herden vor, sowohl in der Umgebung solcher die selbst wesentlich durch Proliferation*-* erscheinungen entstanden sind, wie um Herde exsudativer verkäsenden Pneumonie; es ist klar, dass im ersteren Falle eine scharfe Grenzet Schmaus, Ueber das Verhalten der elastischen Fasern etc. 389 zwischen der fibrösen Umwallung und dem eigentlichen Herde nicht gezogen werden kann. Oft fehlt hier ja auch jede theoretische Be- rechtigung; denn nicht selten liegen in der gesunden Zone auch typische Riesenzellen, und finden sich in ihr circumscripte , Knötchen bildende, gefasslose Zellanhäufungen. Wir können also, wenn wir die Herde im Ganzen betrachten, sagen : dieselben besitzen eine sehr verschiedene Zusammensetzung und sind durch productive, desquamative oder exsudative Vorgänge entstanden; alle diese Prozesse kommen auch auf kleinsten Gebieten neben einander vor. Bald stellt der Herd sich als ziemlich einheitliches Ganzes dar, bald scheidet er sich in einen centralen und einen peripheren Theil, wobei im einen Falle die Wucherungserscheinungen an der Peripherie uud die Exsudationsprozesse innen gelegen sind, während in anderen Fällen das Lageverhältniss sich gerade umgekehrt darstellt. Es ist bemerkenswert!!, dass ein Zugrundegehen der elas- tischen Fasern viel weniger in den umschriebenen Knötchen zu constätiren ist, als vielmehr da, wo eine Zellwucherung mehr diffus auftritt und durch das Vorhandensein kleiner Gefässe sich als Granu- lationsgewebe zu erkennen gibt. Es gilt das namentlich von der tuberkulös veränderten Wand kleiner Bronchien, wo neben einge- streuten Knötchen und zwischen denselben solches Gewebe vorhanden ist und in den gewöhnlich als tuberkulöse Peribronchitis bezeich- nten Herden. Tn solchen werden sehr häufig die elastischen Bestand- teile der Bronchialwand sowie die von derselben nach aussen ein- strahlenden elastischen Züge vollkommen vermisst, Zeichen dafür, dass die elastischen Elemente gerade im Granulationsgewebe verhältniss- mäfsig rasch verschwinden können. Auf die Art und Weise, wie ihr Schwund erfolgt, kann hier nicht eingegangen werden. Die Thatsache aber, dass im Granulationsgewebe das Elastin als solches ver-. schwinden kann, scheint mir durch die Angaben von Grawitz und A.1) hinreichend begründet. Anderseits muss hervorgehoben werden, dass 9 Busse (Virchow’s Archiv 134); Hansen (Virchow’s Archiv W7); Mibelli (Snl favo: ricerche cliniche, neurologiche ed istologiche. 6 io r n. ital. delle malattie veneree 1892; Saffiantini Kontribution ä l’etude du tissu welche oben das Brett durchsetzen und in 2 weite graduirte Moritz, Demonstration eines Kreislaufmodells. 400 Glasröhren einmünden, welche mit den Ventrikelflaschen in Communi- cation stehen. Die Compressionsbälle, die Schlauchleitung in die Röhren J und diese selbst in ihrem oberen Tlieile enthalten Luft. Der untere Theil der Röhren aber und die Ventrikelflaschen sind mit Wasser gefüllt. Der Druck wird also durch Compression von Luft erzeugt, jedoch durch Wasse'r auf die Ventrikel übertragen. In dem Momente, wo der Compressionsdruck der Luft die Höhe erreicht, welche dem auf den Arterienklappen des Kreislaufmodells lastenden Flüssigkeitsdrucke entspricht, beginnt das Wasser in den graduirten Röhren zu fallen, die Ventrikel aber werden um dasselbe Volumen zusammengepresst. Der "Wasserstand wird durch kleine Korkschwimmer besser sichtbar gemacht. Es giebt also das Mafs, in dem der Wasserstand in den graduirten Röhren sinkt, genau das jeweilige Auswurfsvolumen der Ventrikel an. Es ist •das eine Sache, die für das Verständnis vieler Modellversuche von grosser Wichtigkeit ist und in bequemer und sicherer Weise nur durch eine derartige Combination zweier verschiedener Medien wie Wasser und Luft erzielt werden kann. Ich habe indessen auch eine einfache Vorrichtung angebracht, aus der der Druck zu ersehen ist, unter welchem die Compression der Ventrikel geschieht. Zu diesem Zwecke befinden sich seitlich mit den graduirten Röhren Manometer in Verbindung, welche den Spannungsgrad der Luft angeben. Auch dies ist für manche Versuche sein v ei th\ oll. Als eine letzte Einrichtung von wesentlicher Bedeutung muss ich schliess- lich zwei Hähne erwähnen, welche sich oben an den graduirten Röhren befinden. Dieselben liegen in gerader Fortsetzung der Röhren, welche •die gepresste Luft durch das Brett hindurch leiten und gestatten bei verschiedener Stellung einer variablen Menge Luft zu entweichen. Hierdurch wird eine sehr feine Abstufung des Druckes erreicht, der auf die Ventrikel einwirkt. Da sich je Dach der Druckgrösse nun aber auch das Flüssigkeitsvolum ändert, das die Ventrikel auswerfen, so hat man es auf diese Weise in der Hand einen Ventrikel gewissermafsen sich dilatiren und hypertrophisch werden zu lassen oder aber insufficient zu machen. Diese Vorrichtung aber bietet noch den weiteren Vortheil, dass man mit ihrer Hülfe eine thatsächliche Dilatation der Gummiventrikel aus den Bedingungen im Kreislaufmodelle heraus sich entwickeln lassen kann. Man lässt für gewöhnlich das Modell mit nicht ganz geschlossenen Hähnen arbeiten, so dass bei Nachlassen Moritz, Demonstration eines Kreislaufmodells. 401 Corapression der Gummibälle, was also der Diastole der Ventrikel ent- spricht, in der Röhre immer atmosphärischer Druck herrscht. Es kann sich daher der Gummiventrikel ohne Behinderung ausdehnen, wenn sein Innenraum diastolisch etwa unter abnorm hohem Drucke stehen sollte. Ich werde Ihnen dies sogleich bei der' Aorteninsulficiens sehr gut demonstriren können. Es giebt sonach, soweit ich sehe, keine Veränderung, die das lebende Herz erleiden kann, die man nicht auch an dem Modell nach- ahmen könnte. Gestatten Sie mir nun, Ihnen einige wenige Modellversuche vor- zuführen. Es lassen sich mit dem Modell die Gesetze eines einfachen Kreislaufes mit einem Herzen darstellen, indem man nur einen Ventrikel arbeiten lässt, es lassen sich aus diesen Gesetzen alsdann an der Hand des Modells auch die eines doppelten Kreislaufes mit zwei Herzen ent- wickeln, wie sie für den menschlichen Organismus Geltung haben, es lassen sich alle Bedingungen aufdecken, welche für die Höhe der Drücke in den verschiedenen Gefässbezirken mafsgebend sind. Es würde indessen den Rahmen der mir zur Verfügung stehenden Zeit weit überschreiten, wenn ich hierauf eingehen wollte. Wir wollen vielmehr nur die Einwirkung einiger Klappenfehler auf die Druckverhältnisse betrachten, nachdem wir zunächst das Modell mit einer Anordnung in Gang gesetzt haben, welche etwa dem normalen Verhalten entspricht. Wir setzen das Modell in Thätigkeit, indem wir den Rhythmus der Compression mit einem Metronom controlliren. Nachdem nunmehr Constanz der Drücke eingetreten ist, was ca. 2 Minuten gedauert hat, sehen wir den Druck in der Aorta weitaus am höchsten stehen, den Druck in der Hohlvene am niedersten — er ist negativ — der Pul- monaldruck zeigt eine mäfsige Höhe, der Druck in den Lungenvenen ist schwach positiv. In der Pulmonal- und Hohlvene beobachtet man wie in den Arterien ein ünduliren. Es entspricht dies dem sogen, negativen Venenpuls, wie er häufig beim Lebenden am Halse beobachtet werden kann. Nunmehr offne ich den Hahn, welcher die Mitralis insufficient macht. Sie sehen sofort den Druck in der Lungenvene steigen, indem nun Blut bei jeder Systole aus dem Ventrikel in den Vorhof regurgitirt. In dem Mafse als der Ventrikel Blut an den Vorhof verliert, verringert sich die Auswurfsmenge des Ventrikels nach der Aorta hin und dorten \erhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 0(. 402 Moritz, Demonstration eines Kreislaufmodells. sinkt der Druck. Da durch das Steigen des Druckes in der Lungenvene aber der Abfluss des Blutes aus der Pulmonalarterie erschwert ist, so- steigt auch in dieser der Druck. Ebenso steigt der Druck, wenn auch nur wenig in der Hohlvene. Das Resultat ist also Steigen aller Drücke mit Ausnahme des- jenigen in der Aorta, der fällt. Bemerkenswerth ist das starke Unduliren des Druckes in der Lungen- vene. Es ist dies im Gegensätze zu dem vorher bemerkten, durch wechselnde Abflussbehinderung der Flüssigkeit entstandenen negativen Venenpulse, ein positiver durch directes Zurückströmen des Blutes her- vorgerufener Venenpuls. Ich stelle wieder normale Verhältnisse her, um alsdann eine In- sufficienz der Aorta zu bewirken. Als die nächste Folge einer solchen sehen Sie ein erhebliches Absinken des Druckes in der Aorta, infolge des diastolischen Regurgitirens eines Theiles des Auswurfvolums des linken Ventrikels. Die Schwankungen des Druckes in der Aorta werden ausserordentlich gross, es tritt der Pulsus altus et celer der Aorteninsufficienz auf. Diastolisch steht jetzt der linke Ventrikel unter dem hohen Drucke der Aorta, infolge dessen eine starke Blähung des Ventrikels auftritt. Man kann dieselbe ohne Weiteres an dem Ventrikel selbst beobachten, sehr gut aber auch an dem diastolisch viel höheren Ansteigen des Wassers in der graduirten Röhre ersehen. In dem Mafse als das aus der Aorta zurückströmende Blut sich an der diastolischen Fülluug des Ventrikels betheiligt, muss nun das normale Blutreservoir desselben, der linke Vorhof zurückstehen. Es steigt also der Druck ißt Vorhofe, er steigt natürlich auch in den Lungen- venen und schliesslich wie bei der Mitralinsufficienz, auch weiter rück- wärts in der Pulmonalis und ebenfalls ein wenig in der Hohlvene. Wir haben also wieder ein Steigen aller Drücke, mit Ausnahme des- jenigen in der Aorta, welcher fällt. Im Anschluss an diese Demonstrationen sei es mir gestattet, einige ganz kurze Bemerkungen über Compensirung von Klappenfehlern zu machen, wobei ich mich auf die gewöhnlichsten Klappenfehler, die Insufficienzen der Mitralis und Aorta beschränken will. Wenn jemand eine Mitral- oder Aorteninsufficienz hat, ohne wesentliche Beschwerden Moritz, Demonstration eines Ivreislaufmodells. 403 davon zu haben, so pflegt man zu sagen, der Fehler sei compensirt. Wenn aber dann im weiteren Verlaufe einmal Stauungsleber, Oedeme etc. auftreten, so spricht man von einer Compensationsstörung. Gegen diesen Sprachgebrauch hat sich von Basch1), und, wie ich glaube, nicht mit Unecht, gewandt. Derjenige Abschnitt des Herzens, der verhindert, dass venöse Stauungserscheinungen auftreten, nämlich der rechte Ventrikel, kann eine compensatorische Aufgabe nicht erfüllen. Der R -Ventrikel findet allerdings bei der Mitralinsufficienz in dem Pulmonalkreislaufe grössere Widerstände vor, es steigt infolge dessen, wie wir sahen, der Druck in der Pulmonalis und er muss nun gegen diesen Druck sein Blut auswerfen, also eine grössere Arbeit leisten. Wenn er dazu auf die Dauer im Stande sein soll, muss er allerdings hypertrophisch werden. Aber es ist fraglich, ob man das zweckmäfsig als Compensation be- zeichnet. Unter Compensation eines Klappenfehlers müsste man der eigentlichen Bedeutung des Wortes nach eine Wiederherstellung der normalen Druckverhältnisse oder wenigstens eine Annäherung an dieselben verstehen. Das aber kann der R-Ventrikel unter kernen Umständen leisten. Im Gegentheile, je mehr er sich erweitert und hyper- trophisch wird, je mehr Blut er also auswirft, um so höher wird der Druck im kleinen Kreisläufe steigen, um- so grösser werden die Druck- anomalien werden, von Basch nennt die Veränderung, die der R- Ventrikel bei der Mitralinsufficienz erfährt, daher nicht Compensation, sondern Accommodation. Aber ich vermisse in dem Buche von Basch’s »über die Physiologie und Pathologie des Kreislaufs“ den Hinweiss darauf, dass eine wahre Compensation der Mitralinsufficienz sehr wohl möglich ist. Nur geht diese nicht vom R- sondern vom L-Ventrikel aus und muss in einer Dilatation und Hypertrophie desselben bestehen. Der Nachdruck ist hierbei auf die Dilatation zu legen. Der L-Ventrikel verliert bei der Mitralinsufficienz einen gewissen Procentsatz Blut an den Vorhof. Diese Menge, die dem grossen Kreisläufe verloren geht und im Wesentlichen im kleinen Kreisläufe stecken bleibt, ist es, die alle Anomalien der Drücke hervorbringt. Kommt es aber dazu, dass abzüglich der an den Vorhof regurgitirenden Blutmenge doch das ursprüngliche Volum wieder in die Aorta gelaugt, so müssen alle Drücke zur Norm zurückkehren, nur dass im linken Vorhofe starke Druckschwan- *) von Basch, Allgemeine Physiologie und Pathologie des Kreislaufs. 26* 404 Moritz, Demonstration eines Ivreiseaufmodeees. kungeii infolge des stetigen Hin- und Herpendelns einer gewissen Blut menge stattfinden. Man kann dies leicht demonstriren. In ganz derselben Weise erfolgt die Compensation der Aortenin- sufficienz durch Dilatation und Hypertrophie des L -Ventrikels. Wieder ist hier der Hauptnachdruck auf die Dilatation zu legen, welche die Beherbergung einer grösseren Blutmenge im Ventrikel und damit ein grösseres Auswurfsvolum ermöglicht. Es ist nun die Frage aufzuwerfen, ob dies nicht blosse Modell- spielereien, sondern Dinge sind, die eine Analogie beim Lebenden haben. Nun, für die Aorteninsufficienz steht es ja ausser allem Zweifel, dass bei ihr eine Dilatation und Hypertrophie des L -Ventrikel die Iiegel ist und es kann ebensowenig einem Zweifel unterliegen, dass diese Dilatation des Ventrikels compensatorisch wirken muss. Die Dilatation kommt hier zu Stande durch die infolge der Insufficienz unter starkem Drucke erfolgende diastolische Füllung des Ventrikes. Wir konnten dies ja auch direct am Modell beobachten. In dem Umstande, dass fast jede Aorteninsufficienz sich die com- pensatorische dilatative Hypertrophie des linken Ventrikels erzwingt, haben wir den Grund zu sehen, dass die Aorteninsufficienz der Klappen- fehler ist, der in der Regel am wenigsten Beschwerden macht. Käme diese Compensation nicht in der Regel zu Stande, so müssten wir bei einer Aorteninsufficienz gerade so wie bei einer Mitralinsufticienz für gewöhnlich eine Verstärkung des zweiten Pulmonaltones, als Ausdruck des gesteigerten Lungenarteriendruckes hören. Wie aber ist es bei der Mitralinsufticienz? Einen Faktor, der auch bei dieser zu einer Dilatation des linken Ventrikels führen könnte, haben wir in dem Ansteigen des Druckes im linken Vorhofe. Derselbe wird zu einer stärkeren diastolischen Füllung des linken Ventrikels führen müssen. Dieser Ansicht sind eine grosse Zahl von Autoien und ich kann mich Ihnen nur anschliessen. Dagegen kann, glaube ich, nicht eingewendet werden, dass die schwache Vorhofsmuskulatui und die doch wohl gewöhnlich in bescheidenen Grenzen bleibende Druck- erhöhung im linken Vorhofe dem kräftigen linken Ventrikel gegenübei eine ausweitende Wirkung nicht üben könne. Wie das Tliierexpeiiment. lehrt, sind die Ventrikel in der Diastole ungemein nachgiebig, so dass schon allein bei Verlangsamung der Herzaction, wie sie durch 'Vagus- reizung zu erzielen ist, die diastolische Füllung der V entrikel ungemein Moritz, Demonstration eines Kreislaufmodells. 405 wächst, bloss weil jetzt mehr Blut Zeit hat, zuzufli essen, ohne dass der Füllungsdruck wesentlich zunähme. Klinisch findet man ja that- sächlich auch nicht selten bei Mitralinsufficienz eine Verlagerung des Spitzenstosses nach links, die auf eine Dilatation des linken Ventrikels bezogen werden kann. Beobachtungen aber, wo dies nicht der Fall ist, können auf keinen Fall die Frage allgemein entscheiden, da Alles auf den Grad der Insufficienz ankommt. Es ist zu berücksichtigen, dass die Dilatation bei mäfsiger Insufficien nur eine geringe zu sein braucht und doch den Ausgleich zu Stande bringen kann. Wenn z. B. bei einer Capacität des L -Ventrikels von 50 ccm eine Mitralinsufficienz eintritt, bei der 10 °/0 des Blutes in den Vorhof regurgitiren , so werden 45 ccm in die Aorta getrieben, 5 ccm fliessen zurück. Da bedarf es nur einer Dilatation von 6 ccm um zu bewerkstelligen, dass nunmehr wieder wie früher 50 ccm in die Aorta gelangen, während 6 ccm beständig zwischen Vorliof und Ventrikel hin- und herpendeln. Die Hypertrophie des Ventrikel braucht dabei noch nicht einmal eine der Dilatation ganz proportionale zu sein, da in diesem Falle die Herz- arbeit nicht genau in dem Verhältnisse der Vermehrung des Auswurfs- volums zunimmt. Denn die in den Vorhof regurgitirende Blutmenge wird ja gegen einen viel geringeren Druck ausgetrieben, als die, welche in die Aorta gelangt. Es lässt sich das am Modell sehr schön demonstriren. Wenn wir hier eine Mitralinsufficienz eintreten lassen, so sehen Sie, dass das Auswurfsvolum des linken Ventrikels sofort erheblich zunimmt. Woher kommt das? Der Compressionsdruck ist hier völlig gleich ge- blieben, wie das Manometer ausweist. Ein Zustand, wie er im Leben zu Hypertrophie führen müsste, besteht also hier nicht. Da nämlich ein Theil des Blutes — bei dieser sehr starken Insufficienz ist es ein sehr grossei nunmehr gegen einen bedeutend geringeren Widerstand als vorher ausgeworfen wird, so bleibt ein Kraftüberschuss AOihanden, der sich in einer Vermehrung des Auswurfsvolum doku- mentirt. Wir haben also die interessante Thatsache, dass an unserem Modell, bei dem die Ventrikel sozusagen immer facultativ dilatirt sind (indem der Apparat so eingestellt wird, dass sie sich für gewöhnlich nicht völlig entleeren), von selbst eine gewisse Compensation eintritt. Denn wenn ich bei dieser Mitralinsufficienz ■ das Auswurfsvolum auf das Mafs zurükführe, das es vor derselben hatte, so sehen Sie, dass die Druckanomalien sofort bedeutend grösser werden. 406 Demonstration eines Kreislaufmodells. DiscussioN. Das letzte Wort in dieser Frage dürfte das Thierexperiment zu sprechen haben, welches ich in Gemeinschaft mit Herrn Dr. Frank, >9 dem Assistenten an dem hiesigen physiologischen Institute, bereits in Angriff genommen habe. Ueber ein Experiment am Hunde, wo bei einer artiticiellen Mitralinsufficienz eine bedeutende Dilatation des linken Ventrikels aufgetreten war, hat übrigens schon Klebs be- richtet. Das scheint mir auf jeden Fall festzustehen, dass Jemand, der eine Mitralinsufficienz und zugleich einen leistungsfähigen, ent- sprechend dilatirten und hypertrophischen linken Ventrikel hat, hierin eine compensatorische Einrichtung für seinen Klappenfehler besitzt und das ist etwas, das ich zwar an einem Orte, nämlich in einem Buche von L e v y über Compensation von Klappenfehlern, schon erwähnt ge- funden habe, dessen aber im Uebrigen, soweit meine Kenntniss reicht, keine Erwähnung geschieht. Herr von Basch (Wien): Meine Herren! Es hat mich selbstverständlich mit grosser Befrie- digung erfüllt zu sehen und zu hören, dass in meinen Gedauken ein Keim liegt, der anfängt fruchtbar zu werden. Den Werth eines Modells in solchen Fällen wird Jeder zugestehen müssen, wer überlegt, dass wir complicirte Er- scheinungen, Erscheinungscomplexe nur dann im Stande sind dem Verständniss näher zu rücken, wenn es uns gelingt, einen solchen complicirten Er- scheinungscomplex in seine Elemente autzulösen. Diese Betrachtung war es, welche mich seiner Zeit veranlasst hat, ein Kreislaufmodell zu construiren, und ich habe nicht kurze Zeit gebraucht zur Aufstellung dieses Modells, denn alle meine Gedanken mussten erst eine gwisse Reife erlangen. Ich habe zu der Aufstellung des Modells vielleicht 5 — 6 Jahre gebraucht. Das, was hier vorliegt, ist jedenfalls eine neue verschönerte und nach ge- wisser Richtung auch verbesserte Auflage meines Modells. Nun möchte ich noch ein Wort sprechen. Wer an dem Gedanken festhält, dass das Modell deD Zweck hat, aus dem grossen Complex von Erscheinungen einzelne einfach heraus zu lösen, der wird den Weith desselben begreifen. Ich möchte aber hinzufügen, dass das, was wir •, am Modell lernen, was wir aus demselben erfahren, ja nichts Anderes ist, als eine Einleitung in das Studium des Kreislaufes. Aus dem Modell dürfen wir durchaus nichts für den wirklichen Kreislauf deduciren, das - Modell hat keinen anderen Zweck, als den, uns einen klaren übersichtlichenen Gedankengang zu ermöglichen, auf Grund dessen wir zu einem erstänc - Demonstration eines Kreislaufmodells Discussion. 407 niss ähnlicher Vorgänge am Thiere und am Menschen deshalb mit viel grösserer Leichtigkeit gelangen, weil durch die allgemeine Uebersichtlichkeit, die wir hier gewonnen, unser Blick von vornherein geklärter erscheint. Herr Moritz (München):. M. H. ! Ich bin Herrn v. Basch sehr dankbar für die Anerkennung die er der ästhetischen Seite meines Modells hat zu Theil werden lassen; aber ich möchte doch betonen, dass ich Anspruch darauf erheben muss, dass der Bau meines Modells in wesentlichen Punkten auch principiell verändert sei. Ich lege grossen Werth auf die Art der Compressionsvorriclitung und ihre Eigenart dürfte wohl am besten daraus hervorgehen, dass ich mit ihrer Hilfe in manchen Dingen zu anderen Resultaten als Herr v. Basch gekommen bin. Herr v. Basch will, wie er soliebenswürdig war mir mündlich mit- zutheilen, den Satz aufstellen: Man kann am Modell und am lebenden Herzen nur constatiren, dass die diesen Mechanismen zur Verfügung stehen- den Kräfte dazu ausreichen, den durch einen Klappenfehler erzeugten pathologischen Status quo hinsichtlich der Blutdruckverhältnisse zu erhalten nicht aber den Status quo ante wieder herbeizuführen; ich aber konnte Ihnen soeben demonstriren, dass man am Modell durch Dilatation und Hypertrophie gewisser Herzabschnitte sehr wohl im Stande ist auch den Status quo ante wieder herzustellen, und ich hege die Ueberzeugung, dass dies auch in vielen Fällen beim Herzen so sein wird. Herr v. Basch frug mich vorgestern, als die Rede auf die Unzuläng- lichkeit von Modellversuchen für die endgültige Entscheidung strittiger Fragen der Kreislauflehre kam, ob es mir etwa an meinem Modell möglich wäre zu verhindern, dass bei einer Aorteninsufficienz der Druck im kleinen Kreislauf steige. Ich konnte diese Frage bejahen. Dies sind, wie ich glaube, Dinge, welche mein Modell dem lebenden Herzen näher bringen, als es bei dem Modell des Herrn v. Basch der Fall ist. Im Uebrigen gestehe ich gerne zu, was ich auch von vornherein nicht versäumt zu haben glaube, dass ich mich nur auf der Vorarbeit des Herrn v. Basch weiter- zubauen bemüht habe. XI. Ueber die Erfolge der Extension bei spoudylitisclier Rückenmarkscompression. Von Dr. E. Reinert (Tübingen). Bis vor nicht langer Zeit war die gebräuchliche Behandlungs- methode bei spondylitischer Rückenmarkscompression das sog. ableitende Verfahren, in erster Linie die Applikation des Gliiheisens, durch dessen Verbreitung sich insbesondere Pott einen Namen gemacht hat. Es wurden bei dieser Methode von verschiedenen Autoren günstige Resultate berichtet; doch konnte im Jahre 1876 der französische Arzt Ricard unter Ausschluss der Pott 'sehen Heilerfolge, deren Zahl sich nicht genauer ermitteln lässt, erst 12 Fälle von verschiedenen Autoren zusammenstellen, wo nach vorausgegangener totaler Paralyse vollständige Heilung eingetreten ist. Es war dies eine recht bescheidene Zahl in Anbetracht des häufigen Vorkommens dieser Krankheit. Nach der bahnbrechenden Publikation Volkmann ’s vom Jahre 1868 über die Anwendung der Extension speciell bei Spondylitis wurde diese Methode bald auch bei der schwersten Complication der Spondylitis, der Rückenmarkscompression, versucht. Es geschah dies zunächst von chirurgischer Seite; die ersten Publikationen über Fälle, die damit geheilt wurden, stammen aus den Kliniken von Volkmann und Langenbeck. Die inneren Kliniker verhielten sich lange skeptisch gegen diese Methode und bis in die letzten Jahre wurde ihr in den neurologischen Lehrbüchern relativ wenig Werth beigemessen. Auch in Zeitschriften, Dissertationen und sonstiger neuerer Literatur finden sich Mittheiluugen über vollständig geheilte Fälle bisher nur Reinert, ITeber die Erfolge der Extension etc. 409' vereinzelt und zerstreut, und von manchen Autoren wird das Vorkommen einer völligen Wiederherstellung überhaupt noch in Zweifel gezogen. ln der Tübinger Klinik behandelten wir seit dem Jahre 1892 die spondvlitische Rückenmarkscompression mittelst der Extension. Die dabei erzielten überraschend günstigen Resultate haben mich veranlasst,, den Gegenstand eingehender zu bearbeiten. Eine ausführliche Ab- handlung hierüber wird demnächst in den Bruns’schen Beiträgen zur klinischen Chirurgie erscheinen. Auf dieselbe erlaube ich mir bezüglich aller Einzelheiten zu verweisen. Hier möchte ich nur die Resultate im Grossen und Ganzen kurz schildern. Wir haben seit October 1892 insgesammt 11 Fälle von schwerer Compression mit meist totaler Paralyse der Extremitäten mittelst Extension behandelt. Von diesen 11 Fällen ist bisher nur einer gestorben, 6 sind vollständig geheilt und gehen nach neu- lichen Erkundigungen ihren gewöhnlichen Geschäften wieder in vollem Umfange nach; 4 befinden sich derzeit noch in Behandlung, unter diesen sind 3 Kranke in der Besserung schon so weit vorgeschritten, dass sie gehen können , zwei davon benöthigen hierzu noch eines Stockes, eine Kranke kann schon selbstständig ohne Stock über 100m weit gehen. Der letzte, ein ausnehmend schwerer Fall von vollständigster Lähmung der untern Körperhälfte bei einer schon 45 Jahre alten Frau mit Aufhebung der Motilität, der Sensi- bilität, der Schmerzempfindung, der Blase- und Mastdarmfunction , mit schwerer Cystitis und langdauerndem Fieber, mit über handtellergrossen Decubitalgeschwüren an Kreuzbeine und beiden Trochanteren, mit enormer Muskelatrophie zeigt jetzt nach 9 Monate langer Dauer absoluter Paralyse wieder Beweglichkeit in den Beinen. Vou diesen 11 Fällen betrafen 2 das Halsmark, 8 das Brustmark und einer das Lendenmark; nur der letztere ist gestorben. Von den 2 Fällen mit Cervicalcompression bestand in einem eine absolute Lähmung der obern und untern Extremitäten, so dass 6 volle Monate lang auch nicht mehr ein Finger oder eine Zehe willkürlich bewegt werden konnte. Unter Anwendung der Extension am Kopfe verschwand die Lähmung im Verlauf von ß/4 Jahren vollständig. Das schliessliche Resultat war, dass der Mann einen Weg von 6 km Länge hin und zurück ohne Be- schwerden gehen konnte, dass er den Hausknecht der Klinik mit einem Gewicht von 142 Pfund x/2 m hoch frei vom Boden aufheben und ihn 410 Reinert, Ueber die Erfolge der Extension so mehrere Meter weit tragen konnte. Daneben vermochte er auch feinere Beschäftigungen wie Schreiben, Einfädeln einer Nadel u. s. w. - ohne Störung auszuüben. Dieser Erfolg besteht jetzt ungefähr 1 Jahr lang. Aehnlich würden die Schilderungen von den 5 andern geheilten Fällen lauten müssen. Bei den Fällen von Dorsalcompression imponirte die Schwere der Affection vielleicht insofern nicht im gleichen Grade, als die oberen Extre- mitäten intact waren. ..Wir machten aber die Erfahrung, dass die Lähmungserscheinungen hier im allgemeinen viel schwerer zum Ver- schwinden zu bringen sind, vielleicht deshalb, weil die Extension nicht so direkt und unmittelbar wie beim Sitze im Halsmarke ein wirken kann. Man findet in den Lehrbüchern meist noch den Standpunkt ver- treten, dass eine Schädigung des Rückenmarkes .in prognostischer Be- ziehung um so verhängnissvoller sei, je höher oben sie sitze. Unsere Erfahrungen bei der allerdings noch verhältnissmässig kleinen Anzahl von Fällen sprechen gegen diese Auffassung, so weit natürlich nicht die Compressionsstelle so hoch liegt, dass der N. phrenicus oder die Medulla oblongata mitergriffen wird. Die Lähmungserscheinungen bei Dorsalcompression erwiesen sich im allgemeinen viel resistenter gegen die Behandlung als die bei Cervikalcompression und der eine Fall von Lumbalcompression ging als der einzige mit Tod ab. In der Epikrise dieses Falls i habe ich die Vermuthung ausgesprochen, dass der un- günstige Ausgang grossentheils darauf zurückzuführen sei, dass die Centren der Blase vom Drucke unmittelbar betroffen werden. Dadurch wird die reflectorische Entleerung der Blase behindert, womit die Be- dingungen für die rasche Entwicklung einer schweren Cvstitis mit allen ihren Folgen gegeben sind. Wenn nun auch nicht ausgeschlossen ist, dass in den geheilten und gebesserten Fällen späterhin Recidive oder Rückschritte auftreten, so sind die geschilderten Resultate doch vom Standpunkte unserer bis- herigen Anschauungen aus geradezu als auffallend günstig zu bezeichnen. Fs legt sich hier die Frage nahe, auf welche Weise wir die voll- ständige Wiederherstellung der Motilität nach vorausgegangener voll- ständiger Paralyse zu erklären haben. Diese Erklärung war schwierig, :SO lange man annahm, dass es sich hierbei um entziindlich-degenerathe Vorgänge im Marke handle, die man früher mit dem Namen Compres- .sionsmyelitis belegte. Die experimentellen Versuche von Kahler BET SPONDYLITISCHER RÜCKENMARKSCOMPEESSION. 411 und Schmaus haben nun das Ergebniss erbracht, dass es sich bei massiger Compression meist nur um ein Oedem des Kückenmarkes handelt, welches sehr lange bestehen kann, ehe es zur wirklicher Degeneration kommt. Schmaus hat die Annahme gleicher Verhältnisse auch fin- den Menschen bei einer Reihe von Autopsien plausibel gemacht. Der Ausdruck „Myelitis“ muss darum für die in Rede stehenden Zustände zumeist als nicht mehr zutreffend bezeichnet werden. Wir brauchen eine Benennung, welche bezüglich des anatomischen Verhaltens des Rückenmarkes weniger präjudicirt. Diesem Bedürfnisses würde nach meiner Ansicht die Bezeichnung „spondylitische Rückenmarkscom- pression“ entsprechen. Mit der Annahme, dass es sich meist nur um ein Oedem des Markes handelt, lassen sich die bezüglich der Wiederherstellung ge- machten Beobachtungen unschwer vereinigen. Es scheint aber, dass auch dann noch eine vollständige Wiederherstellung der Function möglich ist, wenn bei sehr lange bestehendem Oedeme schon ein ausge- dehnterer Schwund von Nervenfasern eingetreten ist. Es geht dies aus dem anatomischen Befunde bei den Fällen hervor, welche nach voll- ständiger Paralyse ganz wiederhergestellt worden sind und dann an anderweitigen Erkrankungen zu Grunde gingen. In einem solchen Falle fand Ch arcot den Querschnitt des Markes auf x/3 der Norm, oder ungefähr die Dicke eines Gänsefederkieles reducirt; und dennoch hatte der verhältnissmässig kleine Rest von intacten Leitungsfasern genügt, um die Sensibilität und Motilität in den untern Gliedmafsen wieder- herzustellen. Es ist wohl von Interesse, zum Vergleiche einen kurzen Blick auf unsere frühe renohneExtension behandelten Fälle zu werfen : auch dort ist das Resultat vollständiger Wiederherstellung nicht selten eingetreten. Ich habe die in der Tübinger Klinik vom Jahr 1871 bis 1892 aufgenommenen Fälle zusammengestellt; es sind im Ganzen 23 mit unzweifelhafter Diagnose. Die Therapie bestand damals in der Hauptsache in anhaltender Bettruhe, Einreibung von grauer Salbe, Applikation eines Blasen- pflasters, Elektricität etc. Bei der grossen Sesshaftigkeit unseres meist ländlichen Rekrutirungsmateriales war es mit einer einzigen Ausnahme in allen Fällen möglich, über das spätere Ergehen der Kranken sach- gemässe Auskunft zu erhalten. Danach ergab sich, dass von jenen 23 412 Reinebt, Ueber die Erfolge der Extension Fällen 14 = 60°/0 theils in der Klinik selbst, theils in kurzer Zeit nach Verlassen derselben gestorben sind ; 8 Fälle = 35 °/0 konnten als ' geheilt betrachtet werden; bei vieren habe ich kürzlich eine Nach- untersuchung gemacht, die in vielen Beziehungen grosses Interesse bot. Die Dauer der Heilung betrug in 6 Fällen 14 — 20 Jahre, in 2 weiteren 9 — 11 Jahre; es ist dies eine so lange Dauer der Heilung wie sie meines Wissens bisher noch nicht publicirt worden ist. Ich glaube, diese Fälle zeigen, dass die Rückenmarksschädigung bei spondylitiseher Compression häufig keine sehr tiefgreifende ist, sonst wären wohl so lang dauernde Heilungen nicht denkbar. Doch sind die Resultate bei Extension ungleich günstiger; von den 11 Fällen kann nach unsern bisherigen Erfahrungen in 9 eine Wiederherstellung in sichere Aussicht genommen werden, bei einem weiteren mit ungewöhnlich schweren Complicationen muss das schliess- liche Resultat noch zweifelhaft erscheinen. Ueber die Theorie der Extensionswirkung habe ich mich in meiner demnächst erscheinenden Arbeit ausführlich verbreitet; ich gehe an dieser Stelle nicht darauf ein. Was die Form der Extension anbelangt, so verwandten wir in der Regel den bekannten Vol km an n’ sehen Zugverband mit einigen Modificationen, wie Sie dieselben hier auf der Abbildung sehen. Ist der Sitz der Compression im Halsmarke, so genügt ein mittelst der Glisson’schen Schwinge am Kopf ausgeübter Zug in der Stärke von 2 — 7 Kilo. Bei tieferem Sitze wurde die Extension am Kopfe unter- stützt durch eine unter den Armen in der Achselhöhle angebrachte Zugvorrichtung, wie sie ebenfalls diese Abbildung zeigt. Für gewöhnlich wurde an den untern Extremitäten noch ein Gegenzug angebracht, der sich um so nothwendiger erwies, je tiefer an der Wirbelsäule die Compression ihren Sitz hatte. Wir legten im allgemeinen mehr Werth auf die Stetigkeit des Zuges als auf die Schwere des Gewichtes. Bei den meisten Kranken gelang es, den Zug den ganzen Tag continuirlich wirken zu lassen, ausser den Zeiten der Nahrungsaufnahme. Bei mehreren konnte er auch während der Nacht mit Erleichterung des Gewichtes fortgesetzt werden, ohne dass die Nachtruhe dadurch beeinträchtigt worden wäre. Bei Kindern hat das Stehbett vielfache Vorzüge vor dem Vol k- mann’schen Zugverbande. Diese Vorzüge sind die absolute Fixirung BEI SPONDYLITIS CHER ßÜCKENMARKSCOMPRESSION. TJlSCUSSION. 413 des extendirten Rumpfes, die Möglichkeit, der Dauerlage selbst bei vor- handener Incontinenz und die leichte Transportfähigkeit, vermöge deren das Kind an einer beliebigen Stelle im Zimmer seinen Platz finden kann. Die Zeitdauer der Extension war eine verschiedene; in relativ frischen Fällen besonders bei Cervicalcompression wurde oft rasch, schon nach wenigen Wochen, eine Besserung beobachtet; bei längerem Bestehen und bei tieferem Sitz der Compression trat der Erfolg in der Kegel später ein, bei einzelnen erst nach monatelanger Fortsetzung der Extension. Aber selbst dann, wenn eine schwere Compression mit gänzlicher Vernichtung der Motilität viele Monate lang gedauert hatte, wurde doch noch eine vollständige Wiederherstellung erzielt, eine Thatsache, die als solche von der höchsten Wichtigkeit ist. Zur Erreichung dieses Erfolges ist die Extension ein ebenso unschädliches, leicht anwendbares wie überaus wirksames Mittel, bei den meisten Fällen von spondyli- tisc-her Compression wohl das beste, das wir kennen. Die geschilderten Resultate fordern dazu auf, die Behandlung mit Extension unbeirrt durch anfänglich ausbleibende Erfolge und selbst vorübergehende Ver- schlimmerungen sehr lange Zeit fortzusetzen, da Besserung und Heilung oft erst nach vielen Monaten sich einstellt. Mit diesen kurzen Andeutungen begnüge ich mich an dieser Stelle ; wer sich dafür eingehender interessirt, wird das Nähere in den Bruns’- schen Beiträgen finden. Discussion. Herr Quincke (Kiel): Meine Herren ! Ich schreibe ja auch der Extension grosse Wichtigkeit zu; ich habe sie als ganz selbstverständlich stets angewendet; aber ich möchte doch ein Wort sagen zu Gunsten des Glüheisens. Ich habe ganz eklatante Erfolge mit der Anwendung desselben gesehen. Wenn Leute schon mehrere Wochen in Extension liegen und man Nichts erreicht und dann wenige Tage nach Application des Glüheisens sich die ersten Spuren der Motilität einstellen und von da ab Fortschritte machen, dann, glaube ich, kann man an der Wirksamkeit des Glüheisens nicht zweifeln; ich glaube, es gehört das Glüheisen zu den Mitteln der älteren Therapie, welche in der Neuzeit nicht ganz mit Recht vernachlässigt worden sind. XII. lieber Fettwand er ring. Von Dr. Georg Rosenfeld (Breslau). Auf dem (Kongresse zu Wiesbaden 1893 hatte ich die Ehre, Ihnen über die Fettleber erzeugenden Wirkungen des Phlorhidzin zu berichten. Ich hatte Ihnen mitgetheilt, dass, wenn man Hunde 5 Tage lang hungern lässt und ihnen dann grössere Mengen von Phlorhidzin eingiebt, nach 48 Stunden eine Fettleber sich findet, deren Fettgehalt 75 °/0 der Trockensubstanz betragen kann. Dass diese Erscheinung in das Gebiet der Fettinfiltration und nicht der fettigen Degeneration gehört, ergab sich daraus, dass die Zellen morphologisch keine Degenerations- erscheinungen zeigten, dass also Degeneration dieser Zellen wahrschein- lich nicht die Ursache der Anhäufung von Fett sein konnte. Ebenso liess sich durch die Untersuchung des Eiweissbestandes in der Leber nachweisen, dass nur minimale Mengen von Eiweiss aus der Leber verschwunden waren , die Leber an ihrem Eiweissbestande also nichts Wesentliches eingebüsst hatte und somit das Fett unmöglich aus dem (nicht zerfallenen) Eiweisse herzuleiten wäre. Wie wenig überhaupt von einer Degeneration in den Zellen die llede sein konnte, zeigte die Thatsache, dass die Fettleber in 24 Stunden im günstigen Falle schon wieder geheilt war, und dass alsdann die Zellen einen ganz normalen morphologischen Zustand darboten. Wenn auf diese Beobachtungen gestützt man also annehmen muss, dass das Fett in die Leber eingewandert ist, so entsteht die Frage, woher und auf welchem Wege das Fett eingewandert ist. Dass es auf dem Wege des Blutes in die Leber käme, konnte der starke Fettgehalt des Blutes beweisen. Denn das Blut der Phlorhidzinthiere fand ich so Rosenfeld, Ueber Fettwanderung, 415- fettreich, dass mitunter das Serum milchartig aussah ; es waren bis- etwa 0,8 °/0 Fett im Blute zu finden. Wenn nunmehr das Blut der Weg war, auf dem irgend woher das Fett in die Leber sich ergoss, so liess- sich ja durch Absperrung des Blutes aus einem Theile der Leber zeigen, dass dieser Theil nun nicht mehr verfettet, während der andere, dessen Blutcirculation erhalten geblieben ist, sich mit Fett reichlich erfüllt. Nachdem ein Hund 5 Tage lang gehungert hatte, gab ich ihm seine- Dosis Phlorhidzin und unterband gleichzeitig einen Ast der Vena portae. Nach 48 Stunden wurde das Thier getödtet; das abgebundene Stück, welches nicht unwesentlich verändert war, zeigte einen Fettgehalt von 6°/0, also eher weniger als eine normale Hungerleben während die übrige Leber, zu welcher das Blut freien Zutritt hatte, und in welche- es also beliebig das Fett einschwemmen konnte, 24 °/0 Fett enthielt. Die Wiederholung solcher Versuche hat immer ein gleichsinniges Resultat gegeben, sodass wir hier ganz deutlich sehen, wie das Fett vom Blute aus in die Leber gelangt. Damit war die Thatsache der Zufuhr des Fettes wohl erwiesen und war der Weg klar gelegt, auf dem das Fett hineingelangt. Noch aber fehlt der Nachweis der Quelle des Fettes. Es konnte ja das Fett, wenn es aus dem bereits vorhandenen stammte, nur aus den gewöhnlichen Depots des Fettes herstammen, also vom Unterhautbindegewebe, von dem Fette um die Nieren, vom Mesenterialfette. Es konnte sich aber auch schliesslich das Fett an irgend einer Stelle des Körpers aus einem anderen Stoffe, z. B. Eiweiss gebildet haben. Und da meine Untersuchungen darauf abzielten, zu zeigen, dass sich auch anderswo als in der Leber das Fett nicht aus Eiweiss gebildet haben konnte, gestaltete ich den Versuch nach folgendem Princip. Wenn Fett im Hunde aus irgend einer Substanz entsteht, so ist das nach der gewöhnlichen Annahme Hundefett. Würde also irgendwo im Organismus Fett entstehen, so müsste das Hundefett sein. Wenn aber man z. B. dein Thiere durch Fütterung ein anderes Fett ganz fremder Art beigebracht hätte und in den Fettdepots überall das andere Fett sich befände, so würde- dieses andere Fett in die Leber gelangen, wenn es sich einfach um einen Transport von einer Lagerstätte in die Leber handelte. Um- dies zu erreichen, liess ich 4 Hunde so lange hungern, bis sie etwa 35°/o lhres Körpergewichtes abgenommen hatten, so dass man annehmen konnte, dass in ihnen fast gar kein Fett vorhanden sei. Es gelingt Eosenfeld, Ueber Fettwandehung. 416 auf diese Weise, Hunde fast vollständig fettfrei zu machen. Ein Organ aber bewahrt einen gewissen Fettgehalt von etwa 10 °/0 und das ist gerade die Leber. Diese 10 °/0 Hundefett sind beinahe durch keine Manipulation aus der Lebef heraus zu bringen und gerade das muss ich Sie bitten festzuhalten. Wenn man nunmehr ein Thier mit fremdem Fette füttert — und ich wählte in diesen Versuchen Hammelfett — so erfüllen sich in der That alle Depots des Fettes von Neuem mit Fett und zwar mit Hammelfett. Aber auch die Leber wird reichlich mit Hammelfett ■erfüllt. Nun hatte mich aber die Erfahrung gelehrt, dass auch fette Hunde durch etwa 5 tägiges Hungern gewöhnlich ihres Leberfettes beraubt wurden, sodass ich in allen Hungerlebern, die ich untersucht habe, etwa 10 °/0 gefunden habe, gleichgültig ob sonst die Fettdepots reichlich mit Fett vollgestopft waren. So konnte ich denn erwarten, •dass bei der für die Phlorhidzin-Wirkung nothwendigen Hunger-Vor- periode von mindestens 5 Tagen die Leber ihr Fett abgeben würde, während •die übrigen Depots zwar etwas an Fett verarmten, aber bei der reichlichen Auffütterung immer noch den genügenden Vorrath zurückbehalten würden. Der Vorsicht halber liess ich die Thiere nicht 5 Tage, sondern 7 Tage vorher hungern, und nunmehr benutzte ich 2 von den 4 Hunden als Controlthiere, indem ich diese nunmehr tödtete, um zu sehen, wie ihre Leber und ihre Fettdepots sich ausnahmen. Diese Controlthiere hatten nun, ganz wie ich es erwartet hatte, in allen Fettdepots Hammel- fett, ein Hammelfett von so typischer Beschaffenheit, dass es eigentlich der complicirten chemischen Untersuchungen, die die Reinheit des Hammelfettes durchaus bestätigten, nicht bedurft hätte, da es vielmehr von jeder Hausfrau sofort an Geruch und Consistenz als Hammelfett erkannt werden kann, wie es Ihnen die vorgelegten Proben beweisen. So war also das Fett unter der Haut, im Omentum und um die Nieren herum geartet; das Leberfett war aber, da die Leber alles fremde Fett ab- gegeben hatte und blos den ewig regulären Bestand von etwa 10°)0 jzurückgeb alten hatte, reguläres Hundefett, wie sie das an dem Unter- schiede der Probe erkennen: das Fett ist kaum fest, tief gelb gefärbt, und der ganze Best schmilzt bei dem Grade, bei dem Hundelett zu schmelzen pflegt, und zeigt die chemische Constitution des reinen Hunde- fettes. Nunmehr wurden die beiden anderen Hunde, von denen man also anzunehmen hatte, dass sie die gleiche Beschaffenheit aufwiesen, ,d. h. in allen ihren Depots Hammelfett, in der Leber Hundefett ent- Kosenfeld, Ueber Fettwanderung. 417 hielten, mit Phlorhidzin vergiftet. Jetzt musste, wenn es sich um den Fetttransport von den Depots des Unterhautbindegewebes, des Omen- tum etc. in die Leber handelt, ausser den 10 °/0 Hundefett eine mehr oder weniger grosse Menge von Hammelfett sich deponiren. Am 10. Tage wurden diese Thiere getödtet, und mit fast idealer Voll- kommenheit fand sich die Erwartung bestätigt. Wiederum hatten alle Depots des Unterhautbindegewebes, des Omentum, der Nierengegend reines Hammelfett, welches die vorliegenden Proben als identisch mit dem der Controlhunde erweisen; in der Leber aber hatten diese Hunde im Gegensätze zu den Controlhunden, deren Lebern 1 0 °/0 gewöhn- liches Hundefett enthielten, 55 resp. 65 °/0 eines Fettes, welches sich erwies als etwa aus 10 °/0 Hundefett und den übrigen Rest Hammelfett bestehend. Auch die Probe, die ich davon Ihnen vorlege, zeigt keine wesentliche Abweichung von dem Fette des Unterhautbinde- gewebes und der sonstigen Fettdepots. Dass die Beimischung von 10 °/0 Hundefett das Leberfett etwas anders gefärbt erscheinen lässt und seinen Schmelzpunkt und seine Jodzahl etwas verändert, ist an und für sich selbstverständlich ; aus Untersuchungen, welche ich darüber angestellt habe und mit deren Detaillirung ich Sie nicht ermüden will, folgt aber, dass sich in fast ganz idealer Weise nur Hammelfett aus den Depots in die Leber begeben habe. Durch diese Versuche ist also 1. erwiesen die Thatsache, dass wir bei der Phlorhidzin -Fettleber nur den Vorgang einer Infiltration vor uns haben, 2. dass diese Infiltration beruht auf einem Transport des Fettes, auf einer Wanderung des Fettes von dem Unterhautbinde- gewebe her und von den sonstigen Fettdepots in die Leber auf dem Wege des Blutes, und hier ist somit mit Sicherheit erwiesen, dass das Fett unter Umständen die Fähigkeit zeigt, von einem Depot in andere Organe, die aus irgend einem Grunde des Fettes gerade bedürfen, zu wandern. Ausserdem ist erwiesen, dass bei der Phlorhidzinvergiftung von einer Bildung von Fett aus irgendwelchen Substanzen auch nur nicht die Rede ist, sondern dass es sich nur um eine Wanderung bereits vorhandenen Fettes handelt. Verband!, d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 27 Ueber subcntane Ernährung. Von Prof. Dr. W. Leube (Würzburg). Für die Ernährung von Kranken, bei denen die Aufnahme von Nahrung auf dem gewöhnlichen Wege nicht mehr oder nur noch in sehr ungenügendem Mafse möglich ist, liegt naturgemäfs die Indication vor, die Nahrung auf andere Weise als per os dem Körper beizubringen. Zwei Wege stehen hier dem behandelnden Arzte zur Verfügung: die Zufuhr von Nahrungsstoffen durch das Rectum in der Form von Nähr- klystieren und durch die Haut in der Form von subcutanen Injectionen. Die erstgenannte Methode ist seither fast ausschliesslich angewandt worden; sie hat vor der zweiten den zweifellosen Vortheil, dass sie zur Ernährung einen natürlichen Weg, einen wenn auch kleinen Theil des Nahrungsschlauches benutzt, nämlich den untersten Abschnitt des Dick- darmes, der, wie sicher bewiesen ist, die Aufsaugung selbst nativer Ei- weissstoffe bewerkstelligt. Indessen hat sich bei der praktischen \ er- werthung der Clysmata nutrientia herausgestellt, dass hierdurch eine ausreichende Ernährung auf die Dauer nicht möglich ist, indem selbst im besten Falle keine zur Erhaltung des Körperstoffbestandes vollständig ausreichende Menge von Eiweiss auf diesem Wege einverleibt werden kann, Kohlehydrate und Fett aber überhaupt nur in relativ geringen Quantitäten dabei verwendet werden können, sodass das für die Ernährung des Menschen nothwendige Normalquantum jener Stoffe bei Weitem nicht erreicht wird. Ausserdem macht man gewöhnlich die Erfahrung, dass, wenn die Klystiere täglich verabreicht werden, der Darm sich früher oder später gegen die Application derselben renitent zeigt und sie rasch ausstösst oder in einen Zustand stärkerer Reizung oder gar Entzündung Leube, Ueber subcutane Ernährung. 419 geräth, so dass eine weitere Verwendung der Klystiere unmöglich wird. Bei Geisteskranken ist die letztere zuweilen schon deswegen untlmnlich, weil gewisse Patienten dieser Kategorie sich jedem künstlichen Er- mihrnngsversuch widersetzen und, wenn es gelingt ihnen Nährklystiere beizubringen, diese rasch abzugeben bemüht sind. Bei dieser Sachlage liegt es nahe, die andere Methode der künst- lichen Ernährung, die subcutane Injection von Nährstoffen, auf ihren realen Werth und ihre praktische Anwendbarkeit zu prüfen. Seit mehreren Decennien sind vereinzelte Versuche in dieser Be- ziehung gemacht worden, so von Menzel und Perco1), Krueg2), Pick3) u. a. Es zeigte sieb, dass kleine Mengen von Milch, Eigelb, Zucker ohne Schaden eingespritzt werden konnten, Fett sogar in grösserer Menge bis zu 30 gr. im Tage vertragen wurde. Ob und wieweit diese Substanzen im Stoffwechsel verwendet werden, ist bis jetzt nicht be- wiesen; Eingang in die Praxis hat die subcutane Ernährung jedenfalls bisher nicht gefunden, zumal bei jenen Versuchen sich leicht Ent- zündungen der Haut und Abscesse ausbildeten. Von vornherein wird man sich sagen müssen, dass die einfache probeweise Einspritzung be- liebig gewählter Nahrungsmittel nicht zum Ziel führen kann. Im Gegentheile ist mit Sicherheit zu erwarten, dass gewisse Nahrungsstoffe, wie wir sogleich sehen werden, dem Organismus Schaden bringen können. Wr wissen heutzutage, dass die Aufgabe des Verdauungskanales im Allgemeinen darin besteht, die in ihn gelangenden Nahruno-sstoffe durch die Einwirkung der Verdauungsenzyme resorptionsfähig zu machen; die Resorption erfolgt theils durch die Lymphbahnen, theils durch die | Blutcapillaren der Darmwand. Letzterer Weg wird normalerweise von den Zucker- und Eiweisslösungen eingeschlagen, während den natürlichen Resorptionsweg für die Fette die Lymphbahnen darstellen. Die Pro- teinsubstanzen werden zwar zum Theile in nativem Zustande re- ! sorbirt, in der Regel aber denaturirt oder in Albumosen und Peptone i verwandelt aufgesaugt; letztere erfahren vor ihrer Aufnahme in den Blutstrom noch eine eigenthümliche Umformung in der Darmwand, wodurch sie assimilirbar werden. Werden dagegen Albumosen und 9 Wiener medic. Wochenschr. 1869, S. 31. 2) Ibid. 1875, No. 34. ®) Deutsche Wochenschr. 1879, No. 3. 27* 420 Leube, Ueber subcutane Ernährung, Peptone in das Blnt direct eingespritzt, so verhalten sie sich hier als . Fremdkörper d. h. werden als solche im Harn rasch wieder ausge- schieden. Die resorbirten Kohlehydrate resp. Zuckerquanta würden, in grösserer Menge im Blute circulirend, die Säftezusammensetzung wesent- lich stören, wenn nicht verschiedene Vorrichtungen im Körper bestünden, den Zuckergehalt des Blutes zu reguliren, so dass derselbe sich für gewöhnlich unter 0.25 °/0 hält. Wird diese Grenze überschritten, so tritt Glycosurie auf, d. h. der Organismus entledigt sich des über- schüssigen nicht rasch genug verbrennbaren Zuckers durch die Nieren. In der Norm geschieht dies nicht, weil der durch die Blutcapillaren der Darmwand aufgesaugte Zucker, durch die Pfortader der Leber zu- getragen, in Glycogen übergeführt wird und hier deponirt bleibt, um je nach Bedarf als (von den Leberzellen) rückverwandelter Zucker an das Blut zur Zerstörung im Stoffwechsel abgegeben zu werden. Aehn- lich wie die Leberzellen sind bekanntlich auch die Muskel- und Drüsen- zellen im Stande, Glycogen aus Zucker zu bilden und dieses als Re- servematerial je nach Bedürfniss zu verwenden. Die Fette endlich werden, nachdem sie durch die Anwesenheit von auch nui wenig Alkali in feinste Tröpfchen emulgirt worden sind, ohne Weiteres als solche in die Lymphbahnen aufgenommen. Gehen wir mit diesen physiologischen Voraussetzungen an die Prüfung der Frage der Möglichkeit einer subcutanen Ernährung, so sind dabei von den Proteinsubstanzen zunächst diejenigen auszuschliessen, die, in das Blut injicirt, sich nicht als direct assimilirbar erweisen - das sind aber die meisten nativen Eiweissstoffe : das Gasein, das genuine Eieralbumin u. a. Dagegen wären Alkalialbuminate und Syntonin d. h. die denaturirten Eiweissstoffe insofern passende Objecte für die subcutane Injection, als sie im Blute sich als direct assimilirbar erweisen. Leider steht aber ihrer Anwendung in der Praxis der Umstand hindernd ent- gegen, dass die Darstellung und Sterilisirung derselben vor der Injection Schwierigkeiten macht und die Haut durch sie gereizt wird. Die Al- bumosen und Peptone endlich sind als Injectionsstoffe a priori zu ver- werfen, da sie sich, wenn sie mit Umgehung der Darmwand ins Blut gelangen, ähnlich wie dies heim Zucker der Fall ist, als Fremdkörper, ja in der Regel als giftige Stoffe verhalten d. h. nicht nur mit dem Urin ausgeschieden werden, sondern auch meist Sinken des Blutdruckes, Leube, Ueber subcütane Ernährung. 421 Störung des Allgemeinbefindens, Blutungen in einzelnen Organen u. a. bewirken. Trotzdem schien die Injection von Albumosen. die ja gegen- wärtig fabrikmässig dargestellt werden, wenigstens eines Versuches werth, weil es möglich wäre, dass bei langsamer Resorption von der Haut aus stets so kleine Quantitäten von Albumose auf einmal ins Blut kämen, dass sie assimilirt werden könnten. Dies scheint in der That auch bis zu einem gewissen Grade der ' Fall zu sein, indem bei Injection kleiner Quantitäten von Albumose der Urin bald normal blieb, bald eiweisshaltig wurde. Jedenfalls aber können grössere Mengen von der Haut aus nicht assimilirt werden. So erzeugten 18 gr. Somatose in 180 Wasser gelöst, einem grossen Hunde subcutan injicirt eine schwere Störung des Allgemeinbefindens und eine mehrere Tage anhaltende Albuminurie. Dabei gab das im Harn nachweisbare Eiweiss sowohl die Reaction der Albumose als die des gewöhnlichen Serumalbumins. Die Ausscheidung des letzteren war unzweifelhaft die Folge einer Reizung der Nierensubstanz, indem sich im Sediment zahlreiche Nierenepithelien und ein exquisiter Epithelial- cylinder vorfanden. Nach meinen Versuchsergebnissen dürfte es daher wahrscheinlich nicht gelingen, Proteinsubstanzen in grösserer Menge von der Haut aus bei der Ernährung zu verwenden. Nicht viel besser steht es mit der praktischen Verwerthung der Kohlehydrate als Injectionsmaterial zum Zwecke der subcutan en Ernährung. Da die Kohlehydrate als Zucker aus dem Darme durch die Blutcapillaren aufgesaugt werden und dieser in den Geweben ver- brannt wird, so scheint die Benutzung von Zuckerlösungen zu subcu- tanen Nährinjectionen auf den ersten Blick ganz rationell. Indessen .scheitert dieselbe an äusseren Umständen. Sobald nämlich coucen- trirte Traubenzuckerlösungen unter die Haut gespritzt werden, ent- stehen mehr oder weniger heftige Schmerzen und auch eventuell Entzündungen, vielleicht sogar Necrosen. 20°/0ige Zuckerlösungen werden von der menschlichen Haut gut vertragen, wenn nur wenige Gubikcentimetei davon injicirt werden. Werden dagegen grössere Quan- titäten einer 20°/0igen Zuckerlösung auf einmal unter die Haut ge- spritzt, so bleiben die genannten unangenehmen Folgen nicht aus; ja schon schwächere Zuckerlösungen können Schmerz machen, wenn Mengen von 20—25 ccm. davon injicirt werden. Damit ist ohne Weiteres klar, 422 Leube, Ueber subcutane Ernährung, dass eine nennenswerthe Zufuhr von Kohlehydraten zum Zwecke der Ernährung auf diesem Wege nicht möglich ist, dass man im besten Falle 15— 20 gr. Zucker im Tag, ohne Schmerzen, Neuritis oder Haut- necrose zu riskiren, von der Haut aus in Circulation bringen könnte. Das ist aber, ganz abgesehen von jenen unangenehmen Folgeerschei- nungen, ein viel zu kleiner Nähreffekt. Eine audere Gefahr, dass durch die Injection von Zuckerlösungen Glycosurie und eventuell eine Reizung der Nierensubstanz entstände, kommt bei den kleinen Mengen des in- jicirten Zuckers sicher nicht in Betracht. Denn hierbei ist ja unter keinen Umständen ein Zuckergehalt des Blutes von mehr als 0,25° o zu erwarten; im Gegentheile würde ein Ueberschreiten der Grenze des Zuckergehaltes des Blutes, jenseits welcher eine Ausscheidung des übei- schüssigeu Zuckers in den Nieren erfolgte, auch dann nicht wahrschein- lich sein, wenn bedeutend grössere Mengen subcutan injicirt werden könnten. Dieselben würden dabei so langsam resorbirt werden, dass die kleinen in die Circulation kommenden Zuckermengen sich nur in grösserer Menge ansammelten und so vor der Ausscheidung durch die Nieren bewahrt blieben. Beispielsweise schied ein kleiner Hund von ca. 6 kg., dem 50 ccm. einer 50°/0igen Zuckerlösung auf 1 Mal unter die Haut gespritzt wurde (was allerdings heftige Schmerzen hervor- rief) in den nächsten 4 Tagen keine Spur von Zucker oder Eiweiss im Harn aus! Während also in praxi sich unüberwindliche Hindernisse der ^ er- wendnng grösserer Quantitäten von Eiweiss und Zucker zum Zwecke der subcutanen Ernährung entgegenstellen, dürfen wir um so mehr in dieser Beziehung von der Benutzung der Fette hoffen. Das Fett macht, auch wenn es in grösserer Menge unter die Haut gespritzt wird, keine Schmerzen und wird im Stoffwechsel voll ausgenützt, wie •mich Versuche, mit denen ich seit längerer Zeit beschäftigt bin, ge- lehrt haben. Gelegentlich der subcutanen Injection grosser Mengen von Campheröl (0,2 Campher ad 1,0 ol. olivar) bei Kranken mit Herzschwäche machte ich die Beobachtung, dass mau 20 und mehr Injectionen im Tag mit der P r a v a z 'sehen Spritze machen kann, ohne dass die Patienten dai- auf mit Irritation von Seiten der Haut oder sonstigen Störungen rea- giren. Ja in einem Falle von Herzschwäche höchsten Grades wurden auf meiner Klinik sogar an 3 verschiedenen Tagen je 100 Spritzen Leube, Ueber subcutane Ernährung. 423 Campheröl im Tage eingespritzt, worauf der schwere, den Tod fast sicher in Aussicht stellende Collaps verschwand und die Kranke genas. Ausser dem therapeutischen Effekte interessirte mich bei dieser Beobachtung in hohem Grade das Faktum, dass die Einspritzungen von 80—100 gr. Oel im Laufe eines Tages ohne irgend welche nachtheiligen Folgen gemacht werden konnten. Ich schloss daraus, dass es vielleicht möglich, ja wahrscheinlich sei, auf diesem Wege Fett zur Resorption und im Stoffwechsel zur Verwendung zu bringen, nachdem in meinen Fällen ein so grosses (die in dem gewöhnlichen Kostmalse enthaltene Fettmenge fast um das Doppelte überschreitendes) Quantum von Fett subcutan anstandslos einverleibt worden war. Die Frage war, ob das unter die Haut gebrachte Fett in Wirklichkeit nicht unbenutzt liegen bleibt, sondern von der Haut aus bei der Ernährung verwendet wird. Um dies zu entscheiden, habe ich Versuche an Hunden angestellt; ich wurde dabei von meinen Assistenten Herrn Dr. E. Wirsing und Dr. H Strecker unterstützt, denen ich an dieser Stelle meinen besten Dank für ihre Mühe ausspreche. Meine nächste Aufgabe war, zu sehen, ob an Thieren, die möglicht entfettet waren, durch subcutane Fett- injectionen Fett zum Ansätze gebracht werden könnte. Um den Beweis zu liefern, dass das eingespritzte Fett effektiv im Körperbaushalte Ver- wendung findet, musste ich womöglich zu diesen Versuchen eine Fettart wählen, die sich vom gewöhnlichen Hundefette wesentlich unterschied und sich eventuell in den Geweben des Körpers d. i. im angesetzten Fette wieder erkennen Hess. Auf den Rath von Professor A. von Baeyer in München wählte ich zu diesem Zwecke Butter. Bekanntlich enthält die Butter im Gegensätze zu anderen thierischen Fetten, die fast ganz aus den Glyceriden der Palmitin-, Stearin- und Oelsäure bestehen, daneben noch die Glyceride der niedrigen, flüchtigen Fettsäuren in beträchtlicher Menge. Durch die S e n d t n e ff sehe Methode kann man dieselben abdestilliren und quantitativ bestimmen. Q Nach diesem Verfahren werden 5 gr. Butter in einem ca. 300 ebem. fassenden Erlenmeyer’schen Kolben mit alkoholischer Kalilauge auf dem Wasser- bad verseift, wobei der Alkohol durch Einblasen von kohlensäurefreier Luft entfernt wird. Die Seife wird dann mittelst Wasser gelöst und mit heisser Schwefelsäure versetzt, die Flüssigkeit der Destillation B cf. Röttger, Lehrbuch der Nahrungsraittelcheruie 1894, p. 174/175. 424 Leube, Ueber subcutane Ernährung. unterworfen und das Destillat mit 1/10 Normal- Natronlauge titrirt. Man bekommt auf diese Weise als Hei eher t- Meis sl’sche Zahl für Butter 25 — 28 (für die von mir verwandte Butter erhielt ich 25,2 im Durchschnitte), im Gegensätze dazu für Hundefett durchschnittlich 0,5 (in zahlreichen Versuchen bestimmt). Die grosse Differenz zwischen den Ergebnissen der Bestimmung der Butter und des Hundefettes liess die Butter als ein für genannten Zweck passendes Injectionsmaterial erscheinen. Von Vornherein war allerdings nicht zu sagen, ob sich die Butter als solche in den Geweben absetzen werde, ob nicht vielmehr vielleicht, wenn im Versuche Fettansatz zu Stande kommt, die Butter nach Abspal- tung der niedrigen Fettsäuren und Glyceride als gewöhnliches Hundefett angesetzt werde. Es ist dies a priori sogar wahrscheinlich und auch in der That der Fall, wenn die Butter auf dem gewöhnlichen Wege per os einverleibt wird d h. ein mit einem bestimmten Fleischquantum gefütterter und dabei fettfrei gewordener Hund zu seinem Futter Butter (in grossen Quantitäten) erhält, wie folgender Versuch beweist: Versuch I. Hund von 0,80 kgr. Körpergewicht erhält vom 29. I. an 250 gr. mageres Pferdefleisch. Das Thier wiegt am 6. II. 5,900 11. II. 5,710 18. II. 5,650 21. II. 5,700; der Hund ist stark abgemagert. Vom 21. II. bis 22. II. erhält das Thier neben 250 gr. Fleisch 400 gr. Butter, vom 23. II. bis 16. III. täglich 125 gr. Butter. Dabei stieg das Gewicht folgendermafsen : 3. III. 6,850 7. III. 6,980 16. III. 7,750 Das Körpergewicht hatte sich also bei einem Zufuhr von ca. 3 kgr. Butter um 2 kgr. gehoben; der Stuhlgang erfolgte stets normal, nie diarrhöisch. Am 16 111. wurde das Thier durch Chloroform getödtet. Die Section ergab einen sehr beträchtlichen Fettansatz, sodass über Leube, Ueber suboutane Ernährung. 425 dem Rücken eine V2— 1 cm. dicke Fettschicht lag und im Innern überall starke Fettmassen vorgefunden wurden. Die chemische Unter- suchung des Fettes, das der Haut, dem Mesenterium, der Umgebung der Nieren und dem Pericard gesondert entnommen wurde, ergab in allen Analysen die Zusammensetzung des gewöhnlichen Hunde- fettes d. h. ungefähr dieselbe Reichert-Meissl’sche Zahl 0,3 — 0,8T die gleiche Zahl, die bei der Untersuchung einer vor dem Versuche der Haut des Thieres entnommenen Fettprobe erhalten wurde. Ein ganz anderes überraschendes Resultat dagegen wurde ge- wonnen, als die Butter nicht vom Darme aus, sondern subcutan dem Körper zugeführt wurde. Versuch II. Ein Hund von 12.6 kgr., mit vollständig fettfreiem Pferdefleisch. (250 gr. im Tag) vom 11. I. 94 an gefüttert wog: am 16. I. 12,5 24. I. 11,7 29. I. 11,5 8. II. 10,7 14. II. 10,9 21. II. 10,9 26. II. 10,8 5. III. 10,7g Nachdem so das Thier sich 4 Wochen lang auf gleichem Gewichte' gehalten hatte und aufs Aeusserste abgemagert war, konnte man voraussetzen, dass die Entfettung desselben vollständig sei. Jetzt wurde bei gleichbleibender Fleischnahrung in die oberen Partieen der Beine- täglich flüssige Butter von ungefähr Körpertemperatur unter die Haut gespritzt : am 6. III. 20cbcm. Butter im Tag am 7. III. 30 cbcm. „ „ „ vom 8. III. bis 25. IV. 50 cbcm. Butter im Tag vom 25. IV. bis 5. V. 100 cbcm. “ 7) n In Summa wurden 3450 gr. Butter subcutan injicirt. Das Gewicht, des Ihieres hob sich im Verlaufe der Injection folgendermafsen : 426 Leube, Ueber subcutane Ernährung. Gewicht am 12. III. 10,950 20. III. 11,550 28. III. 11,530 2. IV. 12.000 11. IV. 12,035 18. IV. 12,050 23. IV. 12,500 1. V. 13,375 4. V. 13,175 Eine der letzten Einspritzungsstellen schmerzte, und es entwickelte sich hier ein Abscess, während bis dahin das Thier keine Spur von Schmerz oder Veränderung in der Haut gezeigt hatte. Am 5. Mai wurde der Hund durch Chloroform getödtet und ver- bluten gelassen. Bei Durchtrennung der Bauchdecken quoll massenhaft flüssige Butter aus der Schnittfläche hervor, sodass die spätere Oeffnung der Bauchhöhle, um ein Einfliessen der Butter unmöglich zu machen, unter besonderen Cautelen vorgenommen werden musste. Unter den ober- flächlichen Muskelschichten war Butter eingelagert, übrigens auch in zweifellosem Fettgewebe deponirt. Die Dicke der Fettschicht betrug am Bauche 4,5 cm., am Rücken 2,5 cm. An letzterer Stelle war bei makroskopischer Betrachtung keine Butterbeimischung wahrzunehmen. Nach Eröffnung der Körperhöhlen zeigte sich eine sehr reichliche Fettauflagerung am Netze, Mesenterium, auf dem Herzen und in der Umgebung der Nieren. Die sorgfältig gesondert gewonnenen Fettmassen wurden nach der .Sendtner ’schen Methode behandelt. Dabei ergab sich als R e i c h e r t- Meissl’sche Zahl; für das Bauchfett Rückenfett Mesenterialfett 20,46 8,03 ( 0,69 0,5o 1 Nierenfett Pericardialfett (ca. 16 gr. für die Untersuchung ent- nommen) 4,29 ( 434 4,4 ) Leube, Ueber subcutane Ernährung. 427 Während also das Bauchfett fast aus reiner Butter bestand, darf in dem reichlich entwickelten Rückenfette ca, x/3, im Pericardialfette x/6 Butterbeimischung angenommen werden, dagegen unterschied sich das Nieren- und Mesenterialfett, das ebenfalls sehr reichlich entwickelt war, bei der Destillation nicht von gewöhnlichem Hundefett. Versuch III. In dem nun folgenden Versuche an einem 4kgr. schweren Hunde wurde nach einem anderen Modus verfahren und dabei, wie ich glaube, der ganz sichere Beweis erbracht, dass eine Verwendung des subcutanen injicirten Fettes im Stoffwechsel möglich ist. Das Gewicht des Hundes betrug im Anfang des Versuches am 11. I. 4,400 kgr. Er wurde zuerst mit einem sehr ungenügenden Quan- tum frettfreien Fleisches gefüttert, worauf er rasch um ca. 1 kgr. ab- nahm. Darauf bekam er vom 21. I. bis 30. II. regelmäfsig täglich 250 gr. fettfreies Pferdefleisch. Dabei stellte sich sein Gewicht folgender- mafsen : am 12. III. 3,630 20. III. 3,708 28. III. 3,720 2. IV. 3,854 11. IV. 3,930 18. IV. 4,045 23. IV. 4,000 1. V. 4,040 8. V. 4,050 18. V. 4,025 25. V. 3,930 30. V. 4,000 der Hund ist immer noch stark abgemagert. 31. V. Laparotomie. Bei der Operation zeigte sich, dass das Fett der Haut ganz ver- schwunden war und im Mesenterium nur noch höchst spärliche Fett- lestchen erhalten geblieben waren. Ein Stück Mesenterium wird her- ausgenommen, darauf, die Wunde vernäht. Das aus dem ausgeschnittenen Stück Mesenterium gewonnene Fett giebt bei der Destillation die Reichert- Meissl’sche Zahl 0,69. Leube, Ueber subcutane Ernährung. Die Wunde heilt rasch. Gewicht 3,880. Vom 13. VI. wird täglich Butter subcutan in die Haut der Ober- schenkel eingespritzt, erst 2 x 10 ccm. flüssige Butter, vom 15. VI. bis 5. VII. täglich 30 ccm. Butter, vom 6. — 28. VII. 40 ccm., d. h. im Ganzen 1590 ccm. — ca. 1400 gr. Butter. Das Gewicht des Hundes betrug während dieser Zeit am 21. VI. 4,150 Kilo 28. VI. 4,325 3. Vll. 4,445 11. VII. 4,660 19. VII. 4,900 28. VII. 5,360 Am 28. VII. zweite Laparotomie. Bei der Operation ergab sich: die Bauchhaut mit reichlichem gallertig opakem Fette versehen, das Mesenterium fettreich. Sowohl dem letzteren als der Bauchhaut wird Fett entnommen und dasselbe destil- lirt; dabei ergab sich als Beichert-Meissl’sche Zahl: für die Bauchhaut 15,3 für das Mesenterium 1,9 Hierauf wird das Thier wieder auf reine Fleischkost gesetzt; das Gewicht nimmt langsam wieder ab: am 5. VIII. 5,275 11. VIII. 5,050 2. IX. 4,500 10. IX. 4,620 17. IX. 4,465 25. IX. 4,450 2. X. 4,500 16. X. 4,395 30. X. 4,310 5. XI. 4,290 13. XI. 4,185 20. XI. 4,220 24. XI. 4,000 27. XL 3,850 250 gr. Fleisch täglich 200 gr. Fleisch 150 gr. Fleisch jJd öltll dliJLrtlJgd votooci das alte niedrige Gewicht kam, wurde vom 1. XI. an statt 250 gr. Fleisch Leube, Ueber subcutane Ernährung. 429 nur noch 200 gr. und 150 gr. Fleisch verfüttert ; am 24. XI. ist das Gewicht von 4 Kilo vor der I. Laparotomie erreicht. Tödtung des Thieres am 27. XI. durch Chloroform. Bei der Section zeigt sich absoluter Fettmangel, sowohl in der Haut (auch an den Injectionsstellen) als im Innern des Körpers, sodass mit der grössten Mühe aus der Gesammthaut noch 3 — 4 gr. Fett, aus dem Inneren, speciell aus dem Mesenterium, der Umgebung der Nieren und des Herzens in toto kaum 2 gr. gewonnen werden konnten! Das makroskopische Aussehen des spärlichen Fettes ist das des ge- wöhnlichen Hundefettes. Die Destillation des Hautfettes ergab 2,75 I 2.35 | 2’51 des Organfettes 0,2. Der Versuch III. beweist, dass ein fettlos gewordener Hund durch subcutane Butterinj ection Fett im Innern ansetzen kann. Das angesetzte Fett wich in seiner Zusammen- setzung wenig von dem gewöhnlichen Hundefett ab, indem das Mesen- terialfett die Zahl 1,91 ergab. In der Haut dagegen lag damals noch eine grosse Menge nicht umgesetzter Butter. Der weitere Verlauf des Versuches lehrte, dass subcutan in- jicir te B u tter bei Fetthunger im Stoffwechsel vollständig verbraucht werden kann; denn nur ein kleinster Theil (jedenfalls weniger als x/ 2 gr. von 1400 eingespritzter Butter) wrar noch nach 1U Jahr in der Haut aufzufinden, der Körper im Uebrigen fettfrei! Zwischen dem Resultate der Fütterung des Hundes mit Butter und der Injection derselben unter die Haut besteht, wie ersichtlich, ein unverkennbarer Gegensatz, indem in letzterem Falle das im Innern des Körpers abgelagerte Fett der Zusammensetzung der Butter sich näherte, in ersterem aber trotz überreichlicher Fütterung mit Butter reines' Hundefett angesetzt wurde. Diese auffallende Differenz in den Versuchsresultaten kann ver- schiedene Ursachen haben. Ich enthalte mich aber vorläufig einer be- stimmten Deutung der Thatsache ; nur das Eine möchte ich hervorheben, dass vielleicht die subcutan verabfolgte Butter, wie es die neuesten Versuche Juckuff’s wahrscheinlich machen, durch die Spalträume des Bindegewebes zunächst direkt in die Körperhöhlen gelangt, um von hier aus weiter transportirt und verbraucht bezw. angesetzt zu werden. Ueber subcutane Ernährung. Discussion. 430 Mag dem aber sein, wie ihm will, so viel geht aus meinen Versuchen ' mit Sicherheit hervor, dass subcutan injicirtes Fett als solches angesetzt und im Stoffwechsel vollständig verbraucht werden kann. Und damit eröffnet sich eine, wie ich be- wiesen zu haben glaube, fest begründete Aussicht, die Haut als E infuhrst ätte für die Nahrung zu benutzen. Speciell dürfte die subcutane Fettinjection geeignet sein, als eine wesentliche Vervollständigung der künstlichen Ernährung durch den Darm in aus- giebigem Mafse zu dienen. Discussion. Herr Rosenfeld (Breslau) : Ich habe Versuche mit Fütterung von Kokosbutter gemacht; sie unterscheidet sich von dem Untersuchungsmaterial des Herrn Geh. Rath v. Leube dadurch, dass die Kokosbutter weniger durch die leicht ver- änderten flüchtigen Fettsäuren charakteristisch ist als vielmehr durch den ganz geringen Gehalt an Oelsäure. Verfüttert man Kokosbutter, so ist es eine grosse Leichtigkeit, die Kokosbutter überall geradeso in allen Geweben zu finden, wie sie durch subcutane Injection hineingebracht werden kann. Die Veränderungen, die von Herrn v. Leube bei Kuhbuttei-- ii jection betont sind, betrafen nur die Veränderungen der flüchtigen Fett- säuren. Aus der Thatsache, dass man die flüchtigen Fettsäuren dann nicht mehr findet, kann doch nur gefolgert werden, dass die flüchtigen Fettsäuren nicht angesetzt werden, wenn die Resorption durch den Darm vor sich geht. Die Veränderungen des Fettes vom Darme bis zum Unterhautgewebe habe ich verfolgt, und es ist allerdings erstaunlich, wie sich die Fette ver- schieden verhalten, indem Palmitinsäure z. B. in dem Ductus tlioracicus als Tripalmitin erscheint, wogegen die Kokosbutter, während sie im Daune noch die Jodzahl 8 hat, sofort jenseits, im Ductus thoracicus 28 und in der Leber eine noch höhere Zahl erreicht. -- Dennoch glaube ich, dass in dem Hundefett nach Kuhbutterfütterung auch ganz deutlich die Kuh- butter nachgewiesen werden kann, nur nicht vermöge der einen einzigen Methode der Fettsäurebestimmung, sondern vielleicht mit Bestimmung des Schmelzpunktes und vor allen Dingen der Oelsäure in ihrem Ä erhältmsse zu Palmitin- und Stearinsäure. t Herr von Leube (W ürzburg) : Ich danke dem Herrn Vorredner für sein Eingehen auf den Gegen- stand. Ich möchte ja nicht missverstanden werden; ich wollte die be- Ueber sübcütane Ernährung. Discussion. 431 kannte principielle Frage über die Verwendung des Nahrungsfetts im Stoff- wechsel durch meine Versuche nicht entschieden wissen, bin vielmehr nur bei der Deutung meines Versuchsresultates von der gegenwärtig gebräuch- licheren Auffassung ausgegangen. j Herr Max Crem er (München): Die sehr interessanten Versuche, die Herr Prof. v. Leube soeben : niitgetheilt hat, sind jedenfalls ein weiterer glänzender Beweis dafür, dass auch fremde Fette im Thierkörper vorübergehend abgelagert werden können, . dass sie dem Thierkörper ebenso dienen können, wie die normalen Fette, ; und die Perspective, die Herr Prof. v. Leube eröffnet hat, für die subcutane j Ernährung der Kranken, ist jedenfalls eine sehr zu begrüssende. Bei diesen Versuchen hat sich nun also gezeigt, oder ist wenigstens Herrn Prof. . v. Leube wahrscheinlich geworden, dass nicht nur Butter in dem Thier- i körper abgelagert wird, sondern dass später nach einer Periode reichlicher Fleischfütterung statt dessen normales Hundefett sich abgelagert findet und 1 Herr Prof. v. Leube hat geglaubt, es handle sich hier wohl um eine Ver- wandlung der Butter in das normale Hundefett. Die Thatsache als ge- » geben betrachtet, möchte ich darauf aufmerksam machen, dass ja hier auch i noch eine andere Möglichkeit der Deutung besteht; ich meine, dass wir fort und fort aus dem Eiweiss eine Fettquelle im Organismus haben, die i dem Hunde normales Hundefett liefert. Ich weiss sehr wohl — es ist. i die Lehre von der Fettbildung aus Eiweiss in der letzten Zeit vielfach t in Misskredit gekommen, und ich möchte die Gelegenheit ergreifen, um : hier zu betonen, dass das nach meiner Meinung sicher mit Unrecht ge- : schehen ist. Wir wissen aus früheren Versuchen und vor allem aus den Versuchen von Mering’s und Minkowski ’s und aus den zahlreichen Nachuntersuchungen, dass zum Mindesten in dem Eiweiss eine mächtige Kohlenhydratqu eile gegeben ist, und wir wissen aus Versuchen, die ich ja. nicht im Einzelnen anzuführen brauche, speciell aus Versuchen aus dem hiesigen physiologischen Institute von Erwin Voit und K. B. Leh- mann, dass mindestens entsprechend circa 70 °/0 der Energie der über- '' schüssig verfütterten Stärke Fett daraus entstehen und abgelagert werden kann. • Da nun, wie mir unzweifelhaft erscheint, auf 1 Stickstoff des Harnes mindestens. . circa 3 Zucker im Thierkörper aus dem zerfallenden Eiweiss gebildet werden, • also ungefähr die Hälfte der nutzbaren Energie des Eiweisses an Kohlehydrate i gebunden erscheinen kaun, so erhalten wir hier doch mindestens ungefähr [35°/o der nutzbaren Energie des Eiweisses, die an Fette im Thierkörper gebunden zu werden vermag. Ich will es hier nicht behaupten — ich kann > es nicht, es fehlt dazu an Beweisen, denn es ist hypothetisch — dass die Auffassung des Herrn Prof. v. Leube, es hätte sich die Butter in Hundefett. I '^wandelt, fälsch ist, aber ich halte die direkte Verwandlung, wenn man i darunter nicht etwa lediglich einen elektiven Verbrauch der verschiedenen abgelagerten Glyceride verstehen will, für nicht wahrscheinlich und ich - mochte doch darauf aufmerksam machen, dass es sich möglicherweise, hier | auch um diese nach meiner Auffassung in der letzten Zeit stark verkannte Quelle der Fettbildung gehandelt hat. 432 Ueber subcutane Ernährung. Discussion. Herr von Leube (W ürzburg) : Ich habe mich bis jetzt an die gewöhnliche Bestimmungsmethode ge- | halten, wie sie von den Chemikern allgemein angewendet wird, Ich hoffte j durch die Fütterung Butter zum Ansätze zu bringen, erzielte aber dabei; ein vollständig negatives Resultat; wenigstens sind alle Zahlen bei der; Bestimmung der Zusammensetzung des angesetzten Fetts nach der Sendtner-- schen Methode unter 1,0 geblieben. Es ist mir also bis dahin nicht ge- lungen, durch Yerfütterung selbst kolossaler Mengen von Butter im Körper •des Thieres Butter zum Ansätze zu bringen. XIV. Die Compensatiouslelire vom erkeniitniss-tJieoretisclien Standpunkte. Von Professor Dr. S. v. Basch (Wien). Wenn man Vorgänge studirt, in denen Erscheinungen wechseln, und wenn Fragen, wie und wodurch dieser Wechsel erfolge, zu einer Ant wort herausfordern, dann ist man gewohnt, den Gedankenprozess, der sich angesichts der Vorgänge abwickelt, den Prozess, in dem Frage und Antwort einander ablösen, in dem gewissermaassen der Gedanke in einem Zwiegespräche mit der Erscheinung begriffen ist, als einen er- klärenden zu bezeichnen. Aus dieser gewohnten, uns lieb gewordenen Betrachtungsweise reisst uns die bestimmte Aussage tiefdenkender ! Foischer wie Kirchhoff,1) dass die Frucht der mühseligen Arbeit auf dem Gebiete der inductiven Wissenschaften keine andere sei als * jene, welche die rein descripten Wissenschaften zur Reife bringen. Wir können nicht erklären, d. h. wir können, wenn anders ich die Aeusse- rnng Mach s von der letzten Naturforscherversammlung her, recht verstanden habe, nur die Beziehungen kennen lernen, welche zwischen ! der bedingten sinnfälligen Erscheinung und der sie bedingenden 3 gleichfalls sinnfälligen bestehen, wir erfahren aber nicht, wie das Be- •' dingte durch die Bedingung entsteht, noch weniger sind wir im Stande, | den Beweis für die letzten Ursachen zu führen, deren Ergründung unser ff Diese Aeussenmg Kirchhoff’s durch Mach als Grundlage einer er- kenntnisstheoretisehen Betrachtung, welche er auf der letzten Naturforschern r- sammlung in einem Vortrage entwickelte. \erhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 0Q 434 v. Basch, Diu Compensationslehre Causalitätsbedürfniss, das man füglich als eine ,Art von geistigen Durst , bezeichnen kann, gierig nachstrebt. So müssen wir an die Scholle der sinnfälligen Erscheinung ge- fessselt, in stiller Resignation uns bescheiden, dass wir trotz des inten- sivsten Studiums nichts erklären, sondern nur in der Form einer Be- schreibung in Gedanken umbilden können Wem das Wort beschreiben zu unansehnlich dünkt, der kann statt dessen schildern sagen. In der That ist die Schilderung lebendiger als die Beschreibung, weil in ihr mit der Unruhe der Erscheinungen auch die fortwährende Bewegung der ihnen folgenden Gedanken zum Ausdruck gelangt, während in der Beschreibung sich die Ruhe der ungestörten Anschauung spiegelt. Freunde der Illusion werden sich gegen eine derartige Naturauf- fassung wehren, sie werden in derselben einen Angriff auf ihr geistiges Besitzthum erblicken; diejenigen aber, die der Illusion entrathen können, diejenigen, die sich mit der wahren Wirklichkeit auch dann gerne be- freunden, wenn ihr Inhalt die Bedeutung und den Werth unserer geistigen Arbeit scheinbar auf eiu^ tieferes Niveau herabdrückt, werden sie gerne in sich aufnehmen. Hat man sie aber einmal aufgenommen, dann darf man sie nicht auf das Gebiet jener Vorgänge beschränken, die man im Reiche der unorganisirten Natur beobachtet, die gewöhn- lich als unbelebte bezeichnet wird , sondern muss sie auch auf das Gebiet der organisirten belebten Natur ausdehnen; denn hier wie doit gebieten wir über kein anderes Mittel uns über Erscheinungen zu orientiren, als sie die Erfahrung auf Grund unserer Sinneswahrneh- mungen liefert. Die Untersuchung von Vorgängen innerhalb des Gebietes der orga- nisirten Natur erregt unser Interesse in besonders ffiohem Grade, wer wir in denselben solche erblicken, an denen unser Körper selbst theil- nimmt, wir stehen ja selbst mitten in der organisirten Natur. Diese directe Theilnahme an der Action darf uns nicht dazu ver- leiten, den vorliegenden Stoff bei der Untersuchung anders zu be- arbeiten als den unorganisirten. . Insoferne wir es mit Werkzeugen. Maschinen von complicirter Einrichtung wie der Kreislaufapparat eine ist, zu thun haben, beste i* unsere Aufgabe darin, die einzelnen Bestandtheile derselben wahren ihres Ruhezustandes auf ihren Bau und ihre physikalischen Eigen- schaften zu prüfen. Die Lösung dieser Aufgabe übernimmt dm Mor- VOM ERKENNTNISS-THEOKETISCHEN STANDPUNKTE, 435 phologie im weitesten Sinne des Wortes. Dann müssen wir die Apparate mitten in voller Thätigkeit stndiren Diese Aufgabe muss mit den Hilfsmitteln des Physikers gelöst werden. Wir müssen die Art und Grösse der Arbeit nach der Leistung, die sie vollbringt, beurtheilen. Im Verfolge einer solchen Untersuchung, bei der uns analoge, von Menschengeist ersonnene und von Menschenhand construirte Appa- rate zum Vergleiche dienen, lernen wir, indem wir den Erscheinungs- complex in seine Elemente auflösen, allmählich das Ineinandergreifen seiner verschiedenen Functionen verstehen. Wenn uns dieses gelingt, dann sind wir zu jener Einsicht gelangt, die es uns ermöglicht, jedem Anderen den Apparat zu beschreiben, d. h. ihm seine Einrichtungen und seine Leistungen verständlich zu machen. Gelangen wir zu einem solchen Verständnisse, gewinnen wir die Einsicht in die Beziehung zwischen den bedingenden und bedingten Erscheinungen, dann eröffnet sich uns auch weiter das Verständniss für Aenderungen, die in den Functionen eines Apparates auftreten, wenn eine oder die andere Bedingung ausfällt oder sich quantitativ oder qualitativ ändert. Das ist der Weg, den die Forschung betreten, und wenn sie ihn betritt, auch mit Sicherheit gehen kann, das sind die Ziele, denen sie mit Erfolg nachstreben, die sie auch erreichen kann. Weitab von diesem Wege führt ein anderer, der uns in raschem Fluge zu einem Ziele zu führen scheint. Doch dieses Ziel liegt nicht im Beiche der Thatsachen, es liegt im Beicke der causalitätsdurstigen Phantasie. Dem oberflächlichen Urtheile kann es schwer fallen, diese beiden Ziele auseinander zu halten, denn in der That, eine Verwechs- lung beider ist leicht möglich. Sind es ja in beiden Fällen Gedanken, Begriffe, Abstractionen, denen wir begegnen, und in beiden Fällen glauben wir, dass diese Ge- danken in den Thatsachen wurzeln. Für das kritische Urtheil stehen die Sachen anders. Das erkennt sofort, dass in dem ersten Falle den Thatsachen die überzeugende Kraft innewohnt, denen sich — ich folge hier wieder einer erkenntniss-kritischen Ueberlegung Mach’s die Gedanken anpassen. Im zweiten Falle wirkt der aus dem Causalitäts- bedürfnisse entspringende Gedanke mit solch elementarer Gewalt auf uns, dass wir, unfähig uns seinem Einflüsse zu entziehen, nach objec- 28* 436 v. Basch, Die Compensationseehre tiven Thatsachen spähen, die geeignet scheinen, sich demselben an- zupassen. Wir accommodiren also im zweiten Falle die Thatsache ge- waltsam den Gedanken, während im ersten Falle der Gedanke sich zwanglos den Thatsachen anpasst. Es giebt wohl kein besseres Beispiel für den zweiten Fall, als die Lehre von der Compensation der Herzfehler. Ehe ich daran gehe diese Lehre von dem eben dargelegten er- kenntniss-kritischen Standpunkte aus zu beleuchten, d. i. sie auf ihre innere Wahrheit zu prüfen, will ich zeigen, dass wir sehr wohl im Stande sind, das w^as diese Theorie erklären will, ohne ihre Mithilfe dem Verständnisse zu eröffnen. Knüpfen wir zunächst an unsere früheren Betrachtungen an, und halteu wir uns folgendes gegenwärtig: Hauptaufgabe der Naturforschung sowie der erkenntniss-kritischen Gedankenarbeit, die aus ihrem Schoosse hervorgeht, ist es das Er- klärungsbedürfniss in die richtige Bahn zu lenken. Auf dieser Bahn befinden wir uns, so lange wir der Frage, warum etwas geschehe, ausweichend, unsere Arbeit nur der Beantwoitung dei Fiage zu- wenden, wie etwas geschehe. Unter wie ist zu verstehen, mit welchen Mitteln und in welcher Weise. Auf Grund einer derartigen Arbeit sollen wir dazu gelangen, das Gesetz zu formuliren, welches zeigt, dass die Beziehung dei Bedingung zum Bedingten eine nothwendige sei, d. h. nicht dem Zufall unterliege. Die Beschreibung oder Schilderung in der knappen — oder, um wieder mit Mach zu sprechen, in der ökonomischen Form eines Gesetzes muss als das Endziel jeder naturwissenschaftlichen Unter- suchung betrachtet werden. Von diesem Endziele ist die Biologie im weitesten Sinne des Wortes noch weit entfernt, weil die Bedingungen, mit denen sie es zu thun hat, ausserordentlich zahlreich und variabel sind und weil im Hintergründe derselben Prozesse liegen, deren Ana- lyse und Synthese noch der Aufklärung bedarf, Prozesse, von denen wir vorläufig nur sagen können, dass sie in gewissen Apparaten statt- finden, die wir je nach ihrem morphologischen Substrate als nervöse, muskulöse, secretorische u. s. w. bezeichnen. Nur das können wir vor- läufig der Untersuchung unterziehen, was von der Thätigkeit dieser Apparate als äussere Erscheinung, als Arbeit im weitesten Sinne ies VOM ERKENNTNISS-TIIEORETISCHEN STANDPUNKTE. 437 Wortes, sei es chemische, mechanische, thermische oder als Empfin- dung zum Ausdrucke gelangt. Beim Studium des Kreislaufes sind wir in der glücklichen Lage, bestimmte Arbeitsformen vorzufinden, bei deren Untersuchung wir in ausgedehntem Maasse von den Hilfsmitteln des Physikers Gebrauch machen können. Mit diesen Hilfsmitteln prüfen wir die Arbeit des Herzens, messen indirect die Widerstände, die diese Arbeit in den Blutgefässen erfährt, messen direct den Druck, den das Blut auf die Wandung der Blutgefässe ausübt, bestimmen die Geschwindigkeit des Blutstroms etc. Auf solche Weise gelangen wir zu einem lebensvollen Bilde der Vorgänge, die unter normalem Verhalten, d. i. in der ge- sunden Kreislaufmaschine ablaufeu. Wir erfahren ferner, inwieweit das organisirte Substrat der Be- standteile der Kreislaufmaschine Eigenschaften aufweist, die wir den physikalischen Eigenschaften unorganischer Körper an die Seite stellen dürfen, wir erfahren weiter, welches die Eigenschaften sind, die das oiganisiite Substrat von dem analogen, oder besser gesagt verwandten unorganischen Materiale unterscheidet. Durch derartige Untersuchungen erfahren wir, dass das Herz die merkwürdige Eigenschaft besitzt, sich seiner Leistung und seiner Füllung anzupassen. Seiner Leistung passt es sich dadurch an, dass seine Contractionen, die es während der Systole vollführt, auch dann vollständig bleiben, wenn die Widerstände, gegen die es seinen flüssigen Inhalt auswirft, wachsen. Wir wollen diese Eigenschaft die systolische Anpassung nennen. Weiter besitzt das Herz die Eigenschaft, dass es einen grossen Inhalt in sich auf- nehmen, dass seine Höhlung sich durch eine über die Norm vermehrte Füllung vergrössern kann, ohne dass seine Wände mehr gespannt werden. Mit andern Worten: Im Herzen zieht ein Füllungszuwachs nicht einen entsprechenden Druckzuwachs nach sich. Diese Eigenschaft der Ausweitungsfähigkeit wollen wir als diastolische Anpassuno- be- zeichnen. Weiter lehrt die experimentelle Analyse, dass die Be- dingungen, welche das Allgemeinbefinden schädigen und gewisse kränk- ste Symptome erzeugen, in dem verhinderten Abfluss des Blutes aus den Venensystemen in die Vorhöfe und den hiermit einhergehenden Aendei ungen in der Blutverth eilung zu suchen sind. Diese neue Erfahrung entzieht uns dem Kreise älterer Gedanken einen neuen, der zu dem ürtheile führt, dass wir und wir treten in 438 v. Basch, Die Compensationslehbe sorgfältig unterscheiden müssen zwischen Klappenfehlern, welche die 1 Blutvertheilung derartig ändern, dass die der Venenmündung nächst gelegenen Gefässgebiete stärker und unter höherem Drucke gefüllt werden, und solchen, die nur die Blutfüllung der Arterien und den Druck in denselben beeinträchtigen Zu den ersten gehören die Klappenfehler der venösen Ostien, d. i. die Fehler der Saugklappen, zu den letzteren die Klappenfehler an den arteriellen Ostien, d. i. die Fehler der Druck- klappen. Defecte an den Druckklappen, also bespielsweise eine Aorten- insufficienz vermehren die diastolische Herzfüllung und vermindern die Füllung des Arteriengebietes, sie erzeugen aber keine krankhaften Symptome, weil sie so lange nicht zu einer Behinderung des Lungen- venenstromes führen als der linke Ventrikel seine systolische und diasto- lische Accommodation besitzt. Eine Aorteninsufticienz ist also unter solchen Umständen wohl ein Klappenfehler, aber kein Herzfehler im engeren Sinne des Wortes, er wird erst zu einem solchen, venu der linke Ventrikel einer seiner beiden Eigenschaften verlustig wird. Da- gegen bedeutet der Defect einer Saugklappe, wie z. B. die Mitral- insuffieienz, immer einen Herzfehler, denn er schallt die Bedingung eines erschwerten Blutabflusses aus den Lungenvenen. Mit dem Verständnisse der Bedingungen, die wir bei einem Klappen- fehler vorfinden, und zu diesem gehört nicht bloss der Klappenfehler, sondern auch der jeweilige Zustand des Herzens, der Gefässe, der Druck- und Füllungsverhältnisse in den verschiedenen Gefässprovinzeo eröffnet sich uns die weitere Einsicht in die jeweilige Natur der be- dingten Erscheinungen, welche in dem Befinden des Kranken, m den Symptomen, die er darbietet, ihren sichtlichen Ausdruck finden. Da wo wir Herzfehler zugleich mit krankhaften Symptomen vor- finden, stösst das Verständnis für die Beziehung letzterer zu erstereu nicht auf unüberwindliche Schwierigkeiten. Die Schwierigkeit des \ er- ständnisses macht sich erst da besonders bemerkbar, wo uii wohl An Zeichen vorfinden, die uns einen Klappenfehler erkennen lassen, aber ausser diesen nicht zugleich auch die krankhaften Symptome. Ich. meine jene Ihnen allen wohlbekannten Fälle, in denen wir das Be- • dingende, d. i. den Herzklappenfehler, wahrnehmen, aber nicht das Bedingte, d h. die Symptome, durch welche sich die krankhaften \er- änderungen kundthun. , . . , _ Es soll nun gezeigt werden, dass auch diese Schwielig *ei • VOM ERKENNTNISS-THEORETISCHEN STANDPUNKTE. 439 unüberwindliche ist, dass man ihr mit der gleichen Einsicht begegnen kann, welche das Verstand n iss für die Beziehung des Klappenfehlers zu krankhaften Symptomen erschliesst. Der besseren Verständigung halber wollen wir die Summe der bedingten Erscheinungen die Reaction nennen und so von einem Aus- bleiben der Reaction sprechen. Da müssen wir zunächst in Erwägung ziehen, dass wir eigentlich nicht von einem Ausbleiben der Reaction, sondern nur davon sprechen dürfen, dass sie nicht deutlich erkennbar ist. Wann wird eine Reaction erkennbar? Dann, wenn sie wahrnehm- bar wird, sei es, dass wir sie als objectiven Befund mit unsern Sinnen erfassen, sei es, dass sie uns als subjectiver Befund von Kranken mit- getheilt wird. Der Mangel eines objectiven Befundes hat in einem solchen Falle nicht viel zu bedeuten, denn unsere klinischen Unter- suchungsmittel sind viel zu grob, um für feinere Aenderungen in der Blutvertheilung sichere Anhaltspunkte zu bieten. Der subjective Befund, von dem wir indirect durch die Mittheilung von Seiten des Kranken unterrichtet werden, stützt sich darauf, dass die Aenderungen der Blut- vertheilung dem Kranken durch eine bestimmte Empfindung zum Be- wusstsein gelangen. Eine solche Empfindung ist die der Athemnoth. Die Athemnoth ist die Empfindungsreaction der blutiiberf'üllten Lunge. Wäre der Organismus so beschaffen, dass er auf die geringste Aenderung der Blut- und Luftventilation sofort mit dieser Empfindung reagirte. dann müsste unfehlbar auch die geringste Mehrfüllung der Lungengefässe, weil sie die Lunge starrer macht und ihre Dehnbarkeit verringert, als Athemnoth zum Bewusstsein gelangen. Der Organismus ist aber, wie die Erfahrung lehrt, nicht so empfindlich. Seine Existenz ist nicht an die Erfüllung der günstigsten Lebensbedingungen geknüpft, er kann sich den denkbar ungünstigsten anpassen. Er kann Hunger und Durst, jähen Temperaturwechsel, hohen und niedrigen Atmo- sphärendruck vertragen. Er kann in einer Luft athmen, die nicht mit dem würzigen Ozon der Wälder, sondern mit stinkendem Qualm ge- sättigt ist. An einem Organismus, der dessen fähig ist, soll es nun aut fallend erscheinen, wenn er auf eine minder lebhafte Lungenventi- lation nicht sofort mit Athemnoth reagirt? /wischen die Bedingung des Herzfehlers und der bedingten zum Bewusstsein gelangenden Reaction der Athemnoth schiebt sich als dritter Factor die Anpassungsfähigkeit des Organismus. Die Vorstellung einer 440 v. Basch, Die Compensationseehre solchen Anpassungsfähigkeit enthält nichts Hypothetisches, so lange , wir die Anpassung in bestimmten Gestalten erblicken und erkennen. In bestimmter Gestalt sind wir ihr ja schon als systolischer und diasto- lischer Anpassung begegnet, wir werden sie ebenfalls als greifbare Veränderung in der Hypertrophie des Herzens kennen lernen, wir sehen sie im Gefolge der Uebung und Gewöhnung, wir erkennen sie deutlich in bestimmten activen und hemmenden Reflexen und so erscheint es keineswegs gewagt, wenn wir auch in dem Ausbleiben der Athemnoth eine Anpassung erblicken. Ohne das Gebiet der Erfahrung zu verlassen, können wir noch weiter gehen, und dürfen von einem allgemeinen Gesichtspunkte aus die Anpassungserscheinungen mit der Erhaltung eines bestehenden dynamischen Zustandes in Zusammenhang bringen. Eine solche Denk- weise ist noch immer nicht eine speculative, denn die Vorstellung von anpassenden Einrichtungen, die im Dienste des Erh altungsprincips stehen, entspringt aus der Erfahrung und insoferne ist sie eine Um- formung der Thatsachen in Gedanken. Sobald wir aber einen Schritt weiter gehen, sobald wir in den Anpassungserscheinungen mehr sehen wollen als einen Ausdruck der Erhaltung, sobald wir ihnen die Tendenz des Bes ser machen s, d. i. des Comp ensirens unterschieben, dann wird sofort der Wunsch der Vater eines Gedankens, der erst nach Thatsachen suchen muss, um sich zu verkörpern. Indem wir das Walten dieser Fähigkeit, dem wir im Leben aut Schritt und Tritt begegnen, auch hier erkennen, verstehen wir, dass die Reaction der Athemnoth nicht nur ausbleibt, wenn die sie ver- anlassenden Bedingungen eine bestimmte Grösse noch nicht erreicht haben, wir verstehen auch, dass sie ausbleibt, trotzdem deutliche ob- jective Merkmale zu erkennen geben, dass diese Entstehungsbediug- ungen schon einen hohen Grad von Ausbildung erreicht haben ; wir verstehen, dass die Athemnoth selbst in einem Stadium nicht merklich dem Bewusstsein sich aufdrängt, wo die Ausbildung einer Herzhypei- trophie uns sichere Kunde giebt, dass die Verschiebung, welche die Blutvertheilung durch den Klappenfehler erlitten hat, schon eine sehr beträchtliche sein muss, denn durch dieselbe ist die Blutfüllung in den Lungengefässen so mächtig angewachsen , dass sie A iderstände erzeugt hat, unter deren steten Ueberwindung der rechte \ entrikel beim Bestände einer Mitralinsufficienz hypertrophisch wurde. VOM EEKENNTNISS-THE0RETI3CHEN STANDPUNKTE. 441 Das Ausbleiben der Athemnoth bleibt noch immer als eine An- passungserscheinung verständlich. Auch in der Hypertrophie erblicke» wir eine Anpassung, aber nicht eine solche, die mit dem Ausbleiben der Athemnoth etwas zu schaffen hat. Wir sehen nur, dass die Hyper- trophie den Herzmuskel in den Stand setzt, für die Dauer eine grössere Arbeit zu leisten. Unter dieser Voraussetzung begreifen wir, dass der veränderte dynamische Zustand, der durch den Herzfehler hervorgerufen wurde, so lange stabil bleibt, als die Hypertrophie die stärkere Herz- arbeit ermöglicht. Mehr als dies können wir von der Hypertrophie nicht erwarten. Mit andern Worten: Wir können verstehen, dass die Hypertrophie den durch den Herzfehler geschaffenen Zustand in statu quo erhalte» könne, Nichts aber spricht für die Meinung, dass die Hypertrophie den Status quo ante, d. h. jenen, der vor dem Herzfehler bestand, wiederherstellen, dass sie also durch Compensation die Folgen des- Herzfehlers beseitigen könne. Indem wir die Hypertrophie als durch den Klappenfehler bedingt erkennen, indem wir weiter erkennen, wieso es komme, dass die Hyper- trophie nicht nothwendigerweise von Athemnoth begleitet sein muss, erscheint das Problem vom wissenschaftlichen Standpunkte aus ge- löst. Die Medicin ist aber eine praktische Wissenschaft, sie wirft die Frage auf, ob die Hypertrophie etwas nütze, und erwartet von der Antwort einen Gewinn für ihr Handeln. Diese Antwort lautet- verschieden, je nachdem ein Optimist oder Pessimist sie ertheilt. Der Optimist kann sagen, es ist gut, dass sie da ist, denn wäre sie nicht da, dann würde zu dem einen Uebel der Athemnoth sich ein zweites gesellen, das aus der Venenstauung entspränge. Denn eine Venen- stauung musste ja unfehlbar auftreten, wenn der rechte Ventrikel nicht hypertrophirte, und so unter unausgesetzter anstrengender Arbeit er- müdet, insufficient würde. Mit gleichem, ja wie mir dünkt mit grösserem Rechte könnte aber der Pessimist antworten: Ich sehe hier nichts gutes. Ich fände es weit besser, wenn der rechte Ventrikel sofort, wenn die Mitralinsufficienz entsteht, sich in seiner Arbeit massigen würde, hieaus erwüchse offenbar ein Gewinn für die Athem- noth, denn bei herabgesetzter Arbeit könnte ja die Blutüberfüllung der Lungen nicht so sehr anwachsen. Wenn ich — so könnte er weiter sagen - die Pein der Athemnoth mit dem Uebel der Anschwellung 442 v. Basch, Die Compensationslehre der Beine vergleiche und es mir möglich wäre zwischen beiden zu ,1 wählen, stände ich keinen Augenblick an, die schwächere Herzarbeit vorzuziehen, die die Athemnoth mildert, selbst für den Fall, dass ich | die Consequenz der Anschwellung der Beine mit in den Kauf nehmen müsste. Das Zwiespältige dieser Antwort bringt, wie man sieht, nicht die gewünschte Aufklärung. Das liess sich aber nicht anders er- warten, wenn man überlegt hatte, dass Urtheile über die Nützlichkeit einer Handlungsweise, d. i Urtheile über eiuen Erfolg immer an sub- jectiver Befangenheit leiden, hängen sie doch grossentheils von der Art und Weise ab, wie man den Erfolg auffasst. Nach dieser Ueberlegung kann man die Compensationslehre, welche eine derartige Frage mit Bestimmtheit in einem einzigen, und zwar in günstigem Sinne zu erledigen vorgiebt, kein besonderes Veitiauen entgegenbringen. Es muss sich der dringende Verdacht erheben, dass sie speculativen Ursprunges sei. Dieser Verdacht muss auch deshalb auftauchen, weil die Entwicklungsgeschichte der Medicin uns lehrt, dass die Speculation es ist, die immer voraneilt, langsam und bedächtigen •Schrittes folgt ihr die kritische Forschung. Die Compensationslehre entstand, weil die Forschung auf dem Ge- I biete der Herzkrankheiten nicht den richtigen Weg fortsetzte, den sie am Beginne eingeschlagen hatte, den Weg, der von Thatsache zu That- sache führt, sondern weil sie von drängendem Erklärungsbedürfnisse getrieben, in raschem Gedankenfluge ein Ziel zu erreichen suchte, das sonst nur durch wirkliche Arbeit, durch mühevolles Anhäufen und Sichten von Erfahrungsthatsachen zu erreichen ist. Mit jenem Leichtmuthe und jener Siegesgewissheit, die die Jugend auszeichnet, unternahm sie, nur mit wenig Thatsachen ausgerüstet, kühn die Iieise ins Reich der Gedanken. Ihr Reisegut bestand in zwei Thatsachen und einem Satze. Nur ein Theil desselben bestand, wenn ich mich so ausdrücken darf, in baarer Münze, der andere war eine unsichere Anweisung. Eine von diesen Thatsachen bestand m dem positiven Befunde der Klappenfehler und dem negativen Befunde von Krankbeitsymptomen, die andere in der Hypertrophie einzelner Heiz-- abschnitte. Das war die baare Münze. Die Anweisung bestand in Aussprüchen, die durch die Autorität der Persönlichkeit von denen sie ausgingen einen derartigen Credit genossen, dass sie der haaren Münze « gleichwertig schienen. Der bedächtige Zweifler konnte sie aber nur VOM ERKENNTNISS-THEOEETISCHEN STANDPUNKTE. 443 für Anweisungen, Yevsprechungen wenn auch gut gemeinte halten. Für die Wissenschaft war sie nur eine Meinung aber nicht eine Regel. Diese Meinung lautete: In der Verlangsamung des Blutstromes, die der Klappenfehler erzeugt, liegt die Bedingung für das krankhafte Symptom der Dyspnoe und der Venenstauung. Aus diesen Thatsachen und Meinungen entstand nun folgende Lehre: das Herz gebietet über latente Reservekräfte, die frei werden, wenn infolge eines Klappenfehlers einem Herzabschnitte eine grössere Arbeit aufgenöthigt wird. Diese Reservekräfte werden, wenn der be- treffende Herzabschnitt hypertrophiert durch jene abgelöst, welche sich mit der Hypertrophie entwickeln. Durch diese Kräfte — denen nur das schmiegsame Wort, das duldsamer ist als der Gedanke, eine Form zu geben vermag, die aber nicht wie die bestimmten Eigenschaften der Accomodation des Herzens sich durch das Experiment fassen und genau definiren lassen, sollte die Verlangsamung des Blutstromes, die der Klappenfehler erzeugt, verhindert, es sollten normale Kreislaufsverhält- nisse aufrecht erhalten und so die Schäden unterdrückt werden, die sofort sich kundgeben müssten, wenn die compensierenden Einflüsse nicht stetig auf der Lauer ständen, die Gefahr abzuwenden. Wenn man der Entstehung dieser Lehre genauer nachgeht, so findet man, dass das Grundmotiv derselben zunächst in dem Streben lag, diejenige Phase im Verlaufe der Herzkrankheiten zu erklären, welche sich durch den positiven Nachweis eines Klappenfehlers und den negativen Befund, soweit es sich um krankhafte Symptome handelt,» characterisirt. An Stelle der Beschreibung jener Vorgänge, welche diese Phase characterisiren , die sie nicht geben konnte, weil ihr das Material hierfür noch fehlte, setzte sie die Erklärung d. i. den Compen- sationsgedanken. Dieser entsprang der Frage: warum geht es solchen Menschen gut, denen es von naturwegen schlecht gehen sollte. War aber die Frage einmal so gestellt, war der Gedanke, dass Ursachen bestehen müssen, welche diesen negativen Befund bewirken, zum fixen Punkt der Betrachtung geworden, dann fänden sich auch bald die Thatsachen, die sich diesem Gedanken anpassten und ihm so den Schein verliehen, als ob er selbst aus den Thatsachen hervorge- gangen sei. Nicht lange brauchte man nach diesen Thatsachen zu suchen, sie lagen bereit. Nun kam die kritische Forschung, die ja, indem sie 444 v. Basch, Die Compensationslehre aufbaut, auch vieles zerstören muss, was ihr hindernd im Wege liegt. 1 Die Thatsachen blieben bestehen, aber der Satz, die vermeintliche Kegel, dass der verlangsamte ßlutstrom die Dyspnoe und die Venen- stauung veranlasse, fiel unter der unbarmherzigen Axt des Experimentes. Mit diesem Satze zerflossen die aus der Ferne wirkenden Kräfte, die indem sie angeblich den ßlutstrom beschleunigen die Herzfehler com- pensiren sollten, in ein wesenloses Nichts. Ja noch mehr: das Aufdecken der eigentlichen Bedingungen der Dyspnoe d. i. der Lungenschwellung und Lungenstarrheit lasst uns nur mit Angst an die Möglichkeit denken, dass diese compensirenden Kräfte vielleicht doch existirten. So müssen wir denn die Compensationslehre den Ontologen überlasen, sie gehört nicht in das Reich jener Gedanken, die aus der Erfahrung ent- springen, sie gehört in das Reich jener, die der ungezähmte Wissenstrieb, das ungezügelte Causalbedürfniss und die Phantasie erzeugen. Indem ich die Compensationshypothese als eine solche hinstelle, die unsern gegen- wärtigen Kenntnissen nicht entspricht, muss ich doch hervorheben, dass zur Zeit, als sie entstand, d. i. vor ungefähr 40 Jahren, ihr ein gewisser Werth innewohnte. Dieser Werth war kein thatsächlicher, er war ein heuristischer, er barg in sich die Anregung zur Aufklärung be- kannter aber unverstandener Beziehungen. Ein solcher heuristischer Werth macht jede Hypothese in gewissem Sinne schätzbar. Mit dem Fortschreiten der Erkenntniss kann die Hypothese, wenn sie sich mit dem Thatsächlichen vereinbaren lässt, an Festigkeit gewinnen. Ist aber dies nicht der Fall, dann muss sie entweder ganz weichen, oder sie muss den Thatsachen sich anschmiegend ihre ursprüngliche Form ändern. Wenn sie das nicht thut, wenn sie vielmehr von dem weiteren Ein- dringen in ein Forschungsgebiet mit dem Mahnrufe abhält: Hier ist nichts zu holen — dann wirkt sie schädlich, denn sie hemmt den Ent- wicklungsgang der Wissenschaft. Das Entstehen der Compensationslehre erscheint uns auch von einem andern Standpunkte aus begreiflich. Wenn wir die Entwicklung der Mechanik, mit welcher Mach uns in der ihm eigenthümlichen überaus klaren und geistvollen Weise vertraut gemacht hat, mit der Entwicklung der Kreislaufslehre vergleichen, so finden wir die interessante xVualogie, dass hier wie dort die Lehre von der Statik früher entstand als die der Dynamik. Wir dürfen nämlich die Morphologie dei Kieis- laufapparate, sowie die Lehre von der Blutfüllung im ruhenden Kreis- VOM ERKENNTN1SS-THEORETISCHEN STANDPUNKTE. DlSCUSSION. 445 laufapparate der Lehre der Statik an die Seite stellen und müssen sie sondern von jener Lehre, die sich mit der Bewegung |ps Blutes, der Hämodynamik beschäftigt. Die Entdeckung des Kreislaufes kam sehr spät, lange nachdem der Bau des Herzens schon bekannt war und es währte wieder lange bis die Experimente von Stefan Haies., Poiseuille, Ludwig die Hämodynamik begründeten. Der Entwicklungsgeschichte der Mechanik entnehmen wir, dass die Dynamik selbständig aus dem Versuche her- vorging und erst nachdem sie ausgebildet war lehrte sie, dass die statischen Vorgänge einen Einzelfall der dynamischen darstellen, und sehr wohl aus ihnen abgeleitet werden können. In der Medicin stossen wir nun auf das Streben aus der Kennt- niss von statischen Vorgängen die Kenntniss vom dynamischen abzu- leiten. Die Compensationslehre ist hierfür ein beredeter Zeuge. Dass ein solches Streben aussichtslos, also unfruchtbar ist, muss Jeder sofort er- kennen, der bedenkt, dass man sehr wohl statische Vorgänge aus dy- namischen, aber nicht umgekehrt dynamische aus statischen ableiten könne. Diese Betrachtung schliesst die weitere in sich, dass ein Eort- schreiten in der Erkenntniss von lebenden dynamischen Vorgängen nur von jenen Stätten ausgehen müsse, wo lebende Erscheinungen beobachtet und geprüft werden, also von den Kliniken und den* das Experiment pflegenden Laboratorien. An jenen Stätten, wo nur die im Tode er- starrten Vorgänge sichtbar sind, muss man sich damit begnügen, ruhende d. i. statische Vorgänge zu studiren. Trotz der Verschiedenheit der Arbeitsrichtung geht man hier und doit auf ein und dasselbe Ziel los. Das lautet: „Vorgänge beschreiben“ und so darf die eine Richtung sich nicht besser dünken als die andere. Discussion. Herr Moritz (München): M. H. ! Nur einige wenige Worte. Ich habe gestern gelegentlich uer Demonstration meines Kreislaufmodelles darauf hingewiesen und Herr v. Hasch hat es heute selbst gethan, dass eine Differenz besteht zwischen em, was Herr v. Basch unter Compensation versteht und dem was ge- 44G Die Compensationst,ehre vom ErkenntnisB' wohnlich darunter verstanden wird. Wenn wir nach dem allgemeinen ( Sprach gebrauche sagen ein Kranker, z. B. mit einer Mitralinsuffienz, hat eine Compensafionsstörung, so meinen wir damit, dass er eine Insufficienz des rechten Ventrikels habe und dass Stauungserscheinungen im Venensysteme (also Stauungsleber, Oedeme u. s. w.) aufgetreten seien. So lange diese Erscheinungen nicht bestehen, so lange also die Arbeit des rechten Ventrikels eine genügende ist, nennt man den Klappenfehler compensirt. Die Compensation liegt also für diese Auffassung in der Fähig- keit des rechten Ventrikels, den durch Mitralinsufficienz pathologisch ge- steigerten Druck im kleinen Kreisläufe zu überwinden, eine Fähigkeit, die er durch die an ihm eintrende Hypertrophie erhält. Nun lässt sich aller- dings darüber streiten, ob in diesem Sinne die Bezeichnung Compensation passend angewendet sei. Unter Compensation sollte man eigentlich einen Ausgleich verstehen, und ein Ausgleich der Folgen der Mitralinsufficienz, d. h. der durch sie bedingten pathologischen Verschiebungen des Blutdrucks ist allerdings in der Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels in keiner M eise gegeben. Herr v. Basch wählt daher für das Verhalten des 1 echten Ventrikels das Wort Accommodation, der Ventrikel accommodirt sich an die ihm gewordene grössere Arbeit, und diese Bezeichnungsweise scheint auch mir ganz zweckmälsig zu sein. Nun leugnet aber Herr v. Basch, dass eine Compensation in dem eigentlichen Sinne des Wortes, also eine Zurückführung der pathologisch veränderten Drücke aut die normalen Verhältnisse oder wenigstens eine Annäherung an dieselben am Heizen vorkomme. Er sagt, das Herz sei nach dem Eintritte eines Klappenfehlers nur im Stande, den Status quo zu erhalten, also zu verhindern, dass es schlimmer werde, nicht aber den Status quo ante wieder herbeizuführen Nun glaube ich Ihnen gestern gezeigt zu haben, dass man am Herzmodell ivaninrofpn« nnsrhwer den Status quo ante wieder herstellen kann, indem THEORETISCHEN STANDPUNKTE. PlSCUSSION. 447 Herr von Basch: Meine Herren! Ich bin vollständig befriedigt, dass nach der kurzen Zeit, als ich mich gegen die Lehre von der Compensation anfing zu wehren — eine Lehre, die keinem geringeren Kopfe wie Traube entstammt — einem Manne, dem wir Alle die allergrösste Pietät entgegen bringen — das mächtigste Bollwerk derselben, nämlich die Lehre; dass die Hyper- trophie des rechten Ventrikels deshalb compensire, weil sie den Blutstrom beschleunige, zu fallen beginnt, ja eigentlich vollständig gefallen ist. Denn selbst einer der eifrigsten Anhänger der Compensationslehre, Herr Noth- nagel, hat auf dem letzten römischen Congresse zugegeben, dass Hyper- trophie des rechten Ventrikels, indem sie Lungenschwellung und Lungen- starrheit erzeugt, nicht günstig, sondern schädlich wirken müsse. M. H., eine Theorie, die ein Loch hat, glaube ich, muss verworfen werden, denn eine Theorie muss für alle Fälle gelten. Die Physiker verwerfen eine Theorie, in der sie eine einzige Lücke sehen, sofort und ich glaube, wenn man physikalisch denkt , dann muss man sich sehr wohl überlegen , ob die Compensationslehre jetzt überhaupt zu halten ist. Doch das ist Neben- sache. Wenn sie das Wort »Compensation« zur Orientirung in der Praxis gebrauchen wollen, so ist das ja eine ganz andere Angelegenheit. Sie können sich mit dem Worte behelfen, und Sie können auch mit diesem Worte sehr gut auskommen. Ich bin aber der Meinung, dass man nur ein Wort braucht, das den Begriff deckt. Wenn Jemand »Hans« heisst, so nenne ich ihn so, aber nicht mit einem anderen Namen, und wenn ich unter » Compensation « nicht Compensation, sondern Erhaltung ver- stehe, so bediene ich mich des Ausdruckes »Erhaltung«, nicht aber des- Ausdruckes »Compensation« mit der Hinzufügung, mit diesem Namen meine ich nicht »Compensation«, sondern ich meine »Erhaltung«. Der beste Beweis für die Unzulänglichkeit der Compensationslehre ist folgender. Wenn Sie 100 Aerzte fragen, was ist »Compensation«, so wird Jeder von diesen Aerzten eine ganz verschiedene Antwort geben, Jeder stellt sich das im Kopf ganz anders vor. Wenn Sie aber 100000 Menschen fragen, was ist ein Hebelgesetz, so werden diese 100 000 die gleiche Antwort geben. Eine wirkliche Theorie muss immer einfach, verständlich, vor allen Dingen für alle Fälle acceptabel sein. Die Behandlung des Typhus abdominalis mit abgetödteten Culturen des Bacillus pyocyaneus. Von Professer Dr. Th. Rumpf (Hamburg). Mit Tafel II. III. IV. und einer Abbildung im Texte. M. H. ! Ich wollte mir erlauben, Ihnen heute die Resultate vor- .ziilegen, welche die weitere Behandlung des Typhus abdominalis mit abgetödteten Culturen des Bacillus pyocyaneus ergeben hat. Sie wissen, dass E. Frankel zuerst abgetödtete Typhusbacillen zu dem gleichen Zwecke verwendet hat. Ein zweifelloses Resultat trat in der Mehrzahl •der Fälle in der Art ein, dass im Anschlüsse an die Injection von 0,5 1,0 oder 2,0 cbcm. der injicirten Thymusbouilloncultur ein deutlicher, oft 2° C. übersteigender Anstieg der Temperatur statt hatte, welcher am folgenden Tage von einem gleich starken oder stärkeren Ablalle gefolgt war. Das eigentliche Endresultat der Injection trat indessen in der Regel am zweiten Tage nach der Einspritzung ein, indem nun- mehr ein beträchtlicher Temperaturabfall erfolgte, welcher häufig 1 bis 1 1 /2° C. gegenüber der Temperatur bei Beginn der Behandlung betrug. Wurden nun die Injectionen unter Steigerung der jedesmaligen Dosis um 1 cbcm am zweiten Tage fortgesetzt, so wurde fast ausnahmlos die Febris continua abgeschnitten. Das Fieber nahm einen remittirenden Charakter an und nach den Anschauungen von E. Fränkel ei folgte in verhältnissmäfsig* kurzer Zeit völlige Apyrexie. Der lasche Ablall des Fiebers ging in der Regel mit reichlichen Schweissen und an- steigender Diurese einher, doch gelang es durch diese Behandlung nicht, Recidive zu vermeiden. E. Fränkel glaubte diese Behandlung des Typhus abdominalis als eine specifische bezeichnen zu können. Im An- schlüsse an diese schon vor der Veröffentlichung mir gezeigten Resultate Rumpf. Die Behandlung des Typhus abdominalis etc. 449 Frauke ls musste die Frage nahe liegen, ob die erzielten Resultate wirklich specifische seien, d. h. ob sie beim Typbus abdominalis nur durch Injection abgetödteter Typhusbacillen zu Stande kommen. Ver- suche, welche ich alsbald begann und über welche ich schon früher (cf. Deutsche med. Wochenschr. 1893, No. 41) berichtet habe, zeigten, dass wenigstens abgetödtete Culturen vod Streptokokken die von E. Frankel beschriebenen Erscheinungen nicht erkennen liessen und die erzielten Resultate somit nicht auf Eigenschaften sämmtlicher Mikro- organismen zurückgeführt werden konnten. Im Gegensätze zu dem nega- tiven Resultate bei Verwendung von Streptokokken-Culturen führten aber abgetödtete Culturen des Bacillus pyocyaneus beim Typhus abdominalis ziemlich zu dem gleichen Resultate, wie die Typhusbacillen. Allerdings war insofern ein Unterschied nachweisbar, als der im Anschlüsse an die Injection auftretende Temperaturanstieg bei der Verwendung des Bacillus pyocyaneus geringer war oder erst bei höheren Dosen auftrat. Eine anscheinend noch geringere Wirkung entfaltete eine Form des Bacillus fluorescens putridus, welchen Gar re vor Zeiten als Antagonisten des Typhusbacillus betrachtet hatte. Die Culturen wurden stets in der gleichen Weise hergestellt. Eine Oese einer Reincultur vom Bacillus pyocyaneus wurde in ein Reagens- glas mit sterilisirtem Thymus-Nährboden übertragen. Diese Cultur wurde nach 72stündiger Entwicklung in einem Wasserbade durch Er- hitzen aut 62 °/0 während einer Zeitdauer von 20 Minuten abgetödtet. Nach erfolgter Abkühlung und erwiesener Sterilität wurde die Cultur benutzt. Häutig haben wir auch die Cultur später noch einige Secunden gekocht, ohne dass diese Mafsnahme die Wirkung der Cultur be- einflusste. Die Injection wurde in der Regel in die Glutaeen gemacht. Da uii bei Dosen von 6 und 8 cbcm. vereinzelt Abscesse auftreten sahen, welche übrigens keine Pyocyaneusbacillen enthielten, so sind wir in letzter Zeit mit den Dosen nicht mehr so hoch gegangen, Avorauf viel- leicht einzelne Misserfolge zu beziehen sind. Wir haben aber ausserdem die Dosen in mehrere Portionen getheilt und dieselben an verschiedenen Stellen und zu verschiedenen Zeiten injicirt. Diese Behandlung mit abgetödteten Pyocyaneusculturen ist nun bis jetzt in 6o Fällen von Typhus fortgesetzt worden. Allerdings haben sich die Resultate nicht in allen Fällen so glänzend gestaltet, wie es Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. oo 450 Rumpf Die Behandlung des Typhus abdominalis etc nach der ersten Serie von Behandelten schien. Unter 65 Fällen be- finden sich 13, hei welchen ein deutlicher Erfolg ausblieb. Es ergiebt ■ das ein negatives Resultat in 20 °/0 der behandelten Fälle. Allerdings sind in einigen dieser Fälle im Anschlüsse an die Injection Fieberre- missionen eingetreten; indessen keineswegs so regelmäfsig, dass dieselben mit Sicherheit auf die Behandlung bezogen werden könnten. Der Verlauf war aber in diesen Fällen im Allgemeinen so, wie wir es beim Typhus gewöhnt sind. Ich reiche Ihnen einige dieser Curven herum, muss aber hinzu- fügen, dass wir nicht in allen Fällen die gleich hohen Dosen benutzt haben, wie in den ersten Fällen. Es erschien das schon aus dem einen Grunde nicht rationell, weil bei Versagen der Dosen von 1 — 4 cbcm. so viel Zeit vergeht, dass ein bei höheren Dosen eintretender Fieber- abfall leicht der Behandlung zugeschrieben werden könnte, während er durch den natürlichen Ablauf der Krankheit bedingt ist. Als Typus eiues Typhusfalles, welcher auch bei hohen Dosen keine Einwirkung der Pyocyaneusbehandlung erkennen lässt, kann der Fall Zeller gelten, welcher im October 1893 in Behandlung kam. Von Interesse dürfte auch der Fall Hagem eiste r sein, in welchem die abgetödteten Cul- turen sowohl von Typhusbacillen als von Pyocyaneus eine Einwirkung vermissen lassen (vergl. die Tafel). Ich will gleich jetzt erwähnen, dass sich unter den sämmtlichen Behandelten drei Todesfälle befinden. Bei zwei Fällen müssen Darm- blutungen, bei einem Falle eine complicirende Pneumonie als die Todes- ursache bezeichnet werden. Ich füge hinzu, dass die Pneumonie und die Darmblutung in einem Falle schon vor Beginn der Pyocyaneus-Be- handlung vorhanden waren, also dieser gewiss nicht zur Last gelegt werden können. Irgend andere auf die Pyocyaneusinjection zu be- ziehende Störungen oder Nachkrankheiten — mit Ausnahme der er- wähnten Abscesse, welche keine Pyocyaneusbacillen enthielten — wurden nicht beobachtet. Durch die oben beschriebene kleine Aenderung des Verfahrens haben wir übrigens im letzten Jahre Abscesse völlig ver- mieden. In 80 °/0 liess sich nun ein mehr oder minder deutlicher Erfolg constatiren, und unter diesen war der Erfolg in 40 °/0 (26 Fälle) ein hervorragend deutlicher. Ich gestatte mir, eine Anzahl Typhuscurven dieser Categorie umhei zu reichen und bitte Sie ausserdem, die beiden Tafeln No. 1 und No. 2 Rumpf, Die Behandlung des Typhus abdominalis etc. 451 anzusehen. Eine weitere Tafel zeigt Ihnen Curven, welche Herr Dr. Frankel bei seiner Behandlung mit abgetödteten Typhusbacillen er- halten hat. Ich brauche Sie auf die Differenzen und auf die Aehn- lichkeit der Curven beider Methoden kaum aufmerksam zu machen. ') Es könnte nun gewiss der Einwand erhoben werden, dass es sich in den betreffenden Aufzeichnungen um ganz leichte Typhusfälle ge- handelt hat, die ja gelegentlich nach wenigen Tagen ebenfalls in den remittirenden Typus übergehen. Indessen haben wir in den letzten Monaten, aus welchen die Curven Jagielsky, Holstein, Wolf, Bei stammen, nur mittelschwere und schwere Fälle mit Pyocyaneus- Culturen behandelt, leichte Typhusfälle unbehandelt gelassen. P°lf, 22 Jahre alt, Commis. Aufgenommen den 24. 8. 94. Mittelschwerer Typhus mit belegter Zunge, typischen Stühlen, palpabler Milz, deutlichen Koseolen, starker Diazoreaction. Welteihln seben Sie a,lf einzelnen Curven die Pyocyaneus-Wirkuno- eintreten und bei zeitweisera Aussetzen derselben das Fieber wieder ansteigen, Ins eine erneute Einspritzung den Fieberabfall wieder ein- treten lasst (vergl. die Curven von Wolf und Jagielsky) Lj“ DjffC™Ze" . geSeniibe1' »deren Typhuscurven durften hin- r lohend charakteristisch sein „nd lassen den Gedanken einer Beein- finssung des Typhus durch die stattgehabte Behandlung als nicht volliv .gerechtfertigt erscheinen. Indessen möchte ich von der Erfolvl*^ 6 der Frage völlig ahsehen. Der lang dauernde Streit um Kampf 1 S T fal>h"s- der jetzt entbrannte 1 'P 11111 die Serumtherapie der Diphtheritis zeigen, wie ausser- ■»- stoffen in den Mast darm näher zu kommen. i) Vergl. Berl. klin. Wochenschr. 1895. Posner, Ueber Resorption vom Mastdarme aus. 471 Einige Vorversuche, bei denen wir feine Aufschwemmungen un- löslicher Farbstoffe (Zinnober) anwandten, verliefen resultatlos — wir konnten keinen Uebertritt in das Gefässsystem feststellen. Glücklicher waren wir beim Gebrauch echter Lösungen; und wenn auch die uns eigentlich beschäftigende Frage dabei noch keine absolut sichere Antwort erhielt, so zeigten sich doch dabei mehrere andere Ergebnisse von Interesse — auch für die Praxis — deren Mittheilung gerade an dieser Stelle vielleicht gerechtfertigt ist. In erster Linie ergab sich, dass gewisse Farbstoffe schon nach sehr kurzer Zeit im Harne, und was ganz besonders betont sei. auch in der Gallenblase erscheinen. Schon 12 — 15 Minuten nach Einspritzung von M e t h y 1 e n b 1 a u- und I n d i g k a r m i n 1 ö s u n g e n in das Kectum zeigte sich der Inhalt der Harn- und Gallenblase oft sehr intensiv blau gefärbt. Die Hoffnung, dass in diesen Fällen die ana- tomische Untersuchung einen Anhaltspunkt für den von der Farbflüssigkeit eingeschlagenen Weg geben würde, etwa durch eine Art Selbstinjection, erfüllte sich freilich nicht. Die Darmserosa, das Mesenterium, alle übrigen Organe waren völlig farblos und nur noch das Nierenmark zeigte eine deutliche Verbläuung. Die Ursache dieses auffallenden Verhaltens dürfte darin gefunden werden, dass die beiden genannten Farbstoffe bei ihrer Passage durch die Darmschleimhaut zu Leuko- verbindungen r e d u c i r t werden, als farblose (oder doch höchstens ganz unmerklich gefärbte) Produkte im Körper kreisen und erst bei der Ausscheidung durch die grossen Körperdrüsen nach energischer Oxydation erneut ihre alte Farbe annehmen. Es würden diese Be- funde in guter Uebereinstimmung mit Paul Ehrlichs grundlegenden Untersuchungen über das Sauerstoftbediirfniss des thierischen Organismus stehen. Ohne dass ich an dieser Stelle auf die hier sich bietenden Probleme näher eingehen will, kann ich es mir doch nicht versagen, die Aufmerk- samkeit der Physiologen und Pathologen auf diese Dinge nachdrücklich hinzulenken, über die ich weitere Untersuchungen mir Vorbehalte. Schienen nun die bisher besprochenen Körper vermöge dieser che- mischen Eigenthümlichkeit ungeeignet, die ursprüngliche Frage aufzu- klären, so durfte man hoffen, von anders constituirten Farbstoffen eine befriedigendere Antwort zu erlangen. Wir haben mit einer Anzahl von Körpern gearbeitet, bei welchen eine derartige Ueberführuug in Leuko- 472 POSNER, ÜEBER RESORPTION VOM MASTDARME AUS, Produkte ausgeschlossen schien.1) Zum einen Theile ergaben dieselben absolut negative Resultate; das N apt holgrün B scheint z. B. über- haupt einer Resorption vom Darm her nicht zugänglich zu sein. Bei An- wendung des Tannin heliotrop trat zwar eine schwach röthliche Verfärbung des Urines auf, doch sind überhaupt rothe Farbstoffe wegen ihrer ‘schweren Erkennbarkeit im lebenden Körper ungeeignet. Positive Resultate dagegen erhielten wir in einigen Fällen mit Wolisch warz. Dieser Farbstoff gebt ebenfalls nach 12 — 15 Minuten sowohl in die Galle als in den Harn über und es gelang einmal wenigstens eine ganz deutliche, auch mikroskopisch nachweisbare Injection einiger mesen- terialen Lymphgefässe und Drüsen zu erzielen; sodass auch dieser Befund dafür sprechen würde, dass in erster Linie die Lymph- bahnen als Wege der rectalen Resorption anzusehen sind. — Dass übrigens wirklich das Rectum selber resorbirt, und nicht etwa die Farbstoffe eine Wanderung in höhere Darmabschnitte (im Sinne Grützners) antreten und dort erst aufgesaugt werden, konnte im letzterwähnten Fall direkt beobachtet werden ; weiter sprach dafür, dass die Färbung von Harn und Galle nach Indigcarmin-Einspritzungen am laparotomirten Thier unter unseren Augen eintrat, auch wenn wir deu Darm an der Grenze zwischen Enddarm und Colon unterbunden hatten. Andererseits scheint dem allertiefsten Abschnitte des Rectums die Resorptionsfähigkeit zu fehlen oder doch in geringerem Grade eigen zu sein. Aus den angeführten Versuchen ergiebt sich nun als weiteres auf- fallendes Factum eine Art von elektiver Thätigkeit der Darm- schleimhaut, welche die wässrigen Lösungen des einen Farbstoffes durchtreten lässt, gegen andere aber sich völlig refractär verhält. Es ist vor Kurzem die Aufmerksamkeit der Aerzte durch die Autorität des Herrn Binz eindringlichst darauf hingewiesen worden, dass die Rectalschleimhaut Arzneimittel und Gifte mit grösster Sicherheit zu resorbiren vermag und es ist die praktische Consequenz dieses Verhaltens bereits darin gezogen worden, das im deutschen Arzneibuche nunmehr füi die rectale (und vaginale) Applikation dieselben Maximaldosen diftei enter i) Geleitet wurde ich hei der Auswahl wesentlich durch die in Th. Weyl s Monographie über die Theerfarben, Berlin 1889, enthaltenen Angaben und Versuche, zum Theile auch durch einige freundliche Rathschläge des Herrn Collegen Ehrlich. Ueber Resorption vom Mastdarme aus. Discussion. 47a Mittel vorgeschrieben worden sind, wie für die innere Darreichung. Zahlreiche Autoren (Peiper, Olschanetzky, Koebner, Condamine, Lepine u. v. a.) haben sich auf Grund experimenteller oder klinischer Beobachtungen längst im gleichen Sinne ausgesprochen und ganz neuer- dings hat eine aus Falk' ’s Laboratorium in Kiel hervorgegangene Dissertation von Neuem dargethan, dass gewisse Gifte vom Mastdarme aus mit der gleichen Energie wirken wie bei subcutaner Anwendung. Ich kann die hierin liegende Mahnung zur Vorsicht bei der rectalen Medication auf Grund unserer Versuche nur auf das nachdrücklichste unterstützen, während ich andererseits glaube, dass dieser Weg für manche Curen in der That öfter beschritten zu werden verdient, als bisher der Pall. Freilich wird es, da es sich meiner Auffassung nach nicht um einfach physicalische, sondern um vitale Vorgänge in Heidenhain’s Sinne handelt, nothwendig sein, durch genaue Untersuchungen für die einzelnen hier in Betracht kommenden Stoffe Resorptionsgrösse und -Geschwindigkeit besonders festzustellen. Discussion. Herr von Ziemssen (München) : Meine Herren ! Ich habe gerade, was die rectale Anwendung der Arzneimittel anlangt, auf den Punkt schon wiederholt hingewiesen, dass man sich im Allgemeinen zum Grundsatz machen muss, die Dosen für das Rectum genau so zu nehmen, wie für den Magen, nicht höher, denn es geht, wie ich mich auch überzeugt habe, ausserordentlich prompt mit der Resorption vom Rectum aus. Wir haben besonders viele Versuche ge- macht mit der rectalen Anwendung des Natrium salicylicum bei Leuten, welche beim Gelenkrheumatismus einen Degoüt gegen die Einverleibung per os haben. Man kann genau dieselben Dosen nehmen, die man sonst dem Magen einverleibt, und bekommt dieselben therapeutischen Erfolge. Ich stimme mit den Herrn Vorrednern darin durchaus überein, dass inan mit stärker wirkenden Mitteln auch bei rectaler Application ausserordentlich vorsichtig sein muss. 474 Ueber Resorption vom Mastdarme aus. Discussion. Herr Peiper (Greifswald): Ich möchte bemerken, dass ich im Jahre 1881 eine längere experi- mentelle Arbeit über Resorption von Arzneimitteln von der Mastdarm- schleimhaut veröffentlicht habe. Ich habe darauf hingewiesen, dass die Mastdarmschleimhaut gewissermafsen wie ein Schwamm alle Flüssigkeiten, die auf die Schleimhaut aufgetragen werden, sofort aufsaugt; speciell möchte ich erwähnen, dass Carbol- und Salicylsäure, resp. die Salze in einer ganz kolossal schnellen Weise resorbirt werden. Ich habe z. B. bei Hunden einen permanenten Katheter in die Blase eingelegt, sodann Salicyl- bezw. Carbolsäure in schwacher Concentration in den Mastdarm injicirt und kaum, dass ich sie injicirt hatte, trat schon die Farbenreaction im Harne auf. Herr von Noorden (Frankfurt a M.) : Meine Herren! Die Gelegenheit, dass hier von der Resorption der Arzneimittel vom Rectum aus die Rede ist, möchte ich benützen, um namentlich auf die Vortheile der rectalen Einverleibung bei einem Medi- •camente hinzuweisen ; das ist die Anwendung des Chinins in Form von Sup- positorien bei Keuchhusten. Es ist gar keine Frage, dass wir gerade mit Chinin beim Keuchhusten ganz wesentliche Erfolge erzielen; aber bei kleinen Kindern haben wir die allergrössten Schwierigkeiten, um Chinin in ge- nügender Menge per os einzuverleiben. In diesen Fällen erweist sich die Application per rectum als ganz ausserordentlich förderlich, und ich kann es aus einer nicht geringen Erfahrung heraus nur auf das Wärmste empfehlen, zu dieser Anwendungsform zu greifen. Chininsuppositorien werden Wochen lang von kleinsten Kindern gut vertragen. Wenn Reizzustände des Mast- darmes eintreten, so ist sicher nicht das Chinin (Chin. muriaticum !), sondern schlechte Beschaffenheit der Cacaobutter Schuld. XIX. lieber die immnnisirende und keilende Wirkung anti- toxischen Hainmelserunis gegen das Typhusgift. Von Professor Dr. Peiper (Greifswald). Im Jahre 1887 haben Be um er und ich am Schlüsse unserer Arbeit: „Ueber*idie ätiologische Bedeutung der Typhusbacillen“ einer Versuchsreihe Erwähnung getlian, welche sich mit der Immunisirung der Versuchsthiere gegen das Typhusgift beschäftigte. Durch Injection Meiner Mengen Typhuscultur war es uns damals gelungen, Versuchs- thiere — Mäuse — gegen grosse lethale Gaben des Typhusgiftes zu immunisiren. Es entsprach dieses Experiment den Beobachtungen, welche wir gelegentlich jener Arbeit auch an Kaninchen und Meer- schweinchen gewonnen hatten. Wir fassten damals das Ergebniss unserer Untersuchungen am Schlüsse der Arbeit in die Worte zusammen: Naheliegend muss es mit ßücksicht auf solche Gedanken sein, die Im- munisirung der Thiere des Weiteren und in viel grösserem Umfange und auf längere Zeit hin auszubauen, sowie bei weiterer Bestätigung vorzugsweise nachzusehen, ob sterilisirte Culturen, die ja das Typho- toxin oder andere Ptomaine wirksam enthalten, dieselbe Immunität zu erzielen im Stande sind, die wir durch jene Versuchsreihen beim Thiere erreicht zu haben glauben.“ Thatsächlich gelang es uns bei weissen Mäusen und Meerschwein- chen in grösseren Versuchsreihen den Nachweis sicher zu erbringen, dass die Versuchsthiere mit kleinen Mengen abgetödteter Typhusbacillen - cultur in aufsteigender Dosis behandelt sich gegen die einfache, ja selbst zwei- bis dreifache tödtliche Dosis virulenter Cultur festigen Hessen. Peiper. Ueber die immunisirende und heilende Wirkung 476 Unsere damaligen Untersuchungen, die bisher noch nicht veröffent- licht wurden, führten zu dem weiteren Ergebnisse, dass das Gift der Typhuscultur vornehmlich an die Bacillenleiber gebunden ist. Culturen, welche durch Chamberland’sche Filter hindurchgegangen waren, erwiesen sich viel weniger giftig als zuvor. Ebenso ergaben unsere Beobachtungen, dass die Abtödtung virulenter Bouillonculturen ohne Schädigung der giftigen Eigenschaften bei einer einstündigen Erwärmung auf 55 — 60 0 C. erfolgte. Wir waren im Jahre 1891 von der Ansicht ausgegangen, dass es sich bei unseren Immunisirungsversuchen um eine Giftfestigung handle, ähnlich wie Brieger und Ehrlich dies bei ihren Untersuchungen über die Ricin- und Abrinfestigung angenommen hatten. Die Arbeiten Beh- rings und seiner Mitarbeiter über Tetanus und Diphtherie Hessen auch für unsere Arbeiten dieselbe Erklärung zu: dass nämlich durch die einmalige Injection virulenter Typhuscultur und durch das darauf folgende Erkranken des Versuchsthieres im Körper desselben, speziell im Blutserum, sich antitoxische Stoffe bildeten, welche bei wiederholten Injectionen virulenter Culturen die Giftwirkung dieser nicht in Erschei- nung treten Hessen bezw. aufhöben. Von diesem Gedanken ausgehend haben wir im Laufe des letzten Sommers und Winters eine grosse Reihe von Versuchen an weissen Mäusen, Meerschweinchen und Hammeln unternommen, die, abgesehen von der Lösung einer Reihe von Nebenfragen, wesentlich dahin zielten: bilden sich auch nach der Injectiop vo n Typhusculturen im Körper kleinerer wie grösserer Versuchsthiere anti- toxische Stoffe? Ehe ich aber auf unsere eigenen Untersuchungen eingehe, muss ich mit wenigen Worten zurückgehen auf die vor und wählend unserer letzten Untersuchungen erschienenen Arbeiten. Brieger, Kitasato und Wassermann schlossen sich in ihrer Arbeit: Ueber Immunität und Giftfestigung unserer gleichzeitig veröffentlichten Ansicht an, dass der Tod der Versuchsthiere nach Einverleibung von Typhusbacillen als die Folge einer Intoxication zu betrachten sei. Die genannten Forscher theilen des Ferneren mit, dass das Blutserum künstlich immuuisirter Thiere auch bei Typhus Schutz und Heilwirkung ausiibe. ANTITOXISCHEN HAMMELSERUMS GEGEN DAS TYPHUSGIFT. 477 Bitter bestätigte, dass das Typhusgift, mit dem Serum gefestigter Thiere vermischt, keine Krankheit'serscheinungen zur Folge hat. Der Giftstoff ist nach Bitter in den Bacillenleibern enthalten. Das Blut der an das Gift gewöhnten Thiere enthält nach Bitter antitoxische Substanzen. Zu einem ähnlichen Resultate gelangte Bruschettini. Hammer schlag injicirte das Blut bezw. Serum von Typhus- reconvalescenten ohne bei Typhuskranken dauernden Effect zu erzielen. Chante messe und Yidal haben bei Verwendung von Serum typhusimmunisirter Thiere allerdings beim typhuskranken Menschen nur in einem Falle eine Temperaturerniedrigung erzielt. Vor Kurzem ist von R. Pfeiffer eine Mittheilung erfolgt, aus der ich hervorheben möchte, dass nach seinen Untersuchungen das Gift der Typhusbacillen hauptsächlich an den Bacterienkörper gebunden ist. Einstiindiges Erwärmen auf 54° tödtet die Typhusbacillen ab, ohne die in ihnen enthaltenen giftigen Substanzen zu zerstören. In dem Serum von Versuchsthieren, welche mit dem Gift immunisirt sind, treten specifische Antikörper auf, welche ebenfalls im Blute von Typhus- reconvalescenten vorhanden sind. Uebrigens ist es schon Stern gelungen, Versuchsthiere, welchen das Serum von Typhusreconvalescenten injicirt war, vor der Wirkung der Typhusculturen zu schützen. Durch Beobachtungen, die wir mit dem Blutserum von Typhusreconvalescenten bezw. von Individuen, die vor 10 Jahren Typhus überstandeu hatten, angestellt haben, können wir •die Stern 'sehen Untersuchungen bestätigen. Unsere eigenen Untersuchungen sind nunmehr die folgenden: Zur Gewinnung von Blutserum gegen Typhus gefestigter Thiere benutzten wir 2 Hammel. Denselben wurden von Ende November an ab- getödtete Typhusbouillonculturen subcutan injicirt. Die Thiere reagirten zuerst schon auf die Injection von 1 ccm 10 tägiger Cultur, wurden aber in der Folge derartig gefestigt, dass sie zur Zeit die subcutane Appli- cation von 80 ccm. und mehr Bouilloncultur unter mäfsiger Reaction vertragen. Trotz aller Vorsichtsmafsregeln entwickelte sich nach den ersten 4 Injectionen an der Applicationsstelle eine Infiltration, die bei Berührung schmerzhaft war. Eine Eiterung trat nicht ein. Jetzt, nachdem eine grössere Gewöhnung des Thierorganismus an das Gift- •cingetreten ist, haben wir keine localen Reactionen mehr eintreten Peipeh, Ueber die immunisirende und heilende Wirkung 478 sehen. Die allgemeine Keaction bestand in einem heftigen Fieber- paroxysmus, der schon 1 Stunde nach der Injection in vollem Gange war. Das Fieber hielt unter verminderter Fresslust der Thiere 2 — 3 Tage an. Wiederholt traten heftige Durchfälle während der Reactionszeit ein. Die Wiederholung der Injection bezw. die Steigerung des Injections- materiales erfolgte erst dann, wenn sich die Thiere wiederum völlig von dem Eingriffe erholt und an Körpergewicht wieder zugenommen hatten. Bei den Hammeln wurden in der Folge wiederholt Blutentziehungen gemacht. Wir warfen zunächst die Frage auf, ob unserem Hammel- serum eine bacterientödtende Wirkung gegenüber dem Typhusbacillus zukomme? Wir besäten zunächst Peptonbouillon, welche mit unserem Hamrael- serum in verschiedener Concentration vermischt war, mit Typhus. Bei einer Temperatur von 37,0 0 C. war nach 24 Stunden in allen Gläsern eine allerdings nicht erhebliche Entwicklung der Cultur erfolgt, wie wir mikroskopisch als auch durch Abimpfung auf Gelatine und Bouillon nachweisen konnten. Virulente 14 tägige Bouilloncultur, welche im Verhältniss von 1 : 1 mit unserem Hammelserum versetzt war, zeigte schon nach Verlauf mehrerer Stunden eine wesentliche Veränderung. Die Cultur war völlig geklärt, am Boden lag eine dicke Sedimentwolke. Mikroskopisch konnten auffallend zahlreiche bewegungslose Bacillenleiber nachgewiesen werden. Culturversuche ergaben aber, dass noch hinlänglich entwicklungsfähige Keime vorhanden waren. Schon Stern hat seiner Zeit auf diese Beobachtung aufmerksam gemacht gelegentlich seiner früher erwähnten Arbeit. Wir schliessen uns auf Grund unserer Untersuchungen der Ansicht Stern ’s an, dass die antitoxische Wirkung des Serums nicht auf seiner bacterien- tödtenden, sondern vielmehr auf seiner entwicklungs- hemmend en Kraft beruht. Gemenge von Typhusculturen und antitoxischen Hammelserums im Verhältniss von 1:1, 1:2 u. s. w. er- gaben nämlich bei sofortiger bezw. nach 24 und 48 Stunden erfolgenden Injectionen, dass die Versuchsthiere kaum oder überhaupt nicht er- krankten, während Controlthiere, welche mit einer Menge von gewölin- •lichem Hammelserum und Typhuscultur behandelt waren, der Injection erlagen. ANTITOXISCHEN HAMHELSERUMS GEGEN DAS TYPHUSGIFT. 479 Auf weitere Einzelheiten über diese Versuche will ich heute nicht weiter eingehen, weil uns dieselben zuweit ins Detail führen, zum Theile auch die Versuche hierüber noch nicht abgeschlossen sind. Unsere Hauptaufgabe erblickten wir vielmehr darin, in einer grösseren Versuchsreihe den Nachweis zu erbringen, dass durch die in unserem Serum befindlichen Körper Versuchsthiere gegen die tödtliche Dosis von Typhusculturen mit Sicherheit geschützt werden. Nach einer Reihe von Vorversuchen stellten wir fest, dass wir im Stande waren 100.gr Meerschweinchengewicht durch vorherige Injection von 0,1 ccm Serum vor der tödtlichen Dosis von Typhusgift zu schützen. Bei der Vermischung des Serums mit der tödtlichen Dosis Bouillon- cultur und Injection des Gemenges wurde der Schutz ebenfalls sicher erreicht. Nicht sämmtliche Thiere verhielten sich gleich. Einige waren nach der Injection sehr ruhig, frassen auch etwas weniger. Sämmt- liche Versuchsthiere haben 14 Tage bis 3 Wochen ohne Krankheits- erscheinungeu weiter gelebt. Es fragte sich, ob der Dosis von 0,1 ccm Serum eine noch höhere- Kraft zukommt, als die oben angegebene. Thatsächlich gelang es uns mit Sicherheit eine Reihe von Versuchsthieren durch Injection von 0,1 ccm. Serum auf 100 gr. Körpergewicht berechnet vor der 3 fachen tödtlichen Dosis zu schützen. In einzelnen Fällen hat sich auch der Schutz vor der 5 fachen tödtlichen Dosis erreichen lassen. Grade von diesen Versuchsthieren sind uns aber nachträglich mehrere gestorben an Abscedirungen, die sich auf dem Injectionsfelde entwickelten. Es fragte sich schliesslich, ob dem Serum auch eine heilende Wirkung zukomme. Die Intoxication , welcher das injicirte Versuchsthier unterliegt, entwickelt sich schon bald nach Application. Wie wir erwähnten, sahen wir öfters schon nach 10 — 12 Stunden bei Controlthieren den Tod eintreten. Es war daher beim Versuchsthiere geboten, nicht allzu lange nach Beibringung der tödtlichen Dosis die Serumbehandlung zu beginnen. Eine Reihe von Meerschweinchen, welche die tödtliche Dosis er- halten hatten, wurden, als sie nach 1-2 Stunden die deutlichsten Krankheitserscheinungen zeigten, mit dem antitoxischen Serum be- handelt. Sämmtliche Thiere blieben am Leben. 480 Peiper, üeber die immunisirende und heilende Wirkung etc. Schliesslich haben wir auch versucht, erst nach 3 Stunden thera- peutisch einzugreifen. Von diesen 5 Thieren sind uns 3 verendet. > Jedoch haben wir selbst 4 Stunden nach Einverleibung der tödtlichen Dosis durch Verwendung stärkeren Serums bezw. Steigerung der anti- toxischen Serumgabe Versuclisthiere gerettet. Von 5 Thieren verendete nur ein Thier. Wenn man bedenkt, dass der Tod der Controlthiere, oft schon 8—12 Stunden nach Verabreichung der tödtlichen Dosis ein- trat, so ist das Resultat unserer therapeutischen Versuche unserer . Ansicht nach überzeugend ausgefallen für die heilende Kraft des anti- toxischen Serums. Nachdem es uns somit gelungen ist, Beweise zu erbringen für eine dem antitoxischen Hammelserum innewohnende immunisirende und heilende Wirkung, muss es für uns als eine fernere Aufgabe erscheinen, diese gesammten Versuche in viel ausgedehnterer Weise zu wiederholen. Wir haben die Hoffnung, dass es uns gelingen wird, auf diesem Wege die Resultate dieser Arbeiten in nutzbringender Weise beim typhus- kranken Menschen verwerthen zu können. XX. Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus. Von Professor Dr. C. von Noorden (Frankfurt a. M.). Uns Allen ist bekannt, dass die Aussichten des Diabetikers auf Wiederherstellung, auf Besserung oder zum mindesten auf Behauptung des Kräftezustandes wesentlich davon abhängen, ob dieser Krankheit frühzeitig genug oder verspätet mit geeigneten Hilfsmitteln entgegen- getreten wird. Wenn der Diabetes lange Zeit unerkannt und nicht be- handelt seine verderblichen Früchte zu reifen Gelegenheit hatte, so ist es schwer und oft unmöglich, weiteren zerstörenden Einflüssen die Spitze zu bieten; im besten Falle wird der schwer geschädigte Organis- mus nothdürftig erhalten. Bei frühzeitiger Behandlung gelingt es da- gegen oft genug, die schädlichen Auswüchse der Krankheit abzuwenden, vielleicht sie zu heilen, jedenfalls aber zahlreichen lästigen und gefähr- lichen Complicationen vorzubeugen. Wir sind uns heute wohl alle darüber einig, dass die mächtigsten Heilfactoren für die Zuckerkrankheit auf diätetischem und hygienischem Gebiete liegen. Gerade hier ist nun in frühen Stadien viel mehr zu erreichen als später. Wenn wir bei frühzeitiger Behandlung eines vollausgebildeten Diabetes oft gute, manchmal an völlige Heilung grenzende Erfolge durch Regelung der Lebensweise erzielen, so muss uns auch die Frage interessiren, ob wir nicht dem Individuum noch viel mehr nützen können, wenn wir unsere Vorschriften zu einer Zeit erlassen, wo der Diabetes sich noch nicht in der gewöhnlichen Weise durch Glykosurie verräth. Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicii . XIII. 31 v. Noorden, Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus 482 Hier tritt uns zunächst die Schwierigkeit entgegen, dass wir den Diabetes niemals sicher diagnosticiren können, ehe die Glvkosurie vor-, banden ist. Freilich werden eine Anzahl von Störungen als Vorläufer- der Glykosurie geschildert, worüber namentlich Unschuld und Grube neuerdings dankenswerthe Zusammenstellungen brachten. Aber die sog. Frühsymptome sind doch so unbestimmt und vieldeutig, dass immer auf die Untersuchung des Harnes zurückgegriffen werden muss. Dem Bestreben, eine verborgene Intoleranz gegen Kohlenhydrat zu entdecken, sind die schon vor Decennien vielfach ausgeführten und neuerdings wieder beliebt gewordenen Untersuchungen auf alimentäre Glykosurie noch Zuckergenuss entsprungen. Im Grossen und Ganzen ist die Ausbeute derartiger Untersuchungen, welche bei den verschie- densten Krankheiten angestellt wurden, ausserordentlich dürftig. Frei- lich ergab sich manchmal spurweise Glykosurie nach gehäuften Mengen von Traubenzucker, z. B. bei Gehirnapoplexien, bei Morbus Basedowii, bei Bleiintoxication , bei Lebercarcinom, bei Lebercirrhose. Das sind aber alles Krankheiten, welche sich recht selten mit Diabetes compliciren und man wird keine Beispiele anführen können, dass in diesen Fällen durch Erzeugung von alimentärer Glykosurie einmal ein echter Diabetes entdeckt oder gar sein Ausbruch vorhergesagt worden sei. Ich habe nun, theils durch eine fast zufällige und anfänglich von mir unterschätzte Beobachtung veranlasst, theils durch gewisse theore- tische Betrachtungen angeregt, die Untersuchungen auf alimentäre Glykosurie bei solchen Individuen aufgenommen, welche nach Mafsgabe ihrer Familiengeschichte oder ihrer Körperbeschaffenheit erfahrungs- gemäfs späterer Erkrankung an Diabetes verdächtig erschienen. Es handelte sich um fettleibige Individuen, in deren Fa- milie schon mehrfach Stoffwechselerkrankungen, wie Fettleibigkeit, Gicht und theilweise auch Diabetes vorgekommen waren. Die Ergeb- nisse sind beachtenswerth und wie mir scheint von praktischer Be- deutung. Die verdächtigen Individuen, welche sämmtlich hei ihrer gewöhnlichen Kost keinen Zucker entleerten, erhielten an mehreren Tagen so viel stärkemehlhaltige Speisen, wie nur irgend möglich war. Bei einigen der Kranken ward hierdurch Glykosurie erzeugt. Das ist nichts besonderes. Diese Leute waren schon offenkundige Diabetiker im gewöhnlichen Sinne des Wortes. Denn wir müssen jeden Menschen als zuckerkrank bezeichnen, welcher nach dem Genuss von Mehl Zucker v. Noordkn, Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus. 483 auscheidet — auch dann, wenn zur Erzeugung der Glykosurie sehr grosse Mengen jenes Nahrungsmittels nothwendig waren. Hier hatte also nur die genauere Untersuchung einen bis dahin freilich noch nicht diagnosticirten, aber doch schon voll ausgebildeten Diabetes aufgedeckt. Bei weiteren 15 fettleibigen Individuen konnte selbst durch die grössten Mengen von mehlhaltigen Stoffen keine Spur von Glykosurie hervorgerufen werden. Sie waren also im gewöhnlichen Wort- sinne zweifellos nicht Diabetiker. Als sie aber, zur weiteren Prüfung der Toleranz für Kohlenhydrat 100 gr. Traubenzucker Morgens nüchtern erhielten, da schieden 4 unter diesen fettleibigen Individuen Zucker aus. Die erste dieser Beobachtungen stammt aus dem Jahre 1889. Ich unterschätzte damals ihre Bedeutung und hielt die Erscheinung für eine gewöhnliche physiologische alimentäre Glykosurie. Damals war noch wenig über die Bedingungen und Grenzen der physiologischen alimentären Glykosurie bekannt. Nachdem aber bald darauf die Arbeiten von Moritz und eigene Untersuchungen Aufklärung gebracht, konnte eine Glykosurie nach dem Genüsse von nur 100 gr. Traubenzucker nicht mehr als „physiologisch“ betrachtet werden — um so weniger, als es sich keineswegs um Spuren handelte, sondern um die Auscheidung von 6 gr. Glykose innerhalb von 4 Stunden, welche der Zuckeraufnahme folgten. Diesen Kranken, einen fettleibigen Herrn im 5. Lebensdecennium und aus einer schon mehrfach von Diabetes heimgesuchten Familie stammend, habe ich 4 Jahre später wieder gesehen und nun schied er hei seiner gewöhnlichen Nahrung reichlich Zucker aus. Die zweite Beobachtung ist der soeben berichteten Krankengeschichte durchaus analog: Bei öfterer Untersuchung in den Jahren 1890 1892 niemals Glykosurie nach Mehlspeisen; aber jedesmal Ausscheidung von 2—5 gr. Glykose nach dem Genuss von 100 gr. Traubenzucker. 2 Jahre später (1894) offenkundiger Diabetes. In der Familie war öfters Fett- leibigkeit, aber so viel man weiss nie Diabetes vorgekommen. Diesen Krankengeschichten reihen sich noch 2 weitere Beobach- tungen an, die eine aus dem Sommer vorigen Jahres, die andere aus den letzten Monaten stammend. Die beiden, erheblich fettleibigen Patienten reagirten auf die kleine Menge von 100 gr. Traubenzucker mit Glykosurie, während sie bei starker Häufung von Mehl keine 31* 484 v. Nourden, Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus. Glykose entleerten. Der eine schied auch bei einer Tagesgabe von 200 gr. Rohrzucker keine Glykose aus; der andere ward nach dieser Richtung hin nicht untersucht. Der Verlauf muss lehren, ob hier auch später sich echter Diabetes entwickeln wird. Einstweilen sei nur der beachtenswerte Umstand erwähnt, dass einer der Patienten in letzter Zeit einen Anfall von Furunkulosis durchmachte 1). Die Zahl der Beobachtungen ist freilich klein; immerhin genügen auch die hier erzählten Fälle, um zu zeigen, dass bei manchen Diabetikern in lang sich h inzieh enden Früh Stadien des Leidens eine Periode vorkommt, welche sich durch auffallende Into- leranz gegen Traubenzucker auszeichnet, während andere Kohlenhydrate, selbst in grossen Mengen, noch gut vertragen werden. Diese Thatsache ist diagnostisch wichtig. Inwieweit sie breitere praktische Bedeutung erlangt, kann freilich nur durch umfangreiche Untersuchungen festgestellt werden. Wir werden uns natürlich nicht veranlasst sehen, nun gleich bei jedem Menschen in der Witterung eines späteren Diabetes, Trauben- zucker als „Probefrühstück* zu reichen; aber bei Fettleibigen und Gichtikern müssen wir uns dieser Mühe um so eher unterziehen, je dringender die Familiengeschichte dazu auffordert. Namentlich die Hausärzte können sich da in einschlägigen Fällen ein nicht zu unter- schätzendes Verdienst erwerben; denn zweifellos — je früher der keimende Diabetes erkannt wird, desto wirksamer ist die Gegenwehr. lieber die Beziehungen zwischen Fettleibigkeit und Diabetes habe ich noch einige Worte hinzuzufügen. Wir können die Möglichkeit nicht leugnen, dass auf der Grundlage von Fettsucht Diabetes entsteht. Diese Möglichkeit ist z. B. gegeben, wenn die Fettsucht entweder direct oder durch Vermittlung einer com- plicirenden Gefässerkrankung Einfluss auf die Functionen des Pankreas gewinnt. Ein so entstehender Diabetes ist als „lipogener“ zu be- zeichnen. Doch habe ich bereits vor längerer Zeit darauf hingewiesen, dass auch umgekehrt die Fettsucht das erste Symptom eines keimenden Diabetes sein kann. i) Dieser Patient ist inzwischen einer schnell fortschreitenden Lungenschwind- sucht erlegen. v. Noorden, Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus. 485 Bei jedem echten Diabetes ist zweifellos nicht nur die Verwendung der Kohlenhydrate zu Oxydationszwecken, sondern auch die Verwendung derselben zur Fettbildung beschränkt. Auf dieses letztere ist von deutschen und französischen Autoren im Gegensatz zu Pavy und seiner Schule ein zu geringes Gewicht gelegt. Wäre nur die Oxydation der Kohlenhydrate beschränkt, so könnte es gar nicht zu dauernder und starker Glykosurie kommen; denn das in den Muskeln, Drüsen etc. nicht verbrannte Kohlenhydrat würde von den fettbildenden Zellen ab- gefangen und durch Zusammenschweissung der Moleküle zu Fett ver- dichtet werden. Es würde sich also mit ihm dasselbe ereignen, was mit überschüssigem Kohlenhydrat beim Gesunden vorgeht. Hyperglykämie und Glykosurie können nur erfolgen, wenn nicht nur für die oxydirenden. sondern auch für die fettbildenden Zellen das Zuckermolekül unantastbar geworden ist. Möglich, dass sowohl der Verbrauch (d. h. die Oxydation) als auch die Aufspeicherung des Mate- rials (d. h. die Fettbildung) . aus gemeinsamer Ursache beim Diabetes gehemmt sind. Darüber mangelt jede Kenntniss. Auf der Grundlage dieses Gedankenganges hat man sich vorzu- stellen, dass es Krankheitsfälle geben kann, in welchen zunächst nur die Fähigkeit der Zucker Verbrennung Notli gelitten hat, dagegen die Synthese der Kohlenhydrate zu Fett noch vollzogen wird. Unter diesen Umständen werden die arbei- tenden Zellen zwar reichlich mit ernährender Zuckerlösung umspült; sie darben aber dennoch, weil sie das Zuckermolekül nur schwierig angreifen können. In Folge dessen entsteht eine Art Gewebehunger, der weiterhin reflectorisch gesteigerte Appetenz und starke Nahrungs- aufnahme verursacht. Letztere wird dann zur unmittelbaren Veran- lassung für die Fettleibigkeit. Solche Menschen sind zuckerkrank; aber sie entleeren den Zucker nicht durch den Harn nach aussen, sondern in das einer Beschickung o noch willig zugängliche Fettpolster. Die entstehende Fettsucht maskirt den Diabetes; man hat es mit einer diabetogenen Fettsucht zu thun. Wir kommen hiernach zu folgendem Schema: 1. Es giebt Fälle, in welchen die Verbrennung des Zuckers und seine Umwandlung in Fett gleichmäfsig beschränkt sind. Es entstehen 486 v. Noorden, Zur Frühdiagnose des Diabetes mellitus. Glykosurie verschiedenen Grades und Abmagerung. Das ist der ge- wöhnliche Diabetes. 2. Es giebt Fälle, in welchen nur die Verbrennung des Zuckers, aber nicht die Synthese zu Fett beschränkt ist. Es entsteht Fettsucht. Das ist ein maskirter Diabetes. Diese Fälle entwickeln sich später gern zu 3. Fällen, in welchen die Verbrennung des Zuckers beschränkt ist und die Bergung der Kohlenhydrate im Fettpolster auch eine mäfsige Einbusse erleidet. Es tritt dann Glykosurie zur Fettsucht hinzu. Das ist der gewöhnliche Diabetes der Fettleibigen, welchen wir aber nicht mehr mit dem Namen „lipogener Diabetes“ bezeichnen dürfen, weil nicht die Fettsucht, sondern der Diabetes die Entwicklung der Symptome vorschreibt. Der Zusammenhang zwischen Diabetes und Fettsucht ist im Lichte dieser Theorie nicht mehr eine räthselhafte Thatsache, sondern wird durch die in den letzten Jahren aufgedeckten und einer last mathema- tischen Berechnung zugänglichen Beziehungen zwischen Kohlenhydrat- umsatz und Fettbildung geradezu gefordert. Man kann sogar sagen, dass, wenn die Praxis nicht längst das richtige Wort gesprochen hätte, die Verknüpfung zwischen Diabetes und Fettsucht theoretisch eonstruirt werden müsste. Ich darf wohl darauf hinweisen, wie gut die im ersten Theil meines Vortrags mitgetlieilte Thatsache, dass bei manchen Fettleibigen sehr leicht alimentäre Glykosurie erzeugt werden kann, zu Gunsten der Theorie einer „diabetogenen Fettsucht“ verwendet werden kann. Doch will ich einstweilen auf die theoretische Ausnützung der Resultate weniger dringen, als noch einmal den praktisch-therapeutischen Gewinn betonen, welcher aus der frühzeitigen Feststellung einei keimenden diabetischen Diathese gezogen werden kann. XXI. Die diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische (Myofibrose). Ton Professor Dr. Karl Dehio (Dorpat). Unsere Kenntnisse über die anatomischen Erkrankungen des Herz- muskels haben sich in den letzten fünf Jahren bedeutend erweitert und vertieft. Wenngleich es auch schon früher nicht an Stimmen gefehlt hat, welche die klinische Wichtigkeit dieser Veränderungen betont und die anatomischen Vorgänge, um die es sich hier handelt, beschrieben haben, so verdanken wir doch die neuesten in dieser Richtung ge- machten Fortschritte in erster Linie den Leipziger Forschern Krehl, Romberg und Kelle. Sie haben auch in Deutschland neues Interesse für die Muskelerkrankungen des Herzens geweckt, und wenn auch nicht Alles, was sie uns in ihren Arbeiten bieten, neu und überraschend ist, so erhält doch auch das schon Bekannte in dem Gesammtbilde, das sie uns von der Myocarditis bieten, neuen Glanz und erhöhte Bedeutung. Zunächst zeigte uns Krehl,1) dass die durch Endocarditis be- wirkten Klappenfehler sich sehr häufig mit Veränderungen des Herzfleisches combiniren, die, herdweise auftretend, in einer kleinzelligen Infiltration des Muskelgewebes mit gleichzeitigem degenerativem Unter- gänge der Muskelsubstanz bestehen und schliesslich zur Entstehung der bekannten Bindegewebsschwielen oder der schwieligen Degeneration des Herzfleisches führen. Die klinische Wichtigkeit dieses Vorganges beruht darauf, dass er einen progredirenden Charakter besitzt und durch immer neue Nach- *) Zur Pathologie der Herzklappenfehler. Deutsch. Arch. f klin Med Bd. 46. 1890. 488 Dehio, Difeuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. schübe die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels auf’s Erheblichste be- einträchtigen kann. Krehl nimmt an, dass diese Muskelerkrankung . ihre Entstehung derselben infectiösen Noxe verdanke, wie die gleich- zeitige Endocarditis. Romberg1) zeigte, dass in Folge von Infectionskrankheiten, speciell beim Typhus, beim Scharlach und bei der Diphtherie, häutiger als bisher vermuthet wurde, Erkrankungen des Herzmuskels auftreten, die gleichzeitig parenchymatöser und interstitieller Natur sind und zur Bildung von Herzschwielen führen. Im Anschlüsse an diese Untersuchungen beschreibt Kelle2) als eine nicht gar seltene Erkrankung die primäre, chronische Myocarditis. Es ist dieselbe Aftection, die als Myomalacie und schwielige Myocar- ditis schon von früher bekannt ist, nur dass als Ursache derselben statt der Coronarsclerose anamnestisch bekannte cder unbekannte In- fectionen angenommen werden. Endlich hat Krehl3) eine Reihe von sog. idiopathischen Herz- vergrösserungen mikroskopisch untersucht und auch bei ihnen die schon vielfach genannten myocarditischen Veränderungen gefunden; er glaubt die schliessliche Insufficienz der delatirten und hypertrophischen Ven- trikel auf diese myocarditischen Veränderungen »zurückführen zu müssen. Auf die Frage, woher nun aber in der hypertrophischen Muskulatur diese nachträgliche Erkrankung zu Stande kommen soll, antwortet er mit der Vermuthung, dass wohl auch hier Infectionen die Degeneration des Muskelfleisches bewirken. Nach der Auffassung der genannten Autoren spielen also nicht nur bei den acuten Muskelerkrankungen des Herzens, sondern auch bei den chronischen Mvocarditiden infectiöse Schädlichkeiten ätiologisch die Hauptrolle. Neben diesen soeben auf- geführten Formen der Myocarditis bleibt die durch Sclerose der Coronar- gefässe bewirkte Myomalacie und schwielige Degeneration des Herz- fleisches als besondere, ätiologisch abgetrennte Form übrig. Angeregt durch diese ebenso interessanten als ausführlichen t ntei- suchungen habe auch ich dem Verhalten des Herzfleisches bei den verschiedensten Erkrankungen des Herzens eine erhöhte Aufmerksam- keit zugewandt. Während die soeben besprochenen Untersuchungen 1) Deutsch. Arcli. f. klin. Med., Bd. 48 und 49 (1891 und 1892). 2) Ibidem Bd. 49. 1892. 3) Ibidem Bd. 48. 1892. Dehio, Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. 489 sich aber fast ausschliesslich auf die Ventrikel Wandungen beschränken, erschien es mir wünschenswerth , nun auch die Vorhofsmuskulatur systematisch zu durchmustern. Dieser Aufgabe haben sich meine Schüler Dr. Radasewsky und Dr. Sack unterzogen. Die Resultate haben sie in ihren Dissertationen1) niedergelegt und ich erlaube mir Ihnen, meine Herren, in Kürze über dieselben zu berichten. Untersucht wurden im Ganzen 20 Herzen, von denen 4 normale. Nach der von Krelil angegebenen Art wurden mikroskopische Schnitte aus allen Regionen des Herzens hergestellt, mit Alauncarmin gefärbt und mikroskopisch geprüft. Durchschnittlich wurden die Vorhöfe in 42, die Ventrikel in 33 Stücke zerlegt und aus jedem Stücke 3 aus der oberen, der mittleren und der unteren Region des Stückes stammende Schnitte hergestellt, sodass 234 mikroskopische Präparate sich als Durchschnittszahl für jedes der untersuchten Herzen ergaben. Den mikroskopischen Befund habe ich selbst stets controllirt. Schon die ersten von uns untersuchten Herzen lehrten, dass, es sich durchaus nicht immer, ja nicht einmal in der Mehrzahl der Fälle um diejenigen Veränderungen handelt, die man als schwielige Myocarditis zu bezeichnen gewöhnt ist. In Abhandlungen und Lehr- büchern werden als Endresultat der Myocarditis stets die Herzschwielen bezeichnet, d. h. circ um scripte, grössere oder kleinere, oft nur mikroskopisch sichtbare Anhäufungen derben, narbigen Bindegewebes, die bald einzeln, bald dicht und massenhaft in die noch erhaltene- Muskelsubstanz eingesprengt sind und im letztem Falle das Bild der sog. schwieligen Degeneration des Herzfleisches erzeugen Ich bin weit davon entfernt, die Existenz dieser schwieligen, Myocarditis, die ich oft genug zu Gesicht bekommen habe, leugnen zu wollen ; ich muss- aber betonen, dass es neben dieser durch das Eintreten mehr isolirter, umschriebener Erkrankungsherde charakterisirten Affection auch eine andere sehr auffallende Veränderung des Herzmuskels giebt, die ich nicht anders denn als eine diffuse Ver- mehrung des interstitiellen Bindegewebes bezeichnen kann. Es handelt sich hierbei durchaus nicht um schwer zu er- 9 M. Radasewsky: Ueber die Muskelerkrankungen der Vorhöfe des Herzens,. Ing.-Diss. Dorport. 1894. B. Sack: Ueber die diffuse fibröse Degeneration der Vorhüfe des Herzens. Ing.-Diss. Dorpat. 1894. 490 Dehio. Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. kennende Veränderungen und um so auffallender ist es, dass dieselben bisher noch gar nicht genauer beschrieben worden sind. Krehl sagt allerdings in seiner schon citirten Arbeit „Zur Pathologie der Herzklappenfehler“ S. 209, dass sich „in den (von ihm) untersuchten Herzen auch eine echte Cirrhose fand, die vom Peri- und Endocard ausgeht“ und Romberg (Deutsch. Arch., Bd. 53, 1894, S. 165) spricht gleichfalls andeutungsweise von einer diffusen Sclerose, die neben der Schwielenbildung einher geht, aber eine weitere Beachtung hat Keiner von Beiden dieser Veränderung geschenkt. Ich kann mir das nur aus dem Umstande erklären, dass die Forscher ihr Hauptinteresse den Ver- änderungen der Ventrikelmuskulatur zugewandt und die Vorhöfe nur wenig beachtet haben. Aber gerade in den Vorhöfen sind die Ver- änderungen, die ich im Auge habe, am stärksten ausgeprägt. Ich erlaube mir nun meine anatomischen Befunde kurz zu beschreiben.1) Am normalen Herzen sieht man bekanntlich die Bindegewebssepta, durch welche die einzelnen Muskelbündel eingescheidet und in immer dünnere Fascikel zerlegt werden, einerseits von dem subepicardialen und subendocardialen Bindegewebe und andererseits von der Adventitia der Muskelgefässe ausgehen. Diese normal präformirten Bindegewebs- züge werden nun der Sitz einer hyperplastischen Wucherung. Das epicardiale und endocardiale Bindegewebe ist verdicht und auch die bindegewebigen Gefässscheiden haben eine Massenzunahme erfahren. Von diesen Ursprungsstellen aus setzt sich die Bindegewebswucherung zwischen die Muskelbündel fort, indem die schon genannten präformirten Bindegewebsscheiden zunächst eine Vermehrung ihrer Kerne erfahren und hie und da auch mit kleinen Rundzellen infiltrirt sind, und weiterhin in dicke Lagen derben Bindegewebes verwandelt werden. In leichteren und weniger ausgesprochenen Fällen kann man wohl im Zweifel sein , ob der Prozess schon die Grenze der normalen .Schwankungsbreite überschritten hat. Der Vergleich mit Normal- präparaten schafft hier Klarheit. Man findet fast stets neben der Zunahme des festen und derben Bindegewebes auch eine Vermehrung der Zellkerne, was darauf schliessen i) Ich halte mich dabei an die Beschreibung, welche Radasewski in seiner .schon citirten Dissertation gegeben hat. Dehio, Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleisciie. 491 lässt, dass es sich nicht um die Reste eines abgeschlossenen Vorganges, sondern um einen noch im Fortschreiten begriffenen, wenngleich sehr langwierigen Prozess handelt, ln hochgradigen Fällen ist die Ver- änderung nicht zu verkennen. Die Muskelbündel, welche für gewöhnlich dicht bei einander liegen und in Folge dessen auf Querschnitten eckige, polygonale Formen zeigen, sind dann in drehrunde Stränge verwandelt, und durch das neugebildete Bindegewebe weit auseinander gedrängt Betrachtet man ein einzelnes Präparat, so kann man vielleicht auf die Vermuthung gerathen, dass es sich um eine gewöhnliche Muskelschwiele handele. Wenn man jedoch den geschilderten Befund immer wiederkehren sieht und sich davon überzeugt, dass er sich über grosse Abschnitte der Herzmuskulatur in gleichmäfsiger Weise oder nur mit geringen Schwankungen verbreitet und in der Regel die gesammte Wand eines Ventrikels oder Vorhofes einnimmt, dann stellt sich zweifellos heraus, dass wir es nicht mit Muskelschwielen zu thun haben. Nicht immer aber beschränkt der Prozess sich auf die inter- fasciculären Bindegewebssepta, oft greift er auch zwischen die einzelnen Muskelfasern hinein und ist dann mit viel schweren Veränderungen der Muskelsubstanz verknüpft. Man sieht dann zwischen den einzelnen Muskelfasern dichtgehäufte Bindegewebskerne auftreten, welche oft dem Verlaufe kleiner Capillaren folgen. Die Muskelfasern werden dadurch auseinander gedrängt und schliesslich kann man Bilder erhalten, auf denen jede einzelne Muskelfaser in die kleinzellige Infiltration eingebettet erscheint. In späteren Stadien gewinnt dieses kleinzellig'e Gewebe ein mehr fibröses Aussehen und die Kerne in demselben sind nicht mehr so zahlreich. Nun kann man auch Veränderungen an den Muskelfasern selbst wahrnehmen. Sie erscheinen verschmächtigt, heller gefärbt, von undeutlicher Querstreifung und von feinen Pigmentkörnchen durchsetzt. Auch die Muskelkerne werden hell und undeutlich. Schliesslich hat man den Eindruck, als wenn viele Muskelfasern vollständig zu Grunde gegangen und durch jüngeres oder derberes Bindegewebe ersetzt wären. Auch diese interstitielle Form der Erkrankung tritt, in diffuser Weise über das Myocard verbreitet, auf. b Demante, Das Greisen alter, übersetzt von Spitzer. Wien, Töplitz urnl Deuticke. 1887. 492 Dkiiio, Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. Graduelle Verschiedenheiten lassen sich auch hier oft an den ver- schiedenen Abschnitten des Herzens constatiren. Zum Unterschiede von der schwieligen Myocarditis habe ich diese diffuse Vermehrung des Bindegewebes als Myo fibröse bezeichnet; ich bin jedoch nicht der Ansicht, dass beide Prozesse einander aus- schliessen; vielmehr sieht man oft genug, dass ein Herzmuskel, welcher reichlich von Bindegewebsschwielen durchsetzt ist, zugleich auch eine diffuse bindegewebige Verdichtung erfahren hat. Was nun das Verhalten der Gefässe bei der Mvofibrose des Herzens betrifft, so muss ich wohl zugeben, dass man in den meisten Fällen Veränderungen an denselben wahrnehmen kann. Diese Veränderungen sind jedoch nicht hochgradig genug, um die Annahme eines direkten Zusammenhanges der Myofibrose mit der Coronarsclerose zu gestatten. Die Intima der Gefässe, namentlich der kleineren Arterien, ist im Allgemeinen nicht oder nur mäfsig verdickt und dasselbe gilt auch von der Media. Dagegen zeigt die Adventitia vielfach beträchtliche Verbreiterungen ihres Bindegewebes, das sicli in den verschiedensten Entwicklungsstadien befindet. Von der einfachen Kernvermehrung und Rundzelleninfiltration sind alle Uebergänge bis zum kernarmen, derb- fasrigen, schwieligen Bindegewebe vorhanden, durch welches die Adven- titia bis zum Vielfachen ihres gewöhnlichen Durchmessers verdickt erscheint. Aber auch bei den hochgradigsten Veränderungen der Ge- fässscheide ist immer noch eine deutliche Gefässlichtung vorhanden. Stellen, wo das Lumen eines Gefässes, sei es durch endarteriitische Wucherung, sei es durch Trombenbildung, vollkommen verlegt gewesen wäre, haben wir nicht finden können. Was nun das Vorkommen und die Häufigkeit der Myo- fibrose betrifft, so ist vor Allem daran zu erinnern, dass eine all- gemeine Zunahme des intramuskulären Bindegewebes der Ventrikelwand, wie schon Dem an ge') gezeigt hat, zu den physiologischen Verände- rungen des Greisenalters gehört. Ich habe das Herz einer 92jährigen Frau untersuchen lassen, welche an allgemeinem Marasmus gestoiben war. Obgleich die Section eine allgemeine Arteriosclerose und eine mäfsige Verkalkung der Aortenklappen und Schrumpfniere nachwies, so fehlten doch während des Lebens alle Zeichen einer schwereren Circu- lationsstörung. Bei dieser Greisin fand sich eine mäfsige Myofibrose Demo, Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. 493 der Ventrikel und eine stärkere der Vorköfe. In solchen Fällen wird man mit der Deutung der Befunde vorsichtig sein müssen. Will man über die nosologische Bedeutung der patho- logischen Myofibrose in’s Klare kommen, so gilt es vor Allem That- sachen über ihr Vorkommen bei Herzkrankheiten zu sammeln. Ich habe deshalb 7 Fälle von chronischen Klappenfehlern untersuchen lassen, deren Krankengeschichten ich hier nicht im Einzelnen wiedergeben kann. Obgleich es sich zum Theil um jugendliche Individuen von 15, 17, 27 und 30 Jahren handelte, so , fehlte doch bei keinem Falle eine deutliche, manchmal sogar sehr starke Myofibrose ; durchgängig jedoch liess sich feststellen, dass dieselbe in der Muskulatur der Vorhöfe viel höhere Grade erreicht hatte als in den Ventrikeln In 4 Fällen von chronischer Myocarditis, bei denen sämmtlick die Section Schwielen im Muskelfleische nachwies, war in 4 Fällen eine starke Fibrose der Vorhofs- und eine geringere der Ventrikelwandungen zu constatiren. In einem weitern Falle handelte es sich um einen Mann von 72 Jahren, der, früher stets gesund, an einer durch Influenza verursachten Pleuro- pneumonie mit gleichzeitiger acuter Pericarditis starb. Hier ergab die Section eine hochgradige , alte , schwielige Degeneration des linken Ventrikels, eine nennenswerthe diffuse Vermehrung des Bindegewebes war jedoch nirgends im Herzen nachzuweisen. In 2 Fällen von starker Hypertrophie und Dilitation des rechten Ventrikels, bei einem Emphy- sematiker und einem Phthisiker, die unter allen Erscheinungen der Herzschwäche cyanotisch und ödematös zu Grunde gingen, fand sich eine starke Fibrose der Vorhöfe, eine unbedeutende der Ventrikel. Dasselbe gilt von einem Falle von Lebercirrhose und gleichzeitiger hochgradiger Sclerose der grösseren Coronargefässe. Ebenso verhielt es sich in einem Falle von Schrumpfniere mit Hypertrophie des linken Ventrikels und allgemeiner Dilatation sämmtlicher Herzhöhlen. Wir müssen also die Myofibrose wohl als eine secundäre Ver- änderung auffassen, die durch die verschiedenartigsten primären Herz- afl'ectionen verursacht wird. Ich habe mir nun die Frage vorgelegt, ob die soeben geschilderten Veränderungen einfach mit der arterio - sclerotischen resp. toxisch- infectiösen schwieligen Myocarditis zu identificiren sind. Ich glaube die Frage verneinen zu müssen. Pathologisch-anatomisch haben wir es mit einem Prozesse zu thun, der sich schon durch sein langsames, 494 Dehio, Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. gleichmäfsiges Fortschreiten und seine diffuse Ausbreitung von den myocarditischen Veränderungen unterscheidet,, die sich wohl durch - Recidive und Nachschübe in die Länge ziehen, aber an sich doch zu einem rascheren cyklischen Ablaufe tendiren. Und ebenso dürfte auch in ätiologischer Beziehung die Myofibrose nichts mit der Myocarditis gemein haben. Warum ich die Gefäss- erkrankungen als Ursache der Myofibrose glaube ausschliessen zu dürfen, habe ich schon erläutert; und ebenso glaube ich auch, dass toxisch-infectiöse Ursachen für dieselbe nicht verantwortlich gemacht werden können. Für chronischen Alkoholismus und Syphilis, an die man wohl in erster Linie denken könnte, sind in meinen Kranken- geschichten nur ausnahmsweise Anhaltspunkte vorhanden , und die übrigen Infectionen, wie sie in den acuten Infectionskrankheiten und im toxischen Agens des acuten Gelenkrheumatismus gegeben sind, haben alle einen mehr acuten, rasch wirkenden Charakter und sind deshalb wohl kaum geeignet, einen anscheinend so langsam sich voll- ziehenden, vielleicht Jahre dauernden Prozess wie die Myofibrose zu erklären. Ausserdem habe ich nicht blos chronische Klappenfehler und Myocarditiden, sondern auch andere Herzaffectionen, wie z. B. Hypertrophien und Dilatationen des einen oder des andern Ventrikels in Folge von Lungen- und Nierenaffectionen untersucht und auch in diesen letzteren Fällen die Myofibrose nachgewiesen. Sollten wirklich auch hier toxisch infectiöse Einflüsse, von denen die Kranken selber nichts wussten, eine Rolle gespielt haben? Und warum werden durch diese hypothetischen toxisch infectiösen Schädlichkeiten denn in eistei Linie die Vorhofswände getroffen und nicht die Ventrikel, welche doch wenigstens ebenso reichlich mit Blutgefässen versorgt sind? Ich glaube, wir müssen nach einer anderen Ursache für die diffuse Vermehrung des intramuskulären Bindegewebes der Herzwand suchen — einer Ursache, die in allen den Herzaffectionen, welche mit Myofibrose einhergehen, in gleicher Weise vorhanden ist und wirksam werden kann. Ich glaube, dass sich eine solche Ursache auch finden lässt. In allen meinen Fällen habe ich constatiren können, dass die Myofibrose vorzugsweise die Vorhöfe, also diejenigen Herzabschnitte ergreift, deren Wandungen stark dilatirt gewesen sind. Nicht nur bei den Mitralklappenfehlern, sondern überall, wo die Pumpkraft der Ventrikel insufficient wird, müssen die Vorhöfe in erster Liuie der Dehio. Diffuse Vermehrung des Bindegewebes im Herzfleische. 4(J5 Ueberdehnung verfallen, da sie als die muskelschwächsten Theile des Herzens am wenigsten im Stande sind, den abnormen Steigerungen des intracardialen Druckes Widerstand zu leisten. Der Ventrikel hilft sich in solchen Fällen durch die Hypertrophie seiner Muskulatur, der Vorhof vermag das nur in geringem Mafse. Es ist daher vielleicht nicht fehlgegriffen, wenn ich die Myofibrose der Vorhofswandungen mit der Dilatation derselben in einen causalen Zusammenhang bringe. Ich vermuthe, dass in der Ueberdehnung des Herzmuskels das mechanische Moment zu suchen ist, welches den Anstoss zur Vermehrung des interstitiellen Bindege- webes desselben giebt. Einen stringenten Beweis, wie er durch das Experiment zu er- bringen wäre, kann ich freilich noch nicht liefern. Ich wüsste jedoch nicht auf andere Weise das zweifellose Vorwiegen der Myofibrose in den Vorhofswandungen zu erklären. In der Ventrikelwand sind die Veränderungen weniger hochgradig und auch nicht so constant vor- handen ; ich kann jedoch nicht umhin zu bemerken, dass ich auch hier die stärkste diffuse Bindegewebsvermehrung bei einem 17jährigen jungen Manne gefunden habe, der an einer Insufficienz der Aorten- klappen zu Grunde ging und eine besonders hochgradige Dilatation: und Hypertrophie des linken Ventrikels aufwies. Freilich war bei ihm auch der rechte Ventrikel , obgleich er weniger dilatirt und hypertrophirt war, gleichfalls der Sitz einer starken diffusen Binde- gewebshyperplasie. Nach allem dem halte ich also die Myofibrose für eine secun- däre Veränderung des Herzmuskels, hervorgerufen durch die dauernde Ueberdehnung oder Ueberlastung desselben. Sie ist so zu sagen der anatomische Ausdruck für die functionelle Insufficienz desselben. Dem entsprechend entsteht sie im Gefolge der verschiedenartigsten Herz- affectionen, sofern dieselben zur Dilatation des Herzens und namentlich, der Vorhöfe führen. XXII. Ueber Nucleoalbuinin im mensclilicben Harne. Von Professor Dr. Adolf Ott (Prag). Unter den im menschlichen Harne nachweisbaren Eiweisskörpern hat das Nucleoalbumin in den letzten Jahren Anlass zu mehrfachen Untersuchungen über die Natur, das Vorkommen und den Nachweis dieses Körpers gegeben. Nachdem bereits im Jahre 1862 Reissner in seiner gründlichen Arbeit über einen durch Essigsäure fällbaren, selbst bei sehr reichlichem Zusatze der Säure nicht wieder löslichen, im unverdünnten, sowie im mit Wasser verdünnten Harn nachweisbaren Körper berichtet hat, ist diese Beobachtung seither von zahlreichen Forschern bestätigt worden. Anfangs als Mucin, später als mucinähnliche Substanz bezeichnet, wurde den neueren Untersuchungen zufolge zuerst von Huppert festgestellt, dass dieser Körper Nucleoalbumin sei. Als ich im vergangenen Jahre die verschiedenen Eiweissreactionen in Bezug auf den Harn hinsichtlich ihres Werthes prüfte, benutzte ich diese Gelegenheit, die zu diesem Zwecke mir zur Verfügung stehenden zahlreichen Harne auch auf den Gehalt an Nucleoalbumin zu untersuchen. Dazu das bisher allgemein gebrauchte Reagens, die Essigsäure, verwendend, war mir aufgefallen, dass bei vielen Formen diese Reaction sehr fraglich ausfiel, dass man dieselbe je nach dei Geneigtheit der Auffassung ebenso gut als positiv, wie als negativ be- zeichnen konnte. Nur in einigen wenigen Proben war das Auftieteu einer Trübung im unverdünnten, wie im mit Wasser verdünnten Hain nach Zusatz von Essigsäure unläugbar deutlich zu erkennen. Einen stärkeren flockigen Niederschlag, wie solcher von manchen loisehein berichtet wird, ja selbst eine so starke Trübung, wie man solche bei Ott, Ueber Nucleoalbumin im menschlichen Harne. 497 halbwegs albuminhaltigem Harne mit der Ferrocyankaliumprobe erhält, konnte ich in keinem der zahlreichen untersuchten Harne beobachten. Im Hinblicke auf diese Thatsache drängte sich mir der Wunsch auf, nach einem anderen Reagens zu suchen, welches das Vorhandensein von Nucleoalbumin im Harne in prägnantererWeise zur Anschauung ge- langen Hesse. Mehrfache in dieser Beziehung angestellte Versuche führten mich endlich dazu: den Harn reichlich mit Kochsalz zu ver- setzen, dann mit Essigsäure anzusäuern und eine concentrirte Tannin- lösung hinzuzufügen. Um dies zu vereinfachen, wurde später nur eine gesättigte Kochsalzlösung und die Almen 'sehe Tanninlösung (Tannin 5 grm, 50 °/0 Essigsäure 5 Cm3, und 40— 50 °/0 Alkohol 200 grm) zur Ausführung der Keaction benutzt. Alle auf diese Weise untersuchten Harne ergaben einen mehr oder weniger starken, dicht flockigen Nieder- schlag, welcher in seinen verschiedenen Abstufungen mit der mittelst Essigsäure erhaltenen homogenen Trübung übereinstimmte. Dieser Niederschlag entwickelte sich meinem und demselben Harne verschieden stark, je nach dem Mengenverhältnisse von Harn und Kochsalzlösung. Dass der Niederschlag als von Nucleoalbumin herrührend anzusehen sei, •dafür sprechen folgende Gründe: 1. Ist der Eiweisskörper, welcher sich in jedem Harne vorfindet, zweifellos Nucleoalbumin, wie dies zuerst von Huppert nach- gewiesen und später von Obermayer durch die Thatsache ergänzt worden ist, dass dieser Eiweisskörper Phosphor enthält. 2. Wird jedes Nucleoalbumin, auch das des Harnes durch Tannin gefällt. Wie ich gefunden habe, wird diese Ausfällung gründ- licher, der Niederschlag in deutlichen Flocken augenfällig, wenn man den Harn vorher mit gleichem Volumen gesättigter Kochsalzlösung versetzt. Das Nucleoalbumin verhält sich also in dieser Hinsicht, wie der früher als Mucin einheitlich auf- gefasste Körper, welcher nach Hammarsten in einer stark kochsalzhaltigen Lösung gleichfalls einen viel deutlicheren Nieder- schlag giebt, als in einer kochsalzfreien. 3. Die Fällung mit Tannin- und Chlornatriumlösung entspricht an Stärke den Trübungen, die man mit Essigsäure erhält. Es konnte demzufolge kaum zweifelhaft sein, dass der mit Tannin- Kochsalzlösung erhaltene Niederschlag durch Nucleoalbumin bewirkt wurde. Da dieser die Anwesenheit und die Mengenverhältnisse des Nucleo- \ erhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 32 498 Ott, Ueber Nucleoalbumin bi menschlichen Harne. albumines weit prägnanter erkennen lässt, als dies mit der Essigsäure allein möglich ist, so hielt ich es der Mühe werth, die Nucleoalbuminaus- 1 Scheidung im Harne verschiedener Personen, sowohl unter normalen, als unter krankhaften Verhältnissen damit zu erforschen. Vergleichshalber sollte nebenbei stets die Essigsäureprobe zur Ausführung gelangen. Im Ganzen wurde die Untersuchung an 205 Harnen angestellt. Dieselben stammten überwiegend von Männern (142), zum geringeren Theile von Weibern (63) und waren theils normalen Individuen oder solchen entnommen, wo die Erkrankung keine wesentliche Beeinflussung des Nierensekretes erwarten liess, theils von Personen abstammend, wo Fieber und anderweitige Erscheinungen das Auftreten von Eiweisskörpern ver- muthen Hessen. Vor der Untersuchung wurden die Harne stets klar filtrirt. Albuminhaltiger Harn wurde zuvor gekocht und durch ein dichtes Filter geleitet, bis die Flüssigkeit klar abfloss. Erst, wenn die Koch- salpetersäureprobe keinen Albumingehalt des Filtrates ergab, wurde weiter auf Nucleoalbumin geprüft. Da die durch Essigsäure bewiikte N ucleo albuminfällun g wegen des lösenden Einflusses der im Harn ent- haltenen Salze ohne vorhergehende Verdünnung desselben mit destillirtem Wasser nicht so stark hervortritt, wie im verdünnten, so wurde der Harn stets mit dem dreifachen Volum Wassers versetzt und dann erst Essigsäure reichlich hinzugefügt. Um möglichst sicher zu sein, selbst die schwächsten hierbei auftretenden Trübungen nicht zu übersehen, wurde die Probe immer in zwei gleich weiten Eprouvetten vorgenommen, von welchen, mit gleicher Menge Harns und Wassers beschickt, blos die eine zum Zusatz der Essigsäure verwendet wurde. In einer dritten Eprouvette wurde der Harn mit gleichem Volum concentiiitei Koch- salzlösung vermischt, Almen’sche Tanninlösung zugesetzt und hieiauf alle 3 Proben mit einander verglichen. Aus diesem Vergleiche ergab sich die befriedigende Thatsache, dass die Essigsäurereaction mit der Kochsalz-Tanninlösung einen auffallenden Parallelismus darbot. Zeigte der Essigsäurezusatz keine oder blos fragliche Trübung, so bildete sich bei Zusatz meines Reagens eine deutliche Trübung an der Berührungs- fläche. Wurde eine schwache Trübung mit jenem bemerkbar, so war die Trübung mit meinem Reagens stark; bei starker Trübung mit Essigsäure entwickelte sich in dem mit conceutrirter Kochsalzlosung versetzten Harn ein starker Niederschlag aufZugiessen der A 1 m e n ’schen Tanninlösung. Ott, Ueber Nucleoalbumin im menschlichen Harne. 499 Wenn ich die ans den Untersuchungen sich ergebenden Resultate kurz zusammen fasse, so waren dieselben folgende: 1. Bestätigten dieselben die Ansicht, dsss das Nucleoalbumin ein ständiger Bestandteil des Harnes sei, indem dasselbe sowohl im normalen, als auch im kranken Harn nacbgewiesen werden konnte. 2. Die Reaction des Harns, ob sauer, ob neutral, hat keinen Ein- fluss auf den Nachweis des Nucleoalbumins. 3. Bei fieberhaften Erkrankungen scheint das Nucleoalbumin in den ersten Tagen der Krankheit keine bemerkenswerte Zunahme zu erfahren, erst in der fortschreitenden Erkrankung, auf deren Höhe und im Rückgangsstadium in grösserer Menge im Harn aufzutreten. 4. Wiederholt zeigte sich bei fieberhaften Krankheiten, wo es im Verlaufe derselben auch zu Albuminausscheidung kam, dass die gesteigerte Nucleoalbuminmenge schon vor dieser bemerk- bar wird und nach dem Verschwinden des Albumines mit Rück- gang des Fiebers noch auf Tage hinaus fortbesteht, eine That- sache, die schon von Reissner berichtet wird. 5. In Fällen von andauernder Albuminurie liess sich keine gesetz- mäfsige Proportion der Nucleoalbuminausscheidung feststellen, indem die beiden Eiweisskörper bald im geraden, bald in um- gekehrtem Verhältnisse nachweisbar waren. Hinsichtlich der einzelnen Erkrankungsformen kann ich das bisher Bekannte insofern bestätigen, als ich gleichfalls bei Pneumonie, Pleuritis, Pericarditis, Peritonitis, Polyarthritis, Typhus, fiebernden Pthisen mit den oben angeführten Schwankungen, ferner bei Icterus, Leucämie, im späteren Stadium der Scarlatina, deutlich Nucleoalbumin in grösseren Mengen nachweisen konnte. In 3 Fällen schwerer Phosphorvergiftung war der Nucleoalbumingehalt bei steigender Albuminmenge gleichge- blieben, mäl'sig, ebenso in einem Falle von Osteomalacie neben geringer Albuminausscheidung nur mäfsig. Bei Carcinom scheint die Nucleo- albuminausscheidung erst mit der Entwickelung des , Muskelschwundes zuzunehmen. Subcutane Injectionen von salicylsaurem Quecksilber Hessen keinen wesentlichen Einfluss auf die Nucleoalbuminbeimengung im Harne erkennen. Das durch Centrifugirung der Harne gewonnene Sediment wurde stets genau untersucht. Auffallenderweise fanden sich nur in wenigen 32* 500 Ott, IJeber Nucleoalbumin im menschlichen Harne. Cylinder, meist nur Leukocyten, Epithelien in verschiedener Menge, ferner ausgelaugte rothe Blutkörperchen und Krystalle von Tripelphosphaten, 1 oxalsaurem Kalk neben Detritus in verschiedener Gruppirung. Wenngleich nach dem bisher Mitgetheilten entschieden angenommen werden musste, dass es sich bei meiner Reaction um Nucleoalbumin handelt, so schien es mir doch zur weiteren Stütze dieser Annahme wünschenswerte die durch die Tannin-Kochsalzlösnng gefällte Substanz zu isoliren, und so einer eingehenderen Untersuchung zu unterziehen. Sie wurde deshalb aus grossen Mengen Harns (einmal aus 10 Liter, das andere Mal aus 30 Liter eiweissfreiem frischem Männerharne) dar- zustellen versucht. Es wurde der Tannin-Kochsalzniederschlag in der Wärme mit Barythydrat zerlegt, der in Freiheit gesetzte Körper mit Salzsäure und Phosphorwolframsäure gefällt, und der Niederschlag mit verdünnter Schwefelsäure ausgewaschen, dann wieder durch Barythydrat zerlegt. Damit wurde eine stark roth gefärbte, amorphe, im Wasser leicht lösliche Substanz erhalten, deren wässerige Lösung folgende Reactionen gab : 1. Biuret-Reaction : sehr schwacher violetter Saum mit deutlicher Blaufärbung. 2. Mi llon 'sehe Reaction: deutlich. 3. Ferrocyankalium-Essigsäure : sehr schwache Trübung, kein Niederschlag (wohl nur Reaction der Essigsäure). 4. Wässerige Pikrinsäure: starke Trübung, die sich beim Erwärmen, klärt, im Chlornatrium theilweise löslich. 5. Sulfo-Salicylsäure : sehr schwache Trübung. 6. Quecksilberchlorid : schwache Trübung, langsam stärkeren Nieder- schlag entwickelnd. 7. Jodquecksilberkaliuni und Salzsäure: allmähliche Trübung, nach längerem Stehen deutlicher Niederschlag. 8. Spiegle rs Reagens: 8 gr. Quecksilberchlorid 4- 4 gr. Wein- säure + 20 gr. Glycerin in 200 cm3 Wasser : sehr schwache Trübung, später deutlicher Niederschlag. 9. Almen’sche Tanninlösung: starke Trübung. Diesen Reactionen zufolge handelte es sich also allem Anscheine nach um einen Eiweisskörper. Welcher Eiweisskörper aber hier loilag, darüber geben folgende Beobachtungen Aufschluss : Ott, Ueber Nucleoalbumin im menschlichen Harne. 501 1. Die Lösung veränderte sich in der Wärme (beim Kochen) nicht, sie trübte sich aber auf Zusatz von Essigsäure, jedoch nicht stärker, als in der Kälte. Die Menge der zugesetzten Essig- säure war ohne Einfluss auf die Stärke der Trübung. Der Eiweiss- körper konnte demnach kein pathologisches Harneiweiss (Albumin und Globulin) sein. 2. Bei der Digestion der Lösung mit Salzsäure im Wasserbade, bildete sich keine reducirende Substanz. Mucin war also damit ausgeschlossen. 3. Wurde die Substanz der Pepsinverdauung unterworfen. Hier- bei ergaben die aus der ersten und zweiten, grösseren Harn- menge gewonnenen Präparate verschiedene Resultate. Die Lösung des einen trübte sich und gab einen geringen Nieder- schlag, der für Nuclein gehalten werden könnte. Mit dem andern fiel der Versuch negativ aus. Aus diesen Beobachtungen müsste man also den Schluss ziehen, dass die aus dem Tanninniederschlag isolirte Substanz, entweder kein Nucleo- albumin gewesen sei oder doch nur geringe Mengen Nucleoalbumins ent- halten habe. Nun wird aber der Eiweisskörper des normalen Harnes bekanntlich durch Tannin und durch Phosphorwolframsäure gefällt. Es fragt sich also, warum aus diesen Niederschlägen kein Nucleoalbumin, sondern etwas Anderes isolirt worden sei, und ob diese Thatsache im Wider- spruch stehe zu der Annahme, dass der Eiweisskörper des normalen Harnes Nucleoalbumin ist, und dass dieses Nucleoalbumin durch Tannin nieder- geschlagen wird. Die Annahme, dass der Eiweisskörper des normalen Harnes in der That Nucleoalbumin ist, ist durch alle seine Beactionen so sicher begründet, dass daran nicht gezweifelt werden kann. Es ist so- mit auch nicht zn bezweifeln, dass bei dein Versuche im Grossen auch wirklich Nucleoalbumin in die Niederschläge übergegangen sei. Dass man aber trotzdem aus dem Phosphorwolframsäureniederschlag' nicht das Nucleoalbumin, sondern eine andere Substanz gewonnen hat, erklärt sich wohl in einfacher Weise. Aus den Beobachtungen von Halliburton geht nämlich hervor, dass das Nucleoalbumin der Gewebe und Drüsen (und als ein solches ist auch das des Harnes anzusehen) eipe ausserordentlich leicht zersetzbare Sub- stanz ist. Schon durch das alleinige wiederholte Auflösen in Salz- 502 Ott, Ueber Nucleoaleumin im menschlichen Harne wasser und Fällen durch Verdünnen dieser Lösung mit Wasser, schwindet der Fhosphorgehalt bis auf Spuren. Umgekehrt nimmt der Phosphor- , gehalt der Substanz bei wiederholten Fällen mit Essigsäure zu. Daraus geht hervor, dass das Nucleoalbumin schon bei diesen ganz unverfäng- lichen Eingriffen in seine zwei Bestandtheile, das phosphorhaltige Nuclein und einen phosphorfreien Eiweisskörper, Adbumose gespalten wird. Es ist ferner wichtig, daran zu erinnern, dass Lilienfeld sein Nucleo- histon (Nucleoalbumin) einfach durch Digestion mit einer Salzsäure . von der Stärke der Verdauungssalzsäure in Nuclein und Histon (Albumose) zerlegt. In unserem Versuche nun wurde der Phosphorwolframsäure- niederschlag aus stark salzsaurer Lösung erhalten, und darauf anhal- tend mit verdünnter Schwefelsäure gewaschen und wenn nicht schon anderwärts, so könnte hier das Nucleoalbumin zerlegt worden sein. Damit löst sich aber der scheinbare Widerspruch der Thatsachen in der ungezwungensten Weise. Ist nämlich Nucleoalbumin gefällt worden, woran ja nach den Eigenschaften des Nucleoalbumins nicht zu zweifeln ist, so erklärt sich, warum es als solches nicht oder nur in Spuren ge- funden wurde. Der Ausfall des Versuches ändert übrigens an den Thatsachen, dass das Nucleoalbumin in jedem Harne vorkommt, sowie dass es durch Tannin und Chlornatrium ausgefällt wird, Nichts und kann wohl trotz alledem meine Auslegung der Reaction als eine Nucleoalbuminfällung und die hervorgehobene Bedeutung derselben für die klinische Untersuchung des Harnes in vollem Mafse aufrecht erhalten werden. Es steht auch zu er- warten, dass weitere noch umfangreichere Untersuchungen, welche ich äusserer Umstände halber gegenwärtig nicht auszuführen vermochte, dieser berechtigten Anschauung die feste Grundlage geben weiden. ajraw an 1/ Vorträge, welche angemeldet, aber nicht gehalten worden sind. XXIII. Ueber Harnsäurelösung im menschlich en Körper. Von Privatdozent Dr. M. Mendelsohn (Berlin). Meine Herren ! Drei Momente sind es zunächst , welche in der €hemie natürliche Lösungsverhältnisse beeinflussen: die Concen- tration, die Temperatur und die Reaction der Lösungen. Abgesehen von der Temperatur, für welche wesentliche Differenzen innerhalb des menschlichen Organismus nicht obwalten können, hat man die beiden andern Momente ausgiebig benutzt, um bei der harnsauren Diathese im Organismus abgelagerte Harnsäure zu lösen. Nun ist aber ein solches Bestreben, wenn es zum ausschliesslichen Ziele der Therapie wird, nicht als ganz berechtigt anzusehen; die Aufgaben der Behandlung hei diesen Affectionen sind zweifellos weitergehende, als das in den letzten Jahren immer und immer nur wiederbehrende Bemühen, die abgelagerte Harnsäure wieder aufzulösen. Trotzdem haben diese Ver- suche als Theilgebiet der Gesammttherapie ihre Berechtigung; und da man weder mit einer Beeinflussung der Keaction der Lösung — also dem sogenannten alkalischen Regime — noch einer solchen der Concen- tration der gelösten Harnsäure — also der Versuche, die Harnsäure- bildung mittelst einer besonderen Diät zu vermindern und die gebildete Harnsäure mittels einer Steigerung der Flüssigkeitszufuhr in Lösung 504 Mendelsohn, Ueber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. zu halten — zum Ziele kam, wandte man sich nun etwas principiell Neuem zu. Hatten die bisherigen Bestrebungen nur bezweckt, die uns noch unbekannten natürlichen Lösungsbedingungen der Harnsäure zu steigern und günstiger zu gestalten, gleichgültig welcher Art diese auch sein mögen, so nahm man nun ganz Abstand von diesen natür- lichen Lösungsverhältnissen und versuchte sie durch neue, durch künst- liche zu ersetzen. Und dabei kam es zu einem folgeschweren Fehler: man übertrug ohne Weiteres die Ergebnisse des chemischen Versuchs in Retorte und Reagensglas auf den menschlichen Körper, man nahm nicht nur als selbstverständlich an, dass, was dort Harnsäure löste,, auch im Körper den gleichen Effect habe, sondern dass dieser überall hier eintrete, an jedem Punkte, in jeder Umgebung. Man ermittelte Arzneikörper, welche Harnsäure lösten und ungiftig waren; und damit erschienen sie als ausreichend legitimirt zur Verwendung als Harnsäure- lösungsmittel sowohl bei der Gicht als bei Nierensteinen, zur Auf- lösung von Harnsäure sowohl im Blute als im Harne, gleichviel in welchem Medium , unter dem Vorhandensein welcher anderweitigen chemischen Substanzen immer in der Umgebung. Unter den zu solchem Zwecke empfohlenen Mitteln ist in den letzten Jahren besonders eindringlich und oft auf das Piperazin hin- gewiesen worden, das in der That Harnsäure recht gut zu lösen vermag. An diesem Arzneikörper hatte ich die Beobachtung gemacht, dass ei- serne Lösungsfähigkeit auch im Glase verliert, wenn Harn zugegen ist1). Daraus musste ich schliessen, dass das Mittel bei Nierensteinen nicht wirksam sein kann, dass jedoch die Frage seiner eventuellen Lösungs- fähigkeit der Harnsäure bei der Gicht eine offene bleiben müsse. Und da nun dies Verhalten im Harne gleich negativ blieb, wieviel Piperazin' auch im Ueberschusse zur Verwendung gebracht wurde, so musste hieraus weiter gefolgert werden, dass nicht etwa nur Stolle, welche das Lösungsmittel für sich in Anspruch nehmen und es zerlegen, im Harne die störenden Momente bilden, sondern dass mit W ahrscheinlich- keit dritte hemmende Substanzen die Lösungsfähigkeit der Harnsäuie aufheben, Substanzen, welche weder mit dieser, noch mit dem Medi- i) M. Mendelsohn, Ueber Harnsäurelösung, insbesondere durch Piperazin.. Vortrag, gehalten in der Berliner medicinischen Gesellschaft, Berl. klm. 'W ochen- schrift, 1892, No. 16. Mendelsohn, Heber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. 505 camente selber dabei Verbindungen eingehen. Mit dieser Erwägung aber musste sogleich auch der Zweifel auftauchen, ob es überhaupt möglich sein dürfte, im Harne eine Lösung von Harnsäure herbei- zuführen, welche in einer künstlichen, dem Harne heterogenen Form vor sich gehen solle, mit Mitteln, welche nur einzig und allein auf die Harnsäure sich erstrecken, ohne die anderen vorhandenen Substanzen mit in Rechnung zu ziehen. Denn sonst müsste ja das alte Problem, den Stein in der Blase aufzulösen, nunmehr mit Leichtigkeit gelöst werden können; und dass dies nicht gelingt, liegt eben daran, dass der immer wieder auf’s Neue hinzutretende Harn die Wirkung wieder illusorisch macht. Denn alle, selbst die vorzüglichsten Harnsäure- lösungsmittel lösen diesen so überaus schwierigen Körper doch nur in einem bescheidenen Mafse; und so hatte ich schon früher Gelegenheit, zu bemerken, man müsse die Versuche zu so direkter Auflösung ver- tagen, bis einmal ein Mittel gefunden " sein würde, vor dem die Harn- säure dahinschmilzt, wie der Schnee vor der Sonne. Ein solches Mittel nun, meine Herren, ist in neuester Zeit ge- funden worden, die von Herrn- Laden bürg dargestellte und von ihm mit dem Namen „Lysidin" bezeichnete Base. Diese hygroskopische und äusserst leicht lösliche Substanz besitzt ein geradezu erstaunliches Harnsäurelösungsvermögen , viel stärker als concentrirte Natronlauge oder jede andere nur denkbare chemische Verbindung. Es werden von dem Lysidin Harnsäuremengen gelöst, und sofort gelöst, dass diesem Medium gegenüber der bisher am schwersten lösliche Körper des menschlichen Organismus zu einem durchaus leichtlöslichen geworden ist. Und es ist natürlich, dass diese Eigenschaft des merkwürdigen Arzneikörpers mir den Anlass gab, nunmehr mit der Hülfe dieses so überaus wirksamen Lösungsmittels das Verhalten künstlicher Harn- säurelösungen innerhalb des menschlichen Körpers eingehender zu studiren. In einer mäfsig concentrirten Lysidinlösung zerfliesst chemisch reine Harnsäure, selbst in reichlicher Menge hineingebracht, unmittelbar vor den Augen mit änsserster Leichtigkeit, und wir besitzen in diesem Körper nunmehr in der That ein Harnsäurelösungsmittel im chemischen Sinne von so ausgezeichneten Qualitäten, dass ein wirksameres kaum denkbar ist. Mit diesem Körper, von dem einige Cubikcentimeter einer Lösung von mittlerer Concentration ausreichen, um die ganze innerhalb 506 Mendelsohn, Uebek Harnsäurelüsung im menschlichen Körper. •eines Tages im menschlichen Körper producirte und durch den Harn ausgeführte Harnsäuremenge mit Leichtigkeit aufzulösen, musste sich nunmehr mit Sicherheit feststellen lassen, ob in der That, wie ich schon früher anzunehmen Anlass gehabt hatte1), bei der Lösung der Harnsäure im menschlichen Harne die anderweitigen in diesem vor- handenen Substanzen wesentlich mitwirken, sodass selbst bei reichlichem Ueberschusse und bei vollkommenem Unzersetztbleiben des Lösungsmittels die Harnsäure dennoch nicht in Lösung geht, wenn diese dritten Körper es nicht gestatten. Das Ergebniss war, um es vorweg zu sagen, dass ■es nicht möglich ist, Harnsäure in den Harn in einer andern als der, ihren natürlichen Lösungsbedingungen entsprechenden Eorm einzuführen. Gerade wie das PiperaziD vermag auch das in einer kleinen Menge eines normalen und verdünnten Harns so reichlich, als man nur will, .aufgelöste Lysidin nicht mehr, auch nur das kleinste Körnchen Harn- säure aufzulösen. Wenn man in zwei Gläsern, von denen das eine mit Wasser, das andere mit Harn gefüllt ist, reichlich Lysidin auf löst, und zwar in beiden die gleiche Menge, so kann man in das eine, in die wässrige Lösung, Harnsäuremenge um Harnsäuremenge hinein- bringen, die sich sofort löst und für den Anblick verschwindet, während in dem anderen die erste, kleinste Menge der feingepulverten Harn- säure sich zu kleinen, festen Körnchen zusammenballt, welche am Boden des Glases liegen bleiben und selbst bei tagelanger Einwirkung und immer auf’s Neue wiederholtem Umschütteln nicht in Lösung gehen. Für das Lithion ist das gleiche der Fall; auch hier vermögen Lösungen von Lithium carbonicum in kohlensaurem Wasser, mit Harn gemischt, keine harnsäurelösende Wirksamkeit mehr zu entfalten. Es blieb nichts übrig, als aus diesen Ergebnissen den Schluss zu m ziehen, dass die Harnsäure normaler Weise unter weitaus com- plicirteren Verhältnissen im menschlichen Harne gelöst sein müsse, als wir das gemeinhin anzunehmen pflegen, und dass im Harne Körper •vorhanden sein müssen, welche durch ihre blosse Anwesenheit, ohne dass sie mit dem Lösungsmittel selber Verbindungen eingehen oder ■diese zersetzen, die Lösungsfähigkeit dieser Mittel aufheben. Wie .schon erwähnt, kennt ja die Chemie eine ganze Reihe derartiger ^ er- 1) M. M e n d e 1 s o h n , Zur Therapie der harnsauren Diathese. Diese Verhand- lungen, Zwölfter Congress. Wiesbaden 1893. Mendelsohn, Uebeb Harnsäukelösung im menschlichen Kökpek. 507 hältnisse, eine ganze Anzahl von Bedingungen, wo durch die Anwesen- heit dritter Substanzen Löslichkeitsverhältnisse gefördert oder beein- trächtigt werden. Wenn diese Anschauung nun richtig war, so musste es des weiteren auch unmöglich sein, anders als normal gelöste Harn- säure in den Harn einzuführen; und in der That haben die Versuche auch dieses Resultat ergeben. Nicht nur, dass man bei Gegenwart von Harn mit Lithion oder Piperazin oder Lysidin Harnsäure nicht mehr aufzulösen vermag — wenn Sie eine Lösung von Harnsäure in diesen Lösungsmitteln mit Harn zusammenbringen, so fällt alsbald die künstlich gelöste Harnsäure wieder aus. Und dabei spielt die Reaction gar keine Rolle ; alle diese Lösungsmittel sind so stark alkalisch, dass sie die geringe saure Reaction des Harns beim Zusammenbringen auf das Erheblichste überwiegen, sodass Sie also hier die für diejenigen An- schauungen, welche alles Heil in der Herabminderung der Acidität erblicken, so sehr bemerkenswerthe Thatsache vor sich haben, dass in einer intensiv alkalischen Flüssigkeit, in einem Medium, welches eine stärkere Alkalescenz zeigt, als innerhalb des menschlichen Organismus überhaupt je Vorkommen kann, bei reichlichstem Vorhandensein eines vorzüglichsten Lösungsmittels, die Harnsäure dennoch ausfällt. Es er- giebt sich hieraus ohne Weiteres, dass durch dieses Verhalten die vielfach geübte reichliche Anwendung solcher Mittel, ob es nun das Piperazin ist oder ein anderes, bei der Gicht unter Umständen bei gleichzeitiger Neigung zur Nierensteinbildung nicht nur unnütz, sondern sogar direkt schädlich sein kann. Denn die solchermafsen aus dem Körper künstlich gelöste und mit der Blutcirculation in die Nieren gelangende Harnsäure würde dort im Harne zum Ausfallen gebracht und die Nierensteinbildung so erst recht hervorgerufen werden. Aber dieser hemmende Einfluss der Bestandtheile des Harns lässt sich noch deutlicher, noch zwingender erweisen. Wenn natürlich auch die bereits erwähnten Versuche stets so angestellt wurden, dass die Harnsäurelösungsmittel regelmäfsig in erheblichem Ueberschusse vor- handen waren, so konnte schliesslich immer noch der, wenn auch für die Thatsache selber irrelevante, für die Anschauung über den Vorgang jedoch wesentliche Einwand gemacht werden: besondere Bestandtheile des Harns nehmen den Arzneikörper so ganz für sich in Anspruch, entziehen ihn so völlig der Harnsäure, dass diese dadurch ausfallen müsse. Dass dieser Einwand nicht zutrifft, lässt sich durch folgende 508 Mendelsohn, Ueber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. Versuche erweisen. Man bringe zu einer kleinen Menge Harns sehr reichlich Lysidin oder Piperazin oder Lithion; da es stark alkalische » Körper sind, so wird die Gesammtreaction der Flüssigkeit entsprechend stark alkalisch, und wie immer, wenn der Harn alkalisch, kommen die Erdphosphate zum Ausfallen. Man filtrire dann ab und setze aufs Neue Lysidin zu; ist nach längerem Stehen noch etwas ausgefallen, so wiederholt man die Mafsnahme wiederum bis die intensiv alkalische Flüssigkeit nun völlig klar bleibt. In einem anderen Glase hat man in einer Lysidinlösung Harnsäure gelöst. Man hat nun in den beiden Gläsern zwei stark alkalisch reagirende Flüssigkeiten; in beiden ist reichlich Lysidin im Ueberschusse enthalten, und zwar ist in der einen Harnsäure gelöst, in der anderen befindet sich Harn und weitere Mengen des Lösungsmittels ; und das dergestalt, dass Alles aus dem Harne, was mit Lysidin Verbindungen, zumal unlösliche, einzugehen im Stande ist, hier schon zuvor gebunden und ausgeschaltet ist. Es ist also nicht möglich, wenn man jetzt den Harn zu der andern Lösung hinzufügt, dass in dem Harne noch Körper vorhanden sein können, welche auf das Lysidin der Harnsäurelösung einzuwirken vermögen. Aber dennoch fällt die gelöst gewesene Harnsäure wieder aus. Man kann also mit einem intensiv alkalischen Harne, der grosse Mengen eines zweifellosen Harnsäurelösungsmittels im Ueberschusse enthält, Harnsäure aus ihren Lösungen ausfällen. Ich glaube, dass sich aus dieser Thatsache gar kein anderer Schluss ziehen lässt, als der schon ausgesprochene: dass der Harn Körper enthält, welche schon in den kleinsten Mengen die Lösungsfähigkeit aller künstlichen, aller dem Harne heterogenen Lösungs- mittel aufheben. Nun entstand natürlich die Frage, welches sind die Körper, die im Harne so störenden Einfluss entfalten. Ich habe die wesentlichsten Bestandtheile des Harns einzeln nach einander einer Prüfung in dieser Hinsicht unterzogen, habe den Harn durch Fällung und Fractioniren in Gruppen seiner Bestandtheile zerlegt, ohne auf diese Weise einen befriedigenden Aufschluss zu erhalten. Der Harnfarbstoff übt keinen erkennbaren Einfluss aus; er musste geprüft werden, weil ihm bereits früher schon eine Einwirkung auf die Harnsäurelösung zugeschrieben worden ist. Auch der wichtigste Körper des Harns, der Harnstoff, konnte nicht in Betracht kommen, da er gerade umgekehrt an sich Harnsäure löst, und es mehr als wahrscheinlich ist, dass er überhaupt Mendelsohn, Heber Harnsäurelösung ire menschlichen Körper. 509 sehr wesentlich bei der normalen Lösung der Harnsäure mitwirkt, Verhältnisse, auf die heute hier einzugehen, zu weit führen würde. Schliesslich kam ich zu dem folgenden Verfahren. In einer bestimmten MeDge Harns wurden die Erdphosphate mit Ammoniak und Ammonium- carbonat ausgefällt, das klare Filtrat völlig eingedampft, alsdann der Rückstand im Platintiegel vollständig verascht und eine halbe Stunde lang geglüht, dann mit Wasser aufgenommen und die Flüssigkeit von der Kohle abfiltrirt. Diese Lösung enthielt demnach nur die feuer- beständigen anorganischen Bestandteile des Harnes, aus dem zuvor auch schon die Erdphosphate entfernt waren; und diese Lösung zeigte nun die gleiche Einwirkung, wie sie der Harn im Ganzen aufwies : bei ihrem Zusätze löste das Lysidin keine Harnsäure mehr auf, ihr Hinzu- fügen genügte, um zuvor gelöste Harnsäure wieder zum Ausfallen zu bringen. Es ergab sich also, dass in den feuerbeständigen Salzen des Harnes das Wesentliche bei dem Vorgänge zu suchen ist, und es würde demnach dies Ausfallen der Harnsäure aus ihren künstlichen Lösungen durch den Harn dem in der Chemie unter dem Namen des „Aus- salzens“ bekannten Vorgänge entsprechen, wo Körper aus ihren Lösungen durch das Hinzufügen kleiner Mengen von Salzen zum Auskrystallisiren gebracht werden. Nun ist der wichtigste Körper unter diesen anorganischen Salzen das Chlornatrium. Es lag nahe, dieses Salz für sich allein zu prüfen; und in der That zeigte sich, dass Kochsalzlösungen im Stande sind, die gleichen wiederholt geschilderten Effecte der Lösungshemmung zu bewirken. Man braucht zu einer Lysidinlösung nur einige Körnchen Kochsalz hinzuzufügen, um die eben noch so wirksame Substanz ganz lösungsunfähig zu machen. Die Unwirksamkeit der bekannten Lösungs- mittel für Harnsäure im Harne ist daher darauf zurückzuführen, dass die Harnsäure die Eigenschaft hat, sich durch Chlornatrium aus ihren künstlichen Lösungen aussalzen zu lassen. Gegenüber dieser Unwirksamkeit im Harne musste es von be- sonderem praktischen Interesse sein, zu prüfen, wie sich diese Lösungs- mittel im Blutserum verhalten ; und da ergab sich die Thatsache, dass im Blutserum, im thierischen sowohl wie im menschlichen, die Lösungs- mittel wohl ihre Wirksamkeit entfalten. Wenn mau in klares Serum, das nöthigenfalls durch Thonzellen filtrirt ist, Lysidin oder Piperazin hineingiebt, so lösen sich diese klar und vollständig darin auf. Und l 510 Mendelsohn, Ueber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. diese Flüssigkeit löst Harnsäure geradeso, als wie es eine wässerige Lösung des hinzugebrachten Arzneikörpers thun würde. Die Lösungs- ■ mittel bleiben demnach im Blute von gewöhnlicher Zusammensetzung wirksam. Sobald man jedoch zu dem Blutserum Kochsalzlösung hinzu- fügt, oder eine Lösung der feuerbeständigen Harnrückstände, so ver- lieren sie auch hier ihr Lösungsvermögen , auch nicht das kleinste Körnchen wird mehr gelöst, und beim Mischen mit bereits gelöster Harnsäure kommt es wieder zu deren Ausscheidung. Ja, es genügt, • in ein lysidinhaltiges Blutserum, welches Harnsäure aufgelöst hatte, ein Körnchen Kochsalz in Substanz zu bringen, um nach einmaligem. Umschütteln die ganze Flüssigkeit von ausfallender Harnsäure trübe werden zu sehen. Dabei ist von besonderer Wichtigkeit die Thatsache, dass aus dem Blutserum die Harnsäure niemals als solche, sondern stets als saures harnsaures Natron ausfällt, entsprechend ihrem Vor- kommen in den gichtischen Concretionen, und dass dies auch da der Fall ist, wo zum Zwecke des Aussalzens kein Natriumatom eingeführt wird, sondern das Aussalzen statt mit Chlornatrium durch das indifferente Salz des Chlorlithiums geschieht, wo also die Harnsäure das Natrium nothwendig aus dem Blutserum selbst entnehmen muss. Auch bei allen diesen Dingen zeigt sich wieder, dass von einer Aenderung der Keaction und von deren Einfluss auf die Harnsäurelösung schon darum nicht die Rede sein kann, als sich ja auch hier wieder alle Vorgänge im alkalischen Medium abspielen. Das abweichende Verhalten, welches die Lösungsmittel im Blutserum gegenüber ihrer Unwirksamkeit im Harne zeigen, stimmt mit der Thatsache überein, dass das Blut 0,85 °/0 Salze überhaupt nur enthält, von denen das Chlornatrium wiederum nur einen Theil ausmacht, während im Harne täglich ca. 10—17 gi. Chlornatrium allein ausgeschieden werden. Wir würden demnach den Schluss zu ziehen haben, dass die Harn- säure normaler Weise im Blute und im Harne unter complicirten, noch nicht näher bekannten Bedingungen gelöst ist, denen gegenüber eine Störung durch die Harnsalze, ein Aussalzen der Lösung nicht statthat; dass dieses Aussalzen jedoch alsbald eintritt, sowie die Harnsäure in einer anderen Lösungsform in den Harn eingeführt wird, in einer durch künstliche, dem Organismus fremde Arzneikörper bewirkten. Menu] auch diese störende Substanzen bereits in relativ kleinen Mengen ihren hemmenden Einfluss entfalten, so hat doch diese Fähigkeit auch nach ITenbelsohn, Ueber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. 511 unten hin natürlich ihre quantitativen Grenzen ; und so lässt sich an- nehmen, dass die geringe Concentration dieser Salze im Blute die künstlichen Mittel der direkten Harnsäureauflösung bei der Gicht nicht in ihrer Wirksamkeit unbedingt oder völlig zu stören braucht, während ihr reichliches Vorkommen im Harne sie hier in ihrem Auflösungs- vermögen gänzlich beeinträchtigt und als ungeeignet für den be- absichtigten Effect erscheinen lässt. Die künstlichen Harnsäureauf- lösungsmittel werden durch die störenden Substanzen des Harns so definitiv um ihre Lösungsfähigkeit gebracht, dass dieser Fehler sich auch durch keine quantitative Steigerung der Einfuhr des Arzneikörpers compensiren lässt, dass diese Versetzung in die Unwirksamkeit bestehen bleibt, in wie grossem Ueberscbusse auch das sonst lösende Medicament in den Harn eingeführt wird. Nun besitzen wir aber doch Arzneimittel, welche wohl im Stande sind, auch innerhalb des Harnapparats und im Harne selber eine Harn- säureauflösung zu bewirken. Das sind bestimmte Mineralwässer, bei welchen nicht nur das Wasser mit seiner Diluirung aller Körperflüssig- keiten das Wirksame ist, sondern welche eine direkt lösende Wirkung haben, wie das Wasser von Vals und ganz besonders das von Fachingen,, welches letztere bei innerer Einnahme nicht nur dem Harne harnsäure- lösende Eigenschaften mittheilt, sondern diese auch noch mehrere Tage nach der jedesmaligen Medication fortbestehen lässt. Wie diese Wirkung zu Stande kommt, entzieht sich unserem Verständnisse noch ganz, doch scheint es immerhin, als richteten sich die Wässer, im Gegensätze zu den künstlichen Harnsäureauflösungsmitteln. mehr auf die natürlichen, unbekannten Bedingungen der Harnsäurelösung im Harne und förderten diese selber, sodass eine reichlichere Lösung zu Stande kommt. Es läge nun natürlich sehr nahe, die Ergebnisse dieser Unter- suchungen aüch auf die Pathologie zu übertragen und zu schliessen, dass auch hier das Wesentliche beim Entstehen der Harnsäureablagerung das gesteigerte Auftreten dieser störenden Substanzen ist. Ein solcher Schluss hat jedoch zur Zeit noch keine ausreichende Berechtigung. Zwar weist mancherlei auf einen Zusammenhang hin : die Plötzlichkeit des Gicht- anfalles. welcher sich am ungezwungensten durch ein plötzliches Auf- treten solcher ausfällender Substanzen, weniger einfach durch ein ebenso plötzliches Entstehen iibermäfsig reichlicher Harnsäure oder übermäfsig herabgesetzter Alkalescenz des Blutes erklären lässt; die Ablagerung 512 Mendelsohn, Ueber Harnsäurelösung im menschlichen Körper. der Harnsäure gerade in den Knorpeln, welche einen aussergewöbnlich hohen Chlornatriumgehalt haben; vor allem aber das so oft beobachtete Auftreten von Gichtattacken unmittelbar nach Diätfehlern, bei welchen die Einführung und das erhöhte Circuliren eines so vulgären Körpers, wie es das Kochsalz ist, ganz gut das Wesentliche sein kann. Aber trotz alledem sind doch diese störenden Einwirkungen bisher nur für diejenigen Harnsäurelösungsverhältnisse erwiesen , welche nicht den natürlichen entsprechen. Und wie sie sich gerade der normal gelösten Harnsäure gegenüber verhalten, mit Sicherheit festzustellen, hat eben darum seine Schwierigkeiten, als wir ja in den vielfachen und com- plicirten Verhältnissen der natürlichen Harnsäurelösung noch zu wenig klar sehen. Trotzdem jedoch, glaube ich, berechtigen die bisher er- mittelten Ergebnisse sehr wohl zu dem Versuche, nun auch in der Er- forschung der Pathologie das Schwergewicht nicht mehr allein auf die Eigenthümlichkeiten der Harnsäure an sich, losgetrennt von ihrer Um- gebung, zu legen, sondern auch die übrigen Bestaudtheile der Medien, in welchen die Harnsäure im Körper gelöst enthalten ist, zu studiien und festzustellen, ob nicht gerade sie es sind, welche bei diesen krank- haften Zuständen die Harnsäure aus ihrer Lösung hinausdrängen. I XXIV. Ein Beitrag zu den Herzaffectionen Bei Bailway-Brain und zu der Behandlung dieses Leidens. Von Dr. Stanislaus Szuman (München). Durchmustert man die Litteratur über Körpererschütterungen und über Railway - Brain - (Spine) , so findet man in derselben nur sehr spärliche Angaben über Herz- und Circulationsstörungen. — Verf. hat nur zwei Arbeiten gefunden, die darüber specieller handeln. Es sind dies die des Engländers Hood und des Kieler Docenten Hochhaus. Leidei war mir die erstere nicht im Original zugänglich und ich musste mich deshalb nur mit einem kurzen Referat der Berliner klin. Wochenschrift aus dem Lancet vom 27. Februar 1875 und den wenigen Bemerkungen, die R i e g 1 e r darüber macht, begnügen. Hood giebt an, dass bei Erschütterungen des Nervensystemes, die in Folge von Eisenbahnzusammenstössen zu Stande kommen, nicht selten eine grosse Schwäche der Herzaction auftritt. Dieselbe zieht sich nach seinen An- gaben oft Jahre lang hin und untergräbt die Gesundheit des Patienten. Der Herzstoss und der Puls ist bei dieser Functionsstörung schwach, langsam, zuweilen intermittirend. Leyden beschreibt (1875) einen Fall von Verlangsamung des Pulses, auf 50-40 Schläge in der Minute bei einem Manne, dem, während er, vornübergebückt, im Keller stand em Fensterkreuz auf Kopf und Nacken fiel. Am folgenden Tage hob sich aber die Pulszahl auf 70 Schläge. Nach fünf Tagen erfoMe der lod des Patienten. Die Autopsie ergab ein Blutextravasat im Spinllkanal hi der Hohe des sechsten Halswirbels. Das Rückenmark war dortselbst verdickt, geschwollen und in seiner Consistenz erweicht. M. Rosen- ai ^1)G1 Le>den) theilt mit, dass bei einem Kinde von 15 Jahren Verhandl. d. dreizehnten Congrress.es f. innere Medicin. XIII. 514 Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. welches einen Schlag in der Gegend des sechsten Halswirbels erhalten hatte, vier Wochen lang eine Pulsverlangsaniung bestand. Charcot1 (bei Leyden) hat in drei Fällen von Erschütterungen: Syncope, comatösen Zustand mit Stertor und eine Verlangsamung des Pulses auf 40— 30— 20 Schläge in der Minute beobachtet. D. Helb ertön / I (bei Leyden. A case of slow pulse with fainting fits which first came on two years after an injury of the neck from a fall. Med. Chirurg. Transact. London 1841, T. 24.) berichtet über einen Fall, wo erst nach Ablauf von zwei Jahren ein Anfall von Syncope eintrat. Da- bei wurde zum ersten Male entdeckt, dass der Puls permanent verlang- samt war. Die Pulsfrequenz betrug im Mittel 30, fiel aber auf 20 und 15 Schläge zur Zeit, wo der Anfall nahte; brach der Anfall aus, so hörte der Puls momentan auf zu schlagen. Helberton leitet, sich auf eine später vollzogene Autopsie stützend, die Verlangsamung des Pulses von der Compression des Halsmarkes durch den verengerten Spinalkanal her. Erhöhung der Pulsfrequenz , Schwäche und Intel - mittiren des Pulses constatirt mehrfach Riegler in seiner 1879 er- schienenen Monographie, die über Folgen von Verletzungen auf Eisen- bahnen etc. handelt. Oppenheim spricht zwar in der Encyklopädie der gesammten Heilkunde von Eulenburg den Erscheinungen von Seiten des Herzens und des Gefässnervensystems bei Railway-Spine grosse Bedeutung zu; er geht jedoch darüber nur mit wenigen Be- merkungen hinweg. Dieselben sind die folgenden: „Eine einfache Be- schleunigung der Pulsfrequenz kommt sehr häufig vor; seltener ist ( dieselbe constant, so dass sie jeder Zeit, auch wenn der Ivianke nicht erregt ist, gefunden wird.“ Bei einem seiner Patienten sank sie nie- mals unter 120 und stieg bei leichten Erregungen auf 160-180 Schläge in der Minute. Oppenheim erklärt diese leichte Anregung der Herz- thätigkeit durch eine abnorme Erregbarkeit des Herznervenapparates. Er giebt ferner an, dass die betreffenden Kranken auch „spontan über Herzklopfen“ klagen; letzteres verknüpfe sich auch gern mit Angst- anfällen. Die objective Untersuchung des Herzens ergiebt nach seinen Erfahrungen denselben Befund, der sich bei den Zuständen vom nervösen j Herzklopfen vorfindet: „lebhafte, diffuse Pulsation, normale Herzgrenzen, keine Geräusche. Dieser Autor citirt auch einen Fall, bei dem sich | im Verlaufe der Krankheit aus ihr heraus eine Dilatation beider Here- ■ Ventrikel entwickelte. Hervorzuheben wären hier noch zwei lalle von Szuman. Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. 515 Hochhaus, die er in neuester Zeit (1893) publicirte. Es handelte sich um hochgradige und anhaltende Funktionsstörung des Herzens, die in beiden Fällen durch eine heftige Körpererschütterung bedingt war. Dieser Forscher bemerkt, es sei auffallend, wie häufig man in diesbezüglichen Krankheitsgeschichten von Schmerzen in der Herzgegend, von anfallsweiser Kurzathmigkeit und Veränderungen des Pulses lese. Er spricht die Vermuthung aus, dass solche und ähnliche Fälle häufiger beschrieben werden könnten, wenn man sie nach dieser Richtung hin beobachten würde. Der erste Fall betrifft einen 43 jährigen Arbeiter, welcher sich in Folge eines Sturzes mit einer Leiter einen Bruch mehrerer Rippen zugezogen hatte. Einige Wochen nach dem Unfälle traten beim Versuche aufzustehen Schmerzen in der Herzgegend, Herz- klopfen und Kurzathmigkeit auf. Vorher war der Kranke stets gesund und hatte nie an den angeführten Beschwerden gelitten. Eine direkte Verletzung des Herzens konnte man nach Hochhaus ausschliessen, da die Bruchenden vom Herzen weit entfernt waren. Der zweite Fall bezieht sich auf einen 43 Jahre alten Schiffbauer. Derselbe fiel, nachdem ein Brett, auf welches er hintrat, durchge- brochen war, und er dadurch das Gleichgewicht verloren hatte, rück- lings zu Boden. Bei der Aufnahme in’s Hospital bestanden die Haupt- klagen des Patienten in Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl und Schmerzen in der linken Brustseite. Die physikalische Untersuchung ergab das erste Mal als Mafse der relativen . Herzdämpfung 5: 121/2 cm., reine, sehr leise Herztöne und einen kleinen, regelmäßigen, beschleunigten Puls (80—90 in der Minute). Das Exspirium war etwas verlängert. Beim zweiten Spitalaufenthalte trat zu den angeführten Beschwerden und Symptomen noch eine bei Bewegungen sich steigernde Athemnoth hinzu. Die Mafse der relativen Herzdämpfung waren dieses Mal 7:10 cm. Der Urin enthielt bei beiden Untersuchungen kein Eiweiss. Anamnese. Ich gestatte mir im Folgenden meinen Fall zu be- schreiben. Pat. ist 51 1/2 Jahre alt. Sein Vater starb mit 55 Jahren an Magenkiebs, seine Mutter mit 75 Jahren an einer dem Pat. unbekannten Krankheit. Pat. war bis 1873 angeblich stets gesund, wo er 3 Wochen \ lanS an Cholera n°ätra3 gelitten hatte. Vor 2 V2 Jahren sei er bei einem Zusammenstoss der Eisenbahnzüge verunglückt. Er befand sich zur Zeit des ünglücksfalles im Postwagen eines fahrendes Zuges. Eine Rangir- | locomotive sei in diesen Wagen von der Flanke her hineingefahren und 33* 516 Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc habe denselben vollständig zertrümmert. Von dem Wagen seien nur der Boden und die Räder ganz geblieben. Bat. wurde angeblich an , das Ofengitter geworfen und sei in der Folge mit dem Ofengitter und dem eisernen Ofen zu Boden gefallen. Letzterer sei über die Kniee des Patienten zu liegen gekommen. Er habe, momentan das Bewustssein, verloren, sei aber bald wieder zu sich gekommen. Er habe sich durch den Unfall eine etwa Thaler grosse Prellung auf der rechten Wange, sowie Prellungen an der rechten Seite und am linken Knie zugezogen; am oberen Drittel des linken Unterschenkels sollen leichte Hautab- schürfungen bestanden haben. Nach etwa einer Stunde empfand er die ersten Beschwerden: grosse Unruhe, Aengstliclikeit, Aufregung, Herz- klopfen, sowie Schwerhörigkeit auf dem rechten Ohre, ln der darauf folgenden Nacht habe Pat. nur eine Stunde lang unter erschreckenden Träumen von dem Unglücksfalle geschlafen und sei aus dem Schlafe unter Schrecken aufgefahren. In den nächsten sechs Tagen, die Pat. im Bett zubrachte, war sein Kopf angeblich eingenommen, er fühlte bald bohrende, bald stechende, bald drückende Schmerzen au der Stirne, ira Nacken, in der rechten Seite, am linken Knie und in der linken Wade. Etwa 14 Tage nach der Katastrophe bekam er zum ersten Male ein Schwindelgefühl. Die Schwindelanfälle häuften sich in der Folge. Pat. wurde davon insbesondere dann befallen, wenn sich irgend ein Gegen- stand, z B. ein Wagen schnell vor ihm herbewegte. Es wurde ihm dabei entweder schwarz vor den Augen, oder er hatte das Gefühl, als ob sich alles um ihn drehte, oder aber gerieth er angeblich in ein solches Schwanken, dass er sich irgend wie stützen musste, um nicht zu stürzen. Es bestanden beim Pat. auch Phobieen, z. B. Potamo- phobie etc. Er fühlte sich ganz abgeschlagen; nach der geringsten körperlichen oder psychischen Anstrengung war er matt und müde und konnte sich nur mit der grössten Mühe fortbewegen. Er war sehr leicht reizbar und erregbar, unsicher im Auftreten, verstimmt und weich gestimmt. Blitzartige Zuckungen durchfuhren angeblich von Zeit zu Zeit seinen Körper. Er schloss sich gegen Menschen ab und befand sich am wohlsten in der Einsamkeit. Immer aber hing er traurigen | Vorstellungen nach, insbesondere der Erinnerung an das erlittene Un- glück und dem Gedanken an die Unheilbarkeit seines Leidens. Im Ge- spräche lenkte er die Unterhaltung mit Vorliebe; auf seine Krankheit Während des weiteren Verlaufes derselben zeigten sich Parästhesieen ins [ Szuman, Ein Beitrag zu den I-Ierzaffectionen ütc. 517 Bereiche der Extremitäten: (Taubheitsgefühl, Hüpfen und Springen, ins- besondere im rechten Knie nnd in der rechten Wade) — und der Sinnes- organe: (Flimmern vor den Augen, Xanthopsie, Mouches volantes, Druck und Spannung in den Augen, Durcheinanderschwimmen der Buchstaben beim Versuche zu lesen.) Ausserdem hatte Pat. des öfteren einen pappigen Geschmack. Fast beständig wurde er von einer furchtbaren Schlaf- losigkeit gepeinigt. Legte er sich zu Bett, so musste er das rechte Knie unbedeckt lassen; denn dasselbe war so sehr empfindlich, dass es nicht einmal den Druck der Bettdecke vertragen konnte. Schlief er ein, so wurde er häufig von schrecklichen Träumen beunruhigt, die sich meistenteils auf den ünglücksfall bezogen. Anfang 1893 bildeten sich nach den Angaben des Patienten einen ganzen Monat lang „Ent- zündungen“ J) am linken Unterschenkel. Dieselben sind unter antisep- tischen Verbänden geheilt. Ein zweimaliger 4— 5 Wochen lang dauernder Landaufenthalt und Fichtennadelbäder, die er eine Zeit lang nahm, brachten dem Kranken einige Besserung und er raffte sich wiederholt auf, um seinen Dienst als Postconducteur zu versehen (1892 einen Monat, 1893/94 6 Monate lang) ; doch kamen die früheren Beschwerden immer wieder und Pat. konnte seinen Pflichten nicht nachkommen. Ende 1894 war Pat. an- geblich so schwach, dass er kaum 1/4 Stunde lang ohne Ermüdung gehen konnte. Zu dieser Zeit, also mehr als zwei Jahre nach der Katastrophe, war das Erinnerungsbild an dieselbe beim Patienten noch so lebhaft, dass er, sobald er einen vorbeifahrenden Wagen sah, sich in der Gefahr zu schweben wähnte, von demselben überfahren zu werden. Status piäsens, Pat. ist von mittlerer Grösse, Knochenbau gut entwickelt, fast gar kein Fettpolster, ausserordentlich starke Ab- magerung. Die Gesichtshaut hat eine braungelbe Farbe, die Lippen sind blassroth gefärbt, ebenso die sichtbaren Schleimhäute. Der Blick des Pat. ist matt und unbestimmt, der Gesichtsausdruck ängstlich unddeprimirt. Die Hautfarbe am Thorax und den Extremitäten ist gelblich. An der Brust und an den Armen sieht man mäfsige Venenerweiterungen. Der Thorax ist wohl geformt. Der Herzspitzenstoss ist bei körperlicher und geistiger Ruhe gar nicht wahrnehmbar. Nach Aufregung, Muskelaction, Piil.-moneCh ^ Hen'n Dr> F' Beetz’s handelte es sich um 518 Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. A vifsetzen des Stethoskopes auf die Herzgegend, Percutiren dieser Gegend, nach Einnehmen der linken Seiteulage ist er sicht- und fühlbar. Seine 1 Stärke wechselt sehr. Die Elevationen zeigen alle Nüancirungen zwischen kaum wahrnehmbar und sehr stark ausgeprägt — hebend. Die Aus- breitung des Spitzenstosses ist ebenso variabel wie seine Stärke. Sie wächst vou Null bis 6 cm. an und erstreckt sich insbesondere, wenn Pat. die linke Seitenlage einnimmt bis etwa 31j2 cm. über die Mammillarlinie hinweg. Der Herzshok ist in der Ruhe entweder gar nicht wahrnehmbar, oder er präsentirt sich als eine diffuse, sehr schwache Erschütterung der Brustwand. Ist Pat. sehr aufgeregt, nach stärkerer Muskelaction oder insbesondere in der linken Seitenlage, kann man von einem Tremor cordis sprechen, da der Herzstoss sehr wechselnd in der Stärke ist, die Erschütterungen der Brustwand ungleiche Zeiträume einnehmen und ungleich schnell aufeinander folgen. Mitunter sind sie durch längere Pausen untei- brocben, als ob eine Elevation ausgefallen wäre. Der sehr wechselnde Rhythmus würde, graphisch dargestellt, etwa folgendermafsen lauten: u w__uu|| . Am prägnantesten trat dieser Tremor cordis auf, als sich Patient ein Mal in linker Seitenlage befand und zu- gleich durch seine eigene Erzählung in Aufregung gerieth. Die epigastrische Pulsation ist entweder wenig deutlich, oder deutlich wahrnehmbar. Auch dieses Phänomen tritt am prägnantesten nach psychischer Auf- regung, Muskelaction und nach Einnehmen der linken Seltenlage auf. Legt sich Pat. auf den Rücken oder auf die rechte Seite und befindet er 'sich zugleich im Zustande der Ruhe, so wird der Spitzenstoss sofort j kaum wahrnehmbar, seine Ausbreitung und Resistenz sehi geling. Die) epigastrische Pulsation wird undeutlicher, der Puls, der vorhin voller ■ und resistenter war, leerer und weicher. Eine wesentliche Aenderung der Pulsfrequenz unter dem Einflüsse der genannten Umstände konnte Verfasser nicht beobachten. Percussion. Die Herzdämpfungsfigur ist eine sehr variable. Sie entspricht im Grossen und Ganzen der Stärke der Herzaction. Sie zeiot in der Ruhe nur eine mäßige Vergrößerung, insbesondere un Längsdurchmesser. Bei stärkerer Herztätigkeit beginnt sie links oben an der dritten Rippe und zieht nach aussen und unten in einem Bogen . variabler Spannweite, der mehr oder weniger die Mammillarlinie über- schreitet. Rechts wird die Dämpfung bei stärkerer Herzaction, ins- besondere am unteren Tlieil des Sternums, intensiv ei. 519 Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. Auscultation. Die Herztöne sind im Allgemeinen dumpf. Der erste Herzton ist an der Spitze und der Basis gespalten. lieber dem Corpus sterni hört man in der Höhe des dritten Intercostalraumes nach rechts hin ein sehr leises, kurzes systolisches Geräusch. Herr Dr. F. Beetz, der den Patienten früher zu beobachten Gelegenheit hatte, theilte mir giitigst mit, er habe einmal an der Basis des Herzens „Katzen schnurren “ wahrgenommen. Die Fossae supra- et infraceaviculares dextrae et sinistrae zeigen Venenpulsationen. Befindet sich Pat. in Kühe, so sind sie kaum wahr- nehmbar; sie treten jedoch nach stärkerer Aufregung, Muskelaction und in der linken Seitenlage mitunter in ziemlich grosser Intensität auf und pflanzen sich dann bis gegen den Angulus maxillae hin fort. Der Radialpuls ist verlangsamt (54—48 Schläge in der Minute), un- regelmäfsig, aussetzend und in der Stärke wechselnd. Die Radialarterie lässt sich leicht oder ziemlich leicht unterdrücken ; sie ist von geringer und zugleich wechselnder Spannung und Höhe. Befund an den Lungen normal, kein Emphysem nachweisbar. Re- spiration regelmäfsig und ruhig, gewöhnlich 18 — 20 Athemzüge in der Minute (Costoabdominaltypus). Abdomen nicht autgetrieben. Eine \ ergrösserung der Leber ist nicht nachweisbar. Urin weingelb, frei von Eiweiss. Die zweite, dritte und vierte Rippe sind am Stern alan satze ziemlich stark druckempfindlich, ebenso das Sternum im mittleren Drittel. Die Stirn, der Nacken und eine etwa Zweimarkstück grosse Fläche an der Innenfläche des rechten Kniees zeigen Hyperästhesie (bei Prüfung mit dem laradischen und galvanischen Strom); die Halswirbel und die oberen Brustwirbel zeigen eine bedeutende Druck- empfindlichkeit. Pat. schwankt sehr stark bei geschlossenen Augen. Die Reflexe zeigen keine Anomalie bis auf den Patellarreflex, der ge- steigert ist. Ophthalmologischer Befund normal. L. an der Yen. temp. sup. dicht an ihrer Umbiegung in die ziemlich tiefe physiologische Excavation typischer Yenenpuls. Auf dem r. Auge nicht. Beider- seits kein Arterienpuls. Beiderseits Emmetropie. Beiderseits S = 1 Accomodation beiderseits -f 2,75 D, also um 0,5 D mehr als dem Lebensalter des Pat. entspricht. Farbensinn und Lichtsihn normal. Gesichtsfeld zeigt keinen hysterischen Typus, ist normal für Meiss und Farben. Durch wiederholte Aufnahme ist keine Einschrän- 520 Szuman, Ein Beitiug zu den Herzaffectionen etc kung des Gesichtsfeldes zu constatiren. Also ist das Sehcentrum schwer zu ermüden. Kein Förster 'scher Verschiebungstypus. Isocorie. Normale Reaction der Pupillen auf Licht und Acco- modation. Aeussere Augenmuskeln normal. Die vorstehenden ophthal- mologischen Untersuchungen hatte Herr Dr. Ancke gütigst vor- genommen. Ich erlaube mir im Folgenden die einzelnen Symptome der Herz- krankheit, an der Pat. litt, zu besprechen. Zunächst fällt die sonderbare Erscheinung des zeitweisen Auftretens und Wiederverschwindens des Herzstosses, Herzspitzenstosses und der epigastrischen Pulsation, sowie zugleich der Wechsel der Stärke dieser Zeichen auf. Man nimmt diese Phänomene heim Patienten erstens nach Muskel- action wahr. Durch die Thätigkeit der Muskeln wird bekanntlich der allgemeine Kreislauf gehoben und das Herz zu einer stärkeren und schnelleren Action angeregt (Landois). Doch es bedurfte in meinem Falle viel geringerer Reize, um diese Erscheinungen hervorzurufen. Sie traten schon auf nach Aufsetzen des Stethoskopes in die Herzgegend beim Percutiren derselben, oder beim Wechsel der Körperlage. Ich fand nur wenige Belege in der Litteratur für eine ähnliche Reizbarkeit und Erregbarkeit des Herzens. Verfasser möchte hier vor Allem die Beobachtung von Herrn Geheimrath v. Ziemssen anführen, welcher bei der Frau S erahn bei leichtem Drucke auf die Atrioventrikulargrenze eine Ver- stärkung der Herzaction fand. Nach jedem Herzschlage erfolgte eine zweite kürzere Contraction beider Ventrikel. Wurde der Druck ge- steigert, so entwickelte sich ein completes Delirium cordis, dessen sphvgmographische Darstellung jede Spur einer Regelmäfsigkeit ici- missen liess Es handelte sich bei dieser Beobachtung um einen Druck auf das nur mit der Haut bedeckte Herz. Doch auch über einen dem meinigen analogen Fall berichtet einer der Forscher. M. Heitler schreibt nämlich, es scheine ihm nicht unwahrscheinlich zu sein, dass der durch den Percussionsschlag ausgeübte Reiz unter Umständen er- regend auf das Herz wirke und dasselbe zu Contractionen anrege. Bei meinem Pat. manifestirten sich des Weiteren der Herzstoss, der Herzspitzenstoss und die epigastrische Pulsation in wechselnder Stärke nach psychischen Affecten. Erschrecken, Zorn, Aufregung, Un ruhe und Angst, Empfang eines Briefes, einer unangenehmen Nachricht, 521 Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. längeres Reden riefen beim Pat. die genannten Phänomene in den angegebenen Niiancirungen hervor. Zur Erklärung des Zusammenhanges der psychischen Erregungen mit den Funktionsstörungen des Herzens gestatte ich mir die diesbe- züglichen Anschauungen der Forscher in Kürze anzuführen. So schreibt Rein hold: „Von grösster Bedeutung für die Präcisirung und event.. Lösung der Frage nach den Beziehungen zwischen Psychosen und funk- tionellen Störungen der Herzthätigkeit ist das Yerhältniss zwischen Herz und Centralnervensystem in normal-anatomischer und -physiologi- scher Hinsicht; gerade auf diesem Gebiete sind in den letzten Jahren bemerkenswerthe Forschungen gemacht worden.“ Die vordem geltenden Anschauungen hat Gerhardt dahin formulirt, dass er sagt: „Das Herz, hat sein selbstthätiges Bewegungsnervensystem in sich, welches regel- mäfsige, aber nur schwache Zusammenziehungen zu erzeugen vermag. Ein zweites, ohne besondere Erregung tlmtiges motorisches Centrum liegt im verlängerten Marke ; es beschleunigt die Bewegung, welche- von den im Herzen selbst liegenden Ganglien aus angeregt wird. In neuester Zeit suchten jedoch His und Romberg diese Zustände auf Grund umfassender anatomischer Forschungen anders zu deuten, indem sie sich bestrebten nachzuweisen, dass die Herzganglien dem Sym- pathicus angehören, daher sensibler Natur sind und der Herzmuskel der automatische Motor der Circulation ist. Sie bezeichnen die Blut- versorgung der Ganglien als eine sehr reichliche, da jedes Ganglion von einem Netze feiner Blutgefässe umsponnen sei, die zahlreiche Zweige in sein Inneres senken. Die Funktion der Herzganglien präcisiren diese beiden Forscher dabin, dass diese Ganglien wahrscheinlich dem Centralnervensysteme die feinen unbewussten Empfindungen übermitteln, welche reflectorisch die Herzthätigkeit durch Vagus und Accelerans teguliren und die Weite des Gefässsystemes beherrschen.“ Man könnte aber auf Grund der Forschungsergebnisse dieser Gelehrten versucht sein, die schon von den älteren Autoren ventilirte Frage von neuem zu stellen, ob die Herznerven und die Herzganglien nicht wenigstens zum Theile einen Regulationsapparat bilden für die Eindrücke, welche von der Aussenwelt her durch die Sinnesapparate die Nervencentren treffen und von diesen aus reflectorisch dem Herzen übermittelt werden. Ich kehre zum Re in hold zurück. Reinhold selbst kommt in seiner sehr bemerkenswerten, interessanten und schönen Abhandlung,. 522 Szuman, Ein Beitrag zu den Heuzaffectionen etc. indem er sich auf die Arbeiten von Emminghaus und Gerhardt, His und Romberg, Heiden hain und Ranke, Vier or dt und < Cramer stützt, zu folgenden drei Schlussfolgerungen: 1. können die in Folge psychopathischer Prozesse entstandenen pathologischen Stoffwechselprodukte der erkrankten Grosshirn- ganglienzellen, der Blutmasse beigemengt, schädigend auf die Herzmuskelsubstanz selbst wirken; 2. kann durch Vermittlung der in der Herzmuskelsubstanz liegenden sensiblen Nervenapparate, welche durch die genannten Stoft- wechselprodukte gereizt werden, das Herzinnervationscentrum erregt und dessen regulatorischer Einfluss auf die Herzbe- wegungen modificirt werden, und 3. können dem Herzinnervationscentrum auf intrakraniellem Wege Reize vermittel werden, wiederum geeignet, den Erregungszu- stand dieses Centrums zu Ungunsten der Herzthätigkeit zu be- einflussen. Von den Arbeiten, die Re in hold in seiner Abhandlung citirt, möchte ich noch die der Franzosen D' Astros und Parant er- wähnen. D’ Astros machte mit umgekehrter Fragestellung den Geistes- zustand und die psychischen Störungen der Herzkranken zum Gegen- stände seiner Beobachtungen. Er stellte an 33 Fällen einen prägnanten Unterschied zwischen den an Mitralveränderungen leidenden Herzkranken und den mit solchen der Aortaklappen behafteten fest. Die erstereu schilderte er als melancholisch verstimmte, die letzteren als leicht er- regbare Individuen, deren Stimmung rasch einem Wechsel unterliegt: wenn auch geistig überaus regsam, erscheinen sie doch nicht selten dabei geistig geschwächt mit einem Anklange an hysterische Zustände. Nach Parant haben Herzkrankheiten besonders häufig Abnahme der psychischen Leistungsfähigkeit zur Folge. Eine sehr bemerkenswerthe Erscheinung bei meinem Pat. ist die Inconstanz der Herzdämpfungsfigur. Diese Dämpfungsfigur wechselt ins- besondere beim Wechsel der Lage. Dementsprechend treten parallel der Ab- und Zunahme der Contractionskraft des Herzens Schwankungen der Elasticität und des Volumens dieses Organs auf. Ich kann nicht umhin, hier zu constatiren, dass u. A. Heitler (1882) auf das überraschend schnelle Entstehen und Verschwinden der Herzdilatationen aufmerksam machte. Er sagt: „Wenn man den Kranken mehrere Male des Tages Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. 523 untersucht, ist man nicht wenig erstaunt über die rasch sich voll- ziehenden Schwankungen in dem Volumen des Herzens und über den Wechsel der damit verbundenen übrigen Erscheinungen. Während man z. B. Morgens eine bedeutende Vergrösserung des Herzens nach allen Bichtungen oder blos nach einer Richtung hin findet, so ist Nach- mittags die Dämpfung des Herzens beträchtlich reducirt; oft findet man nach einer Stunde ganz andere Percussionsverhältnisse. Es unter- liegt keinem Zweifel, dass die acute Dilatation der Herzhöhlen oft ganz plötzlich entsteht, kürzere oder längere Zeit andauert und ebenso plötz- lich wie mit einem Rucke wieder schwindet; das dilatirte Herz erlangt auf einmal wie durch einen momentan wirkenden mächtigen Reiz seine Contractionsfähigkeit. “ Neuerdings haben Jos. Bauer und 0. Bollinger betont, dass die Dehnbarkeit der Herzwandungen auch bei gesunden Menschen inner- halb weiter Grenzen schwanken könne. Unter physiologischen Verhält- nissen findet jedoch nach diesen Autoren eine völlige Begleichung dieser Zustände statt, indem das Herz seine volle Elasticität wieder gewinnt. Ich möchte die Venenpulsation und den Tiefstand der rechten Kammer als interessant hervorheben und gestatte mir in der Folge auf ein anderes wichtiges Phänomen, nämlich auf die constante Pulsverlangsamung einzugehen. — Die ersten genaueren Beobachtungen über constante Infrequenz des Pulses stammen, wie Leyden angiebt, von Stokes her. Der Ansicht dieses berühmten Arztes nach kommt die Verlang- samung des Pulses nur im höheren Alter vor und ist gewöhnlich" von Ohnmächten und epileptoiden Anfällen begleitet. Stokes erklärt diese Anomalie des Pulses durch Arteriosclerose des Herzens. Ueber eine seltene Verlangsamung des Pulses referirte (nach dem Bericht der Berliner klin. Wochenschrift vom Jahre 1875) Thornton in der Sitzung der Londoner Clinical society. Bei einer seiner Patientinnen schwankte die Pulsfrequenz zwischen 16 und 24 Schlägen in der Minute. Diese Patientin litt an Syphilis und epileptiformen Anfällen. Die Pulsverlangsamung trat aber bei ihr ausserhalb dieser Anfälle auf. Zur Zeit der Berichterstattung betrug die Zahl der Pulsschläge 48 pro Minute In der folgenden Discussion berichteten mehrere Aerzte von einer abnormen Pulsverlangsamung bei vollständigem Wohlbefinden. Szuman, Ein Beitrag zu den Herzaffectionen etc. 524 Unter Anderen machte Dr. Herwan an sich selbst die Beobachtung, dass sein Puls im Laufe der Jahre von 72 Schlägen allmählich auf 24 gefallen sei, und dass er auf dieser Zahl sich seit vielen Jahren hei vollständigem übrigen Wohlbefinden (des Berichterstatters) gehalten habe. — Auch Leyden hebt in seiner Abhandlung: „Sclerose der Coronararterien und davon abhängige Krankheitszustände“, 1883 das Vorkommen dieses Phänomens hervor. Er spricht dort aus, dass es bei den durch Arteriosclerose bedingten Herzkrankheiten mitunter — doch keineswegs constant gefunden wird. — ln einem anderen Aufsatze: „Herzkrankheiten in Folge von Ueberanstrengung des Herzens“ be- schreibt er drei Fälle, die sich durch eine abnorme Verlangsamung des Pulses auf 40—24 in der Minute kennzeichneten. Dieser grosse Kliniker betont, dass die Fälle von constanter Verlangsamung des Pulses ihrer Besonderheit wegen ein hervorragendes Interesse erwecken. Das- seltene Vorkommen dieses Phänomens und die Verschiedenheit der Bedingungen, unter welchen sich dasselbe äussert, machen es aber ziemlich schwer verständlich und verwertlibar. Leyden hatte das in Bede stehende Phänomen auch bei jungen Leuten beobachtet. Es ent- stehe hier seiner Ansicht nach durch Erschöpfung und Herzschwäche in Folge von körperlichen und geistigen Ueberaustrengungen. Er hält die Pulsverlangsamung sowie die damit gepaarten Ohnmachtsanfälle und den allgemeinen Schwächezustand als Zeichen der Erschöpfung. Der Puls sei nach ihm nicht immer von geringer Spannung, der Herz- stoss in der lieget kräftig. Der objective Befund am Herzen lässt in meinem Falle nicht auf erheblichere organische Veränderungen an den Ostien und Herzklappen schliessen. Am nächsten würde noch die Vermuthung einerseits einer Stenose des Aortenostiums, andererseits einer Tricuspidalisinsufficienz liegen. Doch möchte ich, wenn Fräntzel, Strümpell, von Jürgen sen u. a. Autoren als charakteristisch für die Diagnose der Aortenstenose ein lautes, langgezogenes, sägendes Geräusch annehmen, welches nicht nur rechts am sternalen Ende des zweiten und dritten Intercostalraumes, sondern auch in geringerer Intensität fast übei dem ganzen Herzen, ja sogar über den Carotiden wahrnehmbar ist, wenn des Weiteren das „systolische Fremissement“, über dem Ostium aortae, dem Fräntzel die grösste diagnostische Bedeutung zuschreibt, bei meinemPatienten vollständig fehlte, und wenn endlich die Pulsveilang- 525 Szuman, Ein Beitrae zu den Herzaffectionen etc. samung die verschiedenartigsten Deutungen zulässt, so möchte ich nicht auf gut Glück eine Diagnose auf Stenose des Aortenostiums stellen. Ebenso wenig vermag ich mich, gestützt etwa auf die im geringen bis mäfsigen Grade zum Vorschein kommenden Venenpulsationen, beim Pehlen aller übrigen Symptome für die Annahme einer Tricuspidalisinsufficienz entschliessen. Für die Arteriosclerose des Herzens würde ausser dem Alter des Patienten und den psychischen Aufregungen nichts weiter sprechen. Die ätiologischen Momente, auf die ich, dem Beispiele Corvi- sart’s, Hope’s, Stokes’, Leyden ’s u. A. folgend, den grössten Nachdruck legen möchte, sind folgende. — Pat. hatte 19 Jahre vor dem Eisenbahnunfalle die Cholera nostras durchgemacht, sonst war er, geringe Indispositionen ausgenommen, angeblich stets gesund. Am Herzen hatte er früher nie etwas gespürt. Der Eisenbahnunfall hatte «ine gewaltige mechanische Erschütterung des ganzen Organismus und zugleich auch den psychischen Shok zur Folge. — Die Erinnerung an Jas erlittene Unglück hatte die «Alleinherrschaft“ (Oppenheim) in der Seele des Patienten gewonnen, und im Gefolge dieser schrecklichen Erinnerung kam mit der Zeit eine „Trübung des Ichs“ (C har cot), eine Störung und Hemmung, eine Beeinträchtigung der Funktionen der Psyche, eine Einengung der psychischen Selbstständigkeit, der Willenskraft und des Urtheilsvermögens des Patienten. Die Sorgen um Jie Existenz, der unvermeidliche gerichtliche Prozess, die Autosugges- tionen von der Unheilbarkeit des Leidens, die Störungen des Allgemein- betindens haben die Psyche in melancholisch -hypochondrische Ver- stimmung, zugleich aber auch in einen Zustand „abnormer Gereiztheit“ \ei setzt. Rechnet man mit dem Befunde und mit diesen Factoren und bedenkt ferner die Thatsachen, dass einerseits die centrifug alen Bahnen, für die die Herzbewegungen hemmenden Erregungswellen im Vagus verlaufen, dass der ürsprungskern dieses Nerven in der Medulla ob- longata auch den reflectorischen Apparat enthält (Gad), zieht man andererseits die grosse Wahrscheinlichkeit der Beziehungen der Herz- jganglien zum Vagus, Accelerans und Sympathicus in Betracht, erwägt man die von Reinhold angeführten Momente, stützt man sich endlich auf die Arbeiten der Kliniker: Corvisart’s, Strümpell’s, Leyden’s, 0. Rosen bach ’s u. A., so kann man geneigt sein zu schlossen, dass es sich in meinem Falle wahrscheinlich um eine dreifache Störung handelte: um eine Reizung der Muskelsubstanz des Herzens durch 52(5 Szuman, Ein Beitrag zu den Herz aff egtionen etc. pathologische Stoffwechselproducte1), zugleich aber auch um eine abnorme Dehnbarkeit des Herzens sowie um eine Affection des Herzregulations- • apparates, die sich insbesondere durch eine enorme Reizbarkeit des Herzens manifestirte. Die Erwägung, wie verwirrt, verwickelt und unerforscht noch die Beziehungen zwischen dem Herzen, dem Central- nervensysteme und der Psyche des ^fuy.QÖy.7 D'ter Pft' ■ 4‘ i f» XXV. I Ueber die diagnostische Bedeutung der alimentären Glykosurie. Von Professor Dr. R. v. Jaksch (Prag). M. H. ! Seit Herr Moritz auf unserem Congresse die Frage, welche seit Jahren geruht hatte, neuerdings angeregt, ist die alimen- täre Glykosurie das Object zahlreicher Untersuchungen geworden. Kraus und Lud wig, Chvostek, weiter Bloch und Strasser in meiner Klinik, dann G. Zülzer und Andere haben hierher gehörige einschlägige Beobachtungen veröffentlicht. Wenn wir diese Beobach- tungen sichten, so zeigt es sich, dass eine ganze Beihe verschiedener Er- krankungen existiren, so Leberaffectionen (Kraus und Ludwig), diffuse Erkrankungen des Hirns verschiedener Art (Bloch und Strasser), bei welchen man eine Herabsetzung für die Assimilationsgrenze des Zuckers gefundenhat. Ich will — so nahe liegend es ist — heute nicht darauf eingehen, auseinander zu setzen, welche neue Kenntnisse die Physiologie über die Verwendung und Umsetzung der Kohlenhydrate aus allen diesen vorwiegend klinischen Studien gewonnen hat, sondern ich will heute nur die Frage auf Grund des bis jetzt vorhandenen und heute noch 1 von mir beizubringenden Materiales beantworten, inwieweit für den Arzt und inwieweit für den Kliniker diese Studien Interesse haben. Ich will auch nicht alle klinischen Gesichtspunkte, welche hier in Frage kommen, ins Detail besprechen — denn dazu reicht die mir zugemessene Zeit I nicht aus. Nur eine Frage soll hier besprochen werden. Welche diagnos- tische Bedeutung kommt der alimentären Glykosurie zu? Oder besser 1 gesagt: Können wir nachweisen, dass die alimentäre Glykosurie über- [ haupt diagnostische Bedeutung hat? 53G v. Jaksch, Die diagnostische Bedeutung d. alimentären Glykosurie. Aus einer gewiss mehr denn 200 einzelne Beobachtungen um- fassenden Beobachtungsreihe hat sich nun ergeben, dass 100 gr. chemisch reinen Traubenzuckers, sowohl vom gesunden als vom kranken Organis- ' mus in der Regel vollständig assimilirt werden und wir nach Dar- reichung einer solchen Dose mit den bekannten Proben (Reductions- proben, Phenylhydrazin, Gährung, Polarisation) in dem portionsweise aufgefangenen Harne keinen Zucker nachweisen können. Eine Reihe von Fällen, wo jedoch solche Versuche positiv aus- gefallen sind, habe ich bereits erwähnt und muss hier hervorheben, dass wegen der ausserordentlichen Verschiedenheit der Fälle aus den mm vorliegenden Beobachtungen diagnostische Schlüsse sich nicht ziehen lassen. Ich habe nun eine weitere Reihe von Versuchen an dem mir zur Verfügung stehenden klinischen Materiale ausgeführt, aus der sich — wie ich glaube — auch einige diagnostisch nicht unwichtige Finger- zeige ergeben. Ich will die Versuche hier nicht in’s Detail aufführen, sondern Ihnen nur das Resultat der durchgeführten Versuche mittheilen. Zunächst habe ich gefunden, dass beim graviden Weibe häufig die Assimilationsgrenze für Traubenzucker herabgesetzt ist. Unter 18 Fällen, welche Schwangere meist in den letzten (7. 8. 9.) Schwangerschafts- monaten, jedoch auch ein Fall im 4. Monate, betrafen, fand ich in 12 Fällen nach Darreichung von 1U0 gr. Traubenzucker schwankende Mengen von Zucker von 0,2 — 18 gr., so dass ich geneigt bin auzu- nehmen, dass dieses Vorkommniss ein häufiges Symptom der Gravidität ist und in dieser Hinsicht diagnostisches Interesse besitzt. Ich muss es allerdings dahingestellt sein lassen, ob bereits vom Beginne der Schwangerschaft dasselbe besteht oder nur in den letzten Graviditäts- monaten auftritt. Nach einer Beobachtung, welche eine Frau im 4. Graviditätsmonate betrifft, scheint es, dass auch in der frühen Periode der Schwangerschaft dieses Symptom vorkommt. In Bezug auf Beobach- tungen von v. No orden, welcher gefunden hat, dass bei Wöchnerinnen nach Darreichung von Traubenzucker Laktose nicht Glukose amge- schieden wird, möchte ich hervorheben, dass die Graviden in meinen ^ er- suchen Traubenzucker und keinen Milchzucker ausgeschieden haben. Ich enthalte mich auch vorläufig jeder Deutimg dieses bei Graviden gewiss auffälligen Phänomens und möchte nur nochmals die Thatsache v Jaksch, Die diagnostische Bedeutung d. alimentären Glykosurie. 537 hervorhebeu, dass in der Gravidität die Assimilationsgrenze für Trauben- zucker in hohem Grade herabgesetzt ist, dass weiter Canu und Turner — wie es scheint — im Verlaufe des Puerperiums häufig Glykosurie gefunden haben. Eine weitere Erkrankung, bei der ich in jüngster Zeit positive Resultate zu verzeichnen hatte, ist die Phosphorvergiftung. Ich habe selbst auf Grund eines grossen Materiales den Ausspruch getlian, dass man bei der Phosphorvergiftung in der Regel keinen Zucker im Harne findet und kann auf Grund weiterer seit dieser Zeit untersuchter Fälle diesen Ausspruch auf’s Neue bekräftigen. Gerade diese stets negativen Befunde in Bezug auf das Auftreten von Zucker waren es, welche die Schuld tragen, dass ich mein diesbezügliches sehr grosses- Material in dieser Richtung hin bisher nicht geprüft habe. Drei Fälle von Phosphorvergiftung, die in jüngster Zeit in meine Beobachtungen kamen, haben mir nun gezeigt, dass in der That die Herabsetzung der Assimilationsgrenze für Traubenzucker sich bei dieser Erkrankung häufig nachweisen lässt; allerdings nicht in allen Stadien,, sondern erst dann, wenn der eintretende Ikterus, wenn eventuell die- olumszunahme der Leber bereits zeigt, dass die Leber schwer afficirt ist. Die Intensität der alimentären Glykosurie schwankt in sehr weiten Grenzen, in einem Falle fand ich über 20 °/0 des dargereichten Zuckers im Haine wieder, in den 2 anderen Fällen wurde Zucker in geringer Menge, so 0,46 gr. in einem Falle, welcher günstig ablief, ausgeschieden. Von den genannten Fällen kamen 2 Fälle zur Autopsie, in einem Falle war die Leber zwar fettig degenerirt, aber dieselbe bot nicht das typische Bild der enorm vergrösserten und verfetteten Leber, in diesem Falle waren von den eingeführten 100 gr. 1,3 gr. nicht assimilirt worden, in dem 2. Falle, in welchem 20 °/0 des eingeführten Zuckers wieder ausgeschieden wurden, lag eine typische Phosphorleber vor, dieselbe war enorm vergrössert total fettig degenerirt. In diesem Falle liegt die Erklärung der beobachteten hochgradigen Glykosurie wohl auf der Hand; es handelte sich um Ausschaltung der Function der Leber. Inwieferne allenfalls solche Befunde bei der Phosphorvergiftung sich prognostisch verwenden lassen, müssen weitere Beobachtungen uns- lehren und hoffe ich bei dem grossen Materiale von Phosphorvergiftungen, das mir Jahr für Jahr zur Beobachtung kommt, diese Fragen bald ent- scheiden zu können. 538 v. Jaksch, Die diagnostische Bedeutung d. alimentären Glykosurie. Eine weitere Erkrankung, bei der ich wiederholt alimentäre Gly- kosurie erzeugen konnte, waren functioneile Neurosen verschiedener Art Die Chorea in ihren verschiedenen Formen gab mir ein negatives Resultat; auch die Hysterie lieferte nur bei einigen Fällen ein positives Resultat und zwar waren dies Fälle von Charcot’s Grande Hysterie, wobei ich bemerke, dass, wenn unter der Behandlung die Intensität und Extensität des Anfälle abklang, dann alimentäre Glykosurie nicht mehr hervorgerufen werden konnte. Sehr wichtig scheint es mir schliesslich, dass ich häufig in Fällen von traumatischer Neurose alimentäre Glykosurie hervorrufen konnte und dieses Symptom mit dem Schwinden der Erscheinungen der traumatischen Neurose auch regelmäfsig verschwand. M. H.! Ich glaube, dass dieser letzte Punkt bedeutendes dia- gnostisches Interesse besitzt und gerade in der Hand des praktischen Arztes sich als werthvoll erweisen dürfte. Wie oft stehen wir nicht vor der Frage: Simulation oder trauma- tische Neurose? Fällt der Versuch mit der alimentären Glykosurie mit aller Sorgfalt, allen Cautelen ausgeführt, positiv aus, dann können Sie in solchen zweifelhaften Fällen mit Beruhigung ihr Votum dahin abgeben, dass es sich wirklich um eine traumatische Neurose handelt. M. H. ! So viel für heute über die diagnostische Bedeutung der alimentären Glykosurie; auf eine Reihe weiterer neuer positiver Beob- achtungen, welche die Richtigkeit der Behauptungen von Bloch und Strass er erweisen, dass es vorwiegend diffuse Erkrankungen des Gehirnes sind, wo man dieses Symptom findet, will ich nicht weiter eiugehen und nur bemerken, dass ich wiederholt bei Lues eerebri positive Erfolge zu verzeichnen hatte. Der Zweck meines Vortrages war, zu zeigen, dass diese Beobachtungen trotz der differenten Erkrankungen, bei welchen sie gefunden wurden, in mancher Beziehung diagnostisches Interesse besitzen und weitere Kreise der Collegen zu solchen Studien, welche sich nur auf Grund eines sehr grossen Materiales, das der Einzelne schwer beibringen kann, lösen lassen, anzuregen. XXVI. Ueber die Behandlung des Typhus abdominalis mit Blutserum von Typhus-Reconvalescenten. Von Professor I)r. R. v. Jaksch (Prag). Ckantemesse und Vidal haben Serum von gegen Typhus immuni- sirten Thieren Typhuskranken einverleibt. Sie sahen keinen therapeutischen Effect von einem solchen Vorgehen. Pfeiffer gab dann an, dass im Blute von Typhusreconvalescenten sich immunisirende Körper wohl finden. Stern fand, dass das Blutserum von Typhus -Reconvalescenten keine baktericide Eigenschaften habe. A. Hammerschlag hat Blut von Typhus-Beconvalescenten an Typhus erkrankten Individuen infundirt. Bindende Schlüsse lassen sich aus seinen Beobachtungen nicht ziehen. Bei der grossen Wichtigkeit, welche heute — wenngleich bei vielen Eikrankungen bis nun mit geringem Erfolge — der Serumtherapie zu- kömmt, war es nahe liegend auch beim Typhus derartige Versuche zu machen. Als ich bereits mit solchen Versuchen an dem mir zur Verfügung stehenden Krankenmateriale begonnen hatte, erschien die oben erwähnte Mittheilung von Pfeiffer. Ich bin nun in folgender Weise vorgegangen. Von 4 Typhus- Beconvalescenten und zwar am 20, am 26, am 29. und am 58. Krank- heitstage wurde Blut unter den entsprechenden aseptischen Cautelen entnommen, dasselbe in den Eisschrank gestellt und das gewonnene Serum durch Zusatz von etwas Campher haltbar gemacht. Dieses Serum wurde 9 Typhuskranken injicirt und zwar so, dass mit 2 cm3 begonnen und bis 4 cm3 gestiegen wurde. 540 v. Jaksch, Ueber die Behandlung des Typhus abdominalis etc. Ich will die Versuche hier nicht im Einzelnen ausführen; ich will nur bemerken, dass den Injectionen keine üblen Nebenwirkungen irgend welcher Art folgten, dass aber durch dieselben weder die Temperatur noch irgend ein Krankheitssymptom günstig oder ungünstig beeinflusst wurde. Die Injectionen waren nicht schmerzhaft, sie erzeugten auch keine Abscesse, aber sie hatten auch keinen therapeutischen Effect. Vielleicht war die Menge des injicirten Serums bei dem geringen Gehalte an wirksamer Substanz zu gering und hoffe ich bei weiteren Versuchen durch Darreichung grösserer Mengen, welche ich nun nach diesen orientirenden Versuchen vorzunehmen beabsichtige, nachdem sich gezeigt hat, dass ein solches Vorgehen ungefährlich ist, bessere Resul- tate zu erzielen. Dass den Kranken ein solches Vorgehen nicht geschadet hat, er- hellt am besten aus dem Umstande, dass alle diese 9 Fälle günstig abliefen. XXVII. Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. Von Dr. med. Josef Gruber (Marmaros Sziget). Diabetes mellitus ist eine Krankheit, über deren wesentliche Ur- sache man bis heute noch keine sichere Kenntnisse besitzt. Yon Ur- sachen dieser Krankheit kennen wir nur sogenannte „prädisponirende Momente“. Zu diesen rechnet man allgemein die hereditäre Belastung, unzweckmässige Lebensweise, geistige und körperliche Ueberanstrengung, psychische Erregungen, constitutioneile Krankheiten, dann anatomische und auch funktionelle Erkrankungen des Nervensystemes , krankhafte Veränderungen des Pankreas etc. Es ist durchaus nicht meine Absicht, die zahlreichen Theorien, welche über den Diabetes und den Stoffwechsel während dieser Krankheit aufgestellt wurden, hier des Langen und Breiten auszuführen, indem ich eigentlich nur über die Behandlung zu sprechen wünsche, und da wir bei jeder Therapie der Indicatio causalis, morbi und symptomatica Genüge zu leisten trachten, so sind wir ge- nöthigt, bei Diabetes — da den beiden ersteren bisher nicht entsprochen werden kann - speziell auf die letztere uns zu beschränken. Als Gradmesser des günstigen Erfolges einer solchen Behandlung wird die täglich im Harne ausgeschiedene Zuckermenge angesehen In Berücksichtigung dieses Punktes haben sich die meisten von den zahl- reichen,. innerlich angewendeten Mitteln als unsicher erwiesen, (z. B. Carbolsaure, salicylsaures Natron, Milchsäure, Opium, Jodoform, Tannin und andere) Mit Freuden ergreift man daher jedes neu auftauchende 1 ittel, das als „sicher und wertlivoll“ sich empfiehlt. Aus eben diesem 542 Gruber, Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. Grunde ging auch ich daran, das „Piperazin“ bei Diabetes auf seinen therapeutischen Werth hin zu prüfen. Ich habe in meiner ziemlich ausgebreiteten Praxis mehrere Fälle ' von Diabetes behandelt, auch auf der Abtheilung des Herrn Hofr. Pr. Dr. Dräsche hatte ich zur Behandlung eines recht schweren Falles Gelegenheit gehabt. Ich erlaube mir gleich an dieser Stelle die Anamnese letzteren Falles mitzutheilen: A. L., 17 Jahre alt, Lehramtscandidat ; Vater des Patienten lebt und ist gesund, Mutter leidet an Migräne, 4 Geschwister leben und sind gesund. Patient gibt an, als Kind Scharlach über- standen zu haben. Sein jetziges Leiden begann vor ungefähr 2 lj2 Jahren. Im April 1891 bemerkte Patient ein baldiges Ermüden beim Gehen, ferner grosse Durst- und Hungergefühle, ein öfteres Bedürfnis* zu uriniren, worauf Patient, da sich sein Zustand nicht besserte, im Mai 1892 auf die I. medicinische Abtheilung des Hofrath Standt- hartner sich aufnehmen liess, von wo er nach zweimonatlicher Be- handlung gebessert entlassen wurde. Nach seiner Entlassung war Patient genöthigt, wieder sehr angestrengt zu arbeiten, wodurch die- Besserung nicht lange andauerte. Es war also kein Wunder, dass das alte Leiden 1898 neuerdings- und zwar in heftigerem Maasse auftrat, indem zu den schon vorhin erwähnten Beschwerden noch rasche Abmagerung hinzutrat. Patient sah sich genöthigt, seinen Beruf aufzugeben und Spitalhilfe aufzusuchen, worauf er am 22. April 1893 auf die V. medicinische Abtheilung des k. k. allgemeinen Krankenhauses aufgenommen und von mir behandelt wurde. 1 Status praesens: Pat. ist ziemlich gross, von gracilem Knochenbau, zart entwickelter Musculatur und dürftigem Panniculus adiposus. All- gemeine Hautdecke blass, trocken, spröde und stark schuppend. Sicht- bare Schleimhäute blass, anämisch ; Fossae supra- und infraclaviculares- eingesunken. Thorax schmal, mässig lang, flach; Kippen stark lieiioi- ragend, Abdomen in den untern Partien aufgetrieben und in der Gegend der Flexura sigmoidea auf Druck empfindlich; Oedem besteht nicht. Augenbefund: Pupillen gleich weit, prompt reagirend, Augenhinter- grund normal; nur klagt Patient über zeitweises auftretendes Flimmern vor den Augen. Gruber. Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. 543 Lungenbefund : Ueber allen Partien heller Lungenschall; vorne- oben beiderseits bis zum dritten Intercostalraume trockene, kleinblasige Rasselgeräusche ; ebenso hinten oben beiderseits bis zu den Spinae scapulae, von da nach abwärts verschärftes vesiculäres Athmen. Herzdämpfung nicht vergrössert; Herztöne rein, zweiter Pulmo- nalton accentuirt; Arterienwand weich, Arterie massig gefüllt, Pulsweite- niedrig, Spannung etwas unter der Norm ; Frequenz 84, Temperatur 36,8, Resp. 16 Leberdämpfung beginnt im 5. Intercostalraume und reicht knapp bis zum Rippenbogen. Milz nicht vergrössert ; Patellarreflexe fehlen. Bezüglich der Behandlung mit Piperazin, über deren Erfolge ich bei diesem Patienten Versuche anstellte, lässt sich Folgendes mit- theilen : Die Wirkung, die dieses Mittel hat, besteht besonders darin, dass es Harnsäure löst, und in reiner wässeriger Lösung nicht nur Harnsäure, sondern bei längerer Einwirkung auch Uratsteine aufzulöseu vermag. Ferner soll das Piperazin neben seiner harnsäurelösenden Eigen- schaft, auch 1) die Abgabe des Sauerstoffes vom Oxyhämoglobin ver- hindern und 2) die Coagulirbarkeit des Blutes und die Peptonisirung des Eiweisses in x/2 procentiger Lösung aufheben. Die Darstellung des Piperazines ist die folgende: NO + 4 Na HS 0, = N0-CeH4-N so3 Na ^ S03 Na Die praktische Ausführung geschieht in der Weise, dass man in ein Gemisch von Dinitrosodiphenylpiperazin und Wasser einen Strom i on schwefliger Säure bis zur Lösung des Dinitrosokörpers eintreten lässt und sodann die Flüssigkeit mit Salzsäure einkocht. In der Lösung befinden sich salzsaures Piperazin und Amidophenoldisulfosäure. Die letzteie scheidet sich beim Erkalten der concentrirten Lösung zum Theile aus. Um das Piperazin aus der Lösung zu gewinnen, macht man dieselbe mit Natronlauge alkalisch und destillirt im über- hitzten Dampfstrome, bis das Destillat mit Pikrinsäure keine Fällung mehr gibt. Das Destillat wird mit Salzsäure eingedampft. Das hierbei 544 Gbuber, Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. gewonnene salzsaure Piperazin kann durch Destillation mit Natron in freies Piperazin übergeführt werden. Die ersten Versuche über die Wirkung des Piperazines bei Diabetes mellitus hat Dr. Hildebrand an mit Phloridzin vergifteteten Hunden, also an einem künstlich erzeugten Diabetes gemacht, und da gelang es ihm, die Zuckerausscheidung durch Piperazindarreichung fast gänzlich zu sistiren, und zwar basirt dieser Erfolg, seiner Ansicht nach, auf der Eigenschaft des Piperazines, auf die Ueberführung von Glykogen in Zucker hemmend zu wirken. Auf seine Empfehlung hin kam dieses Mittel auch in einem Falle von schwerem Diabetes (7 — 8°/0 Zucker im Harne) im ßarmener Krankenhause (Abtheil. Sanitätsrath Dr. Heusner) zur Verwendung. Die täglich ausgeschiedene Zuckermenge ging unter dem Einflüsse des Mittels beträchtlich herab, (bis 3,3 °/0). Es wurden dargereicht innerhalb 14 Tagen täglich 1 bis lll2grm des Mittels in wässeriger Lösung (in drei Dosen vertheilt, eine halbe bis eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten). Auch das subjective Be- finden des Patienten, speciell der Appetit, besserte sich erheblich, sein Durst liess nach und das Körpergewicht hob sich. Der Patient entzog sich durch seinen Austritt aus dem Kranhenbause (Ende Februar) der weiteren Behandlung. Daraufhin habe ich im k. k. allg. Krankenhause (Wien) — und in letzterer Zeit auch in meiner Privatpraxis — die Behandlung mit Piperazin eingeleitet; der Verlauf wurde von mir ununterbrochen beob- achtet. Patient bekam 5 Wochen hindurch täglich eine Pastille (Inhalt je 1 grm.) in Sodawasser gelöst, welches er im Verlaufe eines Tages verbrauchte. Die Angaben, dass etwaige Eiweissausscheidung bei dieser Behandlung zunehmen sollte, kann in diesem Falle nicht bestätigt werden, da die quantitative Bestimmung des Eiweissgehaltes im Harne, welche öfters vorgenommen wnrde, eher eine Abnahme ergab, wie dies aus der hier folgenden Tabelle ersichtlich ist. Die antidiabetische Diät war: Kalbsbraten (lOdkgr.), Schnitzel (20 dkgr.) Schinken (10 dkgr.) 2 Eier, 500 grm. Milch, 1 Semmel (65— 70 grm.), 250 grm. Wein, 1 Flasche Sodawasser (400 grm.) Ferner erhielt Patient täglich eine Flasche untergähriges Karls- bader Mineralbier (400 grm.) nach Dr. Erich Korn, welche in der tabellarisch ersichtlich gemachten, täglich dargereichten Fliissigkeits- Patient entzog sich der weiteren Behandlung, Gruber, Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. 545 9. /VI. 10./ VI. 11 /VI 12 /VI. 13 /VI. 14 /VI 15. /VI. 16. / VI. 1 7/ VI. 18 /VI. 19 ./VI. 20 /VI. Tag-Monat 1033 1030 1030 1030 1034 1032 1027 1030 1030 1030 1030 1031 Spec. Gewicht 4100 4000 4150 4200 4200 4150 4200 4300 4350 4300 4200 4300 Urinmenge in 24 Stunden 2600 2650 2750 2600 2750 2800 2750 2700 3000 3000 3100 3250 Genossene Flüssigkeit in 24 Stunden 7,7 5,9 Zucker in °/0 o o o o © "io oj 1° o o 8 8 IT g Quant. Bestimmung des Albuinen Piperazinpastillen 21 /VI. 22. /VI. 23. /VI. 24 /VI. 25. /VI. 26 /VI. 27. / VI. 28. /VI. 29. /VI. 30 /VI. 1. /VII. 2. /VII Tag-Monat 1031 1031 1030 1031 1030 1028 1029 1031 1030 1030 1029 1031 Spec. Gewicht 4200 4250 4300 4250 4200 4100 4250 4200 4150 4200 4250 4200 Urinmenge in 24 Stunden 3150 3250 3250 3200 3300 3100 3300 3300 3300 3400 3350 3400 Genossene Flüssigkeit in 24 Stunden 4.5 3,8 Zucker in °/0 p o p ® ° o § s r r Quant. Bestimmung des Albumen Piperazinpastillen 3. /V1I. 4. / VII. 5. /VII. 6. / VII. 7. /VII. 8-/ VII. 9. /VII. 10 /VII. 1 l./VII. 12./VII. 13 /VII. Tag-Monat 1028 1030 1030 1028 1030 1029 1030 1028 1027 1026 1024 Spec. Gewicht 4150 4200 4250 4290 4300 4200 4200 4350 4300 4350 4300 Urinmenge in 24 Stunden 3250 3200 3400 3400 3100 3000 3100 3250 3300 3300 3250 Genossene Flüssigkeit in 24 Stunden 2,4 1,8 1 Zucker in % O CD o •—* to o -S o 8 8 r Quant. Bestimmung des Albumen Piperazinpastillen Verband!, d. dreizehnten Onngresses f. innere Medicin. XIII. 35 546 G ruber,, Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Piperazin. menge aufgenommen ist. Zur Verstissung der Speisen wurde Saccharin angewendet. Die Menge des ausgeschiedenen Zuckers wurde im Labaratorium des Herrn Hofratli E. Ludwig von je 8 zu 8 Tagen untersucht, wobei auch die übrigen chemischen und physikalischen Eigen- schaften des Harnes in Berücksichtigung gezogen wurden und sich Folgendes ergab: Physikalische Eigenschaften. Chemiche Untersuchung. Farbe: lichtgelb; An Normalstolfen: Zur leichteren Uebersicht füge ich auch die Tabelle bei: Jedenfalls kann ich — in Rücksicht auf meine Privat-Praxis im allgemeinen, und speciell rücksichtlich dieses Falles insbesondere — der Behandlung mit Piperazin eine recht günstige Wirkung zuschreiben. Auch auf die Stuhlregulirung wirkt Piperazin entschieden günstig, zumal meine Patienten regelmässig innerhalb 24 Stunden zwei breiige Stühle hatten. Somit glaube ich zu dem Schlüsse berechtigt zu sein, dass die Anwendung des Piperazins bei Diabetes mellitus zu empfehlen sei, um so eher, als ich infolge dessen einerseits; eine beinahe vollständige Abnahme des Zuckergehaltes, andererseits ein besseres" Wohlbefinden bei allen meinen Patienten constatiren konnte. spec. Gewicht: 1033. Reaction auf Lakmus sauer; Sediment : gering , bestehend aus Lymphkör perch en , Platten epith el- zellen und Sprosspilzen. normaleMengenverhältnisse. An abnormen Stolfen: Albumen : in minimalen Spuren; Blutfarbstoffe : fehlen ; Zucker 7,7 °/0. Aceton: reichlich vorhanden. XXVIIT. Ueber primären Lupus laryngis. Von Dr. P. Q. Brondgeest (Utrecht). Seitdem die Dermatologen die Lupuskranken laryngoskopiscli unter- suchen, hat es sich herausgestellt, dass Lupus laryngis durchaus keine seltene Krankheit und nicht blos für die Laiyngologen von Wichtig- keit ist, sondern auch das Interesse der Kliniker beansprucht. Diese Thatsache dürfte rechtfertigen, dass ich es unternehme, auf dem Con- gresse für Innere Medicin, wo doch meistens Fragen von allgemeinem Interesse behandelt werden, für eine so specielle Krankheit Ihre Auf- merksamkeit in Anspruch zu nehmen. Man braucht nur einige Kranken mit Lupus nasi, oder anderer Theile des Gesichtes mit dem Kehlkopfspiegel zu untersuchen, um gleich zu erfahren, dass verschiedene Theile des Kehlkopfes und vor allem die Epiglottis, einige Merkmale dieser Krankheit zeigen. Hat diese nicht schon bedeutende Fortschritte gemacht, so klagen bie Patienten im Anfänge oft gar nicht und sind erstaunt, wenn man ihnen mittheilt, dass sie auch am Kehlkopfe leiden. Bei der Untersuchung von Lupuskranken fanden Chiari und Riehl 8,8 pCt., Marty 9pCt. Lupus laryngis. In der Bonner Klinik traf man bei 380 Fällen von Hautlupus 175, also bei 45pCt. Lupus der Schleimhäute. Holm in Kopenhagen konnte bei 90 mit Lupus be- hafteten Individuen sechs Fälle von Lupus laryngis, also etwas mehr als 5,5 pCt. constatiren 1). Dass Lupus auf den Kehlkopf beschränkt bleibt, ist selten; doch sind einige Fälle exquisiten Larynxlupus be- 0 Moritz Schmidt, Die Krankheiten der oberen Luftwege, p. 332 J. bottstein, Die Krankheiten des Kehlkopfes. Wien 1884, p. 141. 35* 548 Brondgeest, Uere r primären Lupus laryngis. obachtet worden, von denen ein Fall von Prof. v. Zierassen mitgetheilt worden ist und im Jahre 1894 zwei Fälle von Dr. H. Burger. Primärer Lupus laryngis, bei dem erst später, oft nach Jahren, sich diese Krankheit an anderen Stellen des Körpers zeigt, ist auch als nicht oft vorkommend zu bezeichnen. Man kann also in Betreff des Vorkommens von Larynxlupus drei Formen unterscheiden: Der am meisten vorkommende secundäre Lupus laryngis, der sich infolge eines schon bestehenden Hautlupus bildet, wobei oft der weiche Gaumen und das Zäpfchen mit betheiligt sind: also nach Hautlupus Schleimhautlupus. Der eigentliche Lupus laryngis, der auf den Larynx beschränkt bleibt. Der primäre Lupus laryngis, bei dem die Krankheit zuerst am Larynx auftritt, später an anderen Stellen des Kopfes sich zeigt: also primärer Schleimhautlupus, secundärer Hautlupus. Nicht oft wird man die ersten Stadien von primären Larynxlupus beobachten. Die Krank- heit, zuerst an der Epiglottis auftretend, hat ja für den Kranken uur wenig Beschwerden und deshalb sucht er keine ärztliche Hülfe; Schmerz beim Schlucken, sowie Heiserkeit fehlen. Beim secundären Larynxlupus, der sich nach Nasenlupus zeigt, ist man besser im Stande den Anfang der Krankheit zu beobachten. Man sieht dann die Spitze und den oberen Rand der Epiglottis an einer kleineren oder grösseren Stelle etwas verdickt. Sehr kleine, körnige Knötchen, die Folge der lupösen Schleimdrüsemnfiltration, beobachtet man und die obere Fläche der Epiglottis zeigt sich glanzlos Oft ist es mir vorgekommen, dass bei geheilten Nasenlupuskranken, bei denen die Rhinoplastik ausgeführt worden war, und die vor ihrer Entlassung aus der Klinik, laryngoskopisch untersucht wurden, sich an der Spitze der Epiglottis kleine, körnige ; Lupusknötchen zeigten, ohne dass die Kranken über Kehlkopfleiden ge- ; klagt hatten. Und doch war es der Anfang von secundären Laimx- lupus. Hat der primäre Larynxlupus schon weitere Fortschritte gemacht, so veranlassen Schmerz, Heiserkeit, oft auch Athembeschweiden, dass >1 der Kranke ärztliche Hülfe sucht. Bei der Untersuchung findet man bedeutende krankhafte Aenderungen an der Epiglottis, Ligamenta ary- j epiglottica und an den tieferen Larynxtheilen. Die Epiglottis ist wulst- ■ artig verdickt, die Folge einer eigenthümlichen körnigen Infiltration, der Gipfel ebenfalls mit einer körnigen Masse bedeckt, oft ulcerativ, wie i Brondgeest, Uerer primären Lupus laryngis. 549 abgenagt. Auch seitlich beobachtet man an der Epiglottis oft Substanz- verlust infolge von Ulcerationen. Auf den Aryknorpel, in der Plica-interarytenoidea, die ebenfalls be- trächtlich geschwollen sind, und an der hinteren Larynxwand, beobach- tet man oft kleine grauweisse Knötchen. Die Stimmbänder sind selten erkrankt, oft aber wegen der bedeutenden Schwellung der hinteren Larynx- wand nicht zu sehen. Die Kranken klagen über Schmerz; ihre Stimme ist heiser und oft ist Dyspnoe vorhanden mit laryngealem Stenosege- ränsch. Nicht immer ist die Diagnose leicht zu stellen. Sind Ulce- rationen vorhanden, und ist die hintere Larynxwand oedematös ge- schwollen, so könnte man meinen, es handele sich um einen Fall von weit fortgeschrittener Larynxphthisis. Kommt später, nach Monaten, Jahren, Hautlupus dazu, dann bietet die Diagnose keine Schwierigkeiten mehr, dann steht es fest, dass primäre Larynxlupus die Anfangskrank- heit war. Das ganze Bild von primärem Larynxlupus wird ihnen klar werden, wenn ich in gedrängter Form einen Fall mittheile, den ich während mehr als sechs Jahre genau beobachtet habe. Am 15. Nov. 1888 wurde ich Abends zu einem elfjährigen Mäd- chen Maria M. gerufen. Sie war mir ganz unbekannt, war ein Jahr vorher nach Utrecht gekommen und, ausser einer leichten Angina dipli- therica, immer gesund gewesen. Ich traf sie sehr dyspnoeisch, und be- obachtete starkes Laryngealgeräusch. Nur mit Anstrengung und heiserer Stimme konnte sie sprechen. Jedoch war die Athemnoth nicht so bedeu- tend. dass ich die Tracheotomie für angezeigt hielt. Nach energischer Kälteapplication hatte sich die Athemnoth bedeutend gebessert, sodass am folgenden Tage die Kranke laryngoskopisch untersucht werden konnte. Die Epiglottis war missförmig, mit bedeutendem Substanzverluste an der linken Seite, infolge von ülceration. Sie war dick, zeigte am Gipfel und an der oberen Hälfte ein körniges Aussehen durch Infiltration | der Schleimdrüsen. Die Hinterwand des Larynx, die Plica-interary- S tenoidea, der Schleimhautüberzug der Cartilagines arytenoideae war i oedematös geschwollen. Der Aditus laryngis war verengt, die Stimm- | bänder konnte man nur theilweise beobachten. Ich bekam den Eindruck, es handele sich um einen Fall von weit ' fortgeschrittener Phthisis larvngea, fand es aber zweifelhaft, weil die Lungen gesund waren. Ich vermuthete primären Larynxlupus. Nach einer lokalen Jodoformbehandlung trat bedeutende Besserung 550 Brondgeest, Heber primären Lupus laryngis. ein, sodass im April 1889 die Stimme ziemlich gut war. Bei oft an- gestellter laryngoskopischer Untersuchung zeigte sich bedeutende Ab- nahme der Infiltration der verschiedenen Larynxtheile. Die Stimmbänder 1 waren normal. Die Epiglottis zeigte noch immer dieselbe eigentüm- liche körnige Infiltration und den Substanzverlust. Im Allgemeinen blieb dieser Zustand längere Zeit befriedigend und wurde die Kranke nicht in erheblicher Weise von ihrem Leiden belästigt. Da entwickelte sich nun Anfang 1890 an der rechten Wange, zwei Centimeter von dem rechten Nasenflügel, ein kleines Knötchen, das sich allmählich vergrösserte und mit einer harten Borke bedeckt wurde. Nach einem Jahre hatte es die Grösse von einem Dreimarkstück erreicht und sah wie Lupus aus. Im August wurde die lupöse Hautpartie von Herrn G u 1 d e u a r m excidirt und mit Epidermis vom linken Oberarm durch Transplantation überdeckt. Die Wunde heilte ohne bedeutende deformirende Narbe. Auch am linken Ohrläppchen zeigte sich während der letzten Monate Hautlupus. Nach diesem Befunde war es also klar, dass es sich in diesem Falle um einen primären Larynxlupus handelte, infolge dessen sich secun- därer Hautlupus an der rechten Wange und später auch am linken Ohre entwickelt hatte. Während der Wintermonate 1891 und 1892 machte die Krankheit trotz der lokalen Behandlung Fortschritte. Schmerz beim Schlucken und Heiserkeit traten auf. Auch der laryngoskopisclie Befund zeigte eine Verschlimmerung des Uebeis. Am 15. März 1892 traten plötzlich bedeutende Athembeschwerden auf, mit Stenosegeräusch. Die Epiglottis und die hintere Larynxwand waren bedeutend geschwollen, die Stimmbänder waren nicht zu sehen. Wegen der Athemnoth wurde am 16. März 1892 die Tracheotomia inferior von Herrn Prof. Salzer in der chirurgischen Klinik in Chloio- formnarcose und gleich nachher die Pharyngotomia subhyoidea aus- geführt, wodurch es möglich war, die. Epiglottis nach vorne zu ziehen. An der linken Seite zeigte sich ein bedeutender Substanzverlust. Die Spitze und die obere Hälfte der Epiglottis wurde mit der Scheere ab- getragen, die zurückgebliebenen Partien mit dem Paquel in sehen Thermocautere cauterisirt. Bei der Palpation waren an dei hinteren Larynxwand keine Lupusknötchen oder bedeutende Substanzverluste zu fühlen, wohl aber harte Infiltration der Submucosa und des Peri- chondriums. Bei der mikroskopischen Untersuchung der abgetragenen Epiglottismasse zeigte sich, dass die krankhafte Entaitung Lupus i\ai. Brondgeest, ITeber primären Lupus laryngis. 551 Bis zum 4. April war die Kranke in der Chirurgischen Klinik, wo die Wunden ohne Störungen heilten, und wurde sie noch lange Zeit poliklinisch behandelt. Dann kam sie am 27. Mai wieder unter meine Behandlung. Es stellte sich bei der laryngoskopischen Unter- suchung heraus, dass von der Epiglottis nur sehr wenig übrig war: nur zwei kleine Knötchen, durch eine schmale Brücke von noch vor- handenem Gewebe verbunden. Die hintere Larynxwand, sowie die Plica interarytenoidea waren bedeutend verdickt und geschwollen, sodass die Stimmbänder nur theilweise sichtbar waren. Während des Sommers und Herbstes 1892 war der Zustand ziemlich stationär. Die Kranke klagte über Schmerzen beim Schlucken und über die Beschwerden der Caniile, von der sie gern befreit sein möchte. Dies kam mir nicht gerathen vor, wegen der immer noch vorhandenen Athembeschwerden, sobald die Caniile verschlossen wurde, und wegen des Vorkommens von grauweissen Lupusknötchen an der hinteren Larynxwand, die sich in- dessen entwickelt hatten, und die auf einen Fortschritt des Prozesses hinwiesen. Meine Beobachtungen theilte ich Herrn Salzer mit, und er betonte die Nothwendigkeit, wollte man das Uebel einschränken und wo möglich heilen, alles krankhafte mit dem Thermocauter zu zerstören, nach vorhergehender Laryngofissur , damit das Eindringen in den Kehlkopf an allen Stellen möglich sei. Am 20. December 1892 wurde diese Operation von Prof. Salzer ausgeführt, und ich entnehme in Bezug auf die Operation Folgendes dem Krankenprotocolle der chirurgischen Klinik : In Narcose wurde durch Incision die Membrana hyothyreoidea, der Schildknorpel und das Ligamentum conoideum freigelegt. Diese Incision wurde nicht mit der Oeffnung der Trachealcanüle vereinigt, sondern eine kleine Partie der Haut und des unterliegenden Gewebes nicht durchtrennt. Anstatt der gewöhnlichen wurde eine Trendelen- burg’sche Caniile eingeführt und dann der Schildknorpel samrnt Ligamentum conoideum durchtrennt. Die beiden Larynxhälften wurden auseinander gehalten und man beobachtete an der hinteren Larynxwand, unter den Cartilagines arytenoideae, eine Lupusmasse, die sich bis unter die wahren Stimmbänder ausdehnte und daselbst einen kleinen, trauben- formigen Tumor bildete, der das Lumen der Trachea bedeutend ver- engte. Alles Krankhafte wurde so viel wie möglich mit dem Thermo- cauter zerstört und die Wundfläche mit Jodoform bedeckt. Auch die 552 BßONDGEEST, UEBER PRIMAKEN LUPUS LARYNGIS. Epiglottisreste wurden cauterisirt. Die Larynxhälften, sowie die Haut- wundränder wurden darauf mit Nähten vereinigt. Der Wundverlauf war ein günstiger und am 24. December wurde die gewöhnliche Canüle ' wieder eingeführt. Vom 21. Januar 1893 an wurde die Canüle einige Tage geschlossen, damit die Kranke durch den Mund athmen sollte. Am 24. Januar konnte sie die Canüle entbehren, da die normale Athmung möglich war. Die Wunde der Trachealcanüle wurde mit Heftpflaster belegt. Neun Monate hatte die Kranke die Canüle ge- tragen. Am 30. Januar 1894 wurde sie aus der Klinik entlassen. Die laryngoskopische Untersuchung ergab narbige Schwellung an der hinteren Larynxwand. An Lupus erkrankte Schleimhautstellen konnte man nicht beobachten. Noch während einiger Zeit nach der Operation klagte Patientin über Schmerzen beim Schlucken, die aber bald verschwanden. Bis zum 20. Februar 1895 erfreute die Kranke sich einer ausgezeichneten Gesundheit, lebte ohne Athmungsbeschwerden, beschäftigte sich mit weiblichen Handarbeiten, hatte allerdings eine etwas heisere Stimme, aber vom lupösen Prozess war im Larynx während dieser Zeit nichts mehr zu spüren. Ich glaube, nach weiter als sechsjähriger Dauer war der primäre Larynxlupus geheilt. Leider hat Patientin am 25. Februar 1895 einen so heftigen Laryngealcatarrh bekommen, mit bedeutender Dyspnoe, dass nochmals die Tracheotomie ausgeführt werden musste ; seitdem athmet Patientin wieder durch die Canüle. Hoffentlich wird sie diese auch wieder los- werden. Dieser Fall bietet also ein exquisites Beispiel von primärem Larynxlupus. Die Krankheit war Jahre lang auf den Larynx be- schränkt und dort primär aufgetreten. Langsam, aber stetig, dehnte sie sich auf dem Larynx aus. Erst nach zwei Jahren zeigten sich an anderen vom Larynx entfernten Hautstellen Lupus, am Gesichte und am linken Ohre, die nicht mit der Larynxschleimhaut in Verbindung standen. Ein ganz anderer Vorgang als beim secundären Larynxlupus, nach Lupus nasi, wo die Krankheit sich auf den harten und weichen Gaumen und, von dort, auf den Kehlkopf ausbreitet. Wo bei primärem Larynxlupus der angegebene Hautlupus entsteht, da dürfen wir den Vorgang als den Ausdruck einer allgemeinen Infection auffassen, der secundäre Larynxlupus entsteht durch fortgeleitete locale Infection. BßONDGEläST, UeBER PRIMÄREN LUPUS LARYNGIS. 553 Dass in einigen Fällen der Lupus auf den Larynx localisirt bleibt,, kann durch Factoren bedingt sein, die wir noch nicht kennen. Jeden- falls ist bei primärem Lupus .laryngis der Larynx dasjenige Organ, wo die Krankheit sich am meisten ausbreitet und die grösste Zerstörung hervorruft. Bei secundärem Larynxlupus ist der Larynx weniger stark belastet. Am Schlüsse sei es mir gestattet, in Betreff der Diagnose von primärem Larynxlupus nochmals zu betonen, dass die Krankheit während längerer Zeit ohne auffallende Symptome bestehen kann und die Diagnose nur durch die laryngoskopische Untersuchung möglich ist. Zu dieser Untersuchung veranlassen nur die Klagen von Seiten der Kranken über Schmerz beim Schlucken, Heiserkeit, Dyspnoe. Was man mit dem Kehlkopfspiegel beobachtet, haben wir oben angegeben. Kommt nun noch Hautlupus dazu, so ist die Diagnose sicher zu stellen. Von Tuberculosis laryngis unterscheidet sich die Krankheit durch den ge- ringeren Schmerz, langsamen Verlauf, das Vorkommen von weniger tief durchdringenden Geschwüren. Aber beiden Krankheiten ist die geringe Neigung zur Heilung und das stetige langsame Fortschreiten gemein. In Betreff der Be- handlung möchte ich nur Dieses hervorheben. Sie sei eine energische und beabsichtige, alles Krankhafte gründlich zu zerstören. Man fange an mit Milchsäure oder Jodoform, nach Curettement bei leichten, nicht weit fortgeschrittenen Fällen. Da kann man Heilung erzielen. Schreitet trotzdem der Prozess weiter, oder bekommt man schon weit fortge- schrittene Fälle in Behandlung, werden die Athembeschwerden wegen Schwellung der hinteren Larynxwand bedeutend, so führe man die Tracheotomia inferior aus und die Pharyngotomia subhyoidea zur Ent- fernung der Epiglottis, die fast immer erkrankt ist. Nach einigen Tagen schreite man, nach vorhergehender Laryngofissur und mit Benutzung der Trendelenburg’schen Caniile, zur gründlichen Zerstörung im Inneren des Kehlkopfes von Allem, was man krankhaft lupös entartet vorfindet. Neigung zur Heilung hat die Krankheit nicht. Zu solchem energischen Eingreifen ist man also völlig berechtigt. XXIX. Beitrag zur Chemie der Harnsäure ausserhalb und innerhalb des menschlichen Körpers. Von Dr. C. Mordhorst (Wiesbaden). M. H.! Schon vor 50 Jahren wurden in Lieb ig ’s Laboratorium von August Bensch und James Allah, einem englischen Studenten, die Natur der Harnsäure1) und ihre Salze eingehend untersucht. Das wichtigte Ergebniss dieser Untersuchungen war: 1. dass die Harnsäure sich mit ätzenden Alkalien verbindet und mit denselben ein sogenanntes neutrales harnsaures Salz2) bildet (C5H4N403 -(- 2 NaHO = C5H2Na2N403 + H20) und 2. dass sie, mit kohlensauren Alkalien vermischt, mit den Alkalien derselben ein sogenanntes saures harnsaures Salz3) bildet. (C5 H4 N4 03 + Na2 C03 = C5 H3 Na N4 03 + Na HC03). Die Lösung der ersten Verbindung reagirt alkalisch, die der zweiten neutral. Später hat Bence Jones4 5) die Natur der Urate des Harnes untersucht. Er sprach die Vermuthung aus, dass die Urate aus zwei Atomen Alkali und 4 Atomen Harnsäure — also aus Quadriuraten- beständen. Er kam jedoch mit seinen Untersuchungen zu keinem be- stimmten Abschlüsse. Sir William Roberts0) nahm die Unter- suchung wieder auf und glaubt als Ergebniss derselben annehmen zu dürfen, dass nicht allein die Urate des Harns, sondern auch die Harn- säureverbindungen des Blutes aus Quadriuraten bestehen, eine Ansicht, •die noch der Bestätigung von anderer Seite bedarf. Weiter spricht 1) Harnsäure = Acidum uricum = C5H4N4O3 = H2 (C5 H2 N4 O3) = HoU. 2) Neutr. harns. Natron = Dinatriumurat = Natrium-Monourat = 2NaU. 3) Saures harns. Natron = Mononatriumurat = Natriumbiurat oder Biurat = 2 Na 2 tJ = Na Ü. 4) Journal of the Chemical Society 1862. 5) Chemistry and therapeutics of uric acid, gravel and gout, The Lancet lb92, Juni 18. Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 555 Roberts die Ansicht aus, dass die neutralen Urate durch kohlensaure Alkalien und durch Kohlensäure zersetzt werden und schliesst daraus, dass sie als solche — d. h. als neutrale Salze — nicht in dem Blute, das so viele Carbonate und Kohlensäure enthält, existiren können. Herr Emil Pfeiffer1) schliesst sich nicht allein dieser Ansicht an, sondern geht noch weiter, indem er behauptet, dass für die Entstehung der sauren harn sauren Salze die Gegenwart vonKohlensäure oder kohlensau renSalzen inderLösung unerlässlich sei. Diese Behauptung bildet die Grundlage, worauf nun Pfeiffer eine ganz neue Theorie über die Entstehung und Behandlung der Gicht erfunden hat, eine Theorie, auf die ich hier nicht weiter eingehen will, weil, wie Sie bald sehen werden, seine Behauptung, also auch die Basis seiner neuen Lehre, ganz falsch ist. Mit dem Beweis der Unrichtig- keit seiner Behauptung fällt auch seine neue Theorie in sich selbst zusammen. Nach meinen sehr zahlreichen Versuchen und Beobachtungen unter dem Mikroskope decken sich aber auch die Behauptungen Roberts nur zum Theil mit den meinen , wie aus den folgenden Versuchen hervorgeht. Wird halbnormal Natronlauge so lange mit Harnsäure versetzt, dass trotz langen Schütteins noch ein Theil davon ungelöst bleibt, so ist die Lösung mit Harnsäure übersättigt. Kocht man nun diese Lösung so lange ein, bis sich ein Nieder- schlag zeigt und wird die Lösung mit letzterem filtrirt, so zeigt die Untersuchung des Filters unter dem Mikroskop, dass dasselbe aus Nadeln von saurem harnsaurem Natron besteht. Im Filtrat bildet sich beim Abkühlen ein Niederschlag-, der aus kleineren und grösseren durchsichtigen Kügelchen besteht, die nach spätestens 1—2 Stunden sich in Crystalle von saurem harnsaurem Natron umgewandelt haben. Die Kohlensäure kann hier unmöglich die Ursache der Bildung des sauren harnsauren Natrons sein, weil nur ganz geringe Mengen davon vorhanden sein können, die durch das Schütteln der Lösung der atmosphärischen Luft in dem verschlossenen Glase entnommen worden ist. *) lieber Harnsäure -Verbindungen beim Menschen. Berlin, klin. Wochen- schrift No. 40, 1894. 550 Mordhohst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. Kocht man eine mit Harnsäure nicht gesättigte Lösung von Aetznatron ein, bis sich ein Niederschlag bildet und die Lösung dann filtrirt, so enthält das Filtrat zusammengeballte Klumpen von neutralem ' harnsauerem Natron. Das Filtrat scheidet gleich ein Sediment aus, das aus neutralem harnsaurem Natron oder Dinatriumurat besteht. Die Besichtigung desselben unter dem Mikroskop ergiebt Kügelchen, die dem Aussehen nach absolut nicht von den vorhin besprochenen, die aus saurem harn saurem Natron oder Mononatriumurat be- standen, zu unterscheiden sind. Nach ca. 8 Tagen sind auch diese, obgleich in einem verschlossenen Gläschen auf bewahrt, in Nadeln um- gewandelt. Ueber die Ursache dieser Metamorphose des Niederschlags soll später die Rede sein. Kohlensäure kann jedenfalls nicht die Ursache sein*). Wird zu einer mit Harnsäure gesättigten alkalischen Lösung, einerlei, ob dieselbe aus Natron. Dinatriumphosphat, Natriumcarbonat oder Natriumbicarbonat besteht, etwas irgend einer Säure z. B. Essig- säure hinzusetzt, so bildet sich ein Niederschlag, der scheinbar ganz aus denselben Kügelchen besteht wie die vorhinerwähnten. Die Beobachtung dieses Vorganges unter dem Mikroskop ist sehr instructiv. Auf dem Objectträger befinden sich 2 — 3 Tropfen der er- wähnten mit Harnsäure gesättigten Lösung von Natronlauge (kein Deckglas). Setzt man nun einen Tropfen einer 5 — 10 fach verdünnten Säure hinzu, so sieht man zunächst eine Trübung entstehen, die scheinbar aus einer sehr feinen amorphen Masse besteht. Schon nach einer Minute hat sich das Gesichtsfeld geändert. An der Peripherie der Trübung sind kleine Kügelchen entstanden, die stets an Grösse zunehmen und zwar durch Verschmelzung kleinerer zu grösseren. Die Peripherie der Trübung reagirt alkalisch, je näher dem Centrum, desto kleiner werden die Kügelchen und desto weniger alkalisch reagirt die Flüssigkeit. Im Centrum ist sie sauer. Hier sieht man nun aus der amorphen Masse sich ganz kleine Kügelchen und aus diesen Harn- *) Anmerk. d. Eedakt. Es sei bemerkt, dass Natronlauge, sobald sie mit athmosphärischer Luft in Berührung ist, sehr begierig Kohlensäure aus derselben anzieht und dass daher alle die vom Verfasser erwähnten Lösungen viel Kohlen- säure Salze enthalten. Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. , 557 säure-Crystalle sich bilden. In der Zone zwischen Peripherie und Centrum haben sich aus den kleinen Kügelchen sehr grosse Crystalle gebildet, die eine Zwischenform von Harirsä ure-Crystallen und Crystallen von saurem, harnsaurem Natron oder Biuratnadeln darstellen. Ich bin geneigt anzunehmen, dass es Quadriurate sind. Es gelang mir nicht, sie iu grösserer Menge darzustellen, konnte sie also nicht auf ihre Zu- sammensetzung untersuchen Die Flüssigkeit dieser Zone reagirt neutral •oder ganz schwach sauer. Nach ca. V4 Stunde hat sich das Gesichts- feld ganz geändert. Diese Veränderung vollzieht sich auf folgende Weise. Die Umrisse der Crystalle werden allmählich undeutlicher, es treten ganz kleine Kügelchen in denselben auf, die so geordnet sind, ■dass man nach vollständigem Verschwinden der Harnsäure-Crystalle die Gestalt derselben erkennen kann. Schliesslich füllen kleinere und grössere Kügelchen das ganze Gesichtsfeld aus. Die Ursache dieser Veränderung ist das allmähliche Alkalischwerden des ganzen Gesichts- feldes und findet nur statt, wenn die Alkalien der Flüssigkeit in Ueber- schuss bleiben. Wird Säure in Ueb er schuss hinzugefügt, dann bilden sich nur Harnsäure-Crystalle; wird die alka- lische Flüssigkeit durch Säure nur neutralisirt oder sehr schwach sauer, so bilden sich Crystalle, die sich der Form nach den Biuratnadeln nähern. Bleibt die Flüssigkeit alkalisch, ohne dass sie jedoch im Stande ist, die ursprüngliche Menge Harnsäure in Lösung zu halten, so fallen die beschriebenen Kügelchen aus. Wird ein wenig einer alka- lischen Lösung hinzugesetzt, dann verschwinden die Kügelchen wieder ganz. Bewahrt man die mit Harnsäure gesättigte alkalische Lösung mit dem durch Säure erzeugten Niederschlag von Kügelchen in einer gut verkorkten Flasche auf und untersucht das Sediment wiederholt unter dem Mikroskop, so beobachtet man, dass die Kügelchen sich all- mählich in Nadeln von saurem, harnsaurem Natron umwandeln. Auf- fallend dabei ist, dass einige der Kügelchen nur eine halbe bis mehrere Stunden, andere dagegen bis 8' Tage, und länger für diese Umwandlung gebrauchen. Schliesslich aber nehmen sie alle die Gestalt der Nadeln von saurem, harnsaurem Natron an. Dass hier der Zusatz von Säure zu der harnsäurehaltigen, alkalischen Lösung und nicht Kohlensäure die Ursache des Niederschlages ist. haben wir ja gesehen. Viid eine beliebige der erwähnten alkalischen Lösungen etwas 558 Mordhorst, Beitrag zur Chemie her Harnsäure etc, erwärmt, dann mit Harnsäure gesättigt und schliesslich auf einen kühleren Ort hingestellt, so zeigt sich bald ein Niederschlag von ■ Kugeln, deren Zusammensetzung fast der der Nadeln von Biurat gleich ist. Schon nach einer Stunde sind viele der Kügelchen in Nadeln verwandelt. Auch hier kann die Kohlensäure nicht die Ursache der Bildung der Crystalle aus saurem, harn saurem Natron sein. Nur in den folgenden beiden Ver- suchen ist es in der That die Kohlensäure resp. die kohlensauren Alkalien, die die indirekte Ursache der Ausfallung von Uraten abgeben. Leitet man einen Kohlensäurestrom durch eine concentrirte, harn- säurehaltige, alkalische Flüssigkeit, so entsteht bekanntlich bald ein Niederschlag. Dasselbe ist der Fall, wenn man Natron bicarbonicum in Substanz oder in Lösung in genügender Menge und Concentration der Flüssigkeit zusetzt. Der Niederschlag besteht aus Kügelchen, die nach verschieden langer Zeit die Nadelform annehmen. Es ist dies keine Eigenthümlichkeit der k o h 1 e n s a u r e n Alkalien. Dasselbe ge- schieht, wenn man statt einer Lösung von doppelkohlensaurem Natron sich einer solchen von neutralem phosphor sau rem N atron oder von irgend einer anderen alkalischen Verbindung mit Natron bedient. Wie kommt nun der Niederschlag in allen diesen Versuchen zn Stande? Die Erklärung ist sehr einfach. In allen Harnsäure enthaltenden, alkalischen Lösungen sind Natrium- urate in gelöstem Zustande vorhanden. Wird nun die Lösung in der Weise beeinflusst, dass sie einen Theil ihres Lösungsvermögens für diese Harnsäure -Verbindungen einbüsst, so tritt selbstverständlich viel schneller eine Uebersättigung der Lösung mit Uraten ein, die dann ausfallen. In allen Versuchen trat eine solche Uebersätti- gung ein. Durch Einkochen der mit Harnsäure gesättigten und der nicht gesättigten Lösung von Aetznatron muss durch das Vei dampfen des Wassers eine solche Concentration der Flüssigkeit eintreten, dass eine Uebersättigung derselben mit der Harnsäureverbindung eintritt. Letztei e fällt dann selbstvertändlich aus. Bei Zusatz von Säure zu der mit Harnsäure fast gesättigten, alkalischen Lösung verbindet sich die Säure mit dem noch vorhandenen Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc^ 5591 freien Alkali zu einem Salze, dessen Lösungsvermögen für Harnsäure ■geringer ist als das der ursprünglichen alkalischen Lösung. Die Harnsäure-Verbindung kommt dadurch in Uebei schuss- und fällt aus. Aber noch ein anderes Moment kommt hier in Betracht. Die hinzugesetzte Säure setzt die Alkalescenz der Flüssigkeit in einem solchen Grade herab, dass das Dinatriumurat sich als solche Verbindung nicht länger halten kann. Das zweite Atom Natrium, das nur sehr leicht an Harnsäure gebunden ist, wird von der Verbindung losgerissen und Mononatriumurat bleibt zurück. Da diese Verbindung ca. 20 Mal schwerer löslich ist als jene, so kommt sie in Ueberschuss und fällt aus. In einer erwärmten, alkalischen Lösung löst sich bedeutend mehr Harnsäure als in einer kalten. Wenn nun zu der vorhin besprochenen alkalischen, erwärmten Lösung soviel Harnsäure hinzugesetzt wurde,, dass sie damit gesättigt wurde, so muss selbstverständlich eine Ueber- sättigung derselben mit der Harnsäure- Verbindung eintreten, wenn die Flüssigkeit abgekühlt wird. Deshalb der Niederschlag des Harnsäure- salzes. Wie aber erklärt man sich die Entstehung des Niederschlages durch Zufuhr von Kohlensäure oder doppelkohlensaurem Natron zu der mit. Harnsäure gesättigten Lösung? Dass die Kohlensäure keine Verbindung mit der schon vorhandenen Harnsäure -Verbindung eingeht, das wissen wir, denn der Niederschlag enthält keine Kohlensäure. Und doch ist es die Kohlensäure, die den Niederschlag veranlasst, sie ist die indirekte Ursache desselben. Eine Erklärung ist sehr leicht. I» der ursprünglichen Lösung von halbnormal Natronlauge ist viel Harn- säure gelöst. Wird jetzt Natron bicarbonicum hinzugesetzt, so wird dasselbe die Hälfte seiner Kohlensäure an das Aetzuatron abgeben, aus letzterem sowie aus dem Natrium bicarbonat bildet sich Natrium- carbonat. Durch den Verlust eines Theiles ihres Lösungsmittels, des Aetznatrons, entsteht eine mit der Harnsäure -Verbindung übersättigte Lösung, aus welcher sich letztere zum Theil abscheidet. Eine solche Uebersättigung würde selbstredend nicht stattfinden, wenn die Lösung von Natriumcarbonat ebensoviel Harnsäure löste, wie Natronlauge. Dass dies nicht der Fall ist, ist ja hinlänglich bekannt. Weniger bekannt dürfte es sein, dass stark concentrirte Lösungen von kohlensaurem oder doppelkohlensaurem Natron viel weniger Harnsäure % 560 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. lösen als weniger stark concentrirte. Fürst1), der sehr eingehende Unter- suchungen über das Lösungsvermögen der Alkalien und alkalischen Erden durch einen seiner Zuhörer anstellen Hess, kam unter Anderem zu dem Resultate, dass in 100 gr. reiner 1,0 proc. Lösung von Natron bicarb. nichts, in einer 0,5 proc. 0,16, in einer 0,15 proc. 0,06, in einer 0,10 proc. 0,06 und in einer 0,05 proc. nur 0,03 gr. Harnsäure gelöst wurden, dass also in einer halb proc. Lösung bei weitem am meisten gelöst wurde.. Mit anders concentrirten Lösungen wurden keine Unter- suchungen angestellt. Ich habe diese Untersuchungen häufig wiederholt und kann im Grossen und Ganzen die Richtigkeit derselben constatiren. Meine Untersuchungen erstrecken sich jedoch auf noch andere Concen- trationen, nämlich auf 2,0, 1,0, 0,8, 0,7, 0,6, 0,5, 0,4, 0,3, 0,2, 0,lo, 0,10 procentige Lösungen. Das Lösungsvermögen dieser Lösungen nimmt zu mit der Concentration bis zu 0,7 °/0 ; eine noch weitere Concentration setzt dasselbe rapide herab, so dass eine 1 proc. Lösung nicht so viel Harnsäure wie eine 0,2 proc., eine 2 proc. Lösung nicht so viel wie 0,10 proc. in Lösung bringen kann. Diese Eigen thümlichkeiten besitzen übrigens die kohlensauren Alkalien nicht allein. Ich habe dieselben Ver- suche gemacht mit neutralem phosphorsaurem Natron und gefunden, dass 1 proc. Lösungen bedeutend mehr Harnsäure lösen als 1,5 proc., diese viel mehr als 2 proc. Am meisten löst eine 0,i bis 0,8 proc. Lösung. Diese von Fürst und mir festgestellten Thatsachen haben aber für die Behandlung der harnsauren Diathese die grösste Bedeutung. Zwei Fragen von Wichtigkeit sind nun die: woraus besteht der Niederschlag der so oft erwähnten Kügelchen? und welche Veränderungen gehen sie ein? Was die erste Fiage .an betrifft, so habe ich häufig die Kügelchen auf ihre Zusammensetzung untersucht, kam aber immer zu verschiedenen Resultaten. Die Lnter- rsuchungen haben jedoch sicher ergeben, dass dieselben umso- mehr Natrium enthielten, je weniger die Lösungen mit Harnsäure gesättigt waren, was ja im Grunde selbstverständ- lich ist. i) „Einiges über die „harnsaure Diathese“, ihr Wesen und ihre Behandlung. Deutsche Medicinalzeitung 1890, No. 79. Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 561 Wird Natronlauge mit wenig Harnsäure so lange eingekocht, bis ein Niederschlag entsteht, und dann abgekühlt, so besteht, wie schon erwähnt, derselbe aus Kügelchen, die dem Aussehen nach nicht von den schon beschriebenen zu unterscheiden sind. Die Untersuchung hat ergeben, dass sie aus Dinatriumurat bestehen. Wird die Natronlauge aber mit Harnsäure übersättigt und dann eingekocht, so enthält der Niederschlag entweder Crystalle von saurem harnsaurem Natron oder Kügelchen, die ihrer Zusammensetzung nach fast mit den Biuratnadeln übereinstimmten. Zwischen diesen beiden Extrem en giebt es eine un- endliche Menge von Abstufungen , je nach der Zusammen- setzung und Concentration der verwendeten alkalischen Lösung. Besteht dieselbe aus kohlensaurem oder phos- phorsaurem Natron mit wenig Harnsäure, so nähert sich die Zusammensetzung derjenigen des Dinatriumurats; ist die Lösung mit Harnsäure übersättigt, dann fallen entweder Nadeln von Biurat (saurem harnsaurem Natron) oder Kügelchen aus, die fast ebenso wie die Nadeln zu- sammengesetzt sind. Mas die andere Frage anbetrifft, welche Veränderungen die Kügelchen bei längerem Bestehen ein gehen, so haben meine Versuche folgendes ergeben: Die Kügelchen, einerlei, ob sie aus Di- oder Mono- natriumurat oder aus den Zwischenstufen bestehen, bilden immer das Vorstadium der Nadeln von Biurat (saurem harnsaurem Natron). (Die Kügelchen können in verdünnten Lösungen so klein sein, dass einzelne Nadeln scheinbar das Stadium des Kügelchens überspringen und direkt aus der Lösung entstehen.) Meistens bilden sich aus den Kügelchen Sterne oder Bündel von Nadeln. (Die mikro- skopischen Präparate von mit Gichtablagerungen imprägnirten Knorpeln zeigen fast nur die Sternform der Nadeln.) Den Vorgang der Umwandlung kann man unter dem Mikroskop genau verfolgen. Die Umwandlung der Kügelchen in Nadeln geht schnell °C 6 1_ an£sara von statten, je nachdem die Kügelchen wemö odei viel Natron enthalten. Während solche aus Di- natrmmurat zuweilen wochenlang ihre Kugelform behalten können er landl. d. dreizehnten Oongreases f. innere Medicin. XIII oo 562 Mordhobst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. nehmen solche, die nur wenig mehr Natron enthalten als Biuratcrystalle jj — deren Lösung also mit Harnsäure übersättigt ist — unter Umständen j schon nach x/4 bis 2 Stunden die Nadelform an. Am schnellsten ge- • schieht dies, wenn man eine mit Harnsäure übersättigte Lösung so lange einkocht, bis sich eiu Niederschlag bildet. Filtrirt man die Lösung mit dem Niederschlage , so enthält das Filter nur Biurat- nadeln, während das im Filtrat heim Abkühlen sich bildende Sediment aus Kügelchen besteht, die schon nach kurzer Zeit sich in Nadeln t umwandeln. Eine schnelle Umwandlung der Kügelchen in Nadeln erreicht man auch , wenn man zu einer mit Harnsäure gesättigten odei fast ge- sättigten Lösung soviel Säure hinzusetzt, dass die Lösung neutral oder fast neutral wird. Wenn das Zusetzen der Säure langsam und \oi-- sichtig geschieht, so entstehen Niederschläge, die verschieden zu- • sammengesetzt sind. Der erste Niederschlag, der noch hei staik . alkalischer ßeaction der Lösung sich bildet, enthält mehr Natrium t als derjenige, der sich später, nach weiterem Zusatz von Säure sich,! bildet. Der letzte Niederschlag, der eben vor der Neutralisation der • Flüssigkeit entsteht, enthält am wenigsten Natrium, nämlich nur sehr wenig” mehr als die Nadeln von Biurat (saurem harnsaurem Natron). Bringt man ein wenig dieses gemischten Niederschlages unter das ; Mikroskop, so sieht man schon nach einer halben bis einer Stunde ■ einige der Kugeln dunkelstrahlig und undurchsichtig werden, während die anderen sich tagelang klar und durchsichtig halten. Entere wandeln t sich im Verlaufe von 1—2 Stunden, zuweilen noch früher in Nadeln i um, letztere erst nach Tagen oder selbst Wochen, vorausgesetzt, dass* beide Niederschläge in der Lösung bleiben. Es unterliegt nun nach diesen Versuchen keinem Zweifel, dass diji Harnsäure in Lösungen ton kohlensaurem und doppelkohlensaurem t Natron - also auch im Blute - in Verbindungen mit Natrium vorhanden ist, die je nach der Alkalescenz der Flüssigkeiten oder nach . der Menge der Harnsäure in denselben mehr oder weniger Natrium ent- -j halten, also Zwischenstufen von Di- und Mononatriumurat : bilden. Man nennt diese kugelförmigen Urate passend. ,K»g l"'a Der Gedanke, dass Harnsäure sich mit dem Dinatriumphosphat des Blutes zu einem Doppelsalz verbindet, wäre nicht ganz von Mordhokst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 563 Hand zu weisen, wenn nicht 2 Momente dagegen sprächen. Erstens sind — nach Roberts — 7 Mal mehr doppelkohlensauren Natrons im Blute als Dinatriumphosphat und zweitens besteht der Niederschlag in einer mit Harnsäure gesättigter Lösung von Dinatriumphosphat aus Kugeluraten und nach gründlichem Auswaschen derselben der Zusammen- setzung nach aus einer reinen Verbindung der Harnsäure mit Natrium. Im Blute selbst findet wohl kaum je eine solche Abnahme der Alkalescenz oder Anhäufung von Harnsäure statt, dass die Harnsäure- verbindung saures harnsaures Natron wird. Dagegen ist der Fall wohl denkbar, dass so wenig Harnsäure im Blute vorhanden sein könnte, dass es sich mit Natrium zu einer*dem Dinatriumurat nahestehenden Verbindung vereinigt. In dem Binde- gewebe dagegen, wo die Alkalescenz der Säfte immer geringer sein müssen, kann es leicht zu einer Uebersättigung derselben mit Harnsäure kommen, zumal, wenn dasselbe der Körperoberfläche so nahe liegt, dass die Säfte desselben durch Einwirkung der kälteren Luft abge- kühlt werden. Dass die Säfte in allen blutgefässlosen Bindegeweben weniger al- kalisch. bei Gichtkianken unter Umständen neutral oder sog’ar sauer werden können, ist nach denVersuchen von Maly, Chabrie, Rune- berg und solchen von mir angestellten wohl kaum zu bezweifeln. Nach diesen Versuchen diffundiren und filtriren Säuren viel schneller durch thierische Membranen als Basen. Dieses ist selbstverständlich umsomehr der Fall, je geringer die Alkalescenz des Blutes ist. Zu welchen Consequenzen die neue Lehre Pfeiffer’s, •wenn sie richtig wäre, führen würde, bedarf noch einer kurzen Be- sprechung. Wenn es richtig wäre, dass die Kohlensäure und die kohlen- sauren Alkalien im Körper die Ausfällung von Harnsäureverbindungen | befördert, so erforderte eine, rationelle Th erapie bei harn- saurer Diathese die Zufuhr von Säuren, Bier, sauren j Weinen, weil das Blut umsoweniger Kohlensäure absorbiren und ' fänden kann, je weniger alkalisch es ist. Die kohlensauren Alkalien würden sich bei genügender Säurezufuhr f zum Theile in neutrale oder saure Salze verwandeln. | Es würde Mangel an kohlensauren Alkalien entstehen Was würden wohl Chvostek, Walter, Chevreuil, Wöhler’ NencKi, Lieber, Klug und Olsavsky und neuerdings Klein e und 36* 504 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. Prof. Harnack zu einer solchen Behandlung sagen?! Soviel ist wohl sicher, dass vielen Gichtkranken eine Diät, nach welcher sie in unbe- schränktem Mafse in Fleischspeisen, die ja dem Körper viele Säure - zuführen, und Weinen schwelgen könnten, recht angenehm sein würde. Yon unseren Weissweinen wäre dann auch der Moselwein dem Rhein- wein vorzuziehen, weil ersterer saurer ist als letzterer. Leider hat aber nun die Erfahrung gelehrt, dass Fleisch, Bier und Wein sich nicht als Heilmittel gegen das Zipperlein erwiesen haben, eher das Gegentheil. Ich bedaure deshalb, Herrn Pfeiffer auf seinen neu eingeschlagenen Kurs nicht folgen zu können. Neben der Bildung von abnorm grossen Mengen von Harnsäure sind es hauptsächlich die im Körper der Gichtkranken in abnormer Menge sich bildenden Säuren und sauren Salze, die zu einer Ueber- sättigung der Gewebssäfte mit Harnsäure führen. Dass Säuren und saure Salze in abnormer Menge im Körper der Gichtkranken gebildet werden, dafür sprechen so viele nicht wegzuleugnende Thatsachen. Die wichtigste ist wohl die, dass der Urin von Personen, die an harnsaurer Diathese leiden, die grosse Neigung besitzt, Harnsäurekrystalle und Urate auszuscheiden, vor oder kurze Zeit nach seiner Entleerung. Die Neigung der Harnsäure, auszufallen, nannte Pfeiffer die Ausl scheidbarkeit derselben. Pfeiffer ist so weit gegangen, zu behaupten, dass jeder von einem Gichtkranken stammende Harn beim Filtriren durch ein Harnsäurefilter demselben fast alle seine Harnsäure abgiebt. Wenn ich bei meinen vielen Harnuntersuchungen diese Behauptung Pfeiffer’s in vollem Umfange auch nicht bestätigen konnte, so fand ich doch x), dass der Harn von Gichtkranken dem Harnsäurefilter mehr Harnsäure abgiebt und im Ganzen schneller Krystalle von Harnsäure und Uraten ausscheidet, als gesunde Harne, dass aber der Grund dieses Befundes in der grösseren Acidität der Gicht- harne liegt, die ich im Mittel viel höher fand als in gesunden Harnen. Dieser Ansicht widersprach E. Pfeiffer indem er behauptete, die Ausscheidbarkeit der Harnsäure sei von dem Säuregrad des Harnes ganz unabhängig. Ich habe die Richtigkeit dieser, meiner Behauptung i) Siehe Verhandlungen X. Congresses für innere Medioin 1891 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 565 durch viele Versuche nachgewiesen *) und am XIT. Congress für innere Medicin2) mich hierüber folgendermafsen ausgedrückt: „Die Harnsäure wird in Lösung gehalten durch die Gegen- wart von Basen oder basisch reagirenden Salzen, insbesondere Dinatriumphosphat. Je weniger sauer der Urin ist, umsomehr Basen wirken lösend auf die Harnsäure ein. Ist er sehr sauer, so enthält er viel Mononatriumphosphat. Ist er neutral oder gar alkalisch, so enthält er viele basisch reagirende Salze, sein Lösungsvermögen für Harnsäure ist sehr gross.“ In seiner letzten Arbeit 3) endlich sagt Herr Emil Pf e i ff er : „Als Ursache dieser Ausscheidbarkeit ist von Zern er ein Missverhältniss in der Menge des neutralen phosphorsauren Natrons im Vergleiche mit dem sauren phosphorsauren Natron im Urine erkannt worden.“ Wenn aber die „Ausscheidbarkeit“ der Harnsäure bei Gichtkranken grösser ist als bei Gesunden, und dieselbe abhängig ist von dem Säuregrade des Urines, so muss der Gichtkranke einen saureren Harn produciren als Gesunde. Die Ursache des Uebenviegens der sauren phosphorsauren Salze im Urin kann nur die sein, dass i m Körper der Gichtkranken mehr Säure producirt oder dem- selben zugeführt wird, als es in einem gesunden Körper der Fall ist. Dies wird von allen Autoren auch angenommen. Die Blutalkalescenz ist immer herabgesetzt gefunden worden, weshalb auch die Schädlichkeit der sauren Getränke bei Gicht immer besonders be- tont wild. Auch Pfeiffer verbot, wenigstens früher. Wein und Bier. Um einem Ueberwiegfen der sauren Salze, hauptsächlich des sauren phosphoi sauien Natrons im Harn und in den Körpersäften entgegen- zuwiiken, bleibt also nichts anders übrig, als dem Körper alkalische Salze, hauptsächlich doppelkohlensaure Alkalien, zuzuführen und die Säurezufuhr zu beschränken. Eine Frage von grösster Wichtigkeit ist auch die folgende: „Welche Wirkung haben neutrale Salze auf die Bildung von U raten? Auch diese Wirkung ist von Sir William Roberts eingehend studirt worden. Er sagt hierüber wörtlich: „Es ist eben gezeigt P Siehe: Die bei der Behandlung der Gicht etc., 2. Aufl. 1894, pag. 22. 2) Heber Fleischnahrung bei Gicht, p. 498, 3) Berliner klin. Wochenschr. No. 40, 1894. 5GG Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. worden, dass Harnsäure im Urin in der Form von Quadriuraten“ — die von mir beschriebenen Kugelurate — „vorgefunden wird und dass diese Verbindung unter Bedingungen vorkommt, die — bei saurer Reaction des Harnes — ein schnelles Ausfallen von freier Harnsäure herbei- führen würde, wenn nicht noch andere Verhältnisse dies verhinderten. In normalem Urine findet ein so schnelles Ausfallen von freier Säure nicht statt. Der normale Urin muss also gewisse Ingredienzen ent- halten, die die Zersetzung der Quadriurate verhindern oder in hohem Grade verzögern. Wären diese Ingredienzen im Urine nicht vorhanden, dann würde die Harnsäure schon innerhalb der Harnwege sicher ausfallen und Jeder würde an Harnsteinen leiden. Welche sind nun diese Ingre- dienzen? Die Frage ist nicht so einfach. Der Harn ist eine sehr complicirte Flüssigkeit. Er enthält ausser Harnstoff eine grosse An- zahl Salze, zusammen mit pigmentartigen und anderen Extractivstoffen. Welche unter diesen allen sind nun die hemmenden Agentien? Man lenkte zunächst die Aufmerksamkeit auf die salzigen Bestandtheile. Es wurde gefunden, dass der Urin, wenn dialysirt, wobei der grösste Theil seiner krystallinischen Salze entfernt werden, in hohem Grade das Vermögen verlor, die Zersetzung der Quadriurate zu verzögern. Diese Beobachtung zeigt an, dass die hemmende Kraft, zum Theil wenigstens, den Krystalloiden des Harns innewohnt, die wichtigsten derselben sind Harnstoff, die Chloride, die Phosphate und Sulfate des Kalium. Natrium, Ammonium, Kalkes und der Magnesia. Es wurden Lösungen von diesen verschiedenen Substanzen hergestellt aus destil- lirtem Wasser und ihre Wirkung auf die Quadriurate auf folgende Weise geprüft. Ein wenig einer gereinigten Probe von Quadriurat — Urate des Harns - wurde auf den Objectträger eines Mikroskops ge- legt und innig mit einem Tropfen der zu prüfenden Lösung gemischt.- Das Deckglas wurde dann darauf gelegt und das Resultat beobachtet. Der Zeitpunkt, zu welchem die Harnsäurekrystalle dem Auge sichtbar wurden, wurde als Mafs der Wirkung der zu prüfenden Lösung aut die Zersetzung der Quadriurate angesehen. Als Ausgangspunkt der Vergleichung wurde destillir t es Wasser betrachtet, welches schon in 5 Minuten die Harnsäurekrystalle erscheinen lässt. Lösungen von Harnstoff in verschiedener Stärke wirkten ebenso schnell als destillirtes Wasser. Es war klar, dass Harnstoff keinen Antheil in der Verzögerung der Zersetzung der Quadriurate hat. (Ich Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 567 habe das Gegentheil gefunden.) Die Chloride und Sulfate von einprocentigen und stärkerer Lösungen verursachte eine bedeutende Ver- zögerung der Zersetzung. Die Kaliumverbindungen derselben waren in dieser Beziehung noch wirksamer als die Natrium- und Ammonium- verbindungen. Das Dinatriumphosphat (nachdem es durch Zusatz von Phosphorsäure vollkommen neutral gemacht worden war) verursachte ungefähr dieselbe Verzögerung als Chlornatrium. „Harne , welche durch Alkalien alkalisch gemacht wurden, hatten absolut keine zersetzende Wirkung auf die Quadriurate“. Das heisst mit anderen Worten, in alkalischen Harnen fallen Harnsäurekrystalle nie aus, weil die Kugelurate in Lösung bleiben. Wenn nun, meine Herren, Alkalien so sicher das Ausfallen der Harnsäure aus dem Urine. oder, wie ßoberts sich ausdrückt, die Zer- setzung der Quadriurate verhindert, warum sollten sie nicht dieselbe Wirkung auf die Harnsäureverbindung im Blute haben, die, nach ßoberts, doch dieselbe sein soll wie im Harne, ßoberts selbst spricht den Alkalien diese Wirkung ab und führt dafür folgende Gründe an: „Bei völliger Gesundheit findet die Ausscheidung der Quadri- urate mit genügender Schnelligkeit und Vollkommenheit statt, um eine übernormale ßetention oder Anhäufung von Harn- säure im Blute zu verhindern. Bei Gicht aber ist dieser ruhige Vorgang gestört, entweder durch mangelhafte Thätig- keit der Nieren, oder durch übermäfsige Einführung (Pro- duktion) von Urafen in die Circulation oder durch irgend weichen anderen Grund und die Urate weilen ungebühr- lich lange im Blute und häufen sich da an. Die zurück- gehaltenen Quadriurate, die in einem Medium mit reichlichem Natroncarbonat circuliren, nehmen allmählich noch ein Atom desselben auf, wobei es sich in Biurat verwandelt.“ M arum letzteres geschehen muss, ist mir vollkommen unverständ- lich. An einer anderen Stelle sagt ßoberts, dass „es chemisch unmöglich ist, dass Harnsäure in einem alkalischen Harn niedergeschlagen werden kann“. Bei grossen Gaben von Natronbicarbonat ist im alkalischen Harn immer reich- lich Nati on, carbonat vorhanden, und doch findet man in solchen Harnen nie Urate. 568 Mordhobst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. Es ist nicht einzusehen, warum in dem einen Fall die Quadriurate noch ein Atom Natrium aufnehmen sollten und in dem anderen nicht] Dass Roberts im Blutserum durch Zusatz von Harnsäure nach kürzerer ' oder längerer Zeit Nadeln von Biurat ausscheiden sah, beweist meiner Ansicht nach garnichts, weil dasselbe gleich nach dem Austritte aus dem Körper seine Alkalescenz verliert. Dies beruht auf einer Säure- bildung. Es enthält Milchsäure, ausserdem aber bildet sich Mono- kaliumphosphat (Felix, Hoppe- S eyler). Höhere Temperatur und Alkalizusatz befördern diese Säurebildung (N. Zuntz). Wenn aber zu einer stark harnsäurehaltigen Flüssigkeit Säure hinzukommt, dann müssen, wir haben das ja vorhin gesehen, Nadeln von Biurat entstehen. Die Versuche Roberts mit Blutserum haben aus diesem Grunde keinen wissenschaftlichen Werth. Der Befund von No ordeu ’s — er fand in frischen Tophi mit Nadeln von Biurat die Flüssigkeit deutlich alkalisch — scheint im ersten Augenblick die Ansicht Roberts zu bestätigen und veranlasst Pfeiffer zu folgendem Ausspruche: „Die Anschauung über die saure Natur dieser Verbindung und ihre Entstehung in sauren Lösungen oder durch Säurungs- prozesse, waren, bis jetzt wenigstens, in der deutschen Medicin durchaus angenommen. Wir sehen, dass wir wiederum einen alten Irrthum in der Lehre von der Gicht abzuschütteln haben, besonders nachdem neuerdings v o n No orden in 3 Fällen nachgewiesep hat, dass die massen- haften Krystalle des sauren harnsauren Natrons in den frisch geöffneten Gichtstophen in einem deutlich alkalischen Medium abgelagert waren.“ Die Alkalescenz der Flüssigkeit in den Tophen ist jedoch leicht zu erklären, ohne gleich eine alte, wohl begründete Lehre fallen zu lassen. Wir haben gesehen, class nur unter der Bedingung ein Nieder- schlag von Kugeluraten entstehen kann, wenn die in der Lösung vor- handene Harnsäureverbindung in üeberschuss geräth. In Ueberschuss aber kommt dieselbe, wenn die Flüssigkeit, in der sie gelöst ist, ihre Beschaffenheit so verändert, dass ihr Lösungsvermögen für Harnsäure abnimmt. Auf welche Weise das geschieht, davon war schon die Rede. Die in Ueberschuss gerathene Harnsäure Verbindung fällt dann aus. Dass Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 569 die Flüssigkeit in einem Gichttophus nicht sauer sein kann, hat seinen Grund in der Thatsache, dass in sauren, harnsäurehaltigen Flüssigkeiten mit Ausnahme des Harns, wo, nach meinen vor Kurzem gemachten Versuchen, der Harnstoff die Zersetzung der Urate in Harnsäure und Natrium bei hoher Acidität verzögert, bei geringer Acidität ganz verhindert, die Harnsäure aus ihren Verbindungen durch die stärkeren Säuren vertrieben wird und ausfällt. In eiuem Gichttophus fallen erst dann Biuratkrystalle aus, wenn die Flüssigkeit desselben mit der Harn- säureverbindung übersättigt ist. Dabei reagirt die Flüssigkeit deutlich alkalisch. Von genau demselben Inhalte wie ein Gichttophus ist dieses Glas. Es enthält ein reichliches Sediment von Biuratnadeln, die alka- lische Flüssigkeit ist mit Harnsäure gesättigt. Ich habe den Inhalt des Glases auf folgende Weise hergestellt. Es wurde zu halb normal Natronlauge*) überschüssige Harnsäure zugesetzt, eine Viertelstunde ge- schüttelt, dann filtrirt. Dem Filtrat wurde so lange eine verdünnte Essigsäurelösung tropfenweise hinzugesetzt, dass sich ein reichliches Sediment gebildet hatte und die Flüssigkeit schwach alkalisch oder neutral wurde. Das Sediment bestand aus Kügelchen von fast der- selben Zusammensetzung wie die Biuratnadeln. Nach einigen Tagen hatten sich fast alle Kugeln in Nadeln von Biurat umgewandelt. Die Flüssigkeit war dabei noch stärker alkalisch geworden. War die Flüssigkeit ursprünglich neutral, so reagirte sie nach der Umwandlung der Kugeln in Nadeln deutlich alkalisch, ein Beweis dafür, dass die Kugeln etwas mehr Natrium enthielten als die Nadeln. In ähnlicher Weise, bilden sich die Biuratnadeln in den Gichttophi. Die Säure oder die sauren Salze, die die Uebersättigung der Flüssigkeit mit der Harnsäure bewerkstelligen, liefern die Gewebssäfte, die bei acuten Gichtanfällen an den Gichtheerden sauer sind und nach Ebstein — das sauer reagirende, nekrotische Gewebe. Dass bei der Bildung der Biuratnadeln in den Tophi die Flüssigkeit sauer sein muss, wie das Ebstein annimmt, ist nicht nöthig. Es ist zwar nicht un- wahrscheinlich, dass sie für kurze Zeit sauer ist, aber auf die Dauer ist das nicht gut denkbar, weil dann Harnsäurelaystalle und nicht i • ' nraerkun£ der Redaction: Die Vorbedingungen dieses Versuches onnen im menschlichen Körper niemals vorhanden sein. Weder caustisches Alkali noch freie Saure, ausser Kohlensäure, sind in den Körpersäften denkbar 570 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc Krystalle von Biurat den krystallinischen Inhalt des Tophus bilden müsste. Es ist nicht unmöglich, dass sich in einer lteihe von Fällen zuerst Harnsäurekrystalle in dem momentan sauren Inhalt der Tophi nieder- ' schlagen. Nun aber steht die Flüssigkeit der Tophi in osmotischer Wechsel- wirkung mit den dieselbe umspülenden Gewebssäften, die nach dem Anfalle wieder alkalisch geworden sind Mit der Veränderung der Iie- action der Flüssigkeit des Tophus verschwinden auch sofort die Harn- säurekrystalle. Es entstehen aus denselben ganz kleine Kügelchen, die durch Zusammenfliessen sich vergrössern, und nach kürzerer oder längerer Zeit die Nadelform der Biurate annehmen oder — bei Zunahme der Alkalescenz — vollständig aufgelöst werden. Von einem von mir selbst hergesellten Vorrath von kleinen und grossen Krvstallen 1) von saurem harnsaurem Natron, oder kurz Biurat- nadeln, brachte ich gleicbgrosse Mengen — nämlich 0,01 gr. in 5 ccm. fassende Gläschen, die ich mit römischen Zahlen bezeichnete. In I wurde reines destillirtes Wasser, „ la eine 0,7 °/0 Lösung von Kochsalz, „ II eine 0,1 °/0 III IV V VI 0,2 „ 0,3 , 0,5 „ 1,0 von doppelkohlensaurem Natron und 0,7 % Kochsalz, „ VII Wiebadener Gichtwasser - ca. 0,8 °/0 doppelkohlen- sauren Natrons und ca. 0,7 °/0 Kochsalz ent- haltend — gebracht. iL Nach 24 Stunden waren in den Gläsern V und VII die Nadelu bis auf einzelne kleine vollständig aufgelöst, während in dem Wasser mindestens die Hälfte des Sedimentes ungelöst geblieben war. Unter ■dem Mikroskope betrachtet, bestand dasselbe aus einem Gemische von Nadeln und H a r n s ä u r e k r y s t a 1 1 e n. In dem Salzwasser war ca. die Hälfte gelöst, aber keine Harnsäurekrystalle zu entdecken. Die Lösungsfähigkeit der Lösungen für saures, harnsaures Natron war der Reihe nach folgende: V, VII, IV, III, VI, II, Ia. In I fand nur eine theilweise Auflösung statt, der Rest wurde in Harnsäure verwandelt. i) Aus schwach conc. Lösungen fallen kleine Kügelchen und in Folge dessen .auch kleine Nadeln aus, und umgekehrt. Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 571 Die Lösung reagirte schwach alkalisch, in Folge der Abgabe von Natrium au dieselbe, das ja bei der Zersetzung der Nadeln frei wird. Um mir einen Begriff von dem hierbei stattfindenden chemischen Prozess zu machen, habe ich den Vorgang unter dem Mikroskop be- obachtet. Unter den Notizen, die ich immer während und nach den Ver- suchen machte, befinden sich, diesen Vorgang betreffend, folgende: 1. Kleine Nadeln in wenig halbnormal Natronlauge lösen sich inner- halb einer halben Stunde ganz auf. Gleichzeitig bilden sich aber einige Harnsäurekrystalle und Kügelchen, grosse krystallinische und kleine durchsichtige, die immer kleiner werden und schliess- lich ganz verschwinden. Aus einer grossen Kugel entstehen viele kleine, die schliesslich verschwinden. Die Harnsäure- krystalle werden immer undeutlicher und verschwinden zuletzt ganz. (Warum sich aus einigen Nadeln zuerst Harnsäure- krystalle bildeten, ist mir unverständlich.) 2. Kleine Nadeln in Gichtwasser verwandeln sich nach ca. einer halben Stunde in kleine Kügelchen, die allmählich amorphe Gestalt annehmen — sie sehen aus wie Urate im Harn — und verschwinden. Retrograde Umwandlung! 3. Auch nach Zusatz von viel Wasser fängt nach 5 — 6 Stunden die retrograde Umwandlung der Nadeln an. Gleichzeitig aber bilden sich viele Harnsäurekrystalle. 4. In einer lprocentigen Sodalösung und in der Kochsalzlösung blieben die Nadeln nach 24 Stunden fast unverändert. 5. Bei fortwährendem Wasserzusatze verwandeln sich die ausge- bildeten Harnsäurecrystalle (s. Punkt 3) in ganz kleine Kügelchen, die bei Verdunsten des Wassers in Nadeln von saurem harn- saurem Natron übergehen. 6. Grosse Nadeln in Gichtwasser verwandeln sich erst nach mehreren Stunden in kleine Kügelchen, die wieder erst nach einigen Stunden ganz verschwinden. Es geht aus diesen zahlreichen Versuchen mit Sicherheit hervor, dass Harnsäure und ihre Verbindungen schneller, voll- kommener und in grösseren Mengen in stärkeren Bicar- bonatlösungen aufgelöst werden als in schwächeren, vor- 572 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc ausgesetzt, dass die Concentration nicht die Grenze von 0,1 bis 0,8 °/0 überschreitet. Weiter geht aus denselben hervor, dass Kochsalz nicht der Auf- lösung der Harnsäure und ihrer Verbindungen mit Natrium hinderlich ist, ja, dass im Gegentheil dasselbe den Ausfall derselben verzögert oder selbst verhindert. Dies bestätigen auch die Versuche Sir W illiam Roberts. Nach diesem Forscher (cf.p. 566) verzögern nicht allein Kochsalz, sondern alle neutralen Salze, die im Blute und im Harne Vorkommen, das Ausfallen von Harnsäure. In Uebereinstimmung damit berichtet Roberts, dass Seeleute, die colossale Mengen von gesalzenen Fischen essen, sowie die Bewohner von Norfolk, genannt „Mar shl and“, wo das Trinkwasser viel Kochsalz enthält, nie an Harnsteinen leiden, während die Nachbarn von Norfolk, die nicht solches Wasser haben, sehr viel daran leiden. Wer möchte auch behaupten, dass alle die Erfolge, die durch das Trinken unseres stark kochsaizhaltigen Kochbrunnens oder anderer Kochsalzquellen bei harnsaurer Diathese erreicht wurden, auf Irrthum beruhen? Pfeiffer bezeichnet den gleichzeitigen Genuss unseres ca. 7 °/00 Kochsalz enthaltenen Kochbrunnen bei der Kur der Gicht als unerlässlich. Meine Erfahrungen hier in Wiesbaden haben mich oft gelehrt, dass in leichten Fällen von Harngriesleidenden durch reichliches Trinken des Kochbrunnens die Griesbildung aufhörte. In schweren Fällen jedoch genügen die Kochsalzwasser nicht, weil sie die Haupt- sache der Steinbildung, die hohe Acidität des Harnes nicht beseitigen können. Hier müssen Alkalien verabreicht werden. Dieser Ansicht ist auch Roberts. Er sagt: „Der Gebrauch von Alkalieu zur Vorbeugung von Harnsäure- steinen steht auf einer vollkommen rationellen Basis. Es ist chemisch unmöglich, dass Harnsäure in einem alka- lischem Harn ausf allen kann.“ Ein anderes wichtiges Moment, das zur Anhäufung von Harnsäure in den Säften beiträgt, ist selbstverständlich die vermehrte Pro- duction von Harnsäure, die jedoch auch zum grossen Theil von der herabgesetzten Blutalkalescenz abhängt. Dass eine Herabsetzung der Harnsäurebildung durch Erhöhung der Blutalkalescenz hervorgerufen wird, darüber sind sich fast alle Autoren einig. So Horba czewski, v. Jaksch, Poehl, Salkowski und Spilker, Münch, Severin, Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 573 M ar t i n , D a m o u re 1 1 e und II y a d e s, 0. B u r c h a r d , K 1 e m pt n e r , Treskin, Kosenfeld, Lehmann, E. Livierato, Bouchard, Neubauer und Vogel, J. Muench, Harnack und Mord hörst. Ausser durch die herabgesetzte Alkalescenz des Blutes wird die Harnsäurebildung durch den reichlichen Genuss von Fleisch und anderer stickstoffreicher Nahrung erhöht, zum Theil infolge der grösseren Menge von Phosphor- und Schwefelsäure, die damit dem Körper zugeführt wird. Nach allen diesem bedauere ich die wohlgemeinte Warnung1) des Herrn Pfeiff er kein Gichtwasser zu trinken, nicht berücksichtigen zu können. Ich habe dasselbe jetzt circa 2 Jahre unausgesetzt täglich getrunken und befinde mich dabei sehr wohl. Dass ich, trotzdem ich eines Magenleidens wegen circa 30 Jahre täglich 5 — 8 grm. doppel- kohlensaures Natron einnehme, Neigung zu gichtischen Beschwerden habe, hat sicherlich nicht seinen Grund in einer erhöhten Blutalkalescenz infolge der Natronzufuhr — wie Pfeiffer meint — sondern in einer erblichen Anlage zu harn saurer Diathese. Wie ich schon anderswo berichtete und Herr Pfeiffer vergessen hat, in seinen Bericht aufzunehmen, litt mein Vater in hohem Grade an Gicht, ein älterer Bruder starb infolge von Einklemmung harnsaurer Nierensteine, , ^ Schwestern leiden an chronischer Gicht. Dass ich nicht mehr an Gicht leide, wie ich thue, schreibe ich allein dem reichlichen Genuss von Alkalien zu. Das Blut enthält nach Eoberts circa 0,2 °/0 Natriumbicarbonat. (?) Meine \ ersuche haben aber ergeben, dass eine 0,3 — 0,8 procentige Lösung i on Natriumbicarbonat bedeutend mehr Harnsäure in Lösung halten kann, als eine schwächere Lösung. Es ist also rationell dem Gichtkranken soviel doppelkohlensaures Natron zuzuführen, dass eine wirkliche Steigerung seiner Blutalkalescenz erzielt wird. Dass dies nicht durch schwache alkalische Mineralwasser geschehen kann, unterliegt nach den inter- essanten Versuchen in Sahli’ s Klinik keinem Zweifel. Man muss hierzu stärkere verwenden. Von den stärkeren werden empfohlen. Eachmgen, Biliner, Vichy, Vals und das Wiesbadener Gichtwasser. Will man sicher eine Erhöhung der Blutalkalescenz erzielen, so muss soviel eines solchen Wassers gegeben werden, bis der Urin alkalisch 0 Berl. klin. Wochenschr. No. 40, 1894. 574 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. oder wenigstens doch neutral wird. Das aber kann man mit Fachinger und Biliner nur erreichen, wenn der Urin schwach sauer ist, mit Vichy und Vals auch, wenn der Urin > stärker sauer ist. Leider ist es nicht ohne Gefahr, soviel dieser Wässer zu verabreichen, bis der Urin alkalisch wird, weil derselbe dann in Folge des grossen Kalkgehaltes dieser Mineralwässer phosphorsauren und kohlensauren Kalk niederschlägt. Dass hierdurch der Steinbildung in der Blase Vorschub geleistet wird, ist ja hinlänglich bekannt. Will man dem Körper soviel Natron zuführen, dass der Urin alkalisch wird, so muss man dazu ein Mineralwasser benutzen, dass neben grossen Mengen von doppelkohlensaurem Natron und Kochsalz nur wenig Kalk enthält. Da das Wiesbadener Gichtwasser diese Bedingungen erfüllt, so werde ich ruhig fortfahren, das Gichtwasser zu trinken und zu empfehlen, zumal es sehr leicht verdaulich ist und sich praktisch bewährt hat. Rheumatismus. Unter dieser Bezeichnung verstehe ich jenen krankhaften Process, der durch plötzliche Abkühlung irgend eines Körperteiles hervorge- rufen wird und sich dem davon befallenen Individium durch ein unan- genehmes schmerzhaftes Gefühl kundgiebt. Wie ich die Kugelurate nur für ein Vorstadium der Biuratnadeln halte, so halte ich den Rheumatismus nur für ein Vorstadium der Gicht. Der Rheumatismus kann meiner Ansicht nach nur auf folgende Weise entstehen: Der betreffende Körpertheil ist warm und in Folge dessen auch blutreich. Das Blut enthält abnorm viel Harnsäure, — wie das Garrod für Gichtkranke sicher nachgewiesen hat — ist aber infolge seiner Al- kalescenz nicht damit gesättigt. In dem Bindegewebe - nur in dem Bindegewebe der Organe entsteht Rheumatismus und Gicht — sind die Säfte fast mit Harnsäure gesättigt, weil die Alkalescenz derselben immer niedriger als die des Blutes ist. Wird nun der betreffende Körpertheil plötzlich abgekühlt, so büssen die Säfte hierdurch so\iel von ihrem Lösungsvermögen für ihre Harnsäureverbindung ein, dass letztere in Ueberschuss geräth und ausfällt. Wir haben gesehen, dass der Niederschlag der Harnsäuresalze immer aus Kugeluraten besteht. Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 575- Pie Kügelchen sind bei ihrem Entstehen viel kleiner als die Blut- körperchen, wachsen aber durch Verschmelzung und können deshalb die- verschiedensten Grössen haben. Es unterliegt keinem Zweifel, dass sie die Lymphgefässe zeitweilig verstopfen oder wenigstens die Lymphbewegung erschweren. Es tritt eine Stauung der Lymphe und damit ein spannendes, schmerzhaftes Gefühl ein, das wir als rheumatische Schmerzen bezeichnen. Dauert die Abkühlung nicht lange, wird die Circulation in dem Ivörpertheil wieder lebhafter, einerlei, ob dies durch kräftige Körper- bewegung, also durch vermehrte Herzthätigkeit, oder durch locale Mittel wie Schlagen, Kneifen, Streichen, kurz durch Massage, oder durch Warmhalten oder durch direkte Wärmezufuhr geschieht, so wächst das Lösung« vermögen der Säfte für Harnsäure wieder, die Kügelchen werden kleiner und lösen sich schliesslich ganz auf. Der Rheumatismus ist wieder verseil wunden. Dauert aber die Abkühlung so lange, dass die Kügelchen Zeit bekommen haben, sich in Nadeln zu verwandeln, so dauert der Rheuma- tismus länger, weil die Nadeln sich nicht so leicht auflösen wie die Kügelchen. Auch die Nadeln wirken nur mechanisch, indem sie die Lymph- bewegung erschweren. Wird die afficirte Stelle nicht wieder der Ab- kühlung ausgesetzt, so werden auch die Nadeln allmählich aufgelöst und der Rheumatismus verschwindet. Es wurde schon erwähnt dass die Kugelurate des Blutes verschieden zusammengesetzt sein können. Je natriumhaltiger sie sind, desto länger behalten sie ihre Kugelfonn, wenn sie nicht durch Zunahme der Säfte- alkalescenz aufgelöst werden. Ich erlaube mir nochmals daran zu erinnern, dass es nicht immer einer Zunahme der Harnsäuremenge und einer Abnahme der Alkalescenz der Säfte bedarf, um ein Ausfallen von Uraten hervorzurufen. Sind die Säfte mit den alkalischen Kugelurate» beinahe gesättigt, so bedarf es oft nur einer Abkühlung ersterer um das Lösungsvermögen derselben für die Urate so herabzusetzen, dass sie ausfallen. Sind dieselben aber in grösserer Menge ausgefallen, so weiden sie nicht so leicht wieder gelöst, weil Spalträume und Lymph- gefässe mit denselben ausgefüllt sind, wodurch ein lebhafter Austausch mit dem Blut gehemmt ist, der Stoffwechsel und die Wärmebildung hei abgesetzt sind. Es kann dies der Anfang chronischer Stauungen 576 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc sein, die wir, wenn ein Gelenk davon befallen wird, chronischen Gelenkrheumatismus nennen. Da keine Nadeln von Biurat ge- funden wurden, so hielt man das Leiden nicht für Gicht, jedoch mit Unrecht. Chronische Gicht. Wiederholen sich die Abkühlungen häufiger, oder ist die Blut- alkalescenz bei den betreffenden Personen so sehr herabgesetzt, dass das Lösungsvermögen der Bindegewebesäfte für Harnsäure so gering ist, dass sie die Harnsäuresalze nicht länger in Lösung halten können, so werden die sich schon gebildeten Nadeln nicht aufgelöst; ja es lagern sich im Gegentheil immer mehr ab. Durch Verstopfung von Lymphgefässen treten Stauungserscheinungen, Oedeme, Schmerzen etc. auf. Ob auch hierdurch Nekrose des Gewebes, welche nach Ebstein für die Entstehung der Tophi eine conditio sine qua non sein soll, ■entstehen kann, ist schwer festzustellen. Dass aber Ablagerungen ohne nekrotische Processe stattfinden können, ist nicht zu bezweifeln. Acute Gicht. Auf ganz andere Weise als Rheumatismus und chronische Gicht entstehen die acuten Gichtanfälle. Bevor ich Ihnen meine Ansicht über die Entstehung des acuten Gichtanfalls mittheile, bitte ich Sie, meine Herren, sich des Bildes zu vergegenwärtigen, das ich im Beginn meines Vortrages entwarf und einige Herren Collegen unter dem Mikroskop gesehen haben, das Bild, welches auf dem Objecträger entsteht, wenn man einen Tropfen Säure zu der auf demselben sich befindenden Lösung von mit Harnsäure versetzter Natronlauge hinzusetzt. Sie werden sich erinnern, dass die durch die Säure entstandene Trübung zunächst aus so feinen Kügelchen bestand, dass man sie für eine amorphe Masse hätte halten können. An der Peripherie, wo die Trübung noch alkalisch ist, entstehen bald deutliche Kügelchen, die immer durch Verschmelzung sich vergrössern. Je näher man dem Centrum rückt, desto weniger alkalisch reagirt die Flüssigkeit. Im Centrum selbst ist sie sauei. Hier entstehen aus der amorphen Masse reguläre Hamsäuieci} stalle. In der Zone zwischen Centrum und Peripherie reagirt die Flüssigkeit neutral oder sehr schwach sauer. Hier bilden sich aus den allmählich . Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. 577 j entstandenen kleinen Kügelchen grosse, lange und mächtige Crystalle, die 10 — 20 Mal grösser sind als Blutkörperchen. Garrod fand ähnliche bei Verdampfung einer wässerigen Lösung von Blut eines Gichtkranken. Er hielt sie für Biuratnadeln. Wenn das richtig wäre, so könnten also auch solche in neutralen oder schwach sauren Lösungen entstehen. Ich bin jedoch mehr geneigt, sie für eine Zwischenstufe von Biurat- und Harnsäurecrystallen zu halten, vielleicht Crystalle von Quadriuraten. Es ist jedoch für i die Entstehung des Gichtanfalles gleichgültig, ob es Biurat-, Quadri- urat- oder Harnsäure - Crystalle sind. Sie entstehen jedenfalls ganz i plötzlich und nur bei Zufluss von Säuren oder sauren Salzen Setzt man zu der getrübten Flüssigkeit einen oder einige Tropfen einer alka- lischen Flüssigkeit z. B. Gichtwasser hinzu, so verschwinden schnell a 1 1 e Crystalle und man sieht nur noch ganz kleine Kügelchen, die so geordnet sind, dass man aus ihrer Anordnung die Form und Grösse der Crystalle noch deutlich erkennen kann. Fügt man noch mehr der alkalischen Flüssigkeit hinzu , so verschwinden die Kügelchen ganz. Nur am Rande sieht man grosse, schöne Kügelchen, die sich allmählich durch Verdunstung der Flüssigkeit und Aufnahme von Kohlensäure aus der Luft gebildet haben. Was sich hier vor unserem Auge vollzieht, dass bildet auch den Vorgang bei einem acuten Gichtanfall. Das Blut des betreffenden Individuums ist beinahe mit seiner Harn- säureverbindung gesättigt und zwar infolge entweder von der Anwesenheit abnormer Mengen von Harnsäure oder von einer ungewöhnlich nied- rigen Blutalkalescenz oder von beiden zugleich. Es bedarf nur irgend einer Gelegenheitsursache zur Herabsetzung der Blutalkalescenz in einem solchen Grade, dass die Gewebssäfte in dem betreffenden Körper- theil schwach sauer werden. Sehr oft ist eine solche Gelegenheitsursache 1 ein gutes Diner verbunden mit reichlichem Genuss von Wein und Bier. Ein Patient von mir, Bruder des Collegen Dr. Fr. in Düsseldorf, erzählte mii, dass er fast regelmässig einen Gichtanfall bekommt, wenn er eine Geschäftsreise in die Moselgegend gemacht hat, wo er nicht allein gut jisst, sondern auch viel des sauren Moselweins trinkt. In der Regel bekommt er einen oder wenige Tage nach seiner Heimkehr einen Poda- i graanfall. Verhandl. d. dreizehnten Congresses für innere Medicin. XIII. 37 578 Mordhorst, Beitrag zur Chemie der Harnsäure etc. Den Vorgang' des Anfalles denke ich mir so: Durch die osmotischen und Filtrationsvorgänge — sagen wir in der grossen Zehe — wird die Alkalescenz der mit Harnsäuresalzen fast 1 gesättigten Gewebssäfte so beeinflusst, dass die alkalische Reaction derselben sich in eine saure verwandelt. Mit dem Eintreten der sauren . Reaction bilden sich die erwähnten grossen Crystalle, die alle Lymph- wege, selbst solche grösserer Ordnung, mehr oder weniger vollständig verstopfen. Die Folge davon ist eine Stauung in den Lymphwegen mit ihren bekannten Folgeerscheinungen, dann eine Erweiterung der kleinsten Arterien und Capillaren in Folge des in denselben erhöhten Blutdruckes. Während unter normalen Verhältnissen die Lymphgefässe die Arbeit der Weiterbeförderung der Säfte mit den Blutcapillaren und Venen theilen, müssen letztere jetzt dieselbe allein übernehmen. Des- halb die Röthe und Schwellung der Haut. Der Anfall hält so lange an, wie die Acidät der Säfte dauert. Mit dem Umschwünge in Alkalescenz tritt ein Nachlass der Entzündungserscheinungen ein, weil die Crystalle sich in Kügelchen auflösen Wird die Alkalescenz der Säfte noch weiter erhöht, so verschwinden auch diese und der Anfall ist ohne irgendwelche nach- haltigen Folgen vorüber. Bleibt dagegen die Alkalescenz eine niedrige, so bleiben die Kugel- urate längere Zeit bestehen und wandeln sich in Biuratnadeln um. In diesem Falle entstehen also Ablagerungen von Harn- säuresalzen in den ergriffen gewesenen Geweben. Hierdurch erklärt sich auch die Thatsache, dass in vielen Fällen ein acuter Gichtanfall gar keine Ablage- rungen hinterlässt, während in anderen Fällen deutliche Ablagerungen nach demselben zu constatiien sind. 6 ° ! : <’/ ‘ XXX. Ueber den Polymorphismus der Krebsgeschwülste und die klinische Bedeutung der Temperatur bei Carcinomeu der inneren Organe. Von Professor Dr. S. Wassiljeff in Jurjeff (Dorpat). Indem ich mich heute zum ersten Maie in dieser hohen Versamm- lung der Mitglieder des Congresses für innere Medicin mit einem Vor- trage zu Wort melde, liegt es nicht in meiner Absicht, die meinem Bericht zu Grunde liegenden Fragen genau und erschöpfend abzuhandeln; vielmehr will ich bestrebt sein, mich so kurz zu fassen, als es irgend geschehen kann, ohne dass die Klarheit der Darstellung Einbusse erlitte, und aus meinen hierauf bezüglichen klinischen Beobachtungen nur die allei typischsten soweit berücksichtigen, als dies nothwendig er- scheint, um an der Hand ebenfalls nur bekannterer Literaturdaten den von mir aufgestellten Thesen die wünschenswerte objektive Grund- lage zu verleihen. Ich möchte durch diesen meinen Bericht die Auf- merksamkeit der Anwesenden auf eine, sowohl in theoretischer, wie auch in praktischer Beziehung ungemein wichtige und interessante pathologische Erscheinung hinlenken, welche bei Erkrankungen innerer Organe zwar recht häufig zur Beobachtung gelangt, nichtsdestoweniger aber weder na°h c*-er klinischen, noch nach der pathologisch-anatomischen Seite so genügend studirt ist, als dies wünschenswert erscheinen darf. Es handelt sich um den Polymorphismus der Krebsgeschwülste und die klinische Bedeutung der Temperatur beim Krebse der inneren Organe. Ist die erste Seite der Frage auch schon hier und da berührt, so hat die zweite Hälfte derselben bis anhin fast gar keine Beachtung gefunden 580 Wassiljeff, Uebee den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Behufs leichterer Uebersicht will ich zunächst Umfang und Grenzen des zu erledigenden Stoffes hier gleich kurz skizziren. Zunächst wird uns hier nur das Carcinom der inneren Organe, hauptsächlich das der Leber zu beschäftigen haben ; denn das Carcinom der Leber war es vor allem, durch dessen Beobachtung die bei den obengenannten Fragen in Betracht kommenden klinischen und anato- mischen Thatsachen gewonnen wurden. Das Carcinom der äusseren Organe dagegen bleibt hier unberücksichtigt, zumal über dasselbe genaue Studien von den bekanntesten Chirurgen Deutschlands und anderer Länder vorliegen. Ebensowenig wird hier von dem Krebs jener Hohl- organe die Rede sein, welche, wie Mundhöhle, Rachen, Magen, Mast- darm etc. mit der Aussenwelt in direkter Communication stehen; das klinische Bild solcher Tumoren ist wesentlich complicirter, denn zu den Vorgängen, welche schon an und für sich im Innern der Carcinome statthaben, gesellen sich hier die infizirenden Wirkungen der Mikroor- ganismen der Luft, welche in Verschwärung, fauligem Zerfall, Nekrose ihren Ausdruck finden, also Erscheinungen, welche begreiflicherweise das Gesammtbild der Krankheit nicht unberührt lassen. Den Gegen- stand dieses Vortrages bildet das Carcinom der inneren Organe, wie Peritoneum, Netz, Nebennieren, der abdominalen Lymphdrüsen, des Ovarium etc., insbesondere aber das der Leber und zwar soweit das- selbe sozusagen in reiner Form, ohne Complicationen, bei Mangel von Communication mit der Aussenluft, sei es direkt, sei es durch Hohl- organe vermittelt, verläuft. Wir müssen es nur zugeben, dass das Gebiet der Varietäten, der verschiedenen Formen, welche ein und dieselbe Krebsge- schwulst während ihrer Entwicklung in einem inneren Organe durch- macht, kurz die Frage des Polymorphismus, und weiterhin auch die Frage nach den im Innern der Carcinome sich abspielenden regressiven V or- gängen, ungeachtet ihrer immensen Tragweite im Ganzen noch wenig be- arbeitet ist. Ganz besonders gilt dieses letztere aber von der Frage nach den Beziehungen, welche zwischen dem biologischen Sein der Geschwülste und den klinisch zu beobachtenden Aeusserungen des erkrankten Orga- nismus sich finden. Eine genaue Kenntniss dieser Verhältnisse wäie für unsere therapeutischen Mafsnahmen von nicht unerheblicher Be- deutung. Denn wie anders, als durch Unbestimmtheit und Unvollständigkeit des klinischen Bildes ist es zu erklären, dass der Verlauf des Leidens resp. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 581 die es begleiteuden klinischen Symptome, wie etwa das Auftreten von Kachexie in dem einen und das Fehlen derselben in dem andern Falle, Temperatursteigerung in dem einen, Erniedrigung oder Normalbleiben der Temperatur in anderen Fällen, unrichtig aufgefasst und gedeutet werden? Worauf anders sind die so häufigen diagnostischen Irrthümer in Fällen von Carcinom der inneren Organe zurückzuführen? Als eine besonders empfindliche Lücke machte sich unsere Un- kenntniss der Veränderungen der Eigenwärme des Organismus bei Car- cinom geltend, und speciell unsere Unkenntniss der Ursachen, welche hier Temperatursteigerung, dort abnorme Temperaturerniedri- gung im Verlaufe der Entwicklung der Geschwulst bedingen. „Die klinischen Beobachtungen“, sagt Lücke1), „sind noch nicht hinreichend genau präcisirt, um hier irgend sichere Anhaltspunkte darzubieten. Wir haben keine Kenntniss darüber, zu welcher Zeit Fieber sich einstellt, ob beim Uebertritte von Säften aus dem Innern der Hauptgeschwulst in das Blut oder bei der Lokalisation derselben ; soviel ich weiss, sind keine Messungen der Temperatur ausgeführt worden, und doch könnte in einigen Fällen eine genaue Messung der Temperatur für die Prognose von grösstem Werth e sein. Auch heutzutage finden die Temperaturverhältnisse bei Krebs der inneren Organe noch viel zu wenig Beachtung. Denn bei der Durch- musteiung einei grossen Leihe von diesbezüglichen Einzeldarstellungen und der besten Monographien über Carcinom konnte ich mehr oder weniger voll- ständig Tempei atuianfzeichnungen nur bei einigen wenigen Autoren be- gegnen, so bei Joffroy, Murchison und Pieck, und auch diese beziehen sich nur auf einzelne Fälle; in den klassischen Monographien von Budds, Fi eiichs, Harley, Cyr, Labadie-Lagrave und Anderer fehlen sie überhaupt. Und doch ist die Messung der Temperatur, wie unten dargeth an werden soll, nicht nur für die Prognose, sondern auch für die Diagnose und die Auffassung der Krebskrankheit von grösster Bedeutung. Auf diese Lückenhaftigkeit unserer Kenntnisse von dem biologischen und klinischen Verhalten der Geschwülste weist auch Virchow hin: „Man hat allerdings theoretisch meistenteils anerkannt, dass es wichtig Pitha-Billroth, schwülste, pag. 67. Lehrbuch der allg. und spez. Chirurgie, Capitel Ge- 582 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. sei, die Entwicklungsgeschichte einer Geschwulst zu kennen, aber faktisch ausgeführt hat man diese Untersuchung früher fast gar nicht. Insbesondere hat man sich darum fast gar nicht gekümmert, wie denn die Geschwülste wirklich entstehen, wie dieselbe Geschwulst je nach den Be- sonderheiten der Lokalität, je nach den besonderen Bedingungen, unter denen sie sich bildet, verschiedene Formen der Erscheinung annehmen, gleichsam Varietäten darbieten kann, Varietäten, die zuweilen so be- deutend sind, dass ganz neue Arten von Geschwülsten sich uns darzu- stellen scheinen. Man hat ferner die möglichen Umwandlungen, welche im Innern der entstandenen Geschwulst statttinden können, keineswegs so sorgfältig ins Auge gefasst, dass man die verschiedenen Richtungen, welche insbesondere die regressiven Prozesse nehmen, genau von einander unterschieden hat ; und zum Theile daraus resultirt die Scheidung i ielei Geschwulstarten, welche bei genauerer Untersuchung nur als verschiedene Entwickelungsstadien einer und derselben Geschwulst zu beti achten sind. Das Carcinom der inneren Organe resp. der Leber wird noch beute von bedeutenden Klinikern, für eine chronische Erkrankung angesehen, bei welcher auf die Messung der Temperatur keinerlei Gewicht gelegt wird. Wenn aber von Veränderungen der Eigenwärme die Rede ist. so werden dieselben nicht durch Zahlenangaben, sondern durch mehr allgemeine Deutungen (heisse Haut, Hitze, der Kranke fiebert) zum Ausdrucke gebracht ; welche Beziehungen zwischen erhöhter Temperatur und der Geschwulst bestehen, welchem jeweiligen Entwickelungszustande der Geschwulst der jeweilige Zustand der Temperatur entspricht und wo die Temperatursteigerung herrührt, das wird in der Regel mit Still- schweigen übergangen, als handle es sich hierbei um klinisch ganz be- langlose Verhältnisse. Demgegenüber lehrt uns die klinische Beobachtung einer Reihe von Carcinomerkrankungen innerer Organe, dass das klinische Bild des Carcinoms der inneren Organe durchaus kein einheitliches ist, sondern in strenger Abhängigkeit steht von gewissen, innerhalb der Geschwulst sich abspielenden Veränderungen, Veränderungen, welche in geringerem oder grösserem Umfange der einzelnen Krebsknoten in einer Zu- oder Abnahme der Zahl, endlich in einer Zu- oder Ab- nahme der Consistenz der letzteren klinisch zum Ausdrucke gelangen , kurz die Variabilität im klinischen Bilde einer und derselben Geschwulst ist von dem Polymorphismus des Tumors in strengster Abhängigkeit. Eine ganze Reihe von Verschiedenheiten, welche im klinischen ^ erlaufe WASSILJEFF, UEBER BEN POLYMORPHISMUS D. KREBSGESCHWÜLSTE ETC. 583 der Carcinöse innerer Organe auftreten, ist nur verständlich unter Be- rücksichtigung von Veränderungen, welche in dem Leben der Geschwulst sich abspielen. So sehen wir z. B. das Lebercarcinom einmal bei nor- maler, oder genauer gesagt subnormaler Temperatur, mit nur äusserst seltenen Temperaturerhöhungen ablaufen. Gleichzeitig beobachten wir, dass in solchen Fällen die Krankheit selbst einen recht langsamen Verlauf darbietet und die allgemeine Kachexie sich nur sehr allmählich entwickelt. Ein anderes Mal verläuft die Lebercarcinose wesentlich schneller, sie ist von continuirlichen febrilen oder subfebrilen Tem- peraturen und schneller fortschreitendem Kräfte verfall begleitet. In einem dritten Falle ist der Ablauf des Lebercarcinoms ein so rapider, die Affection des Allgemeinbefindens eine so stürmische, dass man an das Bild eines Typhus oder einer acuten Tuberkulose erinnert wird. Im erstgenannten Falle kann die Krankheitsdauer einige Monate, ein Jahr und darüber betragen; im zweiten vielleicht nur wenige Monate; während im letztgenannten Falle der Krankheitsverlauf alles in allem in einigen Wochen oder gar Tagen zum Abschluss gelangen kann. In den langsam verlaufenden Fällen treten zum Schlüsse der Krankheit, wie in unserem und Joffroy’s1) Falle, abnorm niedere Temperaturen aut ; bei rapider Ausbildung des Krankheitsprozesses dagegen gelangen nicht selten auffallend hohe Steigerungen der Körperwärme zur Beobach- tung, wie in dem Falle von B u s c h 2) aus L a n g e n b e c k ’s Klinik. Dieses wechselnde Verhalten der Temperatur im Verlaufe einer dem Wesen nach sich gleichbleibenden Krankheit, dieser Parallelismus zwischen Krankheitsverlauf und Temperaturhöhe muss seinen letzten Grund in Lebensvorgängen innerhalb der Geschwulst selbst haben Es kann kein Verständnis für die Mannigfaltigkeit des klinischen Bildes" der Krebs- geschwülste erlangt werden, ohne dass die im Tumor selbst sich ab- spielenden Evolutionsvorgänge in den Kreis der Beobachtung gezogen werden ; genaue Kenntnis dieser letzteren ist grundlegend für die Auf- fassung des Polymorphismus des klinischen Bildes der Carcinöse. «Man muss eine Geschwulst“, äussert sich hierüber B. Virchow, * niemals betrachten als etwas, was in einem bestimmten Augenblick b Joffroy, Comptes rendus des sdances et mömoires de la societd de biolcme 1890, pag. 225. 2) Berl. klin. Wochenschr. 1869, No. 10. t 584 WASSILJEFF, UeBER DEN POLYMORPHISMUS D. KREBSGESCHWÜLSTE ETC. vollständig fertig sei und was nun mit constanten Merkmalen sich uns darbiete Die Geschwulst ist eigentlich in jedem Augen- blick etwas Werdendes; selbst wenn sie endlich bis zur Akme ihrer i Entwickelung gekommen ist, so pflegt sie nicht auf dieser Akme in dem einmal gewonnenen Zustand zu verharren, sondern auch über die Akme hinaus treten immer neue Veränderungen ein. Die Lebens- geschichte einer Geschwulst zeigt einen fortwährenden Wechsel, der viel grösser ist als der Wechsel, den wir im gesammten Körper oder in einzelnen Organen desselben beobachten. Ohne Vorstellung von dem Immer-Neu werden der Geschwulst werden wir kein Bild ihrer Ent- wickelung gewinnen können.“ Dem Gesagten zufolge werden wir nun schon a priori zu erwarten haben, dass das Krankheitsbild der Carcinose ebenso labil sein muss, wie die Geschwulst selbst; ersteres wird je nach den verschiedenen Veränderungen in der letzteren ständigen Variationen unterworfen sein Die Art der Veränderungen aber, welche in einem Tumor sich abspielen, ist abhängig von dem Reichthum desselben an vergänglichen, kurz- lebigen Elementarbestandtheilen, so zwar, dass die alten, centralen Theile der Geschwulst keinen dauernden Bestandtheil des Körpers bilden. „Die Geschwulst im Grossen und Ganzen“, sagt Virchow, „kann dauerhaft sein, insofern sie sich durch neue Heerde vergrössert, insofern sich neben dem ursprünglichen Knoten neue Anwüchse bilden“ (wie dies beispielsweise beim primären Solitärkrebs der Leber der Fall ist). „Die alte Geschwulst aber muss, wenn sie wesentlich aus transitorischen Elementen besteht, zu Grunde gehen, sie kann sich nicht erhalten; nur die neuen Anwüchse geben ihr den Anschein der Dauer. Wenn wir einen Krebs nehmen, so enthält er regelmäfsig einen grossen Theil solcher transitorischer Bestandtheil e. Daher ist es ganz und gar unmöglich, dass Jemand einen Krebs von einer bestimmten Grösse etwa sein ganzes Leben oder auch nur zehn Jahre lang trägt. . . Demnach enthält die Geschwulst schon von vornherein, weil ihre Elemente keine Dauer gewinnen, weil es hinfällige Elemente sind, die Tendenz der Destruction. Denn das, was neu ergänzt wird, geht immer wieder zu Grunde , es hat keine Dauer , keinen Bestand , keinen bleibenden Werth für den Körper. Es muss daher im Innern einer solchen Geschwulst ein fortdauernder Zerfall, eine fortdauernde Au fl ösung, einerückgängige Metamorphosestatt finden.* Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 585- So erscheint es denn begreiflich, dass ein Krebstumor keine be- stimmte bleibende Grösse während der Gesammtdauer seines Bestehens besitzen kann, sondern bezüglich seines Volumens Erscheinungen von Polymorphismus darbieten wird. Ausser dem Wechsel des Volumens- kann aber auch die innere Zusammensetzung der Geschwulst Variationen unterliegen. „Alle Geschwülste“, fährt Virchow fort, „welche hin- fällige Elemente in grösserer Anzahl enthalten, bieten uns von der Zeit ihrer Florescenz ab eine Reihe von passiven Rückbil- dungen, von regressiven Metamorphosen, von verschiedenen, wie man zu sagen pflegt, Ausgängen dar. Dahin gehören insbe- sondere die Fettmetamorphose, die Erweichung, die Eindickung, die Verkalkung. Bei den mehr vergänglichen Geschwülsten bilden die rückgängigen Metamorphosen die Regel und da sie bei den einzelnen Arten ausserordentlich variiren, so entsteht dadurch eine Menge von scheinbaren Varietäten.“ Diese innerhalb der Geschwulst auftretenden regressiven Verände- rungen werden ihrerseits aber das klinische Bild der Krankheit modi- fiziren, wie das Volumen der Geschwulst selbst; wir werden daher bei der Beobachtung der Krebse mit der Thatsache der rückgängigen Metamorphosen stets zu rechnen haben. Wenn beispielsweise die Elemente eines Medullarkrebses vergänglicher sind, als die eines Scirrhus, wenn jene darum den regressiven Metamorphosen schneller anheim fallen,, als diese, so erhellt, dass der Medullarkrebs nach äusserer Gestalt, Grösse, Consistenz und inbetreff seinen Beziehungen zum Gesammtorganismus ein anderes Bild darbieten wird, als der Scirrhus. Besteht eine Ge- schwulst, bemerkt Virchow, aus einer sehr grossen Anzahl von Elementen, welche eine bloss transitorische Bedeutung im Körper haben und nach einiger Zeit wieder zu Grunde gehen, zerfallen oder" resorbirt- werden, dann wird natürlich damit immerfort ein Verlust für den Körper, eine Abzehrung (consumptio) gegeben sein. Dieser Detritus, dieses zersetzte Material, diese aus der Zerstörung der Elemente hervor- gegangenen excrem entitiellen Stoffe werden eine schädliche Einwirkung haben. Wie weit diese Schädlichkeit geht, ist bis jetzt nicht genau ermittelt; so viel aber ist zweifellos, dass grössere Mengen von Pro- ducten rückgängiger Metamorphose bei ihrem Eintritt in die Säfte- masse zu ganz erheblichen Störungen des Allgemeinbefindens Anlass- geben können. Die Erzeugnisse der regressiven Metamorphose der 586 Wassiljeff, TJeber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Geschwülste sind daher für die klinische Betrachtung zweifellos be- langreich. Auf ihr Dasein werden wir am Krankenbette durch das Auftreten bestimmter klinischer Symptome aufmerksam, welche Symp- tome natürlich nur während ganz bestimmter Stadien der Geschwulst- entwickelung zu beobachten sind und zur Zeit des progressiven Zustandes des Tumorgewebes stets fehlen. Je rapider die regressive Metamor- phose und der Zerfall der Krebselemente eintritt, desto frühzeitiger wird ihr Einfluss auf den Allgemeinzustand des Organismus zu Tage treten. Diejenigen Geschwülste, welche sehr viel transitorische, hin- fällige Elemente enthalten, wo also viel Substanz zurückgebildet wird, pflegen ungleich schädlicher zu sein und machen daher auch ungleich mehr den Eindruck des Parasitismus, als diejenigen, welche mehr bleibende Bestandteile, mehr Dauergewebe enthalten, in welchen also auch regressive Vorgänge wenig stattfinden, welche sich vielmehr in ihren Etnährungsverhältnissen den gewöhnlichen Theilen des Körpers anschliessen.“ (Virchow). Diese grundlegenden Thatsaclien der Biologie der bösartigen Ge- schwülste sind es, ohne welche ein richtiges Verständnis des klinischen Bildes einer Geschwulst undenkbar ist, mit welchen wir daher immer rechnen müssen, wenn wir uns über die Ursachen der Veränderlichkeit ■des klinischen Verlaufes der Carcinomkrankheit Rechenschaft geben. Nur so würde ein Verständnis des Polymorphismus der internen Car- cinose, des bald schnellem, bald langsameren Verlaufes derselben zu erreichen sein. Sehen wir jetzt zu, wie weit die oben angeführten Ergebnisse der Entwickelungsgeschichte der Geschwülste thatsächlich klinische "V er- werthung finden. In dieser Beziehung muss bemerkt werden, dass die Therapeuten in der Erkenntnis der Carcinome weit hinter den Chirurgen und pathologischen Anatomen zurückgeblieben sind. Eine Durchsicht der bezüglichen Literatur belehrt unzweifelhaft darüber, wie wenig man bestrebt gewesen ist, der Frage über die Abhängigkeit dei klinischen Erscheinungen von den Vorgängen innerhalb der Geschwulst näher zu treten. In der Klinik wird, unseres Erachtens, die Wachsthumsge- .schwindigkeit der Geschwülste, ihre Grösse, ihr Alter, ihre Labilität, ihre verschiedenen Metamorphosen in Beziehung auf den Krankheits- Verlauf noch heute viel zu wenig beachtet; ungeachtet des Umstandes, •dass bei Berücksichtigung der oben geschilderten, im Innern der Ge- Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 587 schwülste stattfindenden Vorgänge und gleichzeitiger genauer klinischer Beobachtungen zwischen jenen Merkmalen der Geschwülste und dem klinischen Bilde ein zweifelloser Parallelismus nicht zu verkennen ist. Welches ist nun im Genaueren die Beziehung der erwähnten bio- logischen Merkmale der Geschwülste zu der Variabilität des klinischen Verlaufes der Carcinose? Wenn die Geschwulst, wie wir oben sahen, etwas stetig Ver- änderliches darstellt, so kann natürlich auch der Krankheitsverlauf kein gleichmäfsiger sein. Die Geschwulst ändert während ihrer Ent- wickelung ihr Volum, ihre Form und Consistenz und ihre Wachsthums- geschwindigkeit; infolgedessen wird auch das klinische Bild verschiedene Gestaltveränderimgen darbieten Kurz, dem Polymorphismus der Geschwulst muss eine Vielgestaltigkeit des Krankheits- ganges entsprechen. Die wesentlichsten Factoren, welche am meisten den Verlauf der Krankheit beeinflussen, sind demnach: die Grösse der Knoten, sodann ihre Anzahl und endlich ihre Consistenz. Allein wir müssen weiterhin auch zwei Entwickelnngsperioden der Ge- schwulst streng auseinanderhalten: nämlich eine Periode der progres- siven und eine solche der regressiven Entwickelung. Jener wird ein weniger complizirtes Krankheitsbild entsprechen, es wird dasselbe anders ausfallen als zur Zeit des Geschwulstzerfalles und des Uebertrittes deletärer Zerfallsprodukte in die Säfte des Körpers. Je nach dem Prävaliren des einen oder des anderen Prozesses wird auch das klinische Bild variiren; es wird sich als ein gemischtes Bild darstellen, wenn die progressiven Vorgänge durch die regressiven aufgehoben werden. In der progressiven Entwickelungsperiode interessirt uns besonders die Frage der Multiplicität und Wachsthumsgeschwindigkeit der Geschwülste, denn diese Erscheinungen verleihen, wir wir unten sehen werden, dem ganzen Krankheitsbilde ein auffallendes und sehr eigenartiges Gepräge. Im regressiven Stadium dagegen wird unsere Aufmerksamkeit durch Symptome gefesselt, welche von Zerfallsprodukten der Tumoren her- rühren und ihrerseits Krankheitsbilder heiworrufen, die denen der erst- geschilderten Kategorie diametral entgegengesetzt sind. Es ist demnach unsere Aufgabe, Grösse und Volum, Multiplicität, Wachsthumsgeschwindigkeit, Consistenz und Metamorphosen der Ge- schwülste auf ihre Bedeutung hin des Näheren zu prüfen. 588 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Was Grösse und Anzahl der Geschwulstknoten betrifft, so sind in dieser Beziehung die Angaben sämmtlicher Autoren ganz überein- stimmend. Von allen wird anerkannt, dass die Krebsknoten zwischen Stecknadelkopf- und Kindskopfgrösse und darüber hinaus schwanken können; ihre Anzahl aber ist umgekehrt proportional der Grösse: ganz kleine Knoten können in ungeheurer Anzahl aufschiessen, die Zahl der mittelgrossen vermag in die hunderte zu gehen, während die ganz grossen stets nur vereinzelt auftreten. — Die Consistenz betreifend so werden die kleineren Knoten meist als feste Gebilde beschrieben; die mittelgrossen können central erweicht und darum von geringerer Consistenz sein ; die grossen endlich sind in der Regel weich ; ja sie können Pseudofluctuation darbieten. Im Folgenden werden wir uns die Bedeutung dieser Thatsachen klarzumachen und besonders auf die Möglichkeit einer Combination der erwähnten Factoren in einem und demselben Falle, in dem nämlichen erkrankten Organe hinzuweisen haben. Fragen wir aber, welche Bedeutung den genannten Factoren in Beziehung auf das klinische Bild der Carcinose von den verschiedenen Autoren beigemesseu wird, so begegnen wir nur ganz einseitigen Dar- stellungen. Die Thatsache des Auftretens einer Carcinomgeschwulst in einem Organe, etwa in der Leber, wird durchweg lediglich vom diagno- stischen Standpunkte aus beurtheilt; wie aber Grösse und Consistenz der einzelnen Geschwulstknoten zu den Krankheitssymptomen sich ver- halten, welche Bedeutung für die Dauer des Leidens, für das Verhalten der Temperatur und den Ausgang der Krankheit sich daraus ergiebt — das bleibt meist ganz unbeachtet. Nichtsdestoweniger führen mich eigene klinische Beobachtungen bei gleichzeitiger Berücksichtigung der in der Literatur niedergelegten bezüglichen Krankheitsgeschichten zu dem Ergebnisse, dass der Grösse und Multiplicität der Carcinomknoten nicht allein ein diagnostischer Werth innewohnt, sondern dass diese Momente noch in anderer Beziehung ein erhebliches Interesse bean- spruchen. Meine Beobachtungen berechtigen mich nämlich, die Ueber- zeugung auszusprechen, dass zwischen Grösse und Zahl der Knoten einerseits und Verlauf der Krankheit andererseits ein direktes Abhängig- keitsverhältniss, zum mindesten aber ein vollständiger Parallelismus sich findet. Während den grossen, überhaupt den palpablen Carcinom- knoten von allen Autoren eine hohe Bedeutung für die Diagnose zu- geschrieben wird, werden die miliaren Efflorescenzen als ganz un- Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 589 wichtig dargestellt, da sie nach Ansicht der meisten Kliniker keine klinischen Symptome machen und an inneren Organen klinisch nicht nachweisbar sind. Diese Ansicht wird vertreten von Leichtenstern M, Labadie-Lagrave* 2), Eichhorst3), Strümpell4). Dem gegen- über bin ich, gestützt auf eigene Beobachtungen5) und auf Grundlage von Literaturangaben, zu dem Schlussergebniss gekommen, dass das Auftreten von miliaren Krebseruptionen im Organismus nicht symp- tomlos verläuft, sondern dass das Vorhandensein solcher bei genauerer Berücksichtigung des Krankheitsverlaufes sehr wohl vermuthet werden kann. Nehmen wir an, es handle sich um Magencarcinom und zu den gewöhnlichen Symptomen eines solchen treten neue hinzu; was haben wir daraus für Schlüsse zu ziehen? Ueberlegen wir, dass das Magen- carcinom ja ohne Fiebererscheinungen und langsam verläuft, unter vor- wiegend regressiven Veränderungen des Geschwulstgewebes, so wird das Auftreten von continuirlichem, remittirendem oder unregelmäfsigem Fieber und ein Umschlagen düs früheren chronischen Krankheitsganges in rapides Fortschreiten des Leidens nach meinen- klinischen Erfah- rungen immer zu der Annahme berechtigen, dass der carcinomatöse Prozess auf die Leber übergegriffen hat; die bald genug sich hinzu- gesellenden anderweitigen Symptome, wie Vergrösserung und Schmerz- haftigkeit des letztgenannten Organes bestätigen die Richtigkeit jener An- nahme, welche bei der Autopsie vollends zur Gewissheit wird. Es war dem- nach die Propagation des carcinotischen Prozesses vom Magen auf die Leber und zwar, wie das ja meist der Fall ist, in Gestalt zahlreicher Eruptionen, meines Erachtens die Ursache des Acutwerdens der Krankheit resp. des Auftretens hoher Temperaturen, ungeachtet des Umstandes, dass das Vorhandensein jener Knötchen in der Leber durch keine klinische Mittel nachweisbar war. Dass dem so ist, dafür haben wir weitere klinische Belege3); denn in den seltenen Fällen, wo secundär wenig zahlreiche oder nur ganz vereinzelte, aber umfangreichere Knoten aufschiessen, gestaltet sich das Krankheitsbild ganz anders. Im Ver- 9 Ziemssen, Handbuch der spec. Pathol. u. Ther., Bd. VIII, 1882, pag. 288. 2) Traite des maladies du foie, 1892, pag. 747. 3) Lehrbuch der spec. Pathol. u. Ther., 1891. Bd. II, pag. 536. 4) Lehrbuch der spec. Pathol. u. Ther., 1894, Bd. II, pag. 256. 5) S. Krankengeschichte No. I, im Anhänge. ®) s- Krankengeschichte No. II, im Anhänge. 500 Wassiljeef, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. gleich mit dem ersterwähnten Fall, wo es sich um exquisit progressive Phänomene handelt, stehen hier die regressiven Erscheinungen so sehr im Vordergründe, dass die Körpertemperatur nicht allein normal bleibt^ , sondern subnormal wird. Und tritt subnormale Temperatur zu dem alten Krankheitsbilde hinzu, so giebt uns dies einen Fingerzeig, dass das Garcinom vom Magen auf die Leber übergegriffen, jedoch in Form grosser vereinzelter Knoten. Einen unzweideutigen Hinweis auf diesen Umstand fand ich bei Durchmusterung der besten Arbeiten über Leber- carcinom nur bei Monn er et1 2); in seiner Arbeit „du cancer du foie“ sagt dieser Autor: „continuirliches intermittirendes Fieber, auffallende Verschlimmerung der früheren Symptome, Acutwerden des chronisch und fieberfrei ablaufenden Magenleidens — dies sind die Erscheinungen, welche mit Sicherheit für eine Propagation des carcinomatösen Prozesses- auf die Leber sprechen, zu einer Zeit, wo von der letzteren noch keinerlei Knoten zu palpiren sind“ (pag. 667—670). Die sog. latenten Carcinome werden meines Erachtens viel häufiger zu Lebzeiten zu diagnosticiren sein, wenn man die Steigerung der vor- handenen Symptome und das Auftreten von Fieber gehörig beachtet. Nur eine einzige Form larvirter Carcinose wird der Diagnose stets erhebliche Schwierigkeiten entgegensetzen, es ist dies jene Form, bei welcher vereinzelte, grössere Knoten sich bilden zu einer Zeit, no das Organ noch nicht vergrössert oder die Geschwulst aus den Grenzen desselben noch nicht herausgetreten ist. Unter solchen Umständen verbleiben die alten Symptome bei Mangel von Temperatursteigerungen -)- ■jin Diese ausserordentlich interessante Thatsache des Zusammenhanges zwischen miliarer Ausbreitung des carcinomatösen Prozesses und Acut- werden des Krankheitsverlaufes war es, welche mich zu genaueren Studien über die Art dieses Zusammenhanges veranlasste. Dass ein solches Abhängigkeitsverhältniss thatsächlich zurecht besteht, habe ich durch aufmerksame Beobachtung eigener klinischer Fälle feststellen können und in einer Reihe bezüglicher Literaturdaten weiter bestätigt gefunden, und möchte die grosse Bedeutung, welche den Grössenver- hältnissen, der Multiplicität und der Wachsthumsgeschwindigkeit der 1) Archives generales de Mödecine, Paris 1885, Bd. V. pag 518. 2) Andral, Clinique medicale, 1829. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 591 Krebsknoten in Beziehung auf den Verlauf der Carcinose zukommt, durch folgende Sätze des näheren präcisiren: 1) Das Auftreten miliarer multipler Knoten, meist im Anschlüsse au ein primäres Carcinom eines der inneren Organe (Magen, Uterus, Mamma u. s. w.) giebt sich klinisch durch eine auffallende Ver- änderung des früheren Krankheitsbildes zu erkennen; je schneller die Eruption miliarer Krebsknoten erfolgt und je zahlreicher die befallenen Organe, desto acuter der Charakter und Verlauf der Krankheit. In den ersten Fällen von extrem rapider Ausbreitung des Carcinoms über die inneren Organe und serösen Höhlen wird der bisherige chronische Gang des Leidens mit einem Mal so acut, dass er an eine acute In- fection, etwa an einen Typbus, besonders aber an Tuberkulose und Pyämie lebhaft erinnert. An Stelle des früheren, mehr oder weniger ruhigen Krankheitsbildes treten ausserordentlich alarmirende Symptome, unter welchen schwere Fieberzustände wohl am constantesten zur Beobachtung gelangen. Namentlich das Fieber giebt uns stets einen Hinweis, dass es in den inneren Organen zu einer Eruption von Krebsformationen und zwar in Gestalt miliarer Knötchen gekommen ist. In dieser Be- ziehung beansprucht demnach die Diagnose des Auftretens miliarer Krebs- knoten für die theoretische Betrachtung, wie auch für die Praxis ein grosses Interesse, der Nachweis des Vorhandenseins miliarer Eruptionen ist daher immer von grösster Wichtigkeit. Durch genaue Beobachtung des Fiebers, dessen Beschaffenheit ja mit grösster Deutlichkeit auf die Intensität der miliaren Krebsaussaat hindeutet, vermochte ich die Ueberzeugung zu gewinnen, dass das Auftreten von langdauerndem und hartnäckigem Fieber zu der Annahme miliarer Krebseruptionen berechtigt. Gegenüber der Ansicht der obenerwähnten und einer grossen Reihe anderer Autoren muss ich meine Ueberzeugung dahin aufrecht erhalten, dass die Grösse und Mültip] icitäff der Krebsknoten von grösstem Einfluss ist auf den klinischen Verlauf der Carcinose und dass diese Frage m. E. mehr Beachtung seitens der Aerzte verdient. — Es soll hier nicht unerwähnt bleiben, dass bei der geschilderten Art der Car- cinomentwickelung gegen das Ende der Krankheit nicht selten ungemein hohe Temperaturen angetroffen werden. (Busch). 2) Die genaue Analyse einer grossen Reihe von Fällen, in welchen das Caicinom innerer Organe in Form solitärer und umfangreicher Knoten auftritt, lässt andererseits erkennen, dass es sich hierbei um 592 Wassiljeff, Uebeh den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. ganz anders geartete Kranklieitsbilder handelt, welche durch chronischen Verlauf der Krankheit, langsames Fortschreiten und durch den Mangel gefahrdrohender, alarmirender Symptome sich auszeichnen. Dabei bleibt, und dies ist besonders bemerkenswerth, die Temperatur von Anfang bis zu Ende normal, ja es kann die Eigenwärme des Körpers bei starkem Umsichgreifen der regressiven Metamorphosen und ausgedehntem Zerfalle des Geschwulstgewebes so stark sinken, dass der Temperaturabfall an und für sich gefahrdrohend wird, wie dies in Joffroy’s und meinem Fall II zu beobachten war; der exitus lethalis kann unter solchen Umständen durch die Wirkung giftiger Zerfallsprodukte der Geschwulst auf die Nervencentren herbeigeführt werden. Es tritt ferner da, wo es sich um Entwickelung grosser Krebsknoten handelt, an Stelle der Fiebersymptome die Krebskachexie in den Vordergrund, welche als ein Produkt langsamer Resorption von Zerfallsprodukten und der Ein- wirkung dieser letzteren auf das Blut und die blutbildenden Drüsen- Organe sich darstellt. Wenn wir in Bezug auf diese beiden Schlussfolgerungen die Literatur durchmustern, so sind folgende Angaben für uns von Interesse. Zunächst lehrt die Durchsicht der deutschen Literatur, dass man auf die miliare Carcinose, die Bedeutung und den schnellen Fortgang der Krankheit bei derselben schon seit geraumer Zeit aufmerksam ge- worden ist. In seiner bekannten Arbeit über das Lebercarcinom sagt Bamberger1) wie folgt: „ Unter Umständen kann aber das Krank- heitsbild ein ganz verschiedenes, dem einer acuten Krankheit ähnliches werden, z. B. bei sehr rapid gesetzten massenhaften Krebsablagerungen oder bei rascher Verjauchung derselben . . (Der letzte Theil des Satzes steht mit meinen Beobachtungen durch- aus im Widerspruch). Bamberger schildert einen lall, «wo die Krankheit unter heftigen Fiebererscheinungen ganz unter dem Bilde einer acuten Hepatitis innerhalb 8 Wochen verlief. Bei dem 48 Jahre alten Patienten bestanden Delirien, Dyspnoe und Singultus. Die ver- grösserte, sehr schmerzhafte Leber zeigte keine Unebenheiten. Unter fortdauerndem heftigem Fieber, raschem Collaps und starker Abmagerung erfolgte der Tod in komatösem Zustande“. Bei der Obduction fanden sich 4) Handbuch der speciellen Path. und Therapie, red. von R. \irchoiv, Bd. VI., Abth. I, 1855, pag. 604 und 606. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 593 zahlreiche kleine Ablagerungen secundären Ursprunges in der Leber, welche aus einem Medullarkrebse der Gallenblase sich entwickelt hatten. — Einen weiteren diesbezüglichen Hinweis finden wir bei Bamberger noch an einer anderen Stelle. Auf pag. 604 des citirten Werkes heisst es: »Fiebererscheinungen finden sich im allgemeinen selten, nur aus- nahmsweise sind Fälle von sehr rapider Ablagerung von ihnen begleitet. Im weiteren Verlaufe entwickelt sich manchmal, besonders in solchen Fällen, wo die Krebsablagerung über mehrere Organe ver- breitet ist, ein dem hektischen ähnliches Fieber, mit unregelmässigen Frostanfällen und pyämischen Erscheinungen Sonst ist das Fieber in der Kegel durch Complieationen bedingt.“ Aus diesen An- gaben ist zu ersehen, dass B am b erg er den Zusammenhang der carci- nomatösen Miliareruptionen mit dem Auftreten acuter Krankheitser- scheinungen in derselben Weise auffasste, wie ich dies oben des Näheren darlegte. Nächst Bamberger war in Deutschland wohl Dem me1) der erste, welcher Fälle vonMiliarcarcinose beschrieb und die sie begleitenden Krank- heitssymptome mit der schnellen Ausbreitung der Neubildung in Zu- sammenhang brachte. Er berichtet über 7 Fälle secundärer Miliar- carcinose. Klinisch verlief die Krankheit unter mehr oder weniger hohem Fieber (in 4 Fällen wurde 40,6° C. nicht überschritten), unter Frost- anfällen und Pulsbeschleunigung. Im Ganzen wurde man an das Bild eines Abdominaltyphus erinnert; es fanden sich Kopfschmerzen, länger oder kürzer anhaltende Delirien, Trübung des Bewusstseins (in einem Fall fehlend), Appetitmangel, trockene Zunge, Meteorismus, Gurren und Schmerzhaftigkeit in der regio iliaca. In einem Falle hatte sich sogar ein roseolaartiges Exanthem etablirt. In 4 Fällen enthielt der Urin Eiweiss. Der Exitus erfolgte unter den Erscheinungen allgemeinen Kräfteverfalls, in einem Falle am 10., in zweien am 8., in einem am 6. Tage, in zwei weiteren zwischen dem 4. und 5., ja in einem Falle zwischen dem 2. u. 3. Tage nach dem Auftreten heftiger Fiebersymptome. Zu Leb- zeiten war Tuberkulose, Typhus und Pyämie diagnosticirt worden. Bei der Section fanden sich Krebsknoten von Hirsekorn- bis Kirschkern- grosse, theils zerstreut, theils in Häufchen vereinigt fast in allen 0 Viichow s Archiv, XVII., pag. 204. Schweizer Monatschr. f. praktische Medizin 1856, Nr. 67. Verhandl. d. dreizehnten Congresses f. innere Medicin. XIII. 38 594 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. inneren Organen und serösen Höhlen; die Pleura war in keinem Falle verschont geblieben. — Diese Beobachtungen Demme’s bestätigen demnach meine Ansicht bezüglich des Zusammenhanges zwischen Ge- , Schwulsteruption und acutem Krankheitsverlaufe und weisen ferner auf die grosse Bedeutung der Frühdiagnose des Miliarcareinoms der inneren Organe hin, da ja mit dem Auftreten des letzteren der chronische ruhige Fortgang der Krankheit plötzlich in das gerade Gegentheil um- schlägt und den Kranken im Verlaufe weniger Tage zu vernichten vermag. Das Hinzutreten acuter Symptome zu einer an sich chronischen Krankheit, wie es ja der Magenkrebs immer ist, spricht demgemäss mit aller- grösster Wahrscheinlichkeit für eine Dissemination von Krebsmilien und verleiht natürlich der Prognose mit einem Male einen andern Charakter. Es ist aber die Diagnose der Propagation des Krebses weiterhin auch in chirurgischer Beziehung von grösstem Werthe, da ja hierdurch jedei chirurgische Eingriff aussichtslos wird. Auch wild das Hinzutreten von Fieber zu einem bestehenden chronischen Krebsleiden auf eine Dissemination der Geschwulst und auf die Unpassendheit opeiatLei Methoden hinweisen. Diese Bedeutung der Fiebertemperatur bei interner Carcinomatose wird auch von den Chirurgen meist nicht genügend ge- würdigt, jedenfalls aber nur von Wenigen als praktische Handhabe be- nutzt; so neuerdings von dem Collegen Professor Gubaroff, welcher die operative Behandlung eines Pyloruskrebses geiade ange- sichts der zu dem chronischen Leiden hinzugetretenen Fiebererschei- nungen ablehnte, da nach Ansicht des Genannten bei der Operation- der Befund disseminirter Secundärcarcinose der inneren Organe zu er- warten stand und somit ein operatives Verfahren strengstens contrain- dicirt erschien. An die erwähnten älteren Arbeiten von B amberge r und Dem me- schlossen sich dann die Beobachtungen unseres Landsmannes Erichsen1) an, welcher zwei Fälle von acuter Miliarcarcinose beschreibt. In dem einen Falle traten bei einer 47 Jahre alten Patientin, welche lange Zeit an rechtseitigem Brustkrebse gelitten hatte, am 29. September zum ersten Male asthmatische Anfälle mit Fieberbewegungen aut. Unter- ständiger Zunahme der Dyspnoe erfolgte am 25. November der exitus lethalis. Die vorgenommene Section ergab, abgesehen von Carcinom der rechten Mamma, Ablagerung von Knötchen in der Pleura, den Lungen, den Bronchialdrüsen und in der Leber. Wassiljeff, Heber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 595 In dem zweiten Falle E r i c h s e n ’s handelte es sich bei acutem Krank- heitsverlaufe um das Auftreten von Krebsknötchen im Peritoneum, welche Knötchen bei der Autopsie eine so ausgesprochene Aelmlichkeit mit miliaren Tuberkeln darboten, dass der Autor erst durch die mikroskopische Untersuchung von dem wahren Thatbestande sich überzeugte. In den beiden Fällen Erichs en’s hatten ebenso wie in den Fällen von Bamberg er und Dem me vor der acuten Knötchen- eruption chronisch-carcinomatöse Herde bestanden. Auch Erichsen bringt, wie die letztgenannten beiden Autoren, die acuten Krankheits- erscheinungenin Abhängigkeit von der Etablirung acuter Krebseruptionen in den inneren Organen und serösen Höhlen, ohne jedoch auf den näheren Zusammenhang zwischen Fieber und Miiiarcarcinose genauer einzugeheu. Die genannten drei Arbeiten. bestätigen, m. E., in unzweideutiger Weise den oben ausgesprochenen Gedanken, welchem gemäss wir aus dem Auftreten von Fieber auf eine Verbreitung des car- cinomatösen Prozesses in Gestalt von miliaren Eruptionen über die inneren Organe zu schliessen berechtigt sind. Es fragt sich nunmehr, wie die übrigen deutschen Autoren das Auftreten von Temperatursteigerungen im Verlaufe der Carcinome be- urtheilen, wie sie das Zustandekommen derselben erklären und welche Bedeutung sie ihnen in diagnostisch-prognostischer Hinsicht beimesssen, ob sich endlich Angaben über etwaige Beziehungen zwischen Grösse, Anzahl und rapider Eruption einerseits und den Fiebererscheinungen andererseits finden. ,fj W u nderlich J), der Vater der Thermometrie, äussert sich darüber folgendermafsen : „Eigenthiimlich ist es, dass bei Carcinomatösen Temperatursteigerungen verhältnissmässig selten sind und dass die Eigen- wärme meist auf einem normalen, selbst subnormalen Niveau sich erhält, was jedoch nicht ausschliesst, dass durch intercurrente Complicationen oder am Schluss der Krankheit hohe Temperaturen Vorkommen können. Länger dauernde Fiebertemperaturen sind bei Krebskranken aber min- destens selten.“ Aus diesen Worten ergiebt sich ohne weiteres, für wie belanglos Wunderlich das Fieber bei innerer Carcinose ansieht und eine wie b Das Verhalten der Eigenwärme in Krankheiten. 2. Auflage, Leipzig 1870. 88* 596 Wassiueff. Uro der den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. untergeordnete Rolle die Steigerung der Körpertemperatur in dem Symptomencomplexe dieser Krankheit seiner Ansicht nach spielt. Welche Stellung Frerichs1) zu unserer Frage nimmt, und welche , Rolle er dem Fieber bei Leberkrebs zuertheilt, lässt sich bis zu einem gewissen Grade aus folgender Stelle seines berühmten Werkes über die Krankheiten der Leber entnehmen. „ Zeitweise“, sagt er, .werden die Symptome stürmischer .... die Haut fühlt sich heiss und trocken an, der Puls erscheint beschleunigt. Dieses Exacerbiren der Symptome hängt mit einem schnelleren Wachsen der Krebsgeschwulst zusammen.“ Weiter finden wir auf Seite 303: „Im Verlaufe des Leidens lässt sich keinerlei Regelmässigkeit wahrnehmen; Perioden der Exacerbationen werden von Perioden der Remission abgelöst. Auf Zeiten schnellen Wachsthums der Geschwulst, Zunahme der Schmerzen und mit Fieber- regungen folgen Perioden, wo fast sämmtliche Symptome schwinden oder bedeutend naclilassen.“ Bezüglich des Fortganges der Krankheit bemerkt Frerichs weiterhin: „Es giebt Fälle, welche nach 4 bis 8 Wochen schon den Tod herbeiführen, wo der Process während seines Bestehens fast ununterbrochen von Fieber begleitet ist.“ Dabei stützt er sich auf die erwähnte Beobachtung Bamberger’s und auf seine eigenen Erfahrungen. Was die letzteren betriftt, so ist bei der Schilderung derselben von Temperaturangaben allerdings nicht die Rede, jedoch ist aus den Krankengeschichten zu ersehen, dass die acut verlaufenden Fälle mit Fieber einhergingen, während in der Leber multiple Knoteneruption stattfand. So in dem Falle XCII, wo die Krankheit sich alles in allem über 4 Wochen erstreckte und bei der Section die Leber mit erbsen- bis nussgrossen Knötchen besät erschien. Sind diese Angaben demnach auch kurz und ermangeln sie auch genauer Temperaturmessungen, so lässt sich aus denselben doch ab- leiten, dass das Vorhandensein eines Zusammenhanges zwischen schneller Geschwulstentwicklung und acutem Krankheitsverlaufe Frerichs nicht entgangen war; nur betrachteter diesen Umstand mehr als Ausnahme, denn als allgemein gütige Regel. Auch die Bedeutung des Fiebers beim Carcinom der Leber scheint er, wenigstens von dem hier erörterten Ge- sichtspunkte aus, nicht sehr hoch anzuschlagen, wenigstens lässt sich nach 1) Klinik der Leberkrankheiten. Bd. TL, 1891. - S. auch Trait<5 pratique du maladies du foie etc. par Th. Frerichs, Paris 1877. AVassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 597 dieser Richtung hin aus dem von ihm Angeführten kein bestimmter Schluss ziehen. Wie dem aber auch sei, die von Frerichs veröffentlichten Krankengeschichten bieten uns eine Bestätigung des oben aufgestellten Satzes bezüglich der Abhängigkeit des Fiebers von den Krebseruptionen der Leber. Unbestimmt äussert sich auch Hoffmann1) über diesen Gegenstand. „ Fiebererscheinungen beim Leberkrebs“, sagt er, „srnd selten. Am häufigsten kommen sie noch in schnell verlaufenden Fällen zur Beobachtung.“ Das ist alles, was der berühmte Kliniker in dieser Beziehung ausspricht. Wesentlich klarer sind die Angaben, welche sich bei Weber2) finden. Bei Besprechung der Metastasen bösartiger Geschwülste in den verschiedenen Organen bemerkt er: „ Derartige secundäre Neu- bildungen entwickeln sich oft mit erschreckender Schnelligkeit und meist unter den Erscheinungen erhöhter Temperatur.“ Nock klarer äussert sich Lücke 3) : r Ist einmal das Blut vergiftet, so ist Allgemeinlocalisation, d. h. Bildung secundärer Knoten an vielen Stellen die nächste Folge, wobei häufig Fiebererscheinungen beobachtet werden. Die vorhandenen klinischen Beobachtungen sind hier indessen noch zu ungenau, um irgend feste Anhaltspunkte zu gewährleisten. Wann Fieber auftritt: ob beim Uebertritt von Säften aus dem Innern der Geschwulst in das Blut oder bei Gelegenheit der Allgemeinlocalisation, darüber haben wir keinerlei Kenntniss; so viel ich weiss, sind Mess- ungen der Temperatur bisher nicht ausgeführt worden, und doch könnte in einigen Fällen eine genaue Messung der Temperatur für die Prognose von grösstem Werthe sein.“ Hier wäre auch der Fall von Fräntzel4) aus Traube ’s Klinik anzuführen. Bei dem 33 Jahre alten Patienten, welcher unter Fieber- erscheinungen (von 38-40 °C.) zu Grunde ging, fänden sich Carcinomknoten im Gehirne, in den Lungen und Nebennieren verbreitet, besonders aber in der Leber, wo ihre Grösse zwischen der einer Erbse und eines kleinen Apfels D Lehrbuch der speciellen Pathalogie und Therapie 1860. 2) Lehrbuch der allgem. u. speciellen Chirurgie v. Pitha-Billroth, Th. I., Bd. I. 1867 (russ. Ausgabe), pag. 438. 3) Ibidem, Theil II., Bd. I., 1868, pag. 66 (russ. Text). 4) Berl. klin. Wochenschr. 1867, Nr. 51. 598 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. variirte. Dieser Fall illustrirt in jeder Beziehung unsere These betreffs des Zusammenhanges zwischen Fieber und schneller Entwickelung der Geschwulstknoten, worauf Fräntzel selbst in der Krankengeschichte aber nicht zurückkommt Noch beweiskräftiger sind die Fälle von Busch1) aus der Klinik von v. Langenbeck. Der eine Fall bezieht sich auf eine 42jährige Patientin mit Careinom der rechten Brustdrüse. Nach Exstirpation der letzteren traten leichte Fieberregungen auf, welche am 20. Tage die ungemeine Höhe von 43,6 0 C. erreichten. Die Patientin ging bei 42,55 0 C. Körpertemperatur zu Grunde. Die Autopsie constatirte Miliarcarcinose in Leber und Pleura. In dem zweiten Falle handelte es sich um einen 44 Jahre alten Mann mit Zungenkrebs. Die Krankheit hatte bei hoher Temperatur einen rapiden Fortgang. Hierbei bemerkt Busch, dass ein fieberhafter Verlauf bei Carcinomen recht selten ist und mit einer schnellen Verallgemeinerung der Geschwulst zusammenhängt; insbe- sondere erklärt er das Auftreten hoher Temperaturen in seinem zweiten Falle durch die rapide Entwickelung der carcinomatösen Pflegmone, die acute Verbreitung des Carcinoms auf dem Wege der Lymphgefässe. Zu ähnlichen bestimmten Schlüssen über den Zusammenhang zwischen Akuität der Krankheit, Fiebererscheinungen und schneller Verallge- meinerung der Geschwulst kommt auch K ratsch mei2) auf Giund- lage eines Falles aus der Klinik von Prof. Chvostek. Der 2 1 jährige Patient fühlte sich am 20. Februar zum ersten Mal unwohl; es trat Frösteln ein, der Kranke magerte sichtlich ab und ging unter zu- nehmendem Kräfteverfall, bei 38—39° Körpertemperatur gegen Ende März zu Grunde. Sectionsbefund : Carcinom des Magens, des Pankreas und beider Nebennieren; die Knoten von Erbsen- bis Bohnengrösse. In dem bekannten Lehrbuche von Kunze3) finden sich wiederum nur ganz unbestimmte Hinweise bezüglich der Möglichkeit des Auftretens von Fiebererscheinungen bei Lebercarciuom, ohne dass über die Bedeutung und Entstehungsursache des Fiebers etwas bemerkt würde. „In einigen Fällen“, heisst es : „wo die Krankheit acut verläuft, wird das Lebercarcinom während der Gesammtdauer seiner Entwickelung 1) Bert. klin. Wochenschr. 1869, Nr. 10. 2) Wiener Mediz. Wochenschr. 1872, Nr. 22. 3) Handbuch der spec. Pathol. und Therapie, russ. Ausgabe, 1875, pag. 502. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 599 von einer Art hektischem Fieber begleitet; in chronischen Fällen da- gegen ist kein Fieber zu bemerken.“ Mit dieser kurzen Notiz erscheint hier dann die ganze Frage erledigt. Nächst Bamberger, Demme und Erichsen finden sich klare und bestimmte Angaben über die Abhängigkeit der acuten Carcinose von der Schnelligkeit der Geschwulstpropagation und der Eruption kleiner Knötchen in den inneren Organen bei Professor Samuel1). „Bei schnellverlaufender Carcinose kann man ähnlich, wie hei der acuten Miliartuberkulose, folgendes Bild beobachten: unter schweren Fieberer- scheinungen und cerebrospinalen Symptomen erfolgt aus irgend einem vorher bestandenen Krebsherde eine Aussaat, welche bisweilen sämmt- liche Gewebe des Körpers, ja das der Neubildung selbst ergreift. Allerorts kommt es zur Bildung kleinster, erbsengrosser Krebsknoten, deren Entwickelung auf den serösen Häuten sogar unter entzündlichen [Erscheinungen vor sich geht.“ Der Tod erfolgt bei acuter Carcinose, den Angaben Samuel ’s zufolge, ebenso schnell, wie bei acuter Miliar- tuberculose; die Kranken gehen innerhalb weniger Wochen unter schweren Fiebersymptomen zu Grunde. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass Samuel mit grosser Bestimmtheit auf eine Abhängigkeit zwischen den biologischen Erscheinungen der Krebsgeschwulst und dem Charakter des klinischen Bildes hinweist. Recht bestimmt äussert sich auch Niemeyer2) in Betreff der hier erörterten Fragen, „Was den Verlauf des Lebercarcinoms angeht, so enden die weichen, schnell wachsenden Encephaloide (und dies ist, wie wir bemerken können, die häufigste Form des Leberkrebses) inner- halb 3 — 8 Wochen mit dem Tode, sie haben einen acuten Fortgang und werden von hartnäckigem Fieber begleitet.“ An einer anderen Stelle lesen wir bei diesem Autor folgendes : „In der Regel aber dauert die Krankheit viele Monate lang und hat den Charakter eines chronischen Leidens mit deutlich wahrnehmbaren Schwankungen, das heisst mit Perioden schnelleren Wachsthums der Geschwülste und Steigerung der Schmerzen. Gewöhnlich wechseln diese von Fieber begleiteten Perioden der Exacerbation mit solchen der Remission ab, während welcher die *) Samuel, Lehrbuch der speciellen Pathologie, russ. Ausg., 1879. pag. 635. 2) Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie, russ. Ausg., 1881. ßd. II. bearbeitet von Prof. Seitz, pag. 269. 600 Wassiljeff, Uerer den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Krankheit scheinbar zum Stillstand gelangt und die Patienten sich sogar etwas erholen.“ Niemeyer weist demnach mit Bestimmtheit darauf hin, dass die acut verlaufenden Fälle von hartnäckigem Fieber begleitet werden. Ebenso gehen die Perioden beschleunigten Geschwulstwacbsthums und der Krankheitsexacerbation mit erhöhter Körpertemperatur einher. Dass aber die Entstehung des Fiebers mit der Ausbildung miliarer Knoten zusammenfällt, darüber gibt dieser Autor keinerlei bestimmte Hinweise. Auch ist der Bedeutung des Fiebers für die Diagnose und Prognose, für den Verlauf und den Ausgang der Krankheit mit keinem Worte gedacht. Verfolgen wir die Litteratur der Frage weiter, so ist es auffallend, dass im Anschlüsse an den durch die Arbeiten der genannten Autoren ge- gebenen Fortschritt in der Folge wiederum ein merklicher Rückschritt zu constatiren ist. Denn in der Abhandlung L ei chte ns tern ’s über das Carcinom der Leber finden wir folgendes: „Die Krankheit verläuft in der Majorität der Fälle ohne jegliches Fieber.“ Im geraden Gegensatz hierzu steht die folgende Aeusserung desselben Autors: „Häufige, über längere Zeiträume sich erstreckende Temperaturmessungen ergeben, dass in vielen Fällen von Leberkrebs ganz typische Fieberbewegungen, und zwar ohne Rücksicht auf das Stadium des Leidens, Vorkommen. Es giebt auch solche Ausnahmefälle, wo der Leberkrebs von Anfang bis zu Ende mit Fieber einhergeht. Das Fieber kann sogar durch lange Zeiträume einen continuirlichen Typus mit Morgenremmissionen und abendlichen Exacerbationen darbieten ; am häufigsten aber ist es vom Charakter des hektischen Fiebers, wobei Nachtschweisse zur Beobachtung gelangen“. Aus den sich widersprechenden Angaben Leichtenstern’s können wir somit jedenfalls entnehmen, dass das Fieber beim Carcinom dei Leber ein häufiges Vorkommniss darstellt. Ueber die Ursachen des Auftretens von Temperatursteigerung bei dieser Krankheit sagt uns Leichtenste r n aber nichts ; nur soviel ist aus seinen Daten ersichtlich, dass die Temperatursteigerungen ganz unabhängig von dem jeweiligen Krankheitsstadium auftreten, welche Anschauung in vollstem Einklänge 1) V. Ziem SS en, Handbuch der spec. Pathologie und Therapie, russische Ansgabe, pag. 307, Bd. VIII. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. G01 steht mit der bereits eingangs citirten These dieses Autors, der zufolge die miliaren Krebsablagerungen überhaupt keine klinisch wahrnehmbaren Symptome machen. Diese Schlussfolgerung Lcichtenstern’s wider- ’ spricht demnach nicht allein den Erfahrungen sämmtlicher oben nam- haft gemachter Autoren, sondern sie ist auch mit den Thatsachen der Biologie der Geschwulstbildungen unvereinbar. Es lässt sich die These Lieh teil st er n’s, wenn man will, so verstehen, als stehe das klinische Krankheitsbild in keinerlei Beziehung zu den im Werden der Geschwülste statthabenden Veränderungen. Ganz anders lautet das Urtheil Land er er ’s *), welcher sagt: „Das- Allgemeinwerden oder die Generalisirung eines Carcincms erfolgt manch- mal unter ausserordentlich stürmischen Erscheinungen und zeugt von einer ungeheuren Entwickelungsfähigkeit der Geschwulst. Die Kranken fiebern und kommen rapid herunter. Bei der Section findet man zahllose kleine Knötchen carcinomatösen Charakters, welche den ganzen Körper durchsetzten, es ist dies das Bild des Carcinoma miliare. Es ist ein Zustand, welcher nach der klinischen Seite mit Miliartuberkulose auch thatsächlich grosse Aehnlichkeit hat.“ Ueber die Abhängigkeit der Akuität des Krankheitsbildes von der Schnelligkeit der Knoten- eruption ist also Länderer der gleichen Ansicht, wie Bamberger, Dem me, Erichsen, Samuel und Niemeyer. Auch wäre zu be- merken, dass Länderer bei der klinischen Betrachtung der Geschwülste- ebenso wie ich dies oben dargelegt, sein besonderes Augenmerk auf das verschiedene Lebensgeschick der Tumoren richtet. Das grösste Interesse bieten uns aber aus der neuesten Literatur die Angaben von A. Pieck* 2) aus der Licht heim 'sehen Klinik. Die- selben betreffen einen 41 Jahre alten Patienten, welcher bei seinem Eintritt in die Klinik über Schmerzen im Abdomen, universelle Ab- magerung und starken Kräfteverfall klagte. Die Krankheit dauerte 7 Wochen; während der gesammten Krankheitsdauer bestand Fieber, welches in der Kegel gegen die Mittagsstunde seine Akme erreichte. Das Fieber war seinem Wesen nach remittirend, nur manchmal bestand' Neigung zu Intermissionen. Die Section ergab einige harte Knoten 3) A- Länderer, Handbuch der allg., chirurg. Pathol. und Therapie, 1890,. pag. 447, (russ. Text). 2) A. Pieck, Inaug.-Dissert. Königsberg 1891. 602 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. in der linken Lunge; die gesammte Unterfläche des Zwerchfelles war mit stecknadelkopfgrossen, weissen, hart sich anfühlenden Knötchen besät. Die Serosa über und zu beiden Seiten der Harnblase war ebenfalls von einer grossen Anzahl von Knötchen bedeckt; letztere waren theils von Stecknadelkopfgrösse, theils erreichten sie Erbsengrösse, theils bildeten sie kleinere Conglomerate von harter Consistenz. Zerfallserscheinungen im Innern der Knötchen fanden sich nirgends. Insbesondere zahlreich waren die Knötchen in der Gegend des Ostium urethrae und des Blasen- grundes. Die gesammte Innenfläche des Mastdarms einige Centimeter oberhalb des Anus war von stecknadelkopfgrossen Knötchen bedeckt. Bei der Schilderung dieses Falles äussert sich der Autor auf das be- stimmteste für die Abhängigkeit der Temperatursteigerung von der Ent Wickelung der Miliarcarcinose. Gleichzeitig ent- wickelt er seine Ansicht über die Ursachen des Fiebers. Erstens, sagt er, wird man zugeben, dass infolge ausgebreiteter Gefässthroinbosen zahlreiche Circulationsstörungen entstehen, welche ihrerseits an vielen Orten zu bestimmten Ernährungsstörungen und gleichzeitig zur Ent- stehung von Fieber Anlass geben. Zweitens wird die Verschleppung ■carcinomatöser Massen von den Geweben mit einer allgemeinen Ent- zündung beantwortet, welche wahrscheinlich in Temperaturerhöhung ihren Ausdruck findet. Endlich ist es ja bekannt, dass schnell wachsende Sarcome mit Fiebersymptomen einhergehen, und es lässt sich wohl an- nehmen, dass im vorliegenden Falle das schnelle Wachsthum der Car- cinomzellen den gleichen Effect hatte. Aus dem Gesagten geht ohne weitere^ hervor, dass Pieck be- züglich der Ursache der Temperatursteigerung bei acuter Carcinose sich zu derselben Ansicht bekennt, wie auch ich sie oben entwickelte, dass nämlich zwischen Fieber und Knötcheneruption bei internem Car- cinom ein Parallelismus besteht, und dass das Fiebei dämm einen diagnostischen und prognostischen Werth haben kann. Das Auftieten von Fieber im Verlaufe des Carcinoms giebt uns also einen Mafsstab für die Schnelligkeit der Ausbreitung des Processes und die Multiplicität der disseminirten Krebsknoten. Handelt es sich, wie gewöhnlich beim primären Leberkrebse, um einen einzigen grossen Geschwulstknoten, so werden wir, sobald um ihn herum weitere Knötchen schnell aufschiessen, Temperaturerhöhung zu erwarten haben. Das Fieber weist, m. E., allemal auf Dissemination von Krebselementen hin. Je schneller diese jt Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 603 Dissemination vor sich geht, je schneller das Wachsthum der Neu- bildung, desto bedeutender das Fieber. Von der genaueren Betrachtung eine Beilie weiterer interessantei Arbeiten müssen wir liier Abstand nehmen, so von der von Naelsen1), ferner denjenigen von Wagner, Schulz, Böhme, Schottelius, Perlsund Eberth (s. Pieck, Dissertation), von Mattenheimer2) und Guttmann3), da in denselben sich wohl Sectionsbefunde nebst ge- nauer Schilderung des mikroskopischen Baues der Carcinomknoten finden, dagegen gar keine Hinweise auf die uns hier beschäftigende klinische Seite der Frage anzutreffeü sind. Jedoch sind diese Beobachtungen schon deshalb für uns von Wichtigkeit, weil sie lehren, dass Hand in Hand mit der genauen Erforschung der pathologisch -anatomischen Structur des Krebses die Mittheilungen über acute Miliarcarcinose in der Literatur sich immer mehr häufen. Andererseits zeugen die Ar- beiten der genannten Autoren nicht allein von der relativen Häufigkeit der miliaren Form des Carcinoms, sondern auch davon, dass zur miliaren Dissemination vorzugsweise die medulläre Form der Krebse hinneigt, welche ja nach dem Urtheil aller Autoren in den inneren Organen am häufigsten vorkommt. Weil nun weiterhin sämmtliche Autoren darüber einig sind, dass diese Form des Carcinoms die gefährlichste ist, und zwar infolge ihres rapiden Wachsthums und ihrer Neigung zur Generalis irung, so glaube ich annehmen zu dürfen, dass jene Widersprüche, wie wir sie anlässlich der Besprechung der Angaben Leichte nstern’s kennzeichneten, sich aufklären werden, wenn einmal das klinische Bild der internen Carcinose durch aufmerksames und ge- naues Studium von den Therapeuten erforscht ist. Denn wenn der Medullarkrebs , z. B. der Leber, eine häufige Erscheinung darstellt, schnell verläuft und zur Entstehung zahlreicher Knoteneruptionen Anlass giebt, so ist nicht erfindlich, Wie dieselbe Geschwulstform — und so heisst es bei den Autoren — zu gleicher Zeit am häufigsten chronisch zu verlaufen vermag. Kurz, wir sehen, dass unsere Kenntnisse vom Verlaufe der internen Carcinomatose noch bei weitem nicht hinreichen zu einem vollen Ver- a) Traite de la viellesse d’apres lcs signes pathalog. et necroscop. 1863. 2) Berl. klin. Woch. 1889. 3) Deutsches Archiv f. klin. Medicin. Bd. XXXI. 604 Wassiljeff. IJeber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. ständnisse aller während der Entwickelung der Neubildung auftretenden Erscheinungen. Hierzu bedarf es viel genauerer klinischer Studien und sorgfältiger Vergleichung der klinisch beobachteten Thatsachen mit den pathologisch -anatomischen Befunden. Hierbei wird man immer die Veränderungen im Auge behalten müssen, welche während der Ent- wickelung der Geschwulst in letzterer vor sich gehen; nur so werden wir, m. E., zu einem richtigen Verständnisse des steten Zusammenhanges zwischen klinischen Symptomen und Geschwulstleben gelangen können. Aus der Reihe dieser klinischen Symptome ist hier vor allem auf das Studium der Ternpei atur Verhältnisse bei internem Carcinom hinzuweisen, sodann auf die Abhängigkeit des Fiebers von der Wachsthumsgeschwindigkeit der Neubildung und das Auftreten der letzteren in Gestalt multipler Knotenbildungen. Zum Schlüsse dieser Uebersicht der Daten aus der deutschen Literatur möchten wir noch dasjenige hier anführen, was bezüglich der hier erörterten Fragen bei Eich hörst und Strümpell, den Ver- fassern der beiden bekanntesten Lehrbücher über specielle Pathologie und Therapie sich findet. In dem Capiiel über den Krebs der Leber sagt Eich hörst* 1) folgendes: „Die Temperatur bleibt in einigen Fällen normal, ja subnormal (bis 34° C. im Rectum gemessen), ln anderen Fällen treten temporäre Fieberbewegungen auf, ohne dass eine Ursache dafür erfindlich wäre Manchmal sind dieselben von hektischem oder intermittirendem Charakter. Auch giebt es Fälle, wo das Leiden von vornherein mit Fieber einhergeht, unter Fiebererscheinungen einen schnellen Fortgang nimmt, mit tödtlichem Ausgang, ganz wie bei den acuten Entzündungen.“ Wir ersehen aus diesen Worten, dass Eich hör st nur die Mög- lichkeit des Auftretens von Temperatursteigerungen beim Lebercarcinom constatirt, ohne Rücksicht daraut, in welchen Fällen Fieber auftritt und wo dasselbe herrührt, warum die Temperatur in einem Falle sub- normal ist, im andern dagegen zu bedeutender Höhe ansteigt. Eben- sowenig Berücksichtigung findet die Frage bezüglich der Abhängigkeit des Fiebers von der Entwickelung der Krebsknoten. Endlich wird die Bedeutung ganz ausser Acht gelassen, welche das Fieber, wenn e^ zum i i) Bd. II., pag. 539, russ. Uebersetzung nach der IV. Auflage des Originals. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 605 Lebercarcinom sich hinzugesellt, für den Kr ankheits verlauf, die Diagnose und Prognose des Leidens beansprucht. Aber noch um vieles negativer lautet das Urtheil, welches Strümpell1) bezüglich des Zusammenhanges zwischen den klinischen Symptomen und den biologischen Vorgängen innerhalb der Neubildung ausspricht. Nach Ansicht dieses Autors bildet das Fieber im klinischen Bilde des Leberkrebses ein so unwesentliches Symptom, dass er es in der letzten Ausgabe seines Lehrbuches gauz unerwähnt lässt. Nicht grösser ist auch die Bedeutung, welche König dem Fieber- symptom bei den malignen Neubildungen resp. dem Carcinom beimisst; auch er geht in seinem bekannten Lehrbuche der allgemeinen Chirurgie über dieses Symptom mit Stillschweigen hinweg. Ausserordentliches Interesse beanspruchen die Angaben , welche wir betreffs der uns hier beschäftigenden Fragen in der französischen Litteratur finden An dral -fils 2) war wohl der erste, welcher jenen Zusammenhang zwischen Geschwulstbildung und klinischem Krankheitsverlauf wahr- genommen hatte, der den Gegenstand meines heutigen Vortrages bildet. Er berichtet über zwei, auf unseren Gegenstand bezügliche Beobach- tungen. In dem einen Falle verlief bei dem 45jährigen Patienten die carcinomatöse Hepatitis innerhalb drei Wochen unter ausserordentlich rapid fortschreitender Vergrösserung der Leber, heftigen Schmerzen, beständigem Fieber, welches jeden Abend anstieg, wobei reissende Schmerzen im rechten Hypochondrium auftraten. Der Kranke magerte ungemein schnell ab und zwei Wochen nach Beginn des Leidens trat der Exitus lethalis ein. Die Autopsie ergab Carcinom des Pvlorus, der Leber, des Peritoneum und des Omentum minus. Bezüglich des auffallend schnellen Krankheitsganges macht An dral folgende Be- merkung: „Es ist denkbar, dass die Neubildung in der Leber und im kleinen Netze bereits seit Jahren bestanden hatten. Denn es lehrt die Erfahrung, dass derartige Geschwülste, so lange sie klein, wenig- zahlreich und von harter Consistenz sind, den Gesundheits- zustand nicht erheblich zu schädigen brauchen ; sobald sie aber einmal J) Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie, Bd. II. 2) Observations sur quelcpies cas de developpements rapides des tissus acei- dentels. Archives generales de medecine, 1823, T. II, pag. 205. 606 WASSIUEFF. U Eli KU DEN POLPMORPHISMUS D. KREBSGESCHWÜLSTE ETC. anfangen rapid fortzuwachsen, so vermögen sie in kürzester Zeit den tötlichen Ausgang herbeizuführen“ (pag. 209). Man ersieht hieraus, wie hoch Andral jene Eigentümlichkeiten der Geschwülste für die Gestaltung des klinischen Bildes anschlug, welche unserer Betrachtung hier zu Grunde liegen. Noch mehr ist dieses aus der Schilderung seines zweiten Falles zu ersehen. Es handelt sich da um einen 51 Jahre alten Patienten, welcher innerhalb 5 Wochen an Krebs des grossen Netzes verstorben war, wobei Fieber bestanden hatte und die Krankheitssymptome gegen das Ende hin ausserordentlich alarmirende waren. Die Section constatirte krebsige Degeneration des Netzes, neben einem grossen Tumor bestand noch eine Anzahl kleinerer. Hierzu bemerkt Andral: „Die Intensität der Schmerzen und die Höhe des Fiebers, sowie die auffallende Abmagerung standen bei diesem Patienten in vollstem Einklänge mit der Schnelligkeit der Carcinomentwickelung“ (pag. 212). Andral weist also klar und bestimmt darauf hin, dass durch die Veränderungen,' welche zur Zeit der Entwickelung der Ge- schwulst in letzterer sich abspielen, auch das klinische Bild auffallend alterirt wird. Bei langsamem Geschwulstwachsthume, geringer Anzahl der Knötchen und harter Consistenz derselben verläuft das Leiden unter so wenig prägnanten Symptomen, dass der Allgemeinzustand der be- treffenden Kranken ziemlich befriedigend bleiben kann. Bei schnellem Wachsen der Neubildung und zahlreichen Knoteneruptionen hingegen treten stürmische Symptome in die Erscheinung, wie intensive Schmerzen, hartnäckiges Fieber etc., und zwar sind diese Symptome um so auf- fallender. je schneller das Wachsthum der Neubildung vor sich geht. Andral zählt das Fieber demnach zu den schweren Symptomen, welche die Periode des schnellen Fortwachsens der Geschwulst beherrschen; nur sagt er nichts über die Ursache des Eintrittes der Temperatui- steigerung. Das Auftreten von Fieber im Verlaufe der internen Carci- nose giebt uns demnach einen Fingerzeig, dass der Prozess in schnellem Fortschreiten begriffen ist, und ist daher für die Diagnose und Prognose der Krankheit von grösster Bedeutung. Die Erkenntniss dieses engen Zusammenhanges zwischen Fiebei und Geschwulstentwickelung resp. schnellem Wachsthume des Tumois und Multiplicität der Knoten führte in der Nach-Andral 'sehen Zeit alsbald in der Wissenschaft zur Aufstellung jener Varietät des Carcinoms, welche den Namen der acuten Miliar ca rein ose eihalten hat. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 607 Es repräsentirt diese Form, wie wir aus einer Uebersicht der hierauf bezüglichen, sehr umfangreichen französischen Litteratur sofort sehen werden, durchaus keine so seltene Erscheinung, als man in der Kegel annimmt, ehe man sich der Mühe unterzogen, diese so ausserordentlich interessante Krankheitsform näher kennen zu lernen. Die Bedeutung dieser acuten Varietät des Carcinoms ist, m. E., nicht hoch genug anzuschlagen, denn das Studium derselben lässt uns zweifellos eikennen, dass die Entwickelung der Geschwulst resp. die darin ablaufendeh progressiven und regressiven Veränderungen Hand in Hand gehen mit dem klinischen Bilde der Krankheit. Prüfen wir nun, wie diese Frage von dem eben skizzirten Gesichts- punkte aus in der französischen Litteratur sich darstellt. Im Jahre 1845 stellte Professor Gubbler der biologischen Ge- sellschaft zum ersten Male einen Fall von Miliarcarcinose aus der Velp e au ’schen Klinik vor, welche sich nach Entfernung eines krebsig degenerirten Hodens entwickelt hatte. Die Carcinose resp. die Eruption miliarer Knötchen batte in diesem Falle nicht allein die inneren Organe, sondern auch die serösen Häute befallen. Späterhin hatte Lallier Gelegenheit, der biologischen Gesellschaft über einen Fall von Miliarcarcinose, ebenfalls aus der Velpeau’schen Klinik zu berichten, welche im Anschlüsse an Carcinom des Ober- schenkels aufgetreten war. Eine besondere Beachtung aber erwarb sich diese Carcinomvarietät unter dem französischen Aerztepublikum seit Beyllard1), welcher sie unter der Bezeichnung „Eruption varioloforme des membranes sereuses“ beschrieb und die Aufmerksamkeit der Forscher zum ersten Male auf diese AfFection hinlenkte. Aus diesem kurzen historischen Ueberblicke erkennen wir zunächst, dass die Aufstellung der bezeichnten Varietät des Carcinoms in Frank- reich durchaus selbstständig, ja sogar etwas früher als in Deutschland erfolgte, wo wie wir sahen die Miliarcarcinose erst im Jahre 1858 von Dem me beschrieben wurde. Eine Reihe weiterer werthvoller Angaben findet sich nächst Andral bei Monn er et.2) In seiner Arbeit „Cancer du foie“ hebt dieser Autor ganz besonders hervor, dass der Leberkrebs durchaus b Mömoires de la sociötö de Biologie, 1851. 2) Archives generales de inedecine, 1855, Vol. I. -608 Wassiljeff, Uebee den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. nicht so chronisch verläuft, wie man gewöhnlich annimmt. „Die Fälle mit acutem Fortgange des Leidens,“ sagt er auf pag. 663, „sind sogar häufiger, als die mit chronischem Verlaufe. Ich habe eine Patientin beobachtet, welche am 20. Tage nach dem Auftreten des Leidens ver- storben war; andere Kranke aus meiner Beobachtung starben am 50. und 60. Tage.“ „Bei dem Lebercarcinom ,“ fährt Monneret fort (pag. 672), „bilden acuter Verlauf der Krankheit, beständiges Fieber mit Exacerbationen und intensiven Schmerzen wesentliche Krankheits- symptome.“ Bei Besprechung der Veränderungen, welche die Leber in Folge der Carcinomentwickelung durchmacht, bemerkt er (pag. 526) : „Man kann sich nur schwer vorstellen, wie rapid sich die Leber bei acut verlaufendem und schnell tödtlich endendem Carcinom oft ver- grössert. Ich vermag über zwei Fälle zu berichten, wobei die Leber täglich so sehr an Umfang wuchs, dass die Zunahme mit Hilfe der Palpation und Percussion deutlich zu verfolgen war.“ Monneret weist demnach mit aller Bestimmtheit auf den Zu- sammenhang zwischen Temperatursteigerung und schnellem Fortgange des carcinomatösen Prozesses in der Leber hin, und ferner auf die Bedeutung des Fiebers für die Diagnose, den Verlauf und Ausgang der Krankheit. Nächst den Arbeiten von Audral und Monneret beansprucht ein besonderes Interesse die Abhandlung von Laporte1), welcher seine Ergebnisse durch die Beobachtungen von C har cot, Vulpian, Herard, CI. Bernard, Laboulbene u. A. stützt und zu folgenden allgemeinen Schlüssen kommt. Die generelle Miliarcarcinose hat ausser- ordentlich viel Aehnlichkeit mit der allgemeinen Miliartuberkulose; sie führt zu ausserordentlich rapider Eruption cancröser Granulationen auf den serösen Häuten (Pleura, Peritoneum) , und in den inneren Organen (Lunge, Leber, Milz, Nieren, Darm u. s. w.). Diese Aus- saat ist ganz so von fieberhaften Zuständen begleitet, wie die allgemeine Miliartuberkulose. Das Fieber beginnt mit einem oder mehreren Schüttelfrösten und mit Störungen von Seiten der Verdauungs- und Athmungsorgane. Es können recht hohe Tempe- raturen Vorkommen; das Fieber ist ein remittirendes, manchmal mit grosser Neigung zum intennittirenden Typus. Das Auitreten von i) Laporte, These de Paris, 1864, „Le carcinome miliaire aigue“. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 609 Fieber wird von Prostration und typhösem Stupor, von Kopfschmerzen, Delirien, später auch von komatösen Zuständen begleitet. Der Puls wird klein, weich und sehr nachgiebig. Es besteht Fluxion zu den Lungen, Ergüsse in die Pleura- und Peritonealhöhle. Bisweilen ge- langen (so in dem Falle von C h a r c o t) auch algide Zustände, Cyanose und Collaps zur Beobachtung. Die Dauer der Krankheit geht nicht über 15—20 Tage; der Ausgang ist stets tödtlich. Bei der Autopsie findet man auf den serösen Häuten und in den inneren Organen, ins- besondere auch auf der Oberfläche der letzteren eine oft recht beträcht- liche Aussaat kleiner Knötchen von Hirsekorn- bis Nussgrösse. Im Centrum der Knötchen ist gewöhnlich eine kleine Einsenkung wahr- zunehmen. Die kleineren bleiben hart, die grösseren dagegen sind im Centrum erweicht. Es wurden Knötchen am Endocard, in der Gallen- und Harnblase, ja in der Zirbel gefunden. Die Neubildungen, welche bei der generellen acuten Carcinose zur Beobachtung gelangten, ge- hörten stets zur Categorie der weichen Krebse, d. h. der Encephaloide. Es ist ferner Thatsache, dass die allgemeine Miliarcarcinose meisten- theils secundär im Anschlüsse an einen bereits bestehenden Krebsherd sich entwickelt ; sehr selten stellt sie sich von vorne herein als primäre Krankheit dar (so in den Fällen von Charcot, Vulpian und Her ar d). Diese in der Dissertation von Laporte enthaltenen Ausführungen sind ein Beleg dafür, dass die acute Miliarcarcinose als unstreitige Thatsache in der Pathologie dasteht, als eine Thatsache, welche meines Erachtens von allergrösster Bedeutung ist. Die auffallende Aehulich- keit des klinischen Bildes dieser Carcinomform mit den akuten In- fectionen, wie Typhus, Pyämie und besonders Tuberkulose, legt unwill- kürlich den Gedanken nahe, ob es sich beim Carcinom nicht thatsächlich auch um eine Infectionskrankheit handelt, ein Gedanke, auf welchen von Harrison Cripps1), Ledoux-Lebard2) und Prelat3), Nedopil4) mit Nachdruck hingewiesen wird. Wenn man überlegt, dass auch die Tuberkulose schon lange vor der Koch 'sehen Entdeckung einzig und allein auf Grundlage der Entwickelungsgeschichte und des fl Med. Tim. and Gaz. 1881. 2) Arch. gen. de medecine, Vol. I. 3) Bulletin de la Societe anatomique de Paris 1874. fl Medic. Jahrbuch, 1883, Heft I. Verhandl. d. dreizehnten Cong-resses f. innere Medicin. XIII. 39 010 Wassiljeff, TIeber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Verlaufes der Krankheit als Infectionskrankheit betrachtet wurde, so hat die Klinik die Pflicht, durch genaues, detaillirtes Studium des Verlaufes und der Symptomatologie der Carcinomkrankheit jenen Patho- logen entgegenzukommen . welche gegenwärtig der Auffindung des ' specifischen Krebsparasiten sich befleissigen. Und gerade von diesem Gesichtspunkte aus ist die Aufstellung und Erforschung der acuten Miliarform des Carcinomes von ungemein grossem Interesse. Wenn die acote Carcinose grosse Aehnlichkeit mit den acuten lnlectionen dar- bietet, so erscheint das Auftreten von Fieber in ihrem Verlaufe be- greiflich, wenigstens in dem Mafse, als wir über die Entstehungsweise desselben bei den anderen Infectionskrankheiten unterrichtet sind. Und wenn wir weiterhin die Krebskrankheit den parasitären Erkrankungen als gleichwerthig an die Seite stellen, so müssen auch die pathologischen Veränderungen im Organismus von diesem Standpunkte aus betrachtet werden. Wie bei den übrigen Infectionskrankheiten jede Exacerbation des Prozesses von Fieber begleitet wird, so begegnen wir auch beim Krebse ganz ähnlichen Verhältnissen. Mit anderen Worten, wir müssen die Exacerbationen im Verlaufe des Carcinoms auf eine AVeiterverbreitung des Prozesses zurückführen und das Ansteigen der Eigenwärme in be- ständige Abhängigkeit von dem Wachsthume der Neubildung bringen. Wie die chronische Tuberkulose lange Zeit ohne Fieber besteht und mit einem Male unter Fiebererscheinungen acut wird, so verläuft auch der Krebs in der Regel chronisch und ohne Fieber und erst beim Ein- tritte beschleunigten Wachsthums der Neubildung giebt sich die Exacerbation durch veränderten Verlauf und Temperaturanstieg zu er- kennen. Das Auftreten von Temperatursteigerungen im Verlaufe des Carcinoms weist demnach auf eine Weiterausbreitung des Prozesses hin. Dies sind die Schlussfolgerungen, zu welchen ich bezüglich des Wesens der Krebskrankheit gelangt bin und für welche ich in den in der französischen Litteratur niedergelegten Thatsachen eine weitere Bestätigung gefunden habe. Nächst der Abhandlung von Laporte ist die Arbeit von E. Andral1) beachtenswert]!. In den hier angeführten I allen von Lebercarcinom finden wir Temperaturerhöhungen remittirender oder intermittirender Art, welche zeitlich mit der Dissemination der Krebs- !) E. Andral, Du cancer du fuil. These de Paris, lb66, Wassiljeff. Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 61 1 Geschwulst coincidiren. Andral schreibt dem Fieber beim Leberkrebse eine differentiell-diagnostische Bedeutung zu, da bei einfacher Hyper- trophie dieses Organes kein Fieber besteht (pag. 27—28). In dieser Beziehung stimmt seine Ansicht also mit der Andral ’s und Mon- n er et ’s überein und steht in Widerspruche zuMurchison, welcher, wie wir sehen werden, gerade in unklaren Fällen von Erkrankung der Abdominalorgane das Auftreten von Fieber für ein Ereigniss ansieht, welches Carcinom ausschliesst. Das Studium einer grossen Anzahl von Arbeiten über die acute Miliarcarcinose und das disseminirte Carcinom aus der französischen Litteratur: C har cot1), A. Laveran2), Budin3), Lionville4), Magne5), Ory6), Raymond7), Schwartz8), Leger9), Balzer10), Affre et Montard - Martin11), Sevestre12), Merklen13 *), Mosse11), Dave15), Dechamp16), Boussi17), Cham petri er de Ribes18), Faisans et Luc19), Auguste Laurent20), M. Le- tulle21), Oudin22), Le Clerc23), Yermeit24), A. Cossv25), Bou- 1) Gaz. hebdomad de Medecine, 1869, pag. 822. 2) Laveran, Gazette hebdomaire de Medecine et de Chirurgie, No. 38, pag. 515. 3) Bulletins de la Societe anatomique de Paris 1873, 3. Serie, T. IX, pag. 22. 4) Ibid., pag, 42. 5) Ibid., pag. 144. 6) Ibid., pag. 237. • 7) Ibid., pag. 373. 8) Ibid., pag. 778. 9) Bulletins de la Socidte anatomique de Paris, 1874. 3. Serie, T. IX, pag. 373. 10) Bulletins de la Socidtb anatomique de Paris, 1876, 4. Serie, T I pag 50 11) Ibid., pag. 328. 12) Ibid., pag. 340. i®) Ibid., pag. 457. 14) Ibid., pag. 543. 15) Ibid., pag. 474. • i°) Ibid., pag. 764. i') Bulletins de la Socidte anatomique de Paris, 1877, 4. Serie T II na°- 68 1«) Ibid., pag. 135. ’ * ö' ' 19) Ibid., pap. 212. 20) Ibid., pag. 423. 21) Ibid., pag. 490. 22) Bulletins de la Socibtö anatomique de Paris, 1878, 4. Serie, T. III, p. 225 23) Ibid., pag. 244. 24) Ibid., pag. 385. 23) Ibid., pag. 462. 39* 612 Wassiljeff, Heber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. vert1), Gilbert Ballet2), Cornil3), Gille de la Tourette4) und A. Gilbert5) belehrt uns darüber, dass sämmtliche Autoreu, welche Gelegenheit hatten, Verlauf und Ausbreitung des Carcinoms zu Lebzeiten genau zu beobachten und ihre Beobachtungen mit den Sectionsbefunden zu vergleichen, ohne Ausnahme auf das Auftreten von Fieber, sei es remittirender, sei es intermittirender Art, hinweisen. So ist es in den Fällen von Charcot, Laveran, Budin, Schwartz, Balzer, Merklen, Mosse, Laurent, Le Giere, A. Cossy, G. Ballet und Gille de la Tourette, in welchen das Fieber manchmal bis zu 40,5° C. stieg und der Exitus lethalis innerhalb weniger Tage eintrat. Auch diese Autoren geben keine genaueren Zahlenangaben über die Temperaturhöhe, ein Mangel, welcher in der ganzen Litteratur des Carcinoms der Leber und der inneren Organe sich fühlbar macht. In den übrigen Fällen, welche ohne Fieber be- schrieben werden, handelt es sich entweder um unvollständige Wieder- gabe des klinischen Verlaufes oder es wird nur von den pathologisch- anatomischen Befunden allein berichtet. Dem ungeachtet sind auch diese Berichte für uns von Bedeutung, insofern sie zeigen, dass die Miliarcarcinose resp. das disseminirte Carcinom bei Weitem keine seltene Erscheinung darstellt und wie wenig diese Krankheit nach der klinischen Seite erforscht ist. Was nun die umfangreicheren Specialarbeiten und die Handbücher der speciellen Pathologie und Therapie angeht, so ist hier zunächst desjenigen zu gedenken, was Ben du6) bezüglich der uns hier be- schäftigenden Frage, speciell über das Fieber bei Carcinom und die Ursachen des Auftretens des letzteren aussagt. „Im Beginne des Carcinoms,“ äussert sich Ken du, „ist niemals Fieber zu bemerken, auch fehlt dasselbe dem Anscheine nach in denjenigen Fällen, wo die Neubildung inmitten des Parenchyms zur Entwickelung gelangt. Ganz anders aber ist es, wenn die Geschwulst an die Oberfläche der 1) These de Paris, 1878. 2) Bulletins de la Societe anatomique de Paris, 1879. 4. Serie, T. I\ . p. 264. 3) Ibid., pag. 405. 4) Bulletins de la Societe anatomique de Paris, 1881. 5) A. Gilbert, Du cancer massif du foie, Paris 1886. 0 Dictionaire encyclopedique des Sciences medicales, 1. III. 4. 2tiit-, Pa # 1879, pag. 194. Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 613 Leber gelangt und das Peritoneum zur ßeaction gereizt wird. Es kommen dann Fieberanfälle zur Beobachtung, welche entweder vorüber- gehender Art oder auch dauernd sind und den intermittirenden Typus n wiederholen, wie das Monn er et ganz richtig betont hatte. Die An- fälle beginnen in der Hegel Abends, ohne voraufgehende Schüttelfröste, mit Hitzegefühl und Schweissausbrüchen und versetzen den Kranken in einen Zustand ausserordentlicher Unruhe und grosser Schwäche. In den Pausen bleibt der Puls etwas beschleunigt, die Temperatur leicht febril; ein vollständiges Nachlassen des Fiebers ist also nicht zu con- statiren. In anderen Fällen dagegen ist das Fieber deutlich inter- mittirend, mit Zeiten totaler Apyrexie. Allein gewöhnlich fehlt die Periodicität, und die Abends auftretenden Fieberanfälle lassen keinen regelmäfsigen Typus erkennen.“ Ueber den Krankheitsverlauf bemerkt Ren du weiter: „Diese Exacerbationen des Leidens entsprechen einer rapiden Entwickelung neuer Carcinommassen und insbesondere dem Eintritte von Complicationen seitens des Bauchfells.“ Bei der Entstehung des Fiebers im Verlaufe des Carcinoms ist nach Ren du demnach hauptsächlich das entzündete Peritoneum be- theiligt und nur theilweise spielt das schnellere Wachsen der Neu- bildung hier eine Rolle. Sehr hartnäckiges zum Lebercarcinom hinzu- tretendes Fieber bezieht er nicht allein auf entzündliche Vorgänge am Peritoneum, sondern auch auf acute Hepatitis. Der Fortgang des Leidens wird seiner Ansicht nach durch das Fieber wesentlich be- schleunigt. Noch wichtiger ist die Arbeit von Raymond und Br odeur1). In dem von ihnen beschriebenen Falle verlief die acute Miliarcarcinose bei dem 76 Jahre alten Patienten unter Fieberbewegungen von inter- mittirendem Typus, mit Frösten, Hitzegefühl und Schweissen. Circa 6 Wochen nach Beginn des Leidens trat der Tod ein. Die Autopsie ergab: Peritoneum in ganzer Ausdehnung mit hanfkorn- bis mandel- grossen Knötchen bedeckt, ebenso die Leber. Auf der Milz, in der Harnblase, auf dem Perikard, der Valvula bicuspidalis und der ganzen Pleura zerstreute Carcinomknötchen. Von allen serösen Membranen 6 Raj mond uud A. Br odeur: „ Coutribution ä 1 etude de la carcinose miliaire aiguß primitive, generalisße.“ Archives generales de Medecine, 1882, Vol. II, pag. 146 ff. 614 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. war nur die Arachnoidea verschont geblieben. Ueber die Knötchen selbst bemerkt Raymond: „Die Verschiedenheit der Grösse und Gestalt der Knötchen, die Anwesenheit oder der Mangel von Nabel- bildung an denselben kann uns über Verlauf und Schnelligkeit ihrer Entwickelung Aufschluss geben.“ Raymond vergleicht vom klinischen Standpunkte aus die Entwickelung der Miliarcarcinose mit der Lungen- tuberkulose des höheren Alters: „Das Auftreten der Fieberanfälle bei unserem Patienten, mögen dieselben so oder anders zu erklären seiu, erinnert jedenfalls an das tuberkulöse Fieber.“ Seiner Meinung nach wurden die Fieberanfälle wahrscheinlich durch congestive Zustände des Bauchfells und durch schnelle Neubildung von Carcinomknötchen in der Brust- und Bauchhöhle unterhalten. Raymond betrachtet demnach die Grösse, Anzahl und das Wachs- thum der Krebsknötchen als für den klinischen Verlauf der Krankheit sehr bedeutungsvolle Factoren, und indem er die acute Carcinose der Miliartuberkulose analogisirt, erklärt er die Entstehung des Fiebers bei beiden Krankheiten in der gleichen Weise: hier wie dort wird es durch schnelles Wachsthum der Knötchen bedingt. Von neueren Monographien und Handbüchern über specielle Patho- logie und Therapie will ich mich darauf beschränken, hier auf die Arbeiten von Jaccoud, Moynac, Picot, Cyr, Labadie-La- grave, Chauffart und Dieulafoy hinzuweisen. In seiner Arbeit über das Carcinom der Leber scheint Professor Jaccoud1) das Fieber bei dieser Krankheit für nicht sehr belangreich zu halten. „Am häufigsten,“ sagt er, „verläuft das Leiden ohne Fieber ; indessen wird es vom Standpunkte der Diagnose immer gerathen sein an die Beobachtung von Mock so n zu denken, welcher bei einem 25jährigen Patienten über schnelle Entwickelung eines Magen- und Lebercarcinoms mit deutlich ausgesprochenen Fieberanfällen berichtet.“ Moynac leugnet die Bedeutung der Temperatursteigei ungen bei malignen Neubildungen ganz; er spricht es direkt aus, dass hierbei kein Fieber vorkommt und die Körpertemperatur normal verbleibt. Ganz im Gegensätze hierzu glaubt Professor Picot2) bei der klinischen Betrachtung der Carcinose diese letztere in eine acute und 1) Handbuch der internen Pathologie. Euss. Uebers. 1878, Bd. III, pag. 14o. 2) F. Picot: Les grands processus et les morbides. Paris 18 <8, T. II, pag. 1199. Wassiljeff, Heber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. 615 eiue chronische Form zergliedern zu sollen. Die er Stere Form verläuft analog den schweren Infectionen, wie Typhus, Pyämie und besonders Tuberkulose. Picot schreibt dem Fieber eine sehr grosse Bedeutung für den Verlauf zu; auch er analogisirt die Eruption der Krebsknoten der Tuberkelaussaat, und setzt das Fieber in direkte Abhängigkeit von dem schnellen Wachsen der Neubildung. Cyr1) spricht sich in seiner Monographie dahin aus, dass Fieber bei Lebercarcinom fast immer auf irgend eine Complication hinweist, meist auf lokale Peritonitis. Bei Mangel von Complicationen aber verläuft das Lebercarcinom im Allgemeinen fieberlos, wenigstens in den Fällen von langsamer Geschwulstentwickelung, welche seiner Ansicht nach die Regel bildet. .Wenn aber,“ fügt er hinzu, .das Carcinom sich schnell entwickelt, so kann es zu einem mehr oder weniger ausgesprochenen Ansteigen der Temperatur kommen. “ Im Gegensätze hierzu heisst es auf Seite 611: .Der Verlauf des Leber- krebses ist nach Ansicht aller oder nahezu aller Autoren im Allgemeinen ein schneller, nach Murchison ist das immer der Fall.“ Demnach stünde auch, möchten wir hinzufügen, zu erwarten, dass erhöhte Temperaturen häufiger wären als normale. Zweifellos geht aber aus der Arbeit von Cyr das hervor, dass schnelles Carcinom- wacbsthum mit Fieber einhergeht. Labadie-Lagrave2) weist darauf hin, dass bei diffusem Leber- carcinom manchmal abendliches Ansteigen der Temperatur bis zu 39° oder 39,5 0 vorkommt. Bei der nodosen Form des Carcinoms ist in einigen Fällen fast während des gesammten Verlaufes der Krankheit Fieber zu beobachten; dasselbe ist dann entweder continuirlich oder remittirend mit abendlichen Exacerbationen. .In zwei Fällen,“ bemerkt er, .war das Fieber der Ausdruck ausserordentlich rapiden Wachs- thums der Neubildung“ (pag. 739). Im Capitel .Lebercarcinom“ des bekannten Handbuches von Charcot, Bouchard und Brissaud äussert sich Chauffart auf pag. 967 wie folgt: .Die Carcinommassen wachsen so rapid, dass sie von Tag zu Tag sichtlich zunehmen. Gerade bei dieser Form ist es zu beobachten, wie andauerndes schweres Fieber die Entwickelung der 9 Traitö pratique des maladies du foie, Paris 1887, pag. 591. 2) Traitö des maladies du foie. Paris 1892, pag. 748. 616 Wassiljeff, Ueber den Polymorphismus d. Krebsgeschwülste etc. Geschwulstknoten begleitet. In den weniger schnell verlaufenden Fällen dagegen treten Temperatursteigerungen nur periodisch, in Gestalt abend- licher Anfälle auf.“ Wie gross überhaupt die Variabilität und der Polymorphismus des Krankheitsbildes beim Carcinom ist, kann man daraus entnehmen, dass Hanot und Gilbert1) das Lebercarcinom nach klinischen Gesichts- punkten in nicht weniger als 5 Formen zu zerlegen versuchten. Sie unter- scheiden eine fieberhafte, eine kachektische, eine schmerzhafte, eine dyspeptische und eine ikterische Form. Bei der erstgenannten Form ist das Fieber remittirend oder continuirlich und von solcher Höhe, dass es das Bild des Lebercarcinoms vollständig maskirt und variolöses oder typhöses Fieber vortäuscht. Bei der zweiten Form überwiegt die Kachexie über das Fieber u. s. f. Bei den anderen drei Formen wird über Fieber nichts ausgesagt. Ohne hier auf die Berechtigung der Unterscheidung solcher klinischer Formen näher einzugehen, möchte ich nur bemerken, dass schon allein der Versuch zur Aufstellung derselben für die ungeheure Labilität des Krankheitsbildes ganz charakteristisch ist. (Hanot2) beschrieb späterhin sogar noch eine 6. sog. pseudofluctuirende Form.) Auch können wir es hier bestätigt finden, wie wenig weit unsere Kenntnisse über den klinischen Gang des Carcinoms der Leber resp. der inneren Organe thatsächlich reichen. In dem in Frankreich weitverbreiteten Lehrbuche von Dieulafoy3) finden sich endlich folgende Hinweise über das Auftreten von Fiebei beim Leberkrebs. „Im Verlaufe des Leidens“, sagte er, „ist manchmal das ausserordentlich wichtige Symptom des Fiebers zu constatiren. Der Typus des Fiebers ist theils ein intermittirender, theils ein remit- tirender mit abendlichen Steigerungen. Es verdankt sein Dasein ent- weder einer Perihepatitis oder eiuer Hepatitis selbst. Dieses fieber- hafte Carcinom endet schnell tödtlicli, wie in zweien meiner Fälle.“ Ehe ich zu einem ßesume der angeführten deutschen und franzö- sischen Litteraturangaben übergehe, möchte ich mir noch einige kuize Ausblicke in das Gebiet der englischen Litte ratur erlauben. 1) Etudes sur les maladies du foie. Paris 1888. 2) La Semaine möd. 1893, No. 505. 3) Manuel de pathologie interne, edit. VII, Paris 1894, I. II, pag. \ iiii . , siilüiilli ii ii !#SII Mosel, 20 Jahre alt, Badewärterin. Aufgenommen den 9. 10. 93. Mittelschwerer Typhus mit trockener Zunge, typischen Stühlen, palpahler Milz, reichlichen Roseolen, starker Bronchitis und benommenem Sensorium. Am 19. 10. starker Schweiss. Zeller, 18 Jahre alt, Trimmer. Aufgenommen den 14. 10. 93. Mittelschwerer Typhus mit stark belegter Zunge, aufgetriebenem Leibe, typischen Stülilen, palpahler Milz und reichlichen Roseolen. Jagielsky, 31 Jahre alt, Arbeiter. Aufgei ommen den 14. 8. 94. Schwerer Typhus, Zunge belegt und zitternd, typische Stühle, reichliche Keseolen, Bronchitis, benommene; Meteorismus, vergrösserte Milz, Sensorium. Holstein, 20 Jahre alt, Arbeiter. Aufgenommen den 4. 7. 94. Mittelschwerer Typhus mit typischen Stühlen, palpahler Milz, deutlichen Roseolen, diffuser Bronchitis. Mc Bey, 21 Jahre alt, Koch. Aufgenommen den 26. 8. 94. Leichter Typhus mit trockener, rissiger Zunge, Durchfällen, vergrösserter Milz, Roseolen, Diazo-Reaction. Sat n J i9 30 3 1 3 2) 5 i ? .. J 5 3E * 4P4 km ijjiihli Kämmerling, 16 Jahre alt, Arbeiter. Aufgenommen d. 5. 10. 93. Mittelschwerer Typhus mit stark belegter Zunge, typischen Stühlen, palpahler Milz, reich- lichen Roseolen, später Recidiv von fünftägiger Dauer. Verhandl. d dreizehnten Congresses f. innere Medicin. YEKLAG VON J. F. BERGMANN IN WIESBADEN. Verb an dl . d.XUI. Congresses f. innere MecHcin 1895 Taf. V